Cancer De la prévention

L’ ASCO 99 a fait état de progrès notables dans la prévention et le traitement du cancer, qui
nécessitent, pour se confirmer, une véritable volonté
politique et la mise en place de structures organisa-
tionnelles dans le domaine de la recherche clinique.
Si ces succès thérapeutiques et de prévention sont
encourageants, la réalité des statistiques de la mor-
talité due au cancer incite cependant à un opti-
misme prudent : environ 1,2 million de nouveaux
cancers seront diagnostiqués aux États-Unis en
1999, et le cancer reste la deuxième cause de mor-
talité, derrière les maladies cardiovasculaires, avec
près d’un quart des décès. La probabilité pour un
individu, aux États-Unis, de développer un cancer
au cours de sa vie est de 1 sur 2 pour les hommes
et de 1 sur 3 pour les femmes.
Ces chiffres indiquent que, malgré des résultats
encourageants en termes de survie, le cancer
reste un problème majeur de santé publique, ce
qui justifie un développement accru de la recher-
che : plus que toute autre spécialité, la cancéro-
logie nécessite – au regard du nombre de patients
et de l’incidence de certains cancers – le déve-
loppement d’essais cliniques pour permettre dans
un avenir que l’on souhaite proche, une
détection plus précoce puis un traitement plus
efficace d’un nombre toujours accru de tumeurs.
Actuellement, seuls 3 % des patients sont inclus
dans des essais cliniques alors que 20 % satisfont
aux critères actuels d’éligibilité. En 1998, l’industrie
pharmaceutique a conduit moins d’études que ce
que l’on pouvait espérer dans la recherche de nou-
velles thérapeutiques : seulement 9 % des études
cliniques de l’industrie ont été consacrés à la recher-
che de nouveaux agents anticancéreux contre 25 %
pour les maladies cardiovasculaires.
Certains cancers pourraient disparaître du fait de la
mise en place d’une détection adaptée ; les systèmes
de santé de nos pays doivent relever ce défi. La qua-
lite de vie des patients peut encore être améliorée
par le développement de nouvelles molécules ou de
nouveaux modes de traitement : ne combat-on pas
mieux la maladie lorsque la vie reste “vivable” ?
La probabilité de survie à 5 ans, tous cancers
confondus, est maintenant de 60 % et, pour les
quatre tumeurs qui représentent à elles seules
50 % des cancers (prostate, sein, poumon et
côlon), cette survie s’est améliorée, quel que soit
le stade de la maladie, ce qui souligne que ces
progrès sont non seulement liés à une détection
plus précoce mais aussi à des améliorations thé-
rapeutiques significatives.
Détection et prévention
La détection plus précoce des cancers est en grande
partie responsable du gain pronostique modeste
mais significatif constaté ces dernières années. Les
progrès doivent donc se poursuivre dans
Sommaire
Compte rendu
de l’ASCO.
Quoi de neuf
en cancérologie ?
Quand l’alimentation
devient un facteur
de prévention
Cancer de la prostate :
de nouvelles approches
envisagées
Oncogénétique.
Des problèmes
complexes
Quels espoirs
en thérapie génique ?
Soins ambulatoires.
Une nouvelle
orientation
pour la profession
Douleurs.
Des efforts restent
àfaire
La parole aux malades
Cancer
De la prévention
au traitement,
la nécessité d’une véritable
volonté politique
15
Le congrès annuel de l’American Society
of Clinical Oncology (ASCO) s’est tenu
àAtlanta du 15 au 18 mai derniers.
Allen Lichter, président de l’ASCO,
apuaccueillir les 25 000 participants
avec la confirmation d’une amélioration
des statistiques du cancer : l’incidence
et la mortalité ont diminuéen moyenne,
respectivement, de 1 % et de 0,6 %
par an, entre 1990 et 1996.
●●●
©????
Le cancer reste
un problème
majeur de santé
publique,
ce qui justifie un
développement
accru de
la recherche.
Certains cancers
pourraient
disparaître
du fait de la mise
en place
d’une détection
adaptée.

cette voie. Directement liés aux avancées
scientifiques, ils le sont également au soutien
financier des pouvoirs publics.
