Occlusion intestinale

Sémio dig 15-16
06/04/10
Pr ALRIC
Charvolin Thomas / Cassan PJ
Occlusion intestinale
1) Définition.
Arrêt urgent des matières et des gaz (arrêt du transit) pouvant entrainer une urgence chirurgicale.
2) Signes fonctionnels.
Douleurs abdominales
vomissements
arrêt des matières et des gaz
3) Signes physiques, Météorisme et silence auscultatoire.
Inspection: on observe un abdomen distendu et il est important de desceller d'éventuelles cicatrices
de chirurgie.
Palpation: on recherche des signes de défense, on observe des contractures qui sont le signe d'une
irritation péritonéale.
Percussion: on observe un tympanisme qui signifie que le tube digestif est plein d'air.
Auscultation: silence auscultatoire +++ ou des bruits métalliques.
Il est important de compléter l'examen par la palpation des orifices herniaires (ombilic, creux
inguinaux et cruraux, bourses chez l'homme), de pratiquer également un toucher rectal pour déceler
la présence d'un éventuel fécalome ou d'une tumeurs due a un cancer du rectum qui pourraient être a
l'origine de l'obstacle. Enfin une occlusion peut avoir un retentissement sur l'état général du patient,
en effet a la suite des vomissements on peut observer des plis cutanés, une langue rôtie et une
hypotension. De plus une exsudation de liquide dans le tube digestif peut entrainer un choc
hypovolémique avec hypotension et tachycardie.
4) Tableau atypique.
La douleur est parfois discrète.
Il y a des nausées sans vomissements.
On constate la persistance d'un transit: Vidange intestin d'aval. En effet les matières situés en aval
de l'obstacle continuent de s'écouler.
On assiste également a la présence d'obstacle incomplet se qui se traduit a l'auscultation par des
signes de lutte ainsi qu'une tonalité métallique.
On a aussi souvent des signes péritonéaux et pas de météorisme.
5) Examens complémentaires.
Radiographie de l'abdomen sans préparation: ASP.
Cet examen se réalise débout de face ou en décubitus latéral si le patient est trop altéré. Il permet de
mettre en évidence les niveaux hydro-aériques qui vont se révéler important pour le diagnostic. (ce
sont les espaces d'intestin remplis d'air qui apparaissent noir a la radio). Ils peuvent être centraux ou
périphériques, plus larges que hauts et inversement.
le scanner donne rapidement le siège de l'occlusion et son mécanisme.
6) Siège de l'occlusion.
a) Occlusion du grêle.
- douleur brutale
- vomissements précoces et retentissement rapide.
- arrêt complet du transit
- ASP: petits niveaux centraux plus larges que hauts.
b) Occlusion colique.
- douleur variable.
- vomissements tardifs.
- arrêt précoce des matières et des gaz, plus ou moins de bruits métalliques.
- énorme météorisme.
- ASP: niveaux nombreux, plus hauts que larges, périphériques, haustrations coliques.
7) Mécanisme de l'occlusion.
a) Strangulation.
Ce phénomène se produit lors de remaniements de segments du tubes digestifs a la suite de divers
processus inflammatoires. Par exemple a la suite d'opérations de chirurgie abdominale ou pelvienne
des cordes de fibrine se développent et vont former une bride post chirurgicale qui va étrangler
certains segments du tube digestif. Il peut également y avoir une incarcérations de certains segments
a l'intérieur d'orifices herniaires d'où l'importance de la palpation de ceux ci a l'examen clinique.
La strangulation va avoir un début brutal avec des douleurs intenses. On observe un météorisme
parfois localisé et l'ASP révèle parfois des arceaux gazeux.
b) Obstruction.
On assiste dans ce cas a une obstruction au niveau de la lumière du tube digestif qui peut être due
par exemple a une tumeur ou un fécalome. Lors de maladie inflammatoires, dans le syndrome de
koenig par exemple il existe une sensation de lutte dans la fosse iliaque droite et une sténose iléocoecale.
le retentissement sur l'état général va être tardif avec un météorisme important et diffus.
