Diagnostic d`une tuméfication sous maxillaire unilatérale

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Diagnostic d'une tuméfication sous maxillaire unilatérale
chronique
Author : dr-jahidi
I - DEFINITION - INTERETS
La tuméfaction sous maxillaire chronique est une augmentation de volume, localisée à la région sous
maxillaire et évoluant depuis 2 ou 3 mois.
La tuméfaction peut être circonscrite et on parlera de tumeur quelle que soit sa nature, ou diffuse et
l’origine lithiasique chronique est le diagnostic le plus fréquent.
L’intérêt de la question réside dans le fait que:
- Elles sont moins fréquentes que les tuméfactions parotidiennes.
- Les étiologies sont dominées en gravité par les tumeurs malignes.
- Les difficultés de diagnostic peuvent rendre nécessaire une exploration chirurgicale qui représente le
dernier temps diagnostic et le premier thérapeutique et dont le risque tient de la présence au sein de la
glande d’un riche ensemble vasculo-nerveux.
Après un rappel anatomique, nous envisagerons successivement les diagnostics positif, différentiels et
étiologiques de ces tuméfactions.
II - RAPPEL ANATOMIQUE.
La glande sous maxillaire est une glande salivaire située dans une loge se trouvant dans la région sous
maxillaire ou sus-hyoïdienne latérale prenant part à la constitution du plancher buccal dont elle constitue
la partie inféro-latérale. Elle est de forme prismatique et triangulaire délimitée par:
* une paroi supéro-externe : osseuse, constituée de la fossette sous maxillaire ou sus-hyoïdienne de
la branche horizontale de la mandibule qui constitue un obstacle à l’accès clinique.
* une paroi interne divisée par l’os hyoïde :
- un étage inférieur musculaire sous hyoïdien.
- un étage supérieur musculaire sus hyoïdien formé par.
. un plan profond : constricteur moyen et supérieur du pharynx et hyoglosse.
. un plan superficiel : stylo-hyoïdien, digastrique, mylo-hyoïdien.
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* une paroi inféro-externe clinique et chirurgicale.
* une extrémité antérieure fermée par l’adhérence de l’aponévrose cervicale superficielle au
pérymysium du mylo-hyoïdien et du digastrique.
* une extrémité postérieure avec deux versants:
- supérieure formée par la cloison inter parotido-maxillaire.
- inférieur s’ouvrant sur la région bicarotidienne.
Enfin les plans de couverture sont représentés par le feuillet de l’aponévrose cervicale superficielle puis
le peaucier du cou.
Dans sa loge, la glande sous maxillaire est recouverte d’une capsule fibreuse et se draine par le canal de
Wharton qui emprunte la faille mylo-hyoïdienne et s’ouvre à la base du frein de la langue par la
caroncule sublinguale.
La glande contracte des rapports :
* vasculaires avec:
- L’artère faciale qui pénètre dans la loge et décrit une première courbe à concavité inférieure
s’appuyant sur les faces profondes, supérieures puis externes de la glande; puis une deuxième courbe à
concavité supérieure qui l’amène à contourner le bord inférieur de la mandibule.
- L’artère linguale qui chemine sous le hyoglosse.
- La veine faciale qui chemine à la face externe de la glande et se jette dans le tronc de Faraboeuf.
* Nerveux avec :
- Le nerf lingual : branche du trijumeau chemine entre la muqueuse du sillon gingivo-linguale et la
glande sous maxillaire, puis à la face interne de la glande. Il décrit une courbe à concavité supérieure puis
contourne le canal de Wharton.
- Le rameau mentonnier: qui chemine horizontalement à la face externe du peaucier.
- Plus profondément, le grand hypoglosse
* Lymphatiques
Le drainage lymphatique est assuré par plusieurs groupes ganglionnaires situés le long de la mandibule
qui drainent également la face, le plancher buccal, la cavité buccale, la partie antérieure de la langue en
avant du V lingual vers la chaîne jugulaire interne.
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III - DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic positif est clinique.
La découvertese fait soit par :
- le patient lui-même lors du rasage ou de la toilette ou par son entourage.
- par le médecin fortuitement lors d’un examen systématique ou guidé par une symptomatologie
fonctionnelle (douleurs, signes inflammatoires).
L’interrogatoire
Est fondamental. Il fait préciser: l’âge, la profession, l’ancienneté de la tuméfaction, son mode évolutif
(douleurs, variation de volume au cours des repas, récidives), les signes fonctionnels, les ATCD
personnels et familiaux, les habitudes de vie et un éventuel séjour à l’étranger.