Parmi toutes les études présentées à l’ASCO, deux
sont une illustration particulièrement probante de
cette nécessité :
•Le cancer de la prostate demeure le cancer le
plus fréquent chez les hommes. L’équipe du
Dr Nauman, de Boston, a donc cherché à préciser
la signification pronostique des lésions de néopla-
sie intraépithéliale (PIN). «Ces lésions PIN de haut
grade sont hautement prédictives d’un cancer
de la prostate », souligne le Dr Nauman. Une sur-
veillance précise des sujets présentant une telle
lésion paraît donc particulièrement intéressante
chez le sujet jeune (50 ans) plus à risque de déve-
lopper un jour un cancer cliniquement parlant.
Cette surveillance ne sera rendue possible que si
la détection de ces lésions est incluse dans une
réelle volonté de prévention de la maladie.
•En ce qui concerne les cancers du col de l’utérus,
l’équipe du John Hopkins Hospital de Baltimore a
étudié l’influence de la prise en charge financière
des frottis sur leur incidence. Elle a ainsi observé,
depuis la prise en charge, en 1990, du frottis par un
programme public d’assurance médicale, une dimi-
nution significative du ratio cancer non invasif/ can-
cer invasif, phénomène particulièrement marqué
chez la femme âgée de plus de 65 ans.
Le cancer du col de l’utérus est un exemple tout a
fait significatif de la nécessité de la détection
et de l’accès aisé pour toutes les femmes aux
procédures de détection : «Cette pathologie peut
être prévenue à 100 % grâce au Pap test qui per-
met un diagnostic à un stade précoce encore
curable », explique Allen Lichter. Un effort supplé-
mentaire des différents partenaires devrait donc
conduire à une véritable éradication de la maladie.
Nouveaux modes d’administration
et qualité de vie
L’autre point fort des succès rencontrés dans la lutte
contre le cancer est, bien entendu, l’apparition de
nouvelles générations de thérapeutiques antican-
céreuses ou de nouvelles modalités d’administration
de molécules déjà existantes. Il semble en effet
nécessaire de considérer comme fondamental la
simplification de l’administration ou du suivi des trai-
tements dans la mesure où elle participe à l’amé-
lioration de la qualité de vie des patients et proba-
blement de la compliance aux traitements.
Sarcomes de Kaposi :
un traitement par voie nasale
Le sarcome de Kaposi est la tumeur la plus souvent
associée à l’infection à VIH. Un petit peptide, l’IM862,
●●●
16
Cancer
semble démontrer, dans les études précliniques, un
effet antiangiogène et immunomodulateur qui a
permis à P.S. Gill d’administrer cette molécule à
44 patients atteints de sarcome de Kaposi par voie
nasale. Les résultats sont spectaculaires puisqu’une
réponse complète ou partielle a été observée dans
36 % des tumeurs. Cette molécule, administrée
en gouttes nasales, est bien tolérée et a une activité
antitumorale démontrée chez les patients atteints
d’un sarcome de Kaposi. L’administration, par le
patient lui-même, d’un traitement ayant peu d’ef-
fets indésirables constitue une avancée significative
dans le traitement de ce type de cancers.
Une ère nouvelle en oncologie digestive
Dans le traitement des cancers colorectaux métas-
tatiques, la capécitabine (Xeloda®) montre une
petite augmentation du taux de réponse sans
effet réellement important sur la survie et la sur-
vie sans progression. L’intérêt de cette molécule
réside dans la prise du traitement per os.
Si ce mode d’administration paraît séduisant
en termes de simplicité et de liberté pour le
patient (moins d’hospitalisation, plus d’autono-
mie), l’interrogation quant à la compliance au trai-
tement reste fondamentale. Quelle sera la moda-
lité de surveillance, en particulier chez les patients
âgés ? Toutes les enquêtes ont montré que 20 à
30 % des patients de 60 à 75 ans ne se rappel-
lent pas s’ils ont pris leur comprimé dans la jour-
née et probablement 10 à 20 % des patients qui
ont oublié un jour un médicament doublent la
dose du lendemain, ce qui est constaté pour tous
types de traitements. Le contrôle de la toxicité va
donc se poser de manière aiguë car une telle atti-
tude ne sera pas acceptable avec une chimiothé-
rapie. «Si le nombre de visites à l’hôpital pour
l’administration du produit est diminué, il devient
nécessaire de trouver un type de visites particu-
lier, visites à domicile par exemple, ce qui revient
à inventer une médecine qui n’existe pas pour
l’instant en France », remarque Ph. Rougier.