8) Etiologies.
a) Occlusion du grêle
A la suite de:
- Strangulation due a une bride post chirurgicale
- Valvulus: anomalie anatomique lors de laquelle le mésentère non fixé tourne sur lui même et
entraine la formation d'une spire qui empêche l'air de s'écouler.
- Incarcération d'une anse intestinale dans le cas d'hernies.
- Obstruction due a une tumeur ou un processus inflammatoire.
b) Occlusion du colon.
A la suite de:
- Etranglement due a un volvulus du colon pelviens ou droit.
- Obstruction souvent due a un cancer +++ ou un fécalome.
c) Occlusion réflexe du grêle
Lors de tout les processus abdomino-pelviens comme une clique néphrétique par exemple.
Appendicite
1) Définition
Inflammation puis infection de l'appendice. Avec différents stades: appendice catarrhale, purulente
puis gangréneuse.
2) Appendicite aiguë, iliaque droite, sujet jeune
a) Signes fonctionnels
- douleur de la fosse iliaque droite
- vomissements
- fièvre faible
b) Signes physiques
- inspection: mouvements respiratoires abdominaux diminués.
- palpation: douleur au point de mac Burney. Aux 2/3 1/3 sur la ligne qui relie l'ombilic a la fosse
iliaque droite.
- défense au niveau de la fosse iliaque droite.
- toucher rectal: douleur en haut a droite au niveau du cul de sac de Douglas.
c) Examens complémentaires
- biologie: hyperleucocytose, syndrome inflammatoire biologique avec la CRP augmenté
(protéine témoignant de l'inflammation).
- imagerie: TDM ou échographie.
3) Formes cliniques
a) Atypiques : douleur modérée et pas de fièvre.
b) Formes topographiques :
– Rétro-coecales : psoïtis (douleur dans la fosse iliaque droite correspondant à une infection
du muscle psoas ce qui empêche le plus souvent le sujet de marcher, celui-ci présente
d'ailleurs très fréquemment le jambe recroquevillée afin de calmer la douleur).
– Pelvienne : signes urinaires ou rectaux.
– Sous-hépatique : présente alors des signes de cholécystite.
– Méso-coeliaque : occlusion du grêle.
4) Evolution
Péritonite localisée (au début) ou généralisée (par la suite). Très souvent il y a un cloisonnement
de la douleur dans une partie du péritoine qui donne un plastron appendiculaire (aspect de défense,
très douloureux) et qui témoigne de la constitution d'un abcès.
5) Diagnostic différentiel
Toutes les douleurs de la fosse iliaque droite (qui peuvent toucher coecum, organes génitaux ou
encore les voies urinaires).
Donc chez la femme on évoque devant cette douleur l'appendicite ou bien lacomplication
gynécologique (salpingite, grossesse extra utérine, kyste de l'ovaire)
Le traitement est chirurgical.
Péritonite aiguë
1) Definition
Inflammation du péritoine (chimique ou liée à une infection). Elle peut être aiguë généralisée ou
localisée.
2) Péritonite aiguë généralisée
a) Signes fonctionnels
- douleur, vomissement, fièvre, arrêt du transit.
b) Signes physiques : contracture
– inspection : disparition respiration abdominale
–
palpation : - contracture +++ permanente invincible et douloureuse localisée ou généralisée
- hyperesthésie cutanée
- TR : « cri de Douglas »
- percussion : disparition de la matité pré-hépatique (témoigne de la perforation
de l'intestin ou de l'estomac)
3) Formes cliniques
a) Asthénique
– sujet âgé
– signes généraux +++ et peu de signes locaux
b) Localisé : cloisonnement
Plastron avec « empattement » local.
