Le triceps brachial (triceps brachii)
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Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2008-2009 UNIVERSITE DE NANTES Le triceps brachial (triceps brachii) Par MANOEUVRIER Guillaume LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2008-2009 UNIVERSITE DE NANTES Le triceps brachial (triceps brachii) Par MANOEUVRIER Guillaume LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique -2- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. REMERCIEMENTS A nos Maîtres d’anatomie, Messieurs les Professeurs ARMSTRONG, LEBORGNE, ROBERT et ROGEZ , pour nous avoir transmis le goût de l’anatomie au travers de leur enseignement; A Messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN pour leur disponibilité, leurs conseils et leur sympathie à tous les deux; A mes camarades de master; Merci. -3- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. SOMMAIRE Pages Introduction..............................................................................p. 5 I) Rappels embryologiques et anatomiques...............p. 6 I) 1- Rappels embryologiques I) 2- Rappels anatomiques II) Matériels et méthodes..................................................p.10 III) Résultats, anatomie descriptive et fonctionnelle III) 1- Le long chef du triceps brachial III) 1-1 Insertion proximale, rapports, fonctions......p.12 III) 1-2 Vascularisation................................................p.17 III) 1-3 Innervation......................................................p.19 III) 2- Le chef latéral du triceps brachial III) 2-1 Insertion proximale, rapports, fonctions......p.20 III) 2-2 Vascularisation................................................p.21 III) 2-3 Innervation......................................................p.24 III) 3- Le chef médial du triceps brachial III) 3-1 Insertion proximale, rapports, fonctions......p.26 III) 3-2 Vascularisation................................................p.28 III) 3-3 Innervation......................................................p.30 III) 4- L'insertion distale du triceps brachial.....................p.31 Discussion...................................................................................p.35 Conclusion..................................................................................p.38 Bibliographie............................................................................p.39 -4- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. INTRODUCTION Le muscle triceps brachial (musculus triceps brachii) est l'unique muscle de la loge postérieure du bras. Ce muscle est, comme son nom l'indique, composé de trois chefs: la longue portion, le vaste médial, et le vaste latéral. Le triceps brachial est un muscle polyarticulaire dont les insertions intéressent à la fois l'épaule et le coude. Haut Latéral Après de brefs rappels embryologiques et anatomiques concernant la formation et l'organisation du membre supérieur, nous nous concentrerons sur l'étude approfondie de chacun des trois chefs du triceps brachial. Cette étude descriptive et fonctionnelle suivra un plan classique : insertions, rapports, fonctions ; vascularisation ; innervation. Toutefois, l'insertion distale étant commune aux trois chefs, son étude fera l'objet d'une quatrième partie. -5- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. I) Rappels embryologiques et anatomiques I) 1- Rappels embryologiques L'ébauche du membre supérieur apparaît durant la 3ème semaine de développement intra-utérin, le 24ème jour, sous la forme d'une palette. C'est en fait une évagination de la paroi ventro-latérale du corps, située en arrière du renflement péricardique, à un niveau allant du 3ème somite cervical au 2ème somite thoracique. Cela explique l'innervation ultérieure du membre supérieur par le plexus brachial (C5 à Th1). Ce bourgeon est primitivement constitué d'un axe mésenchymateux qui dérive de la somatopleure et formera l'os et les parties molles du membre. Cet axe est recouvert d'un feuillet ectoblastique de cellules cuboïdes qui formera la peau et ses annexes (glandes sudoripares et sébacées, poils et ongles). A l'extrémité du bourgeon, l'ectoblaste s'épaissit pour former la crête apicale ectoblastique. Celle-ci exerce une action inductive sur le mésenchyme sous-jacent de sorte que le mésenchyme au contact de la crête reste indifférencié et prolifère rapidement, tandis que les cellules demeurant à distance commencent à se différencier en cartilage et en muscle. De cette manière, le membre se développe selon un axe proximo-distal : les éléments les plus proximaux de chaque membre sont les premiers à se différencier, les plus distaux apparaissent en dernier. Durant la 6ème semaine, la partie terminale du bourgeon s'aplatit et va être délimitée du segment proximal, plus cylindrique, par un rétrécissement circulaire. Les cinq doigts sont parallèlement formés par un processus de mort cellulaire programmée. L'autopode est alors différencié. Lorsque les doigts sont formés, on voit apparaître un nouveau rétrécissement qui divise la partie proximale du bourgeon des membres en deux segments : le stylopode et le zeugopode. On peut alors, à la fin de la 7ème semaine de développement, reconnaître les trois segments du membre supérieur : le bras, l'avant bras et la main, correspondant respectivement au stylopode, au zeugopode, et à l'autopode. Parallèlement à l'évolution de la morphogénèse extérieure, il y a condensation du mésenchyme dans les bourgeons des membres, et vers la 6ème semaine, on peut reconnaître les matrices cartilagineuses hyalines au centre de l'ébauche, formées de chondrocytes. Puis l'ossification endochondrale débute permettant la formation du squelette du membre. Au cours de la 5ème semaine, le mésoderme somitique envahit le bourgeon de membre et produit deux grandes condensations : une dorsale par rapport à l'axe mésenchymateux, et l'autre ventrale. Les cellules de ces condensations se différencient en myoblastes. Les ébauches des muscles apparaissent alors. La masse musculaire dorsale donnera les extenseurs et les supinateurs, tandis que la masse musculaire ventrale donnera les fléchisseurs et les