Prise en compte des médecines alternatives
Parallèlement au développement nécessaire des
recherches, il n’est plus possible aujourd’hui d’igno-
rer la place toujours croissante des médecines paral-
lèles. De plus en plus de patients ont recours, sou-
vent à l’insu de leur médecin, à des médecines dites
alternatives qui leur semblent pouvoir réussir là où
la médecine traditionnelle échoue. Qu’il s’agisse de
traiter le cancer, d’améliorer la qualité de vie ou de
diminuer la douleur, nombre de patients franchiront
un jour le pas, encouragés en cela par la masse d’in-
formations toutes plus attrayantes les unes que les
autres auxquelles ils peuvent avoir accès. ●●●

Qu’il s’agisse d’Internet ou d’une diffusion
plus confidentielle, les médecines alternatives
s’annoncent et séduisent. Pour la première fois,
l’ASCO leur fait une place dans ses sessions et
ceci au cours d’un symposium spécial qui a ouvert
le congrès. Cette initiative répond à deux objec-
tifs importants :
–la nécessité d’une recherche scientifique dans
les médecines parallèles,
–la question de savoir pourquoi certains patients
se tournent vers ces thérapeutiques.
«Le public manifeste un grand intérêt pour ce
domaine, et la communauté médicale reconnaît
qu’il peut y avoir un intérêt à des mesures
18
Cancer
●●● complémentaires durant un traitement conven-
tionnel en oncologie », admet J.R. Durant, vice-
président exécutif de l’ASCO. «De toute façon, le
public est “bombardé” d’informations concernant
ces traitements. Nous devons être sûrs que ceux-
ci sont soumis aux mêmes procédés scientifiques
que les thérapeutiques conventionnelles. »
Il s’agit donc, non pas de considérer ces médecines
comme d’emblée inutiles, voire dangereuses, mais
comme permettant d’accompagner le patient dans
sa recherche du meilleur traitement et d’une qua-
lité de vie acceptable. La confiance entre le patient
et son praticien doit permettre de signaler à ce
dernier tout recours à une médecine alternative.
Quelques recommandations dans le but de développer la recherche :
•plus de temps dédié à la recherche pour les médecins,
• amélioration du recrutement dans les essais cliniques,
• amélioration du financement des procédures du recueil de données,
• soutien à une formation médicale en recherche clinique.
Le développement des recherches reste tributaire d’une réelle volonté politique des pouvoirs publics et d’un
investissement accru de l’industrie pharmaceutique.
Prévention du cancer du sein
• Prévention chimique
De nouvelles données ont été discutées concernant la
prévention du cancer du sein par le tamoxifène. Les
premières viennent d’une étude réalisée par le
Dr Wickerham sur un sous-groupe de 2 019 femmes
inclus dans l’essai Breast Cancer Prevention Trial. Parmi
ces femmes atteintes de cancers lobulaires in situ ou d’hy-
perplasie atypique, le tamoxifène semble significative-
ment réduire le risque (réduction de 66 % et 86 % respec-
tivement) de développer un cancer du sein invasif.
Les données suivantes proviennent d’une évaluation
indépendante de l’effet du tamoxifène et du raloxifène
conduite par un groupe de travail de l’ASCO. Selon cette
étude, fondée sur une revue de la littérature disponible
depuis 1990, le tamoxifène permet bien une réduction
du risque de développer un cancer du sein chez certai-
nes femmes, mais il reste en revanche prématuré de
recommander l’utilisation du raloxifène en dehors de la
recherche clinique. Selon cette évaluation de l’ASCO, les
femmes âgées de 35 ans au moins, avec un risque de
cancer d’au moins 1,7 % à 5 ans – risque équivalent à
celui des femmes de 60 ans –, pourraient bénéficier d’un
traitement par le tamoxifène.
• Prévention chirurgicale
Une étude américaine conduite sur un groupe de
572 patientes ayant subi une mastectomie bilatérale
prophylactique montre qu’environ 70 % d’entre elles
sont satisfaites de la décision qu’elles ont prise. Cette
prévention radicale est pratiquée depuis les années
60 chez des femmes ayant un risque élevé de can-
cer du sein : mère, sœur ou tante (ou les trois) ayant
eu un cancer du sein, ou ayant eu elle-même un can-
cer du sein. Cette pratique semble contestable à cer-
tains car elle représente une mutilation indéfendable
de la femme. Le pourcentage de patientes se décla-
rant satisfaites n’en est que plus significatif. Il doit
être cependant éclairé par le fait que le prix d’une
certaine tranquillité (diminution de 90 % du risque
de cancer du sein) reste élevé : 25 % des femmes
disent s’être senties moins féminines après l’opéra-
tion, 36 % étaient insatisfaites de leur apparence
physique, 11 % étaient insatisfaites de la décision
prise et 9 % très insatisfaites.