4) Examens complémentaires
Il faut réaliser une radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) pour rechercher un pneumopéritoine (= air dans le péritoine). On peut alors observer un croissant gazeux sous phrénique
également visible au scanner (TDM abdominal).
5) Etiologies
a) Perforation d'un organe creux
–
Evolution d'une occlusion (à force de se dilater le tube digectif peut se perforer, son
contenu se déverse alors dans le péritoine).
–
Ulcère gastro-duodénal.
b) Péritonite purulente
Appendicite, cholécystite, sigmoïdite, salpingite ( = infection des trompes).
Cholécystite aiguë
1) Définition
C'est l'inflammation ou l'infection de la vésicule biliaire. La bile peur se compliquer de calculs
qui se forment dans la vésicule biliaire et ces calculs peuvent se coincer dans le canal cystique. La
vésicule (alors non suppurée) en amont va alors se distendre ( = hydrocholécyste) et ne va plus se
drainer ce qui conduit à la remontée de germes dans la vésicule (donc désormais suppurée). Cela
devient ensuite gangréneux et on risque la perforation qui peut conduire à la péritonite.
2) Signes fonctionnels
– douleur de l'hypochondre droit brutale irradiant en arrière et en haut
– souvent épigastrique (du fait de variations anatomiques)
– nausées ou vomissement, fébricule (à la différence de la colique hépatique dans laquelle il
n'y a pas de fièvre)
– parfois crise réversible : colique hépatique.
3) Signes physiques
– défense hypochondre droit
–
douleur provoquée, inhibition inspiratoire : signe de Murphy (attention à ne pas confondre
avec la douleur de Mac Burney orientant vers l'appendicite alors que celui-ci oriente vers
une pathologie vésiculaire).
4) Examens complémentaires
– Hyperleucocytose, syndrome inflammatoire, cholestase.
–
Échographie abdominale +++ (mieux que le scanner) pour voir d'éventuels calculs ainsi
qu'un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire témoignant de son inflammation.
5) Complications
a) Septicémie : suppuration, péritonite.
b) Migration lithiasique
– pancréatite aiguë
- douleur, occlusion ou subocclusion
- hyperlipasémie
- TDM abdominale : coulées de nécrose
– angiocholite
-douleur, fièvre, ictère.
-imagerie : dilatation des voies biliaires.
6) Traitement
Antibiotiques et chirurgie avant complication (c'est-à-dire soit avant 3 jours, soit au bout d'un
mois sauf en cas d'angiocholite dans laquelle il ne faut pas attendre).
Fin de la sémio dig!!!
Bactério 8 du 6 avril 2010
Cyndie BA
Helene CATALA
Pharmacologie des antibiotiques (ATB)
Introduction : Les cibles bactériennes des ATB
La famille des ATB contient de nombreuses classes caractérisées selon leur cible.
• La paroi :
◦ Beta-lactamines : ce sont les plus couramment utilisés
◦ Glycopeptides
◦ Fosfomycine
• Le ribosome
◦ Aminosides
◦ Macrolides
◦ (kétolides, lincosamides, synergistines, tétracyclines, acide fusidique, phénicolés,
linésolides)
• L'ADN (par blocage de sa synthèse)
◦ Quinolones
◦ Rifomycines
◦ Nitroimidazoles
◦ Sulfamides
• La membrane externe
◦ Polymyxines
◦ Daptomycine
I- Les Béta-Lactamines
La classe des B-Lactamines contient elle aussi plusieurs sous classes toutes caractérisées par une
structure commune B-Lactame
• Pénicillines : Ce sont les premiers ATB découverts en 1947
• Céphalosporines : largement utilisées
• Penems : moins utilisés couramment mais souvent en milieu hospitalier
Agissent sur la paroi bactérienne
