1/18 07/01/2016 GERARD Benoît L3 CR : SAIDI Sonia

Système Neurosensoriel et Psychiatrie – Sémiologie en ophtalmologie et explorations complémentaires
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07/01/2016
GERARD Benoît L3
CR : SAIDI Sonia
Système Neurosensoriel et Psychiatrie
Professeur Denis Danielle
18 pages
Sémiologie en ophtalmologie et explorations complémentaires
Plan
A. Rappels anatomiques
I. Le globe oculaire
II. Les voies optiques
III. Les annexes
B. L'examen du malade en ophtalmologie
I. Interrogatoire
II. Mesure de l'acuité visuelle
III. Examen du segment antérieur
IV. Mesure de la pression intra-oculaire
V. Gonioscopie
VI. Examen du fond d'œil
VII. Examens de l'oculomotricité
VIII. Autres examens
C. Les examens complémentaires en ophtalmologie
I. Le champ visuel
II. Vision des couleurs
III. Angiographie du fond d'œil
IV. Echographie
V. Tomographie en cohérence optique ou OCT
VI. Photographies numériques
D. Principaux tableaux
I. Œil rouge
II. Œil blanc
III. Anomalies du champ visuel
IV. Exophtalmies
V. Diplopies

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A. Rappels anatomiques
I. Le globe oculaire
Le globe contient trois membranes :
- Une membrane externe : la coque cornéo-sclèral (elle est assez rigide et blanche,)
- Une membrane intermédiaire : uvée (chroroïde, corps et procés ciliaire, iris)
- Une membrane interne : rétine (neurosensorielle et EP).
Partie antérieure du globe oculaire :
- la cornée est transparente. On distingue plusieurs couches au niveau de la cornée dont une couche
superficielle (l'épithélium) et une couche interne (la membrane de Descemet).
- la chambre antérieure est une cavité qui contient l’humeur aqueuse sécrétée par les corps ciliaires.
(En arrière du cristallin on a la partie postérieure remplie de liquide visqueux, très dense : le vitrée).
II. Les voies optiques
Ce globe oculaire va récupérer l’information lumineuse et va la transformée en message électrique jusqu’au
cerveau.
Au niveau du chiasma optique (réunion des deux nerfs optiques), on a ce que l’on appelle la décussation
chiasmatique : les fibres temporales de l’œil droit ne vont pas décusser tandis que les fibres nasales vont elles,
décusser et passer chacune de l’autre côté.
 Le cerveau droit récupère des infos partielles de l’œil gauche et inversement.
Cette grâce à cette décussation que l’image de l’œil droit se superpose à celle de l’œil gauche.

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III. Annexes
Vont venir s’implanter dans la coque sclérale, 6 muscles oculomoteurs qui vont être animés par 3 nerfs
crâniens :
- Le III : pour les muscles :droit sup, droit médial, droit inf, oblique inf, releveur paupière sup (+ la
racine parasympathique de l’innervation de la pupille permettant le myosis).
- Le IV : innerve le muscle oblique supérieur
- Le VI : pour le muscle droit latéral
Le trajet de ces nerfs est en 4 portions :
- Trajet intra axial : dans le tronc cérébral (à partir de leur noyau respectif)
- Trajet sous-arachnoïdien : les nerfs oculomoteurs sont dans les méninges et baigne le LCR
- Trajet dans le sinus caverneux (III et IV sont dans la paroi du sinus et le VI lui est dans le sinus)
- Court trajet orbitaire (par la fissure optique et la fente sphenoidale ) les nerfs sont suivis par les
muscles
Attention, le IV ne part pas du tronc et ne va pas directement dans la citerne sous arachnoïdienne, lui part de
derrière le TC, tourne autour et vient rejoindre l’oblique superieur
Le IV est le nerf le plus long, suivit du VI, puis enfin du III.
Si on résume, ces nerfs et muscles oculomoteurs vont permettre que le signal arrive au niveau du cortex
occipital, puis tout cela va être traité dans des zones pariétales et temporales(pour avoir la sensation de vue).
A propos du globe oculaire et de la voie optique, on a également ce que l’on appelle les annexes :
- la paupière (replis cutanés formés dans l’épaisseur de l’épiderme)
Dans ces replis arrive le releveur de la paupière supérieure allant permettre l’ouverture et la fermeture de la
fente palpébrale.
- la conjonctive (allant tapisser une partie des Globes oculaires)
- le film lacrymal sécrété par la glande lacrymale (dans cadran supero-externe de orbite).
B. L'examen du malade en ophtalmologie
I. L'interrogatoire ophtalmique :
1. Précise le trouble visuel :
- Baisse de l'acuité visuelle (BAV) de loin ou de près
- Gène en vision crépusculaire : héméralopie (maladie des bâtonnets)
- Déformation des lignes droites → ondulation : métamorphopsie
- Sensation de :
 « mouches volantes » ou de « corps flottants » : myodésopsies
 D’éclairs lumineux : phosphènes :

