4. Voies spermatiques et testicules
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19/04/17 VOIES SPERMATIQUES – TESTICULE I. Les voies spermatiques Schéma N° 1 = Vue latérale - - La voie spermatique est constituée du testicule produisant les spermatozoïdes, puis de l’épididyme, qui donne suite au conduit déférent. La voie spermatique une longueur de 40 à 60cm. Le conduit déférent a un diamètre de 2mm ou 0,5mm dans sa lumière. C’est une structure anatomique très fragile qu’il faudra respecter dans les chirurgies du canal inguinal. Le conduit déférent a plusieurs portions : une première portion libre intra-scrotale (elle n’est pas entourée de vaginale) une portion funiculaire (entre sa sortie du scrotum et entrée dans portion inguinale) une portion inguinale (traverse l’orifice superficiel et profond du canal inguinal) une portion pelvienne une portion rétro-vésicale Le conduit déférent se draine ensuite dans l’urètre prostatique via les canaux éjaculateurs. Dans sa portion rétro-vésicale, il se dilate pour former l’ampoule déférentielle et donne une annexe servant de lieu de stockage des spermatozoïdes entre les éjaculations : la vésicule séminale (mesure entre 3 et 4cm de grand axe) L’urètre comporte 3 parties : prostatique, membranacée et spongieuse. II. Le testicul e Schéma n°2 = Face médiale –1–/9 - Il a une forme ovoïde et est orienté vers le bas et vers l’arrière. Il est recouvert d’une structure identique a celle des corps caverneux : l’albuginée. C’est une coque bleu nacré de 2mm d’épaisseur, très résistante (50Kg), qui sépare le parenchyme testiculaire en plusieurs lobules. Les ruptures d’albuginée sont donc des traumatismes à haute énergie Le testicule est entouré de l’enveloppe scrotale avec les follicules pileux. Il est amarré à son pôle inférieur par le ligament scrotal (ou gubernaculum testis, portion terminale du rail de migration du testicule). Pathologies : ectopie testiculaire à différencier de la cryptorchidie. A. Morphologie externe - - Il présente 2 faces (latérale et médiale), 2 pôles (supérieur et inférieur) et 2 bords (antérieur et postérieur) L’appareil épididymaire est la portion initiale de la voie spermatique extra-testiculaire. L’épididyme est constitué : d’une tête, au pôle postéro-supérieur de la face médiale (4cm de long et 1cm de diamètre) qui renferme un conduit épididymaire très pelotonné d’un corps, ayant son diamètre qui diminue progressivement d’une queue, au pôle inféro-postérieur de la face médiale du testicule, qui donnera la partie intra-scrotale du conduit déférent, qui recroisera ensuite la tête L’épididyme a pour but de stocker les spermatozoïdes primaires et de les véhiculer via le conduit épididymaire. Il existe des annexes au niveau du testicule qui sont des reliquats embryonnaires dérivant du pronéphros : Hydatide pédiculée Hydatide sessile (de Morgagni) Autres hydatides pouvant se situer sur l’appareil épididymaire ou sur le pôle inférieur du testicule Pathologies : Il peut y avoir 2 types d’azoospermie (pas de spermatozoïdes dans le sperme, alors qu’il y en a normalement environ 20 et 100 millions) : Sécrétoire : liée à un trouble de fabrication des spz au niveau du parenchyme testiculaire Excrétoire : le testicule fabrique des spz normaux mais il y a un problème au niveau des voies spermatiques. Il faut regarder s’il n’y a pas d’obstacle dans la voie spermatique (épididyme, conduit déférent++). Agénésie déférentielle : on n’arrive pas à palper le conduit déférent. C’est fréquent dans la mucoviscidose et peut être un mode de découverte de la maladie. Torsion hydatide : les hydatides peuvent se vriller, ce qui entraîne une douleur aigue au niveau scrotal, avec une grosse bourse froide. Diagnostic différentiel : torsion du cordon spermatique avec une douleur en coup de poignard dans le testicule, le cordon est ascensionné au niveau de la partie supérieure de la bourse, voir du canal inguinal, dur et très douloureux à