pronateurs. -6- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Les muscles de la palette du membre supérieur sont innervés par les racines ventrales des nerfs spinaux de C5 à Th1. Les muscles provenant de la masse dorsale reçoivent des collatérales dorsales des branches motrices des nerfs spinaux, tandis que les muscles provenant de la masse ventrale sont innervés par des collatérales ventrales provenant des mêmes branches. Au niveau de la racine du membre, les axones moteurs se mélangent selon un schéma spécifique pour constituer le plexus brachial. Coupe transversale sus-ombilicale d'un embryon au 34ème jour selon Mr. G.PRADAL (référence 8) I) 2- Rappels anatomiques Le bras est le premier segment du membre supérieur humain. Il est constitué d'un os, l'humérus, qui s'articule avec la scapula via l'articulation gléno-humérale. Ce complexe scapulo-huméral correspond à l'épaule. Il est rattaché au tronc par la clavicule, via les articulations acromio-claviculaire et sterno-claviculaire. Cette dernière est le seul point fixe de l'épaule, et donc le vrai point d'attache du membre supérieur au tronc. -7- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Le bras comporte trois muscles antérieurs : - le muscle coraco-brachial tendu du processus coracoïde au tiers moyen de la face médiale de la diaphyse humérale. - le muscle biceps-brachial composé de deux chefs bi-articulaires, dont les insertions proximales intéressent l'articulation gléno-humérale, et dont la terminaison distale commune s'insère sur la tubérosité radiale: *le chef long s'insère sur le bourrelet supra-glénoïdien de la scapula. *le chef court s'insère sur le processus coracoïde de la scapula. - le muscle brachial s'insérant proximalement sur la moitié distale de la face antérieure de la diaphyse huméral, les septa intermusculaires médial et latéral, et distalement sur la tubérosité ulnaire. Le bras comporte un seul muscle postérieur : le muscle triceps brachial composé de trois chefs. Ce muscle est le sujet de notre étude. Haut Latéral Muscle deltoïde récliné Muscle infra épineux Muscle petit rond Chef latéral du triceps brachial Chef long du triceps brachial Muscle grand rond Photo 1 : Vue postérieure d'un membre supérieur droit en position de fonction. Cette photographie nous donne un premier aperçu de la situation du triceps dans le bras, et de ses rapports évidents (muscles petit et grand ronds, deltoïde) La vascularisation artérielle du bras est assurée par l'artère brachiale et ses collatérales, notamment l'artère profonde du bras qui est la plus importante, ainsi que par les dernières collatérales de l'artère axillaire. -8- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. La vascularisation veineuse du bras est assurée par deux veines profondes : les veines brachiales latérale et médiale qui naissent au pli du coude en faisant suite respectivement aux veines radiales et ulnaires. Elles longent l'artère brachiale et échangent entre-elles quelques anastomoses en échelle. Elles se terminent en s'unissant pour former la veine axillaire. Deux veines assurent le retour veineux superficiel : - la veine céphalique naît à la face dorsale du pollex, contourne le bord latéral de l'avant bras au niveau du tiers distal, puis chemine latéralement sur la face antérieure jusqu'au sillon delto-pectoral qu'elle emprunte avant de s'aboucher dans la veine axillaire dans la fosse infra claviculaire. - la veine basilique naît à la face dorsale de l'auriculaire, contourne le bord médial de l'avant bras au niveau du tiers distal, puis chemine médialement sur la face antérieure jusqu'au hiatus basilique (c'est la traversée du fascia brachial au milieu du bras) avant de trouver la veine brachiale médiale dans laquelle elle s'abouche. L'innervation sensitivo-motrice du bras est assurée par le plexus brachial (C4-C5-C6C7-C8-Th1). Ces racines spinales s'organisent en trois troncs : *tronc supérieur : C5-C6 *tronc médian : C7 *tronc inférieur : C8-Th1 Ces trois troncs échangent alors à nouveau des fibres et forment : * les divisions antérieures qui innerveront les fléchisseurs via les nerfs musculo-cutané (C5-C6) médian (C6-C7-C8-Th1) et ulnaire (C8-TH1) * les divisions postérieures qui innerveront les extenseurs via les nerfs axillaire (C5-C6) et radial (C5-C6-C7-C8-Th1). Schéma du plexus brachial extrait de l'atlas d'anatomie Prométhée (référence 10) -9- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. II) Matériels et méthodes II) 1- Matériels II)1-1- Sujets Pour cette étude du triceps brachial, nous avons disséqué 5 membres supérieurs prélevés sur 3 sujets frais : - Le membre supérieur droit d'une femme de 78 ans afin de repérer la région anatomique. - Le membre supérieur gauche de ce même sujet afin d'étudier les insertions du triceps brachial et les espaces axillaires. - Les membres supérieurs droit et gauche d'un homme de 60 ans et 7 mois ont été injectés afin d'étudier la vascularisation artérielle du triceps brachial, malheureusement leurs dissections n'ont pas apporté de résultat concluant. - Le membre supérieur droit d'une femme de 87 ans et 9 mois a été disséqué afin de clarifier la vascularisation et l'innervation du triceps brachial. Son étude a permis en outre d'apporter des précisions quant aux insertions. II)1-2- Instruments utilisés - portes lames n°3 et 4 - lames de 23 et 15 - diverses pinces à disséquer - paires de ciseaux à bout courbé et à bout droit - écarteurs - billots en bois - ficelle II) 2-Méthodes II) 2-1- Méthode de prélèvement des membres supérieurs Nous avons prélevé les membres supérieurs en préservant l'articulation de l'épaule intacte. Pour ce faire, nous avons libéré la scapula en sectionnant les muscles trapèze, élévateur de la scapula, grand et petit rhomboïdes et grand dorsal. Une fois la scapula libre, nous avons libéré la clavicule en sectionnant les muscles trapèze, sterno-cléido-mastoidien et grand pectoral. Puis nous avons désarticulé l'articulation sterno-claviculaire. Le prélèvement effectué est ensuite rincé à l'eau claire avant d'être prêt à étudier. -10- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. II) 2-2- Méthode de dissection Les membres supérieurs ont été disséqués suivant un abord postérieur. Une incision