aperçu technologique

APERÇU
TECHNOLOGIQUE
numéro 12 mars 2004
Étude méthodique
des interventions
pharmacologiques de
prévention de l’ulcère
gastroduodénal provoqué
par un anti-inflammatoire
non stéroïdien

Citer le présent document comme suit : Rostom A, Dubé C, Jolicœur E, Boucher M, Joyce J. Étude
méthodique des interventions pharmacologiques de prévention de l’ulcère gastroduodénal provoqué par
un anti-inflammatoire non stéroïdien. Ottawa : Office canadien de coordination de l’évaluation des
technologies de la santé; 2004. Aperçu technologique no 12.
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Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé
Étude méthodique des interventions pharmacologiques
de prévention de l’ulcère gastroduodénal
provoqué par un anti-inflammatoire non stéroïdien
mars 2004
Le présent aperçu est fondé sur un rapport technologique commandé par l’OCCETS : Rostom A, Dubé C,
Jolicœur E, Boucher M, Joyce J. Étude méthodique des interventions pharmacologiques de prévention de
l’ulcère gastroduodénal provoqué par un anti-inflammatoire non stéroïdien. Ottawa : Office canadien de
coordination de l’évaluation des technologies de la santé; 2003. Rapport technologique no 38.
L’OCCETS assume l’entière responsabilité quant à la forme et au contenu définitifs du présent document.

LE RAPPORT EN BREF mars 2004
Médicaments utilisés dans la prévention de l’ulcère
gastroduodénal provoqué par un AINS
Appellations de la technologie
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
• Gastroprotecteurs : misoprostol, inhibiteurs du récepteur H2 de
l’histamine (antagonistes H2), inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).
• AINS sélectifs de la cyclo-oxygénase de type 2 (COX-2) :
célécoxib, rofécoxib, meloxicam.
Maladie / trouble
Les AINS classiques, utilisés dans le traitement de la douleur
arthritique et des affections inflammatoires, peuvent causer des effets
gastrointestinaux (GI) indésirables. Les complications graves, même
si elles sont peu fréquentes, représentent un problème clinique de
taille en raison de l’usage répandu de ces médicaments.
Description de la technologie
Les gastroprotecteurs, comme leur nom l’indique, peuvent protéger
la muqueuse gastrique pendant l’utilisation d’un AINS. L’enzyme
cyclo-oxygénase (COX) est de deux types : le type 1 (COX-1)
intervient dans la protection de la muqueuse gastrique, alors que le
type 2 (COX-2) participerait à l’apparition de la douleur dans les
maladies arthritiques. Les AINS classiques inhibent les effets de la
COX-1 et de la COX-2. En principe, les AINS qui inhibent
sélectivement la COX-2 n’exerceraient pas d’effet nocif sur
l’appareil GI.
Le sujet
Il convient de comparer, sur les plans de l’efficacité et de
l’innocuité, les gastroprotecteurs disponibles lorsqu’ils sont
utilisés pour protéger l’appareil GI des effets nocifs des AINS.
En outre, l’innocuité GI des AINS sélectifs de la COX-2 devrait
être comparée à celle des AINS classiques non sélectifs.
Objectifs de l’évaluation
1. Évaluer la mesure dans laquelle les gastroprotecteurs
préviennent les lésions à l’appareil GI supérieur causées par
les AINS classiques non sélectifs.
2. Comparer les lésions de l’appareil GI supérieur causées par
les AINS sélectifs de la COX-2 et celles causées par les
AINS classiques non sélectifs.
3. Comparer les lésions de l’appareil GI supérieur causées par
les AINS sélectifs de la COX-2 à celles causées par le
placebo.
Méthode
Concernant le premier objectif, nous avons actualisé une méta-
analyse de Cochrane Collaboration. Pour ce qui est des autres,
nous avons recensé par une recherche documentaire les études
qui évaluent l’innocuité GI des nouveaux AINS sélectifs de la
COX-2.
Conclusion
Gastroprotecteurs
• Le misoprostol, les IPP et les antagonistes H2 en doublant
la dose sont efficaces s’agissant de réduire le risque
d’ulcères, repérés par endoscopie, causés par un AINS.
• Les antagonistes H2 à la dose courante sont inefficaces dans
la réduction du risque d’ulcères, confirmés par endoscopie,
causés par un AINS.
• Le misoprostol est le seul médicament dont l’efficacité en
matière de réduction du risque de complications ulcéreuses
d’importance clinique induites par les AINS est démontrée.
Toutefois, il provoque des effets indésirables notables,
particulièrement à dose élevée.
AINS sélectifs de la COX-2
• Comparativement aux AINS classiques non sélectifs en
général, les AINS sélectifs de la COX-2 sont associés à un
risque moindre d’ulcères confirmés par endoscopie et de
complications ulcéreuses d’importance clinique.
• Les AINS sélectifs de la COX-2 sont plus sûrs que le
naproxen et l’ibuprofène (à dose élevée); par contre,
aucune différence remarquable n’a été constatée entre les
AINS sélectifs de la COX-2 examinés et le diclofénac.
• Des résultats préliminaires révèlent que l’effet de réduction
du taux de complications GI attribuable au célécoxib peut
disparaître lorsqu’il est administré avec l’acide
acétylsalicylique (aspirine). Le rofécoxib n’a pas été évalué
à ce chapitre.
• Le meloxicam n’est pas plus sûr, semble-t-il, que les AINS
classiques non sélectifs.
• On ne sait pas vraiment si l’administration concomitante
d’un AINS sélectif de la COX-2 et d’un gastroprotecteur
est plus sécuritaire que l’emploi d’un AINS sélectif de la
COX-2 seul ou d’un AINS classique non sélectif combiné à
un gastroprotecteur.
Le présent résumé est tiré d’un rapport exhaustif d’évaluation d’une technologie de la santé disponible sur le site Web de
l’OCCETS (www.ccohta.ca) : Rostom A, Dubé C, Jolicœur E, Boucher M, Joyce J. Étude méthodique des interventions
pharmacologiques de prévention de l’ulcère gastroduodénal provoqué par un anti-inflammatoire non stéroïdien.
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provinciaux et territoriaux.
OCCETS