la palpation, patient inexaminable. C’est une urgence chirurgicale → exploration scrotale, 6 heures pour détordre le cordon, sinon nécrose. → Toute douleur testiculaire aigue s’explore chirurgicalement, pas d’examens complémentaires +++ Schéma n°3 = Vue latérale - Morphologie : 4cm de haut 3cm de large 2,5/3cm d’épaisseur poids entre 14 et 20 g –2–/9 B. Morphologie interne Schéma n°4 - L’albuginé s’épaissit dans sa portion supérieure et postérieure pour former le médiastinum testis et envoie ensuite des septums (septulum testis) qui vont partitionner le parenchyme testiculaire en plusieurs lobules. Dans ces lobules, on trouve plusieurs tubules contournés (4 à 10 par lobules, 30 à 150cm) qui vont devenir un tubule droit. Ce dernier converge vers d’autres tubules droits dans la zone hilaire du testicule = zone du rete testis. Le rete testis donne un seul conduit épididymaire (4 à 6m de long), très pelotonnée au niveau de la tête de l’épididyme, puis devient plus longiligne dans la partie inférieure. Les septulum testis vont laisser apparaître des artérioles nourricières pour le parenchyme testiculaire. - Il existe un sillon entre l’épididyme et le testicule ; c’est le sillon épididymaire. Cliniquement, comment différencie-t-on un cancer du testicule d’une lésion épididymaire ? En palpant le sillon, s’il y a une boule à côté du testicule c’est une lésion épididymaire (par exemple un kyste) S’il y a une masse intra-testiculaire, on ne palpe pas le sillon entre la masse et le testicule, c’est un cancer du testicule jusqu’à preuve du contraire, il faudra faire des examens complémentaires (échographie etc). - Le testicule est entouré de certaines annexes puisqu’il va descendre avec des dérivés coelomiques durant la migration : vaginale péri-testiculaire fibreuse péri-testiculaire La vaginale péri-testiculaire est le prolongement du péritoine pariétal et viscéral. Elle peut s’accompagner d’un épanchement de liquide à l’intérieur (petite lame à l’état physiologique), mais quand on a une hypersécrétion on parle d’hydrocèle. - Pathologies : Hydrocèle : C’est un épanchement intra-vaginal de liquide. Plusieurs étiologies possibles : Pachyvaginalite : c’est une inflammation de la séreuse vaginale entraînant une hypersécrétion. Quand on a une volumineuse hydrocèle, la palpation testiculaire est impossible. Le diagnostic différentiel est l’hernie inguinale. Diagnostic clinique : test de la transillumination. Tumeur du testicule Orchite (inflammation du testicule) - Le testicule a deux fonctions : Exocrine : assurée par les cellules de Sertoli. Production des gamètes mâles. Endocrine : assurée par les cellules de Leydig (siège de tumeur : leidygiome) assurent 90% de la production de testostérone (les autres 10% sont produits par la surrénale). Lors d’un blocage androgénique, comme par exemple lors d’un cancer de la prostate, on fait des castrations (chimiques ou chirurgicales) mais il faut aussi bloquer l’axe surrénalien. –3–/9 C. Vascularisation du testicule Schéma n°5 - Le canal inguinal va laisser apparaître l’orifice inguinal superficiel. L’épididyme pénètre dans l’orifice inguinal superficiel et plonge ensuite dans sa portion intra-pelvienne puis retro-vésicale. L’Aorte abdominale donne deux artères iliaques primitives en L5, qui se bifurquent à l’aplomb du disque S1-S2 pour donner l’iliaque externe et l’iliaque interne. Mais aussi l’artère sacrale médiane au milieu. La VCI traverse le diaphragme en TH9 et la veine iliaque externe passe sous le ligament inguinal. On représente l’artère mésentérique sup et la veine rénale gauche dans la pince aortico-mésentérique. 