Quoi de neuf en gériatrie

Quoi de neuf sur les maladies
neurocognitives en gériatrie ?
Joël Belmin
Hôpital Charles Foix et Université UPMC
Ivry-sur-Seine
Imagerie Ab florbetapir et évolution dans
le Mild cognitive impairment (MCI)
Imagerie des plaques amyloides
Clark CM,
JAMA 2011
Caractéristiques des 45 patients ayant
un MCI
Captation corticale du traceur et évolution
vers une démence de type Alzheimer
Valeur prédictive de la captation du
capteur
JAMA. 2014;311(7):682-691.
Contexte
AGITATION
• Pas de traitement
pharmacologique
satisfaisant
Symptôme fréquent chez les
patients ayant la maladie
d’Alzheimer
Essai randomisé controllé en double aveugle :
citalopram 30 mg/j VS placebo
Critères d’inclusion
•
•
•
•
•
Maladie d’Alzheimer
Avec agitation (NPI)
Présence d’un aidant
MMSE 5 à 28
Tt IACE ou mémantine
stable
Caractéristiques des patients
Critère de jugement principal
Différence à 9 semaines
−0.93
(95%CI, −1.80 to −0.06),
P = .04.
Autres effets
Item
Citalopram
Placebo
P
Clinical impression of change
(amélioration)
40%
26%
0.007
Cohen-Mansfield (CMAI)
23.8
26.2
0.008
MMSE
-0.3
+0.9
0.03
ADL
40.1
41.1
NS
Allongement QT
12%
4%
Perte de poids
1,2%
10,1%
0.02
Hyponatrémie
5%
8%
NS
Conclusion
• Effet significatif sur l’agitation dans la maladie
d’Alzheimer (> placebo)
• Effet cliniquement pertinent (impression
globale de changement)
• Effets secondaires à ceux attendus
• A confirmer par d’autres essais
Effect of Dextromethorphan-Quinidine
on Agitation in Patients With Alzheimer
Disease Dementia : A Randomized
Clinical Trial
Jeffrey L. Cummings, et al
JAMA. 2015;314(12):1242-1254
Essai randomisé en double aveugle :
dextromethophane – quinidine VS
placebo dans l’agitation de la
maladie d’Alzheimer
Contexte
AGITATION
• Pas de traitement
pharmacologique
satisfaisant
Symptôme fréquent chez les
patients ayant la maladie
d’Alzheimer
Essai randomisé controllé en double aveugle :
Dextromethorphane-quinidine VS placebo
Design de l’étude
• 200 pts avec maladie
d’Alzheimer et agitation
et/ou agressivité
• 42 centres aux USA
N=
200
ETAPE 1 pdt 5 semaines
ETAPE 2 pdt 5 semaines
Tt actif n=93
Tt actif n=93
Tt actif n=59
Placebo n=127
Placebo n=60
Doses du tt actif D/Q : 20 mg/10 mg ; puis 20/10 x 2 ; puis 30/10 x 2
Effets sur le score
Agitation/Agressivité de l’échelle NPI
Effets sur le score
Agitation/Agressivité de l’échelle NPI
Autres effets significatifs
• NPI global
• NPI sous scores
– comportement moteur aberrant
– irritabilité
• Cornell scale (dépression)
• Détresse de l’aidant
• Charge de l’aidant
PAS D’EFFET SIGN SUR
Autonomie
Cognition (MMSE)
Qualité de vie Pt
Qualité de vie Aidant
Tolérance
Les effets adverses du dextromethorphanequinidine vs placebo ont concerné respectivement:
• 93 of 152 pts (61.2%) and 55 of 127 pts (43.3%)
• chutes (8.6% vs 3.9%),
• diarrhée (5.9% vs 3.1%),
• infection urinaire (5.3% vs 3.9%)
• malaises (4.6% vs 2.4%).
Quels mécanismes d’action ?
• Dextromethorphane/quinidine : AMM européenne
pour le syndrome pseudobulbaire de l’adulte
• Principales études : sclérose en plaque ou la sclérose
latérale amyotrophique
• Dextrométhorphane : antitussif ; se fixe sur les cellules
nerveuses (récepteurs NMDA et sérotononergiques)
• Quinidine : antiarythmique ; diminue la dégradation du
dextrométhorphane et prolonge son action
Gozalo P, J Am Geriatr Soc 2014;62:797-804.