Les résultats de cette étude restent cependant sur-
prenants devant une prévention si radicale et
irréversible.
Propos recueillis par Sarah Haïlé-Fida (La Lettre du Cancérologue) lors d’un entretien
avec le Pr Ph. Rougier, Service gastro-entérologie à l’Institut Gustave-Roussy, Villejuif
et le Pr J.-F. Morère, Service d’oncologie médicale, hôpital Avicenne, Bobigny,
rédacteur en chef de la Lettre du Cancérologue.

ter des localisations cancéreuses dans des endroits
parfois aberrants. Seul problème : la France ne
dispose que de trois de ces appareils. C’est pour-
quoi on a recours à des techniques dérivées, les
immuno-scintigraphies. Dans ce cas, on utilise un
produit (anticorps) radioactif qui se fixe sur les
cellules qui fabriquent un marqueur tumoral.
Exemple : dans le cancer du côlon, les cellules
cancéreuses fabriquent de l’antigène carcino-
embryonnaire (ACE). Chez un malade suivi, il peut
arriver que l’ACE s’élève sans que l’on comprenne
pourquoi. Dans ce cas, l’immuno-scintigraphie,
c’est-à-dire l’utilisation d’un anticorps monoclo-
nal anti-ACE marqué de façon radioactive, est
tout indiquée. En effet, l’anticorps qui se fixe sur
le tissu tumoral qui fabrique l’ACE va permettre
de repérer en scintigraphie un point de fixation
peut-être invisible au scanner ou à l’IRM.
Autre avancée : le développement
de l’oncogénétique
De plus en plus de services hospitaliers, à Paris et
en province, ont des consultations d’oncogéné-
tique. Dans 5 % à 10 % des cas, les cancers du
sein sont liés à des mutations génétiques qui
concernent en particulier un oncogène, le BRCA1.
Or, l’on sait que les femmes qui possèdent cette
mutation ont 80 % de risque de développer un
cancer du sein avant 70 ans. Elles ont par ailleurs
un risque important de développer un cancer de
l’ovaire. Si on ne les opère pas à titre préventif,
comme le pratiquent les Américains, on les sur-
veille de façon plus régulière. Une mammogra-
phie est prescrite tous les ans.
Les nouvelles thérapeutiques
Côlon
Plusieurs équipes de recherche, dont une équipe
française, viennent de montrer que l’adjonction
d’irinotécan à la chimiothérapie classique du côlon,
le fufol, améliore la survie de 20 % environ, avec
une qualité de vie relativement bonne. Même
constatation avec l’oxaliplatine, qui, associée au
fufol, améliore lui aussi le pronostic.
Ovaire
Le traitement classique consiste en l’association
de paclitaxel (Taxol®) aux sels de platine. On sait
depuis deux ans au moins, que ce traitement
19
●●●
Quoi de neuf
en cancérologie ?
La technique du ganglion sentinelle :
une technique de plus en plus fréquente
La technique du ganglion sentinelle concerne
surtout le cancer du sein. Dans ce type de patho-
logie, le traitement classique consiste en une inter-
vention chirurgicale, tumorectomie ou mammec-
tomie selon l’importance de la tumeur, associée à
un curage ganglionnaire axillaire. Ce curage a
pour objectif de préciser le pronostic lié au nom-
bre de ganglions envahis à cet endroit. En géné-
ral, l’intervention est suivie d’une radiothérapie
qui, associée au curage ganglionnaire, entraîne un
risque relativement important de lymphœdème du
bras (10 % à 20 % des cas).
Dans le cancer du sein, la cellule tumorale migre
dans un ganglion spécifique, du moins dans un
premier temps. Il était auparavant important de
pouvoir l’identifier et d’éviter ainsi de retirer tous
les ganglions situés plus haut. C’est ce qu’on
appelle la technique du ganglion sentinelle.
La technique a été pratiquée, au départ, avec un
colorant bleu, utilisé autrefois pour faire des lym-
phographies. En pratique, on injectait le produit
bleu dans la tumeur du sein. Au moment de
l’intervention, le “ganglion bleu” correspondant
au drainage de la tumeur, pouvait être retiré et
analysé sur place.
Aujourd’hui, on utilise plus volontiers un produit
radioactif que l’on injecte aussi dans la tumeur.