1. Artères La vascularisation du testicule est triple : - - - Artère gonadique/spermatique : Elle naît au niveau du bord antéro-latéral de l’aorte abdominale à l’aplomb de L2. Elle va ensuite traverser le canal inguinal pour vasculariser le parenchyme testiculaire (branches antérieure et postérieure) et donner une branche épididymaire. Elle est accompagnée de sa veine spermatique qui se jette à droite dans la VCI, à gauche dans la veine rénale gauche. Le pédicule spermatique croise la face ANT du processus transverse de L3 et croise en arrière de l’uretère ++. L’a. gonadique donne des rameaux vasculaires pour cet uretère lombaire. Artère du conduit déférent : Elle est issue de l’artère génito-urinaire (utérine chez la femme et vésico-prostatique chez l’homme), elle-même branche de l’artère iliaque interne. Elle donne des branches pour la portion rétro-vésicale intra-prostatique et une branche qui va longer le conduit déférent. Elle donne également des branches pour la partie inférieure du testicule. Artère funiculaire : Branche de l’artère épigastrique inférieure qui est la branche terminale de l’artère iliaque externe avant sa pénétration dans le canal inguinal. Elle donne une branche : artère du ligament scrotal. Il peut y avoir des anastomoses entre les artères épididymaires (branche a. spermatique) et l’artère du conduit déférent. –4–/9 2. Veines - Le drainage veineux se fait en parallèle de la vascularisation. La systématisation veineuse est plus anarchique; elle est sous la forme d’un plexus pampiniforme au niveau du pôle supérieur avant de se drainer dans une veine spermatique. Ce plexus est dilaté dans les varicocèles. La v. spermatique gauche se draine dans la v. rénale gauche selon un angle à 90° expliquant la fréquence des varicocèles à gauche par une gène au retour veineux. La v. spermatique droite se draine dans la VCI. Pathologies : - - Quand on a une apparition rapide du varicocèle, il faut penser au cancer du rein qui peut comprimer les veines rénales. On demande au patient de se mettre debout et de faire la manœuvre de Valsalva (hyperpression abdominale on gonfle le ventre, on bloque la respiration et on tousse dilatation paquet variculeux au niveau du pôle sup du testicule = diagnostic clinique). Une échographie abdominale lombaire est l’examen de prédilection. Symptomatologie varicocèle : Pesanteur scrotale et douleurs en fin de journée. Les varicocèles peuvent donner une hypo-fertilité par augmentation de la température intra-scrotale (physiologiquement : 34-35°) et cela peut gêner la spermatogenèse. Le traitement chirurgical du varicocèle est de lier les veines spermatiques. Le drainage veineux se fera via les veines déférentielles et funiculaires. 3. Lymphatiques - Le drainage lymphatique est essentiellement lombo-aortique. Le testicule n’a aucun drainage inguinal (donc pas de curage inguinal si K du testicule). Par contre, la verge a un drainage inguinal. Pathologies : - - Cancer du testicule : c’est un cancer très chimiosensible, avec une très bonne survie (99% à 5 ans). Deux types de cancers : tumeurs germinales séminomateuses tumeurs germinales non séminomateuses Premièrement, cela va métastaser au niveau du pédicule spermatique, il y a des risques de dissémination à la paroi. L’orchidectomie lors d’un K du testicule se fait par par voie inguinale on dissèque le cordon spermatique, on clampe les vaisseaux spermatiques et le conduit déférent pour éviter l’envoi de métastases. Quand on fait un curage lombo-aortique élargi il faut aller curer jusqu’au pédicule rénal, et enlever tout le pédicule spermatique. Schéma n°6 = vue médiale testicule –5–/9 D. Embryogenèse Schéma n°7 - - Le testicule a une migration vers le bas. Le pole caudale de l’embryon sera séparé par un sinus urogénital en avant, un sinus rectal en arrière grâce à la division du cloaque par un éperon péritonéo périnéale. Le pronéphros en situation cervico-thoracique involue et donne les hydatides. Le canal de Wolff donne en position thoracique le mésonéphros. Adossé au mésonéphros, on trouve la glande génitale (gonade primtive). En arrière du mésonéphros, le canal de Müller involue à cause de la sécrétion de l’hormone antimüllerienne (le canal de Müller est responsable de la formation des organes génito-internes