Occlusion intestinale

Sémio dig 15-16
06/04/10
Pr ALRIC
Charvolin Thomas / Cassan PJ
Occlusion intestinale
1) Définition.
Arrêt urgent des matières et des gaz (arrêt du transit) pouvant entrainer une urgence chirurgicale.
2) Signes fonctionnels.
Douleurs abdominales
vomissements
arrêt des matières et des gaz
3) Signes physiques, Météorisme et silence auscultatoire.
Inspection: on observe un abdomen distendu et il est important de desceller d'éventuelles cicatrices
de chirurgie.
Palpation: on recherche des signes de défense, on observe des contractures qui sont le signe d'une
irritation péritonéale.
Percussion: on observe un tympanisme qui signifie que le tube digestif est plein d'air.
Auscultation: silence auscultatoire +++ ou des bruits métalliques.
Il est important de compléter l'examen par la palpation des orifices herniaires (ombilic, creux
inguinaux et cruraux, bourses chez l'homme), de pratiquer également un toucher rectal pour déceler
la présence d'un éventuel fécalome ou d'une tumeurs due a un cancer du rectum qui pourraient être a
l'origine de l'obstacle. Enfin une occlusion peut avoir un retentissement sur l'état général du patient,
en effet a la suite des vomissements on peut observer des plis cutanés, une langue rôtie et une
hypotension. De plus une exsudation de liquide dans le tube digestif peut entrainer un choc
hypovolémique avec hypotension et tachycardie.
4) Tableau atypique.
La douleur est parfois discrète.
Il y a des nausées sans vomissements.
On constate la persistance d'un transit: Vidange intestin d'aval. En effet les matières situés en aval
de l'obstacle continuent de s'écouler.
On assiste également a la présence d'obstacle incomplet se qui se traduit a l'auscultation par des

signes de lutte ainsi qu'une tonalité métallique.
On a aussi souvent des signes péritonéaux et pas de météorisme.
5) Examens complémentaires.
Radiographie de l'abdomen sans préparation: ASP.
Cet examen se réalise débout de face ou en décubitus latéral si le patient est trop altéré. Il permet de
mettre en évidence les niveaux hydro-aériques qui vont se révéler important pour le diagnostic. (ce
sont les espaces d'intestin remplis d'air qui apparaissent noir a la radio). Ils peuvent être centraux ou
périphériques, plus larges que hauts et inversement.
le scanner donne rapidement le siège de l'occlusion et son mécanisme.
6) Siège de l'occlusion.
a) Occlusion du grêle.
- douleur brutale
- vomissements précoces et retentissement rapide.
- arrêt complet du transit
- ASP: petits niveaux centraux plus larges que hauts.
b) Occlusion colique.
- douleur variable.
- vomissements tardifs.
- arrêt précoce des matières et des gaz, plus ou moins de bruits métalliques.
- énorme météorisme.
- ASP: niveaux nombreux, plus hauts que larges, périphériques, haustrations coliques.
7) Mécanisme de l'occlusion.
a) Strangulation.
Ce phénomène se produit lors de remaniements de segments du tubes digestifs a la suite de divers
processus inflammatoires. Par exemple a la suite d'opérations de chirurgie abdominale ou pelvienne
des cordes de fibrine se développent et vont former une bride post chirurgicale qui va étrangler
certains segments du tube digestif. Il peut également y avoir une incarcérations de certains segments
a l'intérieur d'orifices herniaires d'où l'importance de la palpation de ceux ci a l'examen clinique.
La strangulation va avoir un début brutal avec des douleurs intenses. On observe un météorisme