verticale de l'acromion à l'olécrâne a été réalisée. Puis trois incisions proximales ont été pratiquées : la première de l'acromion vers l'angle inférieur de la scapula, la seconde de l'acromion vers l'angle supérieur, la dernière, enfin, de l'acromion vers le processus coracoïde. De la même manière, deux incisions distales ont été exécutées : une de l'olécrâne à l'épitrochlée, l'autre de l'olécrâne à l'épicondyle. Suite à la dégradation de la première pièce par la conservation formolée, nous avons suturé les voies d'abord à la fin de chacune des séances ultérieures. Ceci évitait une détérioration de la pièce (notamment des muscles) par le formol. Toutes les photos, sauf exceptions précisées, ont été prises en position de fonction du membre supérieur. C'est à dire le bras en abduction de 50° par rapport à l'épaule, l'avant bras fléchi à 90° sur le bras, la main en position de fonction. Cette position permet en effet de voir le triceps dans une position neutre, c'est à dire ni complètement tendu (ce qui est le cas lors d'une abduction à 90° et d'une flexion de 150° de l'avant bras sur le bras) ni complètement détendu, ce qui le cas dans la position anatomique. Haut Latéral Photo 2 : Vue postérieure d'un membre supérieur droit en position de fonction avec les traits d'incision -11- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. III) Résultats : Anatomie descriptive III) 1- Le long chef du triceps brachial III) 1-1 Insertion proximale, rapports, fonctions La longue portion du triceps s'insère sur la tubérosité sous-glénoïdienne de la scapula par un court tendon aplati. Les fibres tendineuses et musculaires de la longue portion subissent une torsion anti-horaire de telle sorte que les faisceaux antérieurs deviennent successivement internes puis postérieurs. Les faisceaux postérieurs deviennent d'abord externes puis postérieurs. Cette torsion est plus discrète en position de fonction qu'en position anatomique, ceci est dû à la mise sous tension des fibres musculaires du chef long du triceps lors de l'abduction associée à une flexion de l'avant bras sur le bras. Haut Médial Photo 3 : Vue postérieure d'un membre supérieur gauche en position de fonction. -12- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Artère circonflexe postérieure de l'humérus Nerf axillaire et veine circonflexe de l'humérus dans l'espace axillaire latéral Muscle deltoïde récliné Muscle petit rond récliné Insertion proximale du chef long du triceps brachial Artère circonflexe profonde de la scapula Muscle grand rond Chef latéral du triceps brachial récliné, remarquons son insertion proximale Nerf radial et artère brachiale profonde s'échappant de l'espace axillaire inférieur Sur cette photographie, nous pouvons voir l'insertion du chef long du triceps sur le tubercule infra-glénoïdien. L'orientation des fibres musculaires du corps du chef long vers le bas et le dehors est également visible. La torsion anti-horaire des fibres musculo-tendineuses est très discrète, ceci est dû à la position de fonction du membre. On peut commencer à mettre en place les rapports de la longue portion du triceps, notamment le petit rond et le deltoïde (rapports postérieurs), le grand rond (rapport antérieur), le vaste latéral du triceps brachial (rapport latéral), et les espaces axillaires sur lesquels nous nous attarderons plus loin. -13- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Le corps musculaire de la grande portion est orienté vers le bas et le dehors. Ces rapports sont : * en avant, la longue portion du triceps brachial, dans sa partie proximale, est croisée transversalement par les tendons du grand rond et du grand dorsal. L'artère subscapulaire, branche de l'artère axillaire, qui donnera l'artère circonflexe de la scapula est également un rapport antérieur. * en arrière, le chef long, au niveau de son insertion, est obliquement croisé par le muscle petit rond. Le chef postérieur du deltoïde recouvre la partie proximale du chef long (cf photo 8). * en latéral, l'insertion du chef long est en regard du col chirurgical de l'humérus dont il est séparé par l'espace axillaire latéral dans lequel passent le nerf axillaire et l'artère circonflexe postérieure de l'humérus. Le corps musculaire de la longue portion du triceps brachial a pour rapports latéraux directs le vaste latéral du triceps brachial et l'espace axillaire inférieur. * en médial, le chef long est directement en rapport avec l'espace axillaire médial dont il est la limite latérale. Dans cet espace passe l'artère circonflexe profonde de la scapula. Les espaces axillaires Les muscles grand et petit ronds, le long chef du triceps brachial et l'humérus délimitent trois espaces axillaires (cf photo 4). 1) L'espace axillaire médial ou espace omo-tricipital. Il est triangulaire à base supéro externe et à sommet inféro-interne, et est limité : *latéralement par le bord médial du chef long du triceps brachial; *en bas par le bord supérieur du muscle grand rond; *en haut par le bord inférieur du muscle petit rond. Dans cet espace cheminent les vaisseaux circonflexes de la scapula, notamment l'artère circonflexe profonde de la scapula. 2) L'espace axillaire latéral C'est un quadrilatère limité : *latéralement par le col chirurgical de l'humérus; *médialement par le bord latéral du long chef du triceps brachial; *en bas par le bord supérieur du muscle grand rond; *en haut par le bord inférieur du muscle petit rond. Dans cet espace axillaire latéral passent le nerf axillaire et les vaisseaux circonflexes postérieurs de l'humérus, notamment l'artère circonflexe postérieure de l'humérus (sur les photos 4 et 5, nous avons une variation anatomique où l'artère circonflexe postérieure de l'humérus émerge en dessous du muscle grand rond, dans l'espace axillaire inférieur). -14- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. 3) L'espace axillaire inférieur C'est un espace triangulaire dont les limites sont : *latéralement, l'humérus et le chef médial du triceps brachial; *médialement, le long chef du triceps brachial; *en haut, les muscles grand rond et grand dorsal; Cet espace axillaire inférieur est traversé par le nerf radial, et les vaisseaux brachiaux profonds (artère brachiale profonde et ses veines satellites). Haut Médial Photo 4 : Vue postérieure d'un membre supérieur gauche en position de fonction : gros plan sur les espaces axillaires -15- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. 