1) Les pénicillines
a) Structure
•
•
cycle B-lactame commun avec les autres B-Lactamines
cycle thiazolidine
b) Caractéristiques communes
•
•
•
•
Marge thérapeutique large : elles peuvent donc combattre de nombreuses infections
Pénicilline G : chef de file, utilisée chez l'homme à partir de 1942 ce qui a permis
d'augmenter largement l'espérance de vie
Le noyau de la pénicilline est modifié (modification du cycle et des chaines latérales) afin
◦ d'améliorer les propriétés pharmacocinétiques
◦ d'élargir le spectre antiATB
Suffixe des spécialités : -ciline
c) La pénicilline G ( péniG)
Absorption : par voie orale (VO), la péni G est détruite par l'acidité gastrique elle est donc
administrée uniquement par voie parentérale ; même si celle ci peut s'avérer douloureuse
• Diffusion variable
1. selon les tissus :
▪ bonne dans les tissus mous
▪ mauvaise dans l'os et le SNC
◦ selon l'inflammation
▪ L'inflammation, par la vasodilatation qu'elle entraîne, améliore la diffusion
• Demi vie plasmatique courte : 30min
◦ D'où nécessité de répéter les injections, ce qui est peu pratique. En effet, pour les ATB, il
faut éviter les pics plasmatiques qui augmentent la résistance bactérienne
• Association benzathine-pénicilline : la benzathine est un sel insoluble qui permet des taux
sériques prolongés
• Absence de biotransformation : elle est excrétés sous forme active par voie tubulaire
rénale = elle peut donc être utilisée pour traiter des infections rénales ou urinaires.
•
d) Modification de PéniG
1. Péni V
◦ C'est l'équivalent de la péniG orale
◦ stable en milieu acide = VO possible
◦ sensible aux pénicillinases : enzymes produites par certaines bactéries résistantes
2. Péni M
◦ résistante aux pénicillinases : elle agit donc sur plus de bactéries que la Péni V
◦ acido résistante = VO possible
◦ chef de file : oxacilline
3. Péni A dite « à spectre élargi »
•
•
•
Chef de file : Amoxicilline CLAMOXYL°
◦ stable en milieu acide, sensible aux pénicillinases
◦ biodisponibilité par VO : 80%
◦ diffusion partielle dans le LCR, augmentée par l'inflammation.
▪ ATTENTION : passage placentaire et dans le lait maternel !
◦ Élimination urinaire sous forme active
Association fréquente avec des inhibiteurs de B-Lactamases (ex : acide clavulonique ++)
mais peut etre utilisée seule.
◦ Les B-lactamases sont, comme les pénicillinases des molécules produites par les
bactéries qui augmentent leur résistance aux ATB ; c'est une lutte constante entre
résistance d'un germe et ATB
◦ AUGMENTIN ° : amoxicilline + ac. Clavulonique = spectre large
La péni A a donc un spectre élargi et, de plus, elle permet d'éradiquer Helicobacter pylori,
germe notamment présent dans les ulcères gastro-duodénaux
4. Autres pénicillines
•
•
•
•
•
spectre élargi
voie parentérale exclusivement
modification de structure permettant une bonne diffusion tissulaire y compris dans le SNC
élimination urinaire sous forme active
utilisation hospitalière uniquement
e) Effets indésirables des pénicillines
•
Hypersensibilité
◦ EI le plus fréquent : 1 à 10 % des cas
◦ cause la plus fréquente d'allergie médicamenteuse
◦ différents types de réactions d'hypersensibilité :
▪ Réactions cutanées de type et d'intensité variables
• réactions urticariennes médiées par IgE (test)
• réactions maculopapuleuses dues à la chaine latérale de la péni A
▪ Réactions non cutanées
• peuvent être retardées
• fièvre, vascularite, oedème de Quincke...