féminins = utérus, anexes et ovaires). Le reliquat du canal de Muller donne l’utricule prostatique. Le canal de Wolff donne ensuite un bourgeon urétéral secondaire : le métanéphros en situation intra-abdominale La gonade primitive va avoir une migration le long du canal de Wolff qui prendra le nom de gubernaculum gonadique. Elle migre jusqu’en position scrotale. Pathologies : - Ectopie testiculaire: la gonade reste dans la cavité abdominale, la bourse est vide. Le testicule est hors du trajet habituel de migration, il faut essayer de le retirer car le risque de développer un cancer du testicule est alors multiplié par 10. Cryptorchidie : testicule non en place mais sur le trajet de migration. III. Canal ingui nal Schéma n°8 = vue superficielle du canal inguinal –6–/9 - - L’orifice superficiel du canal inguinal va être délimité par les piliers de l’oblique externe : latéral, médial et controllatéral (fibres orientées vers le bas, le dedans et l’avant). Le cordon spermatique passe dans l’orifice superficiel. Le testicule va être entouré : Vaginale péri-testiculaire (reliquat du péritoine) Fibreuse péri-testiculaire (prolongement du fascia transversalis) Muscle crémastérien (provenant du muscle oblique interne et à l’origine du reflexe crémastérien) Reflexe crémasterien : en position couchée, stimulation de la racine interne de la cuisse, ascension réflexe du sac scrotal. Si abolition du reflexe, c’est un signe clinique de la torsion spermatique. L’artère funiculaire est en dehors du sac composé de la vaginale et de la fibreuse 2 rameaux nerveux : branche génitale du nerf génito-fémoral (L2) → responsable de la douleur dans la torsion et de la migration de la douleur dans les organes génitaux lors d’une colite néphrétique nerf ilio-hypogastrique Schéma n°9 = vue postérieure du canal inguinal - - - On va avoir un tendon conjoint qui est la réunion à la fois du muscle transverse et du muscle petit oblique. Ce tendon délimite l’orifice profond du canal inguinal. L’artère iliaque externe donne une artère épigastrique inférieure qui va longer la face postérieure du muscle grand droit. L’artère spermatique va traverser l’orifice profond du canal inguinal pour aller dans la portion funiculaire puis scrotale du cordon spermatique. Le conduit déférent, dans sa portion intra-pelvienne, passe en avant de l’uretère et se dilate dans sa portion terminale pour former l’ampoule déférentielle. Il donne une annexe : la vésicule séminale. Le conduit déférent donne ensuite le canal éjaculateur. Il y a une artère du conduit déférent provenant de l’artère iliaque interne. Elle donne deux branches : une pour la portion funiculaire et une pour la portion rétro-vésicale pelvienne. Elle donne aussi des branches pour la partie inférieure de la vessie. Tous ces éléments vont être recouverts de péritoine et de fascia transversalis. L’ensemble de ces structures va être surélevé par des surélévations, ce qui explique les différentes localisations des hernies inguinales. La surélévation du fascia transervsalis et du péritoine en arrière de l’artère épigastrique inférieure s’appelle le ligament falciforme qui délimite deux fossettes : externe du côté de l’orifice profond du canal inguinal. C’est l’endroit où va s’extérioriser la hernie inguinale oblique externe en dehors de l’artère épigastrique inférieure. Interne hernie directe On va mettre notre doigt au niveau de l’orifice profond du canal inguinal et on fait tousser. Si on sent une impulsion sur le doigt, c’est une hernie inguinale oblique externe. Si c’est à côté du doigt, c’est une hernie directe, qui se fait de l’autre côté de l’artère épigastrique inférieure –7–/9 Schéma n°10 = coupe oblique passant par le canal inguinal - - Sous l’arcade de Douglas, il y a une gaine rectusienne antérieure, mais pas de gaine rectusienne postérieure. L’orifice superficiel du canal inguinal comporte un pilier médial et un pilier latéral (muscle grand oblique), en