1 2 10 9 8 3 4 7 5 6 1 : Muscle petit rond récliné 2 : Artère circonflexe profonde de la scapula 3 : branches veineuses prenant en charge le tiers proximal du chef long du triceps brachial et se jetant dans une veine circonflexe postérieure de l'humérus 4 : Artère brachiale profonde 5 : Nerf de la longue portion issu du nerf radial 6 : Nerf radial 7 : Insertion proximale du vaste latéral du triceps brachial 8 : Artère circonflexe postérieure de l'humérus (variation anatomique) 9 : Veine circonflexe postérieure de l'humérus 10 : Nerf axillaire Outre le rôle d'extenseur de l'avant-bras sur le bras, ce chef du triceps brachial a une composante d'adduction du bras, et de rétropulsion. En effet, c'est le seul chef bi-articulaire qui concerne à la fois l'épaule avec son insertion sous-glénoïdienne, et le coude avec son insertion distale. La longue portion du triceps contrairement aux autres chefs, permet donc des mouvements du bras par rapport à l'épaule. De plus, la mise sous tension des fibres musculaires du long chef du triceps lors de l'abduction à 90° contribue à la stabilité de l'épaule lors de ce mouvement. -16- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. III) 1-2 Vascularisation Le chef long du triceps brachial est vascularisé par quatre collatérales principales. La plus proximale naît de l'artère circonflexe postérieure de l'humérus, elle même issue de l'artère axillaire (cf photo 5). Les trois autres collatérales naissent plus bas, une de l'artère brachiale, les deux autres de la collatérale ulnaire de l'artère brachiale profonde. Elles abordent le chef long par sa face profonde à des niveaux étagés (cf photo 6). La vascularisation veineuse du chef long est assurée par deux types de branches. Le tiers proximal est drainé par des branches se jetant dans la veine circonflexe postérieure de l'humérus (cf photo 5). Les deux tiers distaux du long chef sont drainés par des branches se jetant dans la veine brachiale médiale (cf photo 6). Haut Médial Artère circonflexe profonde de la scapula Nerf axillaire Veine circonflexe postérieure de l'humérus Branche veineuse issue du chef long Branche artérielle à destinée tricipitale Artère circonflexe postérieure de l'humérus Insertion proximale du vaste latéral Photo 5 : Vue postérieure d'un membre supérieur gauche en position anatomique : gros plan sur les vaisseaux du tiers proximal -17- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Haut latéral Photo 6 : Vue postérieure d'un bras droit, l'avant bras étant fléchi à 90° sur le bras; le chef long est sectionné et récliné en dehors : mise en place de la vascularisation et de l'innervation du chef long. -18- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Nerf radial Artère brachiale Chef long du triceps brachial sectionné et récliné vers l'extérieur Artère brachiale profonde Collatérales radiale et ulnaire supérieure de l'artère brachiale profonde Rameau nerveux issu du nerf radial Branche artérielle issue de l'artère brachiale Branches artérielles issues de la collatérale ulnaire de l'artère brachiale profonde Veine brachiale médiale Branches veineuses issues du triceps se jetant dans la veine basilique Nerf médian Nerf ulnaire III) 1-3 Innervation Le long chef du triceps est innervé par une branche du nerf radial (C6-C7-C8-Th1). Cette branche se détache du nerf radial très tôt, dès que le nerf radial arrive au contact de l'humérus dans sa gouttière. Il aborde alors le long chef par sa face profonde (cf photo 6). -19- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. III) 2- Le chef latéral du triceps brachial III) 2-1 Insertion proximale, rapports, fonctions Le chef latéral, ou vaste externe, s'insère proximalement sur toute la face postérieure de l'humérus située au-dessus et en dehors de la gouttière radiale. L'attache se fait par une mince lame tendineuse qui va en diminuant d'épaisseur de haut en bas. Ces insertions se continuent en haut au niveau du versant postéro-interne du col chirurgical de l'humérus, quasiment jusqu'à l'insertion de la capsule articulaire de l'épaule (cf photos 3, 4 et 7). Les rapports du vaste externe sont : * en avant, les deux tiers proximaux du vaste externe sont directement en rapport avec la face postérieure de l'humérus, dont ils sont séparés par le nerf radial et les vaisseaux brachiaux profonds. Ils participent donc à la formation de la gouttière radiale en étant le toit de celle-ci. Le tiers distal est lui en rapport avec le vaste médial (cf photo 7). * en arrière, le chef postérieur du deltoïde recouvre la partie proximale du vaste externe (cf photo 8). * en latéral, la partie proximale du vaste externe est en rapport avec les chefs postérieur et moyen du deltoïde (cf photo 8). Les insertions humérales distales du vaste externe sont traversées par le nerf radial au travers une arcade fibreuse appelée arcade fibreuse du vaste externe (cf photo 10). * en médial, le vaste externe est en rapport avec la longue portion du triceps brachial (cf photos 1 et 3). Haut Médial Chef long sectionné Deltoïde sectionné récliné en dehors Vaste externe, insertion proximale Nerf radial dans sa gouttière Vaste interne; remarquons son insertion parallèle à la gouttière radiale Chef long et vaste externe sectionnés et réclinés vers le bas Photo 7 : Vue postérieure de la moitié proximale d'un membre supérieur gauche en position de fonction -20- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Haut Latéral Muscle deltoïde : chefs postérieur et moyen Chef long du triceps brachial Vaste externe du triceps brachial; notons son orientation vers le bas et le dedans Photo 8 : Vue postérieure d'un membre supérieur droit, l'avant bras étant fléchi à 90° sur le bras : rapports du triceps avec le deltoïde. Les faisceaux musculaires du vaste externe descendent obliquement en bas et en dedans. Ils forment le toit de la gouttière radiale et la convertissent en un tunnel ostéomusculo-fibreux dans lequel passent le nerf radial et les vaisseaux