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- Anomalies du champ visuel :
 scotome central : tâche centrale sombre (relatif ou complètement noire = absolu)
 amputation du champ visuel périphérique
2. Douleurs
 « Grains de sable » souvent révélateurs de conjonctivites.
 Photophobie : atteinte plutôt cornéenne dans ce cas.
 Blépharospasme : difficulté à maintenir ouverte la fente palpébrale
3. Diplopie (vision double) :
On distingue deux types de diplopie :
• La diplopie monoculaire : ne disparaissant pas à l'occlusion de l'autre œil (cause locale q gène l’axe
visuelle comme une cataracte).
• La diplopie binoculaire : n'est présente que les deux yeux ouverts et disparaît à l'occlusion de l'un des
deux yeux (la cause n'est pas liée directement à l’œil, cela peut–être une paralysie oculomotrice ).
Il faut préciser :
• Le mode d'installation des signes +++ : celui-ci peut être progressif ou brutal (prise en charge urgente)
• La notion d'évolution
• Les facteurs déclenchants (traumatiques ….)
• Les antécédents oculaires
II. Mesure de l'acuité visuelle (AV) et de la réfraction :
L’acuité visuelle correspond au pouvoir séparateur oculaire, c’est à dire la capacité de séparer 2 points distincts
mais rapprochés au maximum à moins d’être confondus.
Celle-ci teste la vision centrale de la rétine maculaire.
L’acuité visuelle (notion subjective) est limitée par le plus petit espacement entre 2 cônes fovéolaires qui est de
2,5µm permettant une acuité visuelle maximale théorique de 20/10.
➢ On mesure l'AV avec des échelles décimales ou logarithmiques :
- pour la vision de loin, on utilise l'échelle Monoyer (1/10 jusqu'à 10/10ème)
- pour la vision de près, on utilise l'échelle Parinaud (P14 à 1,5)
 L'examen s'effectue un œil après l'autre, avec essai de verres afin de rechercher la meilleure AV.
Si le sujet à 10/10ème et P1,5 vous pouvez être sûr qu’il n’a pas de problème de vue. La douleur est surement
donc dû à une cause locale, on va lui donner des antibiotiques et le problème va se régler rapidement.
➢ On mesure aussi la réfraction : (pour évaluer la puissance dioptrique du patient)

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On utilise ici un réfractomètre automatique fixe :
- Mesure précise et rapide (une mesure en 0,3s),
- Large gamme de mesure (-18D de myopie jusqu’à +23 D d'hypermétropie (œil trop petit p/r à la
normale)
- Facile à utiliser
Il donne précisément la valeur de l'amétropie et permet l'essai de verres pour une meilleure AV corrigée.
Attention, la réfraction est indissociable de l’acuité visuelle, il faut toujours réaliser ces deux tests.
III. Examen du segment antérieur :
Il s’agit d’un examen systématique réalisé à la lampe à fente (LAF)
Il s’agit d’un système associant un biomicroscope à un système d’illumination permettant de sectionner toutes
les structures transparentes de l’œil. On va donc pouvoir observer :
• Conjonctive : on peut avoir une rougeur, un œdème (= chémosis)
• Cornée : on observe sa transparence, la présence d'ulcères (test à la fluorescéine pour mieux voir la
cornée en lumière bleue)ou kératite
• Iris : on observe le réflexe photo-moteur, myosis, mydriase (si patient avec mydriase constante =
signe de gravité)
• Chambre antérieure : on recherche des cellules inflammatoires (Tyndall), des précipités rétro-
cornéens, une collection purulente (hypopion)
o
u
)
.
Nb : Si un patient avec des lentilles a un problème infectieux au niveau de la cornée, c’est 100% une faute
d’hygiène de la part de ce même patient.
IV. Mesure de la pression intra oculaire PIO (ou tension intra-oculaire TIO) :
Cet examen est réalisé à partir d'un tonomètre à air ou à aplanation (Goldmann)
La tension intra-oculaire normale a une fourchette assez large : entre 10 et 20 mm Hg. La tonométrie dépend
de l'épaisseur de cornée et de l'âge.
Hypopion (collection purulente
blanchâtre dans la chambre antérieure)
Hyphéma (collection de sang rouge très foncé/noir
dans la chambre antérieur et un glaucome
traumatique s’installe). Typiquement à cause du
bouchon de champagne dans l’œil