parfois localisé et l'ASP révèle parfois des arceaux gazeux.
b) Obstruction.
On assiste dans ce cas a une obstruction au niveau de la lumière du tube digestif qui peut être due
par exemple a une tumeur ou un fécalome. Lors de maladie inflammatoires, dans le syndrome de
koenig par exemple il existe une sensation de lutte dans la fosse iliaque droite et une sténose iléo-
coecale.
le retentissement sur l'état général va être tardif avec un météorisme important et diffus.
8) Etiologies.
a) Occlusion du grêle
A la suite de:
- Strangulation due a une bride post chirurgicale
- Valvulus: anomalie anatomique lors de laquelle le mésentère non fixé tourne sur lui même et
entraine la formation d'une spire qui empêche l'air de s'écouler.
- Incarcération d'une anse intestinale dans le cas d'hernies.
- Obstruction due a une tumeur ou un processus inflammatoire.
b) Occlusion du colon.
A la suite de:
- Etranglement due a un volvulus du colon pelviens ou droit.
- Obstruction souvent due a un cancer +++ ou un fécalome.
c) Occlusion réflexe du grêle
Lors de tout les processus abdomino-pelviens comme une clique néphrétique par exemple.
Appendicite
1) Définition
Inflammation puis infection de l'appendice. Avec différents stades: appendice catarrhale, purulente
puis gangréneuse.

2) Appendicite aiguë, iliaque droite, sujet jeune
a) Signes fonctionnels
- douleur de la fosse iliaque droite
- vomissements
- fièvre faible
b) Signes physiques
- inspection: mouvements respiratoires abdominaux diminués.
- palpation: douleur au point de mac Burney. Aux 2/3 1/3 sur la ligne qui relie l'ombilic a la fosse
iliaque droite.
- défense au niveau de la fosse iliaque droite.
- toucher rectal: douleur en haut a droite au niveau du cul de sac de Douglas.
c) Examens complémentaires
- biologie: hyperleucocytose, syndrome inflammatoire biologique avec la CRP augmenté
(protéine témoignant de l'inflammation).
- imagerie: TDM ou échographie.
3) Formes cliniques
a) Atypiques : douleur modérée et pas de fièvre.
b) Formes topographiques :
–Rétro-coecales : psoïtis (douleur dans la fosse iliaque droite correspondant à une infection
du muscle psoas ce qui empêche le plus souvent le sujet de marcher, celui-ci présente
d'ailleurs très fréquemment le jambe recroquevillée afin de calmer la douleur).
–Pelvienne : signes urinaires ou rectaux.
–Sous-hépatique : présente alors des signes de cholécystite.
–Méso-coeliaque : occlusion du grêle.
4) Evolution
Péritonite localisée (au début) ou généralisée (par la suite). Très souvent il y a un cloisonnement
de la douleur dans une partie du péritoine qui donne un plastron appendiculaire (aspect de défense,
très douloureux) et qui témoigne de la constitution d'un abcès.
5) Diagnostic différentiel

Toutes les douleurs de la fosse iliaque droite (qui peuvent toucher coecum, organes génitaux ou
encore les voies urinaires).
Donc chez la femme on évoque devant cette douleur l'appendicite ou bien lacomplication
gynécologique (salpingite, grossesse extra utérine, kyste de l'ovaire)
Le traitement est chirurgical.
Péritonite aiguë
1) Definition
Inflammation du péritoine (chimique ou liée à une infection). Elle peut être aiguë généralisée ou
localisée.
2) Péritonite aiguë généralisée
a) Signes fonctionnels
- douleur, vomissement, fièvre, arrêt du transit.
b) Signes physiques : contracture
–inspection : disparition respiration abdominale
–palpation : - contracture +++ permanente invincible et douloureuse localisée ou généralisée
- hyperesthésie cutanée
- TR : « cri de Douglas »
- percussion : disparition de la matité pré-hépatique (témoigne de la perforation
de l'intestin ou de l'estomac)
3) Formes cliniques
a) Asthénique
–sujet âgé
–signes généraux +++ et peu de signes locaux
b) Localisé : cloisonnement
Plastron avec « empattement » local.
4) Examens complémentaires
Il faut réaliser une radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) pour rechercher un pneumo-
péritoine (= air dans le péritoine). On peut alors observer un croissant gazeux sous phrénique
également visible au scanner (TDM abdominal).
5) Etiologies
a) Perforation d'un organe creux