1
1 Introduction
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés dans la prise en charge des
affections arthritiques et inflammatoires1. Au Canada, les AINS comptent parmi les médicaments
les plus fréquemment prescrits et ils génèrent des recettes annuelles évaluées à plusieurs
millions de dollars (entretien personnel de décembre 2003 avec Dorothy E. Rhodes, Canadian
Compuscript, IMS Health, Montréal). Toutefois, la nocivité gastrointestinale (GI) des AINS est
bien connue. Leur emploi provoque fréquemment des symptômes telles la nausée et la dyspepsie,
qui ne permettent pas à eux seuls de déceler des incidents GI indésirables graves2,3. L’ulcère
décelé par endoscopie survient chez près de 40 % des consommateurs chroniques d’AINS4;
pourtant, près de 85 % de ces ulcères n’auront pas d’importance clinique2,5. Les complications
GI graves imputables aux AINS, comme l’hémorragie, la perforation ou le décès, moins
courantes, se produisent, dans l’ensemble, à une fréquence annuelle d’environ 2 % chez les
utilisateurs d’AINS à risque moyen et de près de 10 % chez les personnes à risque élevé2.
La toxicité notoire des AINS classiques a stimulé l’élaboration de trois stratégies visant à
contourner le problème des effets indésirables : la substitution, dans la mesure du possible,
de l’AINS par des médicaments moins nocifs comme l’acétaminophène; le recours à un
gastroprotecteur en prophylaxie, tels le misoprostol, un antagoniste H2 ou un inhibiteur de la
pompe à protons (IPP), en combinaison avec l’AINS non sélectif; le recours à l’un des AINS
sélectifs de la COX-2 d’arrivée récente sur le marché.
L’application d’une stratégie prophylactique destinée à prévenir les complications GI provoquées
par les AINS est répandue, vu le nombre élevé de malades à qui l’on prescrit un AINS. Les
gastroprotecteurs ou classes de gastroprotecteurs ont leur propre mécanisme d’action. Le
misoprostol (Cytotec®), analogue synthétique de la prostaglandine E1, est doté de propriétés
antisécrétoires et cytoprotectrices. Les antagonistes H2 (cimétidine, famotidine, nizatidine,
ranitidine) réduisent la sécrétion d’acide gastrique en inhibant de façon compétitive et sélective
l’action de l’histamine aux récepteurs H2 des cellules pariétales. Les IPP (lansoprazole,
oméprazole, pantoprazole) sont des inhibiteurs spécifiques de la sécrétion gastrique qui agissent
en se liant de manière irréversible à l’enzyme K+-H+-ATPase (laquelle assure le transport de
l’acide dans la cellule pariétale)6.
L’emploi d’un AINS sélectif de la COX-2 constitue une solution de rechange à la combinaison
d’un gastroprotecteur en prophylaxie et d’un AINS non sélectif6. Au moment de l’étude, trois
médicaments de la classe des AINS sélectifs de la COX-2 étaient sur le marché canadien : le
célécoxib (CelebrexMC), le meloxicam (MobicoxMC) et le rofécoxib (Vioxx®).
2 Objectifs
1. Évaluer l’efficacité pratique du misoprostol, des antagonistes H2 et des IPP dans la
prévention de la nocivité GI supérieure des AINS non sélectifs.
2. Comparer la nocivité GI supérieure des AINS sélectifs de la COX-2 à celle des AINS non
sélectifs, sans égard à l’emploi concomitant d’un gastroprotecteur.