dedans le tendon conjoint va définir une chicane pour délimiter l’orifice inguinal profond. Le reliquat de l’artère ombilicale donne le ligament ombilical médial. Le reliquat du fascia transversalis traverse le canal inguinal et forme au niveau scrotal la fibreuse péri-testiculaire. Il va ensuite venir faire au dessus de l’artère épigastrique inférieure un ligament falciforme ; c’est la surélévation du fascia transversalis. Le péritoine pariétal passe aussi dans le canal inguinal et se ferme (fibrose dans sa portion inguinal reliquat du canal péritonéo-vaginal) pour se rouvrir à la partie basse scrotale pour former la vaginale péri-testiculaire (P*=hydrocèle) Pathologies : Hydrocèle : épanchement dans la vaginale. Hydrocèle communicante chez un enfant = canal péritonéo-vaginal perméable ligature du canal. L’hydrocèle est réactionnelle chez l’adulte. Il y a deux types d’hernie inguinale : Hernie qui va s’engager en dehors du ligament falciforme (ou a. épigastrique inf) hernie oblique externe. La anse appuie dans le cul de sac. On sent l’anse appuyer sur le doigt quand on fait tousser. Hernie inguinoscrotale si orifice majeur, l’ensemble descend vers la cavité scrotale. Hernie en dedans du ligament falciforme hernie directe. On met le doigt dans l’orifice et on fait tousser, ça pousse à côté du doigt. Réparation pariétale par mise de prothèse au niveau du canal inguinal La hernie chez l’enfant se fait par persistance du canal péritonéo-vaginale alors que chez l’adulte elle se fait par défaillance musculaire pariétale. –8–/9 Schéma n°11 = coupe du conduit spermatique - - En superficie, on a le fascia superficialis. On a la fibreuse péri-testiculaire avec autour les fibres crémastériennes. Le conduit déférent, en position centrale est musculo-membraneux et présente une muqueuse ciliée. Son diamètre est de 2mm, le diamètre de sa lumière est de 0,5mm. Il est accompagné d’une artère déférentielle avec les veines. À l’intérieur du cordon spermatique, au niveau du canal inguinal, on retrouve le canal péritonéo-vaginal (ou canal de Cloquet) qui est obturé à l’état physiologique chez l’adulte. À côté de ce canal, on trouve l’artère gonadique (de plus gros calibre) et ses veines. On trouve aussi des lymphonoeuds, des rameaux nerveux avec notamment la branche génitale du génito-fémoral et la branche ilio-hypogastrique en dehors de la vaginale. L’artère funiculaire se situe en avant de la fibreuse péri-testiculaire. Conclusion : - Les voies spermatiques sont à la fois intra-testiculaire (avec le testicule ayant un parenchyme lobulé avec des tubules qui vont fusionner vers un rete-testis puis un conduit épididymaire) et extra-testiculaires (conduit déférent, vésicule séminale et conduit éjaculateur). - Pathologies infectieuses = orchite chez le sujet âgé ayant souvent une pathologie prostatique Varicocèles : ne pas oublier d’éliminer un processus tumoral rénal Hernies inguinale = obliques externes ou directes Epanchements intra vaginaux (hydrocèle) Vasectomie = ligature des conduits déférents. Délai légal de 4 mois entre la consultation et l’opération. Douleur scrotale aigue intense = torsion du cordon spermatique → exploration chirurgicale en urgence Cancer du testicule = chez le sujet jeune, dépistage par autopalpation, cancer souvent métastatique à sa découverte mais de bon pronostic car chiomiosensible Ectopie testiculaire = le testicule n’est pas sur son trajet de migration. Cryptorchidie = le testicule n’est pas en place mais sur son trajet de migration. Pathologie traumatique du testicule = urgence : traumatisme violent → rupture de l’albuginée → extravasation de pulpe → épanchement de sang douloureux dans la vaginale = hématocèle. Opaque à la transillumination. → exploration chirurgicale en urgence et suture de l’albuginée. Les spermatozoïdes qui rentrent dans la circulation sanguine peuvent entrainer la fabrication d’anticorps anti-spz pouvant altérer la fertilité. - –9–/9