CONTEXTE
Programme de recherche
 Toilette centrée sur le patient : malades déments en institution et
 Évaluation du comportement des résidents
 Mise au point d’un programme de formation
OBJECTIF DE l’ETUDE
 Etude de dissémination : Quel effet du programme en maison de retraite
Méthodes
• 6 maisons de retraite de la
région de New-York
• Etude randomisée en cross-over
• Intervention = programme de
formation pour les personnes
chargées de la toilette des
résidents
6 MDR
DESIGN
de l’étude
Intervention
immédiate
3 MDR
Intervention
retardée
3 MDR
1
Formation
2
Formation
3
Formation
Caractéristiques des
240 résidents
 Pas de différence
significative entre les
résidents des 2 groupes
Evolution des toilettes après la
formation (obs 1 vs obs 3)
Douches
Toilette au lit
Toilette au lavabo
Durée de la toilette
Avant
68,8%
11,3%
11,9%
Après
56,9%
28,5%
5,7%
P
0,001
<0,001
<0,001
9,4 +/- 5,2
7,9 +/- 4,1
<0,001
Effets sur le comportement des résidents
Effets sur le comportement des résidents
% de résidents
ayant des
neuroleptiques
35
P=0,002
30
25
20
15
10
5
0
avant après
Design de l’étude
• 50 pts avec une démence et des
troubles neuropsychiatriques
• Pays-Bas
• Tetracannabitol per os : 1,5 mg x 3
Pdt 3 semaines
N=
50
Tt actif n=24
Placebo n=26
NPI
Echelle Cohen-Mansfield
Barthel index
QdV
Caractéristiques des patients
Résultats
• Pas d’effet significatif sur :
– Echelle NPI
– Items du NPI
– Echelle Cohen-Mansfield
– Barthel index
– QdV
Effets indésirables = ceux du placebo
Combined Rasagiline and Antidepressant Use
in Parkinson Disease in the ADAGIO Study:
Effects on Nonmotor Symptoms and
Tolerability
Kara M. Smith et al.
JAMA Neurol. 2015;72(1):88-95.
Contexte et objectif
• La dépression, les troubles cognitifs, et d'autres
symptômes non moteurs sont fréquents dans la
maladie de Parkinson.
• En partie dus à la carence en dopamine
• De nombreux patients parkinsoniens reçoivent
des antidépresseurs pour ces troubles non
moteurs.
• Les IMAO B améliorent la transmission
dopaminergique et ont des effets antidépresseurs
Design de l’étude
• Parmi 1174 pts avec
maladie de Parkinson
• 191 utilisant des
antidépresseurs
N=
1174
Sélection
ESSAI pdt 36 semaines
Pas d’ATD n= 983
Placebo n=99
ATD + n= 191
Rasagiline 1 mg n=44
Rasagiline 2 mg n=49
Effets après 36 semaines
PFS = Parkinson fatigue scale
Effets-dose de la rasaligine
Effets indésirables
Quelle utilisation chez les
parkinsoniens âgés ?
• Pas d’ajustement posologique du fait de l’âge
ou de la fonction rénale
• IMAO B = interactions médicamenteuses (voir
Vidal)
Placebo effect of medication cost in
Parkinson disease
A randomized double-blind study
Effets Placebo du cout du médicament
dans la maladie de Parkinson
Neurology. 2015 84(8): 794–802.
Essai en double aveugle
• 12 pts ayant une maladie de
Parkinson traités par L-dopa
avec dyskinésies
• Essai randomisé en cross over
• Traitements comparés
– Placebo 1 présenté comme un nouvel
agoniste dopaminergique injectable très
couteux
– Placebo 1 présenté comme un nouvel
agoniste dopaminergique injectable bon
marché
Evaluation des patients
Clinique
Imagerie
•
• IRMf : imagerie fonctionnelle
réalisée au début puis après
chaque phase placebo.
• Modifications de l’activité au
cours d’une tache cognitive
•
•
•
•
•
motor impairment : UPDRS-III (0–
108, lower is better).
S&E activities of daily living scale
(0–100, higher is better)11
Hoehn and Yahr staging (1–5,
higher is worse),
patient Clinical Global Impression
(CGI) scale of change using a 1 to 7
Likert severity scale (1 = marked
improvement, 7 = marked
deterioration),
tapping apparatus (higher is
better),
Purdue Pegboard Test (higher is
better).
Effets observés
Effets en IRMf
Dans la maladie de Parkinson …
Un placebo présenté comme couteux est plus efficace
qu’un placebo présenté comme bon marché