brachiaux profonds, notamment l'artère brachiale profonde. Ce tunnel est orienté obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Le vaste externe n'a qu'une fonction d'extenseur de l'avant bras sur le bras. En effet, contrairement à la longue portion qui est bi-articulaire, ses insertions ne mobilisent qu'une articulation, le coude, avec l'articulation ulno-humérale. III) 2-2 Vascularisation La vascularisation artérielle du chef latéral est prise en charge par les collatérales radiale et ulnaire supérieures de l'artère brachiale profonde (rappelons que la collatérale ulnaire supérieure donnait les deux branches distales au chef long, cf photo 6 ). Elles abandonnent des branches artérielles qui pénètrent dans le chef latéral par sa face profonde (cf photos 9 et 10). Le retour veineux du chef latéral est assuré par les veines brachiales profondes ainsi que par une branche se terminant dans la veine brachiale médiale. Notons d'ailleurs que dans le membre supérieur, le système veineux est calqué sur le système artériel : pour chaque artère (exceptée l'artère axillaire) on trouve deux veines portant le même nom. En général, ces deux veines forment un réseau anastomotique en échelle le long de l'artère qu'elles suivent. -21- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Haut Latéral Photo 9 : Vue postérieure d'un membre supérieur droit, l'avant bras étant fléchi à 90° sur le bras, la longue portion a été sectionnée et réclinée : vascularisation du vaste externe. -22- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 : Artère brachiale 2 : Veine brachiale médiale 3 : Veine brachiale profonde 4 : Artère brachiale profonde 5 : Collatérale ulnaire de l'artère brachiale profonde 6 : Collatérale radiale de l'artère brachiale profonde 7 : Vaste latéral du triceps brachial 8 : Nerf radial 9 : Branche veineuse issue du vaste externe et se jetant dans la veine basilique 10 : Nerf du chef latéral issu du nerf radial 11 : Longue portion du triceps brachial sectionnée 12 : Nerf ulnaire -23- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. III) 2-3 Innervation Le nerf du chef latéral est issu du nerf radial (C6-C7-C8-Th1). Il naît au bord supérieur du sillon du nerf radial et se divise rapidement en deux branches. L'une est supérieure et assure l'innervation des deux tiers proximaux. L'autre est inférieure et innerve le tiers distal. Haut Latéral Photo 10 : Vue postérieure d'un membre supérieur droit en position de fonction : gros plan sur la gouttière radiale. -24- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. 11 2 1 4 6 10 9 7 8 3 5 11 1 : Artère brachiale profonde 2 : Artère collatérale radiale issue de l'artère brachiale profonde 3 : Artère collatérale ulnaire issue de l'artère brachiale profonde 4 : Anastomose entre les veines brachiales profondes 5 : Nerf radial pénétrant dans le septum intermusculaire latéral 6 : Nerf cutané postérieur du bras 7 : Nerf cutané postérieur du bras 8 : Nerf cutané postérieur de l'avant bras 9 : Nerf du vaste externe issu du nerf radial 10 : Artère brachiale et veine brachiale médiale 11 : Vaste externe sectionné et récliné afin de mettre en évidence la gouttière radiale. -25- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. III) 3- Le chef médial du triceps brachial III) 3-1 Insertion proximale, rapports, fonctions Le chef médial, ou vaste interne, naît de toute la partie de la face postérieure de l'humérus située au-dessous et en dedans du sillon du nerf radial. Il s'insère également très largement sur la face postérieure du septum intermusculaire médial du bras, laissant juste un espace canalaire dans lequel cheminent le nerf ulnaire et l'artère collatérale ulnaire supérieure. Enfin, quelques fibres du vaste interne s'insèrent sur la face postérieure du septum intermusculaire latéral. Le champ d'insertion huméral du vaste interne présente alors dans son ensemble la forme d'un triangle rectangle à courte base inférieure et à sommet supérieur très effilé. Il comprend la moitié inférieure de la face postérieure de l'humérus. De plus, la ligne d'insertion humérale correspondant au plus grand côté de ce triangle rectangle (l'hypoténuse), est parallèle à la gouttière radiale et située juste au-dessous de celle-ci (cf photos 7 et 20). Les rapports du vaste externe sont : * en avant, le chef médial est au contact direct de la face postérieure de la diaphyse humérale. * en arrière, les chefs long et latéral du triceps brachial recouvrent le vaste interne. * en haut et en latéral, le vaste interne est en rapport avec le nerf radial. En effet, la ligne d'insertion du vaste interne est parallèle au passage du nerf radial dans sa gouttière (cf photos 7 et 20). * en bas et en latéral, le muscle anconé s'insérant sur l'épicondyle latéral (cf photo 16). * en médial, le nerf ulnaire et l'artère collatérale ulnaire supérieure descendent verticalement accolés à la face postérieure du septum intermusculaire médial, entre les fibres d'origine du vaste interne. De plus, le septum intermusculaire médial sépare le vaste interne du paquet vasculo-nerveux du bras (vaisseaux brachiaux + nerf médian) et du muscle brachial (cf photos 11 et 21). * en latéral, le septum intermusculaire latéral. Les fibres musculaires du chef médial sont recouvertes par le chef long et par le chef latéral. Elles prennent des orientations différentes selon leur lieu d'insertion. En effet, leur but étant de retrouver la face postérieure du tendon terminal, les fibres les plus médiales s'orientent vers le bas et le dehors, les fibres moyennes descendent verticalement, et les fibres latérales se dirigent vers le bas et le dedans. Tout comme le vaste externe, le vaste interne est mono-articulaire. Ses insertions ne permettent la mobilité que d'une articulation, le coude. De part sa grande surface d'insertion, le vaste interne est un puissant extenseur de l'avant-bras sur le bras. -26- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Haut Avant Long chef du triceps brachial Chef médial du triceps brachial Septum intermusculaire médial (face postérieure) Nerf ulnaire Paquet vasculo-nerveux brachial (nerf médian et artère brachiale) Photo 11 : Vue postéro-médiale de la moitié inférieure