L’examen clinique bilatéral et comparatif commence par
L’inspection le patient assis, cou bien dégagé. On constate une voussure de la région sous maxillaire. On
apprécie l’état cutané en regard (normal, ulcéré ou fistulisé) et on recherche une cicatrice d’intervention
ou d’irradiation cervicale.
La palpation se fait avec un doigt endobuccal protégé et une main sur le cou qui s’insinue sous la
branche horizontale de la mandibule.
- Elle situe la tuméfaction en dessous et en dedans de la partie postérieure de la mandibule
- Analyse ses dimensions, sa forme et sa consistance.
- Sa sensibilité, son adhérence au plan profond et superficiel.
- Constate enfin que la glande controlatérale est normale.
Enfin si on réussit avec un doigt en crochet à faire passer la tuméfaction sous le bord inférieur de la
mandibule; il s’agit d’une ADP et non de la glande elle même car sa mobilité est limitée par le canal de
Wharton.
L’examen endobuccal sous bon éclairage avec deux abaisses langue:
- apprécie une déformation du plancher, l’état des caroncules sublinguales et l’aspect e la quantité de la
salive par expression de la glande
- examine l’aspect des muqueuses labiales, gingivales, buccales, de la langue, l’état dentaire.
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- déplisse avec soin les sillons amygdaloglosse et récline les piliers antérieurs des amygdales.
- le canal de Wharton est examiné sur tout son trajet à la recherche d’éventuels calculs.
- enfin le plancher les amygdales et la base de langue sont palpées à la recherche d’une induration.
L’examen O.R.L.
Qui comporte un examen du revêtement cutané cervico-facial qui serait à l’origine d’une ADP sous
maxillaire une laryngoscopie indirecte, un examen du collier salivaire et une palpation des aires
ganglionnaires cervicales.
Le reste de l’examen O.R.L. est systématiquement complété par une rhinoscopie, une otoscopie et une
palpation du corps thyroïde.
L’examen général pour terminer d’autant plus qu’il existe une AEG. Si un doute persiste sur la
localisation on réalise une échographie.
Les examens paracliniques
1) Les radiographies standards
De face : partie molle du cou ou film mordu en incidence orthogonale et oblique ou maxillaire défilé.
Elles recherchent lyse osseuse
2) Echographie
examen important qui confirme la tuméfaction, fait la différence entre glande et ganglion et apprécie les
caractères, les dimensions et met en évidence les lithiases radio-transparentes.
3) Scialographie
Dont l’indication est essentiellement la lithiase évoquée cliniquement non vue à la palpation et la radio.
4) le scanner
En cas de suspicion de pathologie tumorale.
5) la scintigraphie au technétium 99.
N’a que peu d’intérêt.
6) La biologie
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Avec un hémogramme, une VS et une CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire ou infectieux,
des sérologies : VIH, syphilis, toxoplasmose etune IDR à la tuberculine.
A ce stade le diagnostic de tuméfaction unilatérale chronique sous maxillaire est retenu, mais ces
différents examens ne sont pas concluant quant à sa nature. Pour avoir un diagnostic précis il faut avoir
recours à:
7) anatomopathologie
* Ponction à l’aiguille fine : qui n’a de valeur que si elle est positive.
* L’exérèse chirurgicale avec examen extemporané.
* La ponction biopsie est contre indiquée à cause de la richesse vasculo-nerveuses de la loge et le
risque de déssimination.
IV - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
On élimine d’abord:
Ce qui est bilatéral
- Scialomégalie : nutritionnelle, médicamenteuse, maladie de système.
- adénopathies : inflammatoires, infectieuses : MNI, toxoplasmose, rubéole brucellose, VIH.
Ce qui est unilatéral mais n’appartient pas à la loge
- Grande corne de l’os hyoïde.
- Kystes sébacés et lipomes
- Bulbe carotidien.
- Ganglion sous digastrique.
- tumeur de la parotide étendue à son pôle inférieur.
- Tumeur mandibulaire.
Ce qui est dans la loge mais évolue sur un mode aigu.
- Adénite symptomatique d’une infection buccale banale.
- Lithiase inaugurale, symptôme rythmé par les repas : hernie salivaire de Garel et la colique salivaire de
Morestin; épisodes cédant rapidement.
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