Après quelques heures, le produit se fixe dans le
ganglion qui correspond au drainage de la
tumeur. L’intérêt de cette technique est qu’elle est
sensible à 90 % et qu’elle a une spécificité de
l’ordre de 100 %. Seul écueil : dans un nombre
infime de cas, les ganglions correspondant à la
tumeur ne se trouvent pas au niveau du creux
axillaire. La technique du ganglion sentinelle peut
être utilisée aussi dans le mélanome.
Le Pet scan : un nouvel outil
La technique consiste à injecter un produit radio-
actif, un fructose (sucre) marqué. On s’est rendu
compte, en effet, que les cellules tumorales sont
beaucoup plus avides de sucre que les cellules
normales. L’intérêt du Pet scan est important :
lorsqu’un marqueur tumoral augmente et que les
examens classiques (radio, écho, scanner, IRM) ne
montrent rien, le Pet scan va permettre de détec-

améliore la survie de 50 % dans les formes
avancées de cancer de l’ovaire. Plus récemment,
on a montré que le paclitaxel associé au carbo-
platine donne le même résultat avec moins d’ef-
fets secondaires.
Pancréas
La gemcitabine, un produit relativement bien
toléré, indiqué dans le cancer du poumon non à
petites cellules, permet presque de doubler la sur-
vie des gens atteints de cancer du pancréas, qui
passe de 4 à 8 mois. Par ailleurs, des études encore
préliminaires qui associent la gemcitabine à la
radiothérapie donnent des résultats intéressants.
Sein
La dernière méta-analyse publiée en 1998 a mon-
tré que le tamoxifène en adjuvant améliore le pro-
nostic des femmes préménopausées avec récep-
teurs hormonaux positifs. Le taux de décès annuel
est réduit de 30 % environ.
Par ailleurs, avec des taux de réponse de près
de 100 %, les anthracyclines adjuvants aux chi-
miothérapies ont vu leur intérêt confirmé, de
même que celui des taxanes dans les cancers
métastatiques.
Poumon
Contrairement à ce que l’on a longtemps pensé,
l’intérêt systématique du cisplatine dans les
20
Cancer
●●● formes métastatiques du cancer bronchique non
à petites cellules est prouvé. Ce produit amé-
liore le pronostic et la qualité de vie. L’ef-
fet est donc bien supérieur aux seuls soins
symptomatiques.
Par ailleurs, les taxanes, notamment le paclitaxel,
ont montré leur efficacité dans les cancers non
opérables. On dispose donc maintenant de qua-
tre médicaments très actifs : les sels de platine,
le paclitaxel (Taxol®), la vinorelbine (Navelbine®) et
la gemcitabine (Gemzar®).
Par ailleurs, les associations de radiothérapie et
chimiothérapie d’emblée tiennent une place de
plus en plus importante. En général, qu’il s’agisse
d’un cancer bronchique à petites cellules ou non
à petites cellules, le traitement consiste en 4 à
6cures de chimiothérapie associées à une radio-
thérapie mise en place dès que possible. Certai-
nes équipes affichent des résultats très satisfai-
sants : 35 % à 40 % de survie à deux ans, contre
6 à 9 mois de médiane avant l’utilisation de cette
association.
Florence Sebaoun
D’après un entretien
avec le Dr Gérard Auclerc
Service d’oncologie médicale de la Pitié-Salpêtrière.
Quand l’alimentation
devient un facteur
de prévention
Augmenter la consommation
de fruits et légumes
Plusieurs dizaines d’études montrent que la fré-
quence de la plupart des cancers est d’autant
plus basse que la consommation de fruits et
légumes est élevée. Il est donc recommandé de
manger des quantités suffisantes de fruits aux
trois repas et de légumes, cuits ou crus, aux deux
principaux repas. En l’état actuel des connais-
sances, un apport vitaminique ne peut pas être
un substitut aux fruits et légumes, notamment en
ce qui concerne la prévention des cancers.
Réduire la consommation de lipides
et en particulier d’acides gras saturés
On connaissait depuis longtemps le rôle né-
faste d’un régime déséquilibré, trop riche en
graisses saturées dans la genèse des maladies
cardiovasculaires. Il apparaît aujourd’hui que
ce déséquilibre joue également un rôle
Plus de doute possible, l’alimentation est un élément
important de prévention de certains cancers : un rapport
de l’Académie de médecine nous donne quelques directives
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