d'un bras gauche en position anatomique : le vaste interne in situ. Sur cette photographie nous pouvons constater les insertions médiales du vaste interne sur la face postérieure du septum intermusculaire médial. On remarque également, comme décrit précédemment, le passage du nerf ulnaire dans une sorte de tunnel formé par la face postérieure du septum intermusculaire médial et les fibres musculaires du vaste interne. Enfin en bas à droite, on devine le paquet vasculo-nerveux brachial qui n'est séparé du vaste interne que par le septum intermusculaire médial. -27- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. III) 3-2 Vascularisation La vascularisation artérielle du vaste interne est assurée par deux contingents. Le premier est issu de l'artère brachiale et abandonne des branches artérielles qui abordent le vaste interne par sa face médiale en perforant le septum intermusculaire médial (cf photo 12). Le second est issu de l'artère brachiale profonde et délivre des branches artérielles au vaste interne par sa face superficielle (cf photo 13). Le retour veineux est assuré par les veines satellites des artères irriguant le vaste interne. Rappelons que chaque artère est accompagnée de deux veines qui s'anastomosent en échelle le long de l'artère. Sur la photo 13, on peut remarquer deux de ces anastomoses en échelle. Notons d'ailleurs que les photographies présentées depuis le début de notre exposé, étant le résultat de travaux de dissection, ne reflètent pas exactement les trajets vasculaires et nerveux. En effet, les vaisseaux et nerfs, séparés pour une meilleure systématisation, doivent être appréciés comme un ensemble formant un paquet vasculo-nerveux et non comme des structures isolées. Aussi sur la photo 13 par exemple, il faut imaginer les rapports intimes entre la branche artérielle issue de l'artère brachiale profonde et ses deux veines satellites, ainsi qu'avec le nerf du vaste interne issu du nerf radial. Haut Arrière Veine brachiale médiale Vaste interne du triceps brachial Branche veineuse se jetant dans la veine brachiale médiale Artère brachiale Artère collatérale de l'artère brachiale Nerf ulnaire Photo 12 : Vue médiale de la moitié inférieure d'un bras droit en position de fonction : vascularisation du vaste interne -28- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Haut Latéral Photo 13 : Vue postérieure d'un bras droit, l'avant bras étant fléchi à 90° sur le bras : vascularisation du vaste interne -29- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Nerf radial Artère brachiale Veine brachiale médiale Artère brachiale profonde Nerf du vaste interne issu du nerf radial Anatosmoses en échelle entre les veines satellites de l'artère collatérale de l'artère brachiale profonde Artère collatérale de l'artère brachiale profonde Nerf ulnaire Vaste interne du triceps brachial III) 3-3 Innervation Le chef médial est innervé par un nerf propre qui naît du nerf radial (C6-C7-C8-Th1), à la partie supérieure du sillon du nerf radial (cf photo 13). Ce nerf plonge le long du chef médial jusqu'à l'anconé où il se termine (référence 14). -30- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. III) 4- L'insertion distale du triceps brachial Nous avons décrit précédemment les caractéristiques propres à chacun des trois chefs du triceps brachial. Ces trois chefs ont des insertions proximales qui diffèrent, mais leur terminaison sur l'olécrâne leur est commune. Nous l'étudierons donc dans ce chapitre. Bien qu'ayant des insertions proximales différentes, les trois chefs du triceps se portent en bas vers le coude pour se jeter sur un puissant tendon, le tendon tricipital. Les fibres musculaires de la partie moyenne du muscle triceps brachial (longue portion et vaste externe) sont relativement verticales. Celles des parties interne et externe du muscle triceps brachial (vastes interne et externe) convergent obliquement vers le tendon tricipital et l'olécrâne, et ce d'autant plus obliquement que leurs insertions humérales sont plus inférieures. Le tendon tricipital est très épais et aplati d'avant en arrière. Il naît très haut dans le muscle, au niveau de la partie moyenne du bras. C'est la fusion des fibres du vaste externe et de la longue portion du triceps brachial qui forme l'ébauche de tendon. Après leur fusion, les fibres deviennent de plus en plus tendineuses et forment un tendon de plus en plus solide. Le vaste interne ne participe pas à la naissance du tendon tricipital. A son origine, le tendon tricipital est une lame tendineuse aplatie et étalée, très apparente à la face postérieure du triceps brachial. Il présente un bel aspect blanc nacré. Le tendon tricipital se condense et s'épaissit au fur et à mesure qu'il se rapproche de l'olécrâne sur lequel il se termine (cf photos 1 et 14) Haut Latéral Chef long du triceps brachial Vaste externe du triceps brachial Tendon tricipital Vaste interne du triceps brachial Photo 14 : Vue postérieure d'un bras droit, l'avant bras étant fléchi à 90° sur le bras : le tendon tricipital. -31- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Les fibres de la longue portion du triceps brachial se fixent sur la moitié interne de la face postérieure de la lame tendineuse. Les fibres du vaste externe se fixent sur la moitié externe de la face antérieure de cette même lame tendineuse (cf photos 14 et 15). Enfin les fibres du vaste interne se fixent sur toute la face antérieure du tendon tricipital et sur ses bords latéraux, aux dessous de celles du vaste externe. Avant Dedans Portion latérale du vaste interne du triceps brachial Portion latérale du vaste interne sectionnée et réclinée vers le bas Fibres tendineuses du chef long du triceps brachial Vaste externe du triceps brachial sectionné et récliné vers le bas 4ème chef inconstant du vaste interne, voir la discussion Chef long du triceps brachial sectionné et récliné vers le bas Photo 15 : Vue supérieure d'un membre supérieur gauche en position anatomique dont le triceps a été réséqué et récliné vers le bas et l'arrière : vue de la face antérieure du triceps brachial, en particulier du tendon tricipital. -32- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Les fibres les plus inférieures