• rares réactions anaphylactiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital
◦ près de 500 décès par an aux USA (¾ des chocs mortels d'origine
médicamenteuse)
◦ incidence : 1 cas / 25 millions de doses / jour
▪ Réactions croisées avec toutes les B lactamines (pénicilline et céphalosporines)
FAIRE ATTENTION A NE PAS REPRESCRIRE UNE DE CES CLASSES
•
•
•
◦ Diagnostic d'allergie à la pénicilline : il est nécessaire de confirmer toute suspicion
d'allergie afin de ne pas priver le patient de certains ATB inutilement
▪ Tests cutanés : à réaliser à distance de l'évènement = 3 à 6 mois après
▪ si test - : non concluant, il faut alors réaliser un test de réintroduction sous
surveillance médicale (en effet, lors d'un 2eme contact, la réaction est plus forte)
▪ si test + : l'allergie est prouvée
▪ Réactions croisées pénicilline-céphalosporines
• moins fréquentes avec céphalosporines : 1 à 3 %
• une allergie à la pénicilline augmente le risque d'allergie aux céphalosporines
d'un facteur 8
▪ En cas d'allergie aux B-lactamines, l'utilisation de ces 2 classes est contre indiquée
Rash maculopapuleux de nature toxique avec la péni A
◦ systématique lors d'une mononucléose infectieuse
▪ Par exemple, si on prescrit de la péni A en pensant qu'une affection bronchique est
d'origine bactérienne, si elle est d'origine virale et que c'est une mononucléose
infectieuse, le patient développera un rash. Parfois cette technique est utilisée à visée
diagnostique, même si bien sur elle ne le devrait pas.
Colite pseudo-membraneuse
◦ c'est une atteinte digestive due à l'élimination de la flore bactérienne par l'ATB qui va
sélectionner la prolifération d'un certain type de germes : le clostridium difficile qui
provoque une atteinte de la muqueuse locale au niveau intestinal pouvant être très grave
◦ rare et grave
Hépatite cholestatique
◦ notamment lors des associations amoxicilline-acide clavulinique pendant plus de 10
jours
f) Précautions d'emploi
•
•
Lors des associations avec des sels sodiques ou potassiques : il faut au préalable évaluer la
charge sodée ou potassique en cas de rétention rénale
Adapter la posologie en cas d'insuffisance rénale (risque de surdosage avec toxicité nerveuse
->convulsions)
2) Céphalosporines
•
•
Elles sont classées par génération en fonction de l'ordre d'apparition sur le marché. Ces
différentes générations se distinguent généralement par l'évolution de leur spectre
antibactérien, dont découlent des profils d'utilisation
Elles sont notamment caractérisées pas :
◦ leur résistance aux pénicillinases
◦ l'allongement de leur ½ vie
◦ DCI : Céf-
a) Les générations
Les exemples ne sont pas à connaître
•
•
•
Céphalosporines de 1ere Génération (C1G)
◦ Céfaclor : per os
◦ Céfazoline : injectable
Céphalosporines de 2eme Génération (C2G)
◦ céfuroxime : per os + injectable
◦ céfamandole : injectable
Céphalosporines de 3eme Génération (C3G) = les plus utilisées
◦ Céfixime, cefpodoxime : per os
◦ Céfotaxime : injectable
◦ Céftriaxone : injectable, élimination biliaire; ½ vie longue
b) Les caractéristiques pharmacocinétiques
•
•
•
•
•
Comme pour la pénicilline, modification de stabilité en milieu acide : nécessité d'utiliser la
voie parentérale
Biodisponibilité : C1G per os : 90%
Diffusion : équivalente à celle de la pénicilline sauf pour C3G et C4G qui ont une diffusion
tissulaire large notamment dans le SNC (méningites)
½ vie variable de 1 à 10h (augmentation proportionelle aux générations)
Elimination le plus souvent urinaire sous forme active non transformée
◦ Céfixime, Céftriaxone : élimination biliaire = traitement des infections digestives
c) Effets indésirables
•
•
•
•
Hypersensibilité
◦ croisée avec la pénicilline 10-20%
◦ pénicilline contre indiquée après allergie aux Céphalosporines
Néphrotoxicité : +++ C1G
EI spécifiques
◦ Céftriaxone : lithiase biliaire