du vaste interne, en particulier les plus latérales, se fixent directement sur les bords de l'olécrâne, dans un plan antérieur à celui passant par l'insertion du tendon tricipital (cf photo 16). Haut Dedans Portion latérale du vaste interne du triceps brachial s'insérant directement sur la face latérale de l'olécrâne Nerf ulnaire déplacé vers le dedans Muscle anconé Olécrâne Portion médiale du vaste interne sectionnée et réclinée vers le bas, contribuant à la formation de la partie médiale du tendon tricipital Photo 16 : Vue postérieure d'un coude de membre supérieur gauche, l'avant bras est fléchi à 30° sur le bras, le tendon tricipital est récliné vers le bas. Au niveau de son insertion olécrânienne, le tendon du triceps brachial est séparé de la face postérieure de l'humérus par le cul-de-sac sous-tricipital de la synoviale du coude. Parfois, on peut trouver une bourse séreuse isolée : la bourse séreuse sus-olécrânienne. Celleci est inconstante (nos travaux ne nous ont pas permis de mettre cette structure en évidence). -33- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Les fibres formant le tendon tricipital constituent un enchevêtrement impossible à défaire. Cet assemblage semble organisé au niveau proximal (cf photo 15 où il est possible de différencier les fibres tendineuses de la longue portion et celles du vaste externe), mais plus le tendon plonge en distal, plus l'organisation des fibres semble anarchique. D'après nos dissections, il semblerait cependant que les fibres tendineuses du vaste externe forment préférentiellement la partie la plus postérieure du tendon tricipital et la partie latérale qui va se fixer sur la face latérale de l'olécrâne. Dans le plan antérieur suivant se trouvent majoritairement les fibres de la longue portion, lesquelles se fixent sur la partie moyenne de l'olécrâne. Une partie des fibres du vaste interne s'imbrique dans les deux plans précédents, tandis que les autres fibres forment la partie médiale du tendon tricipital qui va se fixer sur la face médiale de l'olécrâne (cf photo 18). Bas Latéral Fibres tendineuses de la portion médiale du vaste interne Fibres tendineuses du chef long Fibres tendineuses du vaste externe Haut Photo 17 : Vue postérieure d'un coude de membre supérieur gauche, l'avant bras est fléchi à 80° : organisation des fibres du tendon tricipital. Avant Fibres tendineuses de la longue portion Fibres tendineuses du vaste externe Fibres tendineuses de la portion médiale du vaste interne s'insérant directement sur la face médiale de l'olécrâne Olécrâne Expansion tendineuse tricipitale faisant suite au tendon tricipital. Ses fibres se perdent dans l'aponévrose de revêtement de l'anconé. Photo 18 : Vue postéro- interne d'un coude de membre supérieur gauche, l'avant bras est fléchi à 80° : organisation des fibres du tendon tricipital. -34- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. DISCUSSION Au cours de nos dissections, nous avons trouvé deux variations anatomiques majeures. La première a été découverte lors de la dissection du plexus brachial, il s'agit d'une variation touchant le nerf musculo-cutané. La seconde variation concerne le triceps brachial lui-même avec la découverte d'un quatrième chef musculaire. Concernant la variation anatomique touchant le nerf musculo cutané, il s'agit en fait d'un deuxième échange de fibres nerveuses entre le nerf musculo cutané et le nerf médian. En effet, habituellement les nerfs du membre supérieur s'organisent au niveau du plexus brachial dans la région axillaire, en arrière du muscle petit pectoral. Ici, nous avons bien un premier mélange des fibres issues des faisceaux latéral et médial dans la région sub-scapulaire. De cet échange naissent trois nerfs : le nerf ulnaire (C8-Th1), le nerf médian (C6-C7-C8-Th1) et le nerf musculo-cutané (C5-C6) de dedans en dehors. Mais on remarque alors un second échange de fibres nerveuses entre le nerf médian et le nerf musculo-cutané juste avant que ce dernier ne plonge dans le muscle coraco-brachial qu'il traverse. Cette variation est selon Monsieur Antoine Hamel rare et étonnante. Je n'ai pas trouvé d'information complémentaire dans la littérature faisant état d'un cas semblable. Haut Latéral Faisceau latéral Faisceau médial Muscle petit pectoral sectionné Nerf musculo-cutané Artère brachial Nerf médian Muscle coraco-brachial Second échange de fibres nerveuses entre les nerfs musculo-cutané et médian : variation anatomique Nerf ulnaire Muscle grand dorsal Photo 19 : Vue antérieure de la région axillaire d'un membre supérieur gauche en position de fonction : variation anatomique du nerf musculo-cutané. -35- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. La variation anatomique touchant le triceps est l'existence d'un tout petit quatrième chef. Lors de la dissection du vaste interne, un quatrième chef, indépendant du chef médial, a été découvert. Son insertion proximale suit scrupuleusement la ligne d'insertion du vaste interne qui forme la limite inférieure du sillon radial (cf photo 20). C'est l'insertion distale qui varie. En effet, les insertions du vaste interne sur la face antérieure du tendon tricipital étaient très homogènes, à l'exception d'une petite languette musculaire d'un centimètre et demi de largeur. Cette languette, située dans la partie moyenne du vaste interne, est très différenciée du vaste interne et fusionne précocement avec le contingent tendineux de la longue portion (cf photos 15, 20 et 21). Sa destinée, clairement différente du reste du vaste interne, m'a conforté dans le rejet d'un artéfact de dissection. Il me semble donc que cette petite languette soit un « mini » quatrième chef inconstant. Suite à cette découverte, mes recherches m'ont appris que le triceps brachial de la plupart des animaux, notamment des canidés (cf référence 15), possède quatre chefs. Il se peut donc qu'il y ait une explication phylogénétique à l'existence d'un quatrième chef inconstant dans le triceps brachial humain. Aussi, un travail binaire sur un grand nombre de sujets (le quatrième chef existe-t-il ou non?) et descriptif, si la réponse est oui, permettrait d'évaluer cette inconstance. Haut Médial Vaste externe sectionné, récliné vers le dehors Nerf radial 4ème chef inconstant du triceps brachial Fibres tendineuses de la longue portion du triceps Vaste interne du triceps brachial Olécrâne Photo 20 : Vue postérieure d'un bras gauche, le bras est en abduction de 50°, la longue portion et le vaste externe sont sectionnés et réclinés vers le dedans : le quatrième chef inconstant. -36- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. Haut Avant Nerf radial Chef long du triceps brachial 4ème inconstant du triceps brachial Artère brachiale et nerf médian Septum intermusculaire médial Muscle brachial Nerf ulnaire Photo 21 : Vue médiale d'un bras gauche, le bras est en abduction de 50° : le quatrième chef inconstant.. Dans un article (référence 13) paru dans The American Journal of Sports Medicine, des chirurgiens orthopédistes sont arrivés à la conclusion suivante : le chef médial du triceps s'insère distalement par un tendon propre sur l'olécrâne. Certes, la partie latérale du vaste interne s'insère directement sur la face latérale de l'olécrâne sans échanger de fibre tendineuse avec le tendon tricipital (cf photo 16). Mais nos dissections ont montré que la partie médiale de ce vaste émet également des fibres tendineuses qui s'enchevêtrent avec celles de la longue portion et du vaste externe. Elles contribuent d'ailleurs majoritairement à la constitution de la partie médiale du tendon tricipital (cf photos 17 et 18). -37- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. CONCLUSION Le triceps brachial est composé de trois chefs constants : la longue portion, le vaste interne et le vaste externe. Leurs insertions proximales diffèrent, mais ils se retrouvent distalement pour former le tendon tricipital qui s'insère sur l'olécrâne. La partie latérale du vaste interne s'insère elle directement sur la face latérale de l'olécrâne sans contribuer à la formation du tendon tricipital. Les trois chefs formant le triceps brachial ont des orientations différentes. On peut décrire trois trajets : les fibres les plus médiales (vaste interne et partie proximale de la longue portion) descendent vers le bas et le dehors tandis les fibres les plus latérales (vaste externe et vaste interne) s'orientent vers le bas et le dedans ; enfin les fibres moyennes (longue portion et vaste externe à partir de leur partie moyenne) se dirigent verticalement vers l'olécrâne. La vascularisation des trois chefs est assurée majoritairement par l'artère brachiale profonde. C'est la collatérale la plus importante de l'artère brachiale. Elle délivre des branches artérielles à chacun des trois chefs. La partie proximale de la longue portion reçoit en plus une branche de l'artère circonflexe postérieure de l'humérus. De même, le vaste interne reçoit médialement, à travers le septum intermusculaire médial, des branches artérielles issues d'une collatérale de l'artère brachiale. Le triceps brachial est innervé par le nerf radial (C6-C7-C8-Th1). C'est un rapport antérieur au triceps très important. Il passe en effet dans un tunnel ostéo-musculaire formé par l'humérus en avant, et le vaste externe du triceps brachial en arrière. Au sein de ce tunnel, il se divise en plusieurs branches à destinée tricipitale. Ainsi, chacun des trois chefs reçoit une branche nerveuse issue du nerf radial. Notons que l'artère brachiale profonde emprunte également ce tunnel. Le triceps brachial est l'extenseur du coude par excellence. Selon Sebastien GOUY (référence 14), lors d'une extension lente et de faible intensité musculaire, l'anconé joue un rôle primordial en réalisant seul ce mouvement. Par contre, l'augmentation de la vitesse et de la puissance du mouvement d'extension du coude entraîne un fonctionnement en synergie de l'anconé avec le triceps brachial. Le triceps brachial produit 90% de la force maximale développée lors de l'extension du coude. Les 10% restants étant à charge de l'anconé. La longue portion du triceps brachial apporte également une composante de rétropulsion et d'adduction du bras par rapport à l'épaule. Elle participe, en outre, à la stabilité postérieure de l'articulation gléno-humérale lors d'une abduction supérieure ou égale à 90°. Enfin, nos travaux de dissection ont montré l'existence d'un quatrième chef très discret et inconstant. Sans doute que la phylogenèse pourrait expliquer ce reliquat. Il serait d'ailleurs intéressant d'effectuer un nombre conséquent de dissections afin d'évaluer l'inconstance de ce chef. -38- Le muscle triceps brachial : anatomie descriptive et fonctionnelle. BIBLIOGRAPHIE 1) LARSEN : Embryologie humaine Deuxième édition française. Éditions De Boeck 2) T.W SADLER et J. LANGMAN : Embryologie médicale 8ème édition. Éditions Pradel 3) G.PRADAL : Embryologie humaine élémentaire : L'individu de sa naissance à sa mise au monde. Éditions Ellipses 4) H.ROUVIERE et A.DELMAS : Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle, tome 3 15ème édition. Éditions Masson 5) P.KAMINA et Y.RIDEAU : Anatomie, introduction à la clinique, myologie des membres et bilans musculaires Éditions Maloine 6) GOSLING, HARRIS, WHITMORE et WILLAN : Anatomie humaine, atlas en couleur, 2ème édition française Éditions De Boech 7) E. N.MARIEB : Anatomie et physiologie humaines, adaptation de la 6ème édition américaine Éditions Pearson Education 8) F.BONNEL, JP.CHEVREL, G.OUTREQUIN : Anatomie clinique, collection dirigée par JP.CHEVREL, les membres Éditions Springer-Verlag. 9) G.PARTURET : Traité d'anatomie humaine, Tome 2, membres supérieurs et inférieurs Éditions Masson et Cie 10) M.SCHUNKE, E.SCHULTE, U.SCHUMACHER, M.VOLL, K.WESKER : Atlas d'anatomie Prométhée, anatomie générale et système locomoteur Éditions Maloine 11)P.KAMINA : Précis d'anatomie clinique, tome 1 Éditions Malines 12)F.H.NETTER : Atlas d'anatomie humaine 3ème édition. Éditions Masson 13)M.MADSEN, R.G.MARX, P.J.MILLETT, S.A.RODEO, J.W.SPERLING, R.F.WARREN : Surgical anatomy of the triceps brachii tendon Article paru dans The american journal of sports medicine, vol.34, No.11, p1839 à 1843 14) S.GOUY : Mémoire pour le certificat d'anatomie et organogénèse sur le muscle anconé. Mémoire édité en 1993. 15) http://www.catnisweb.com/Anatomie%20du%20chien.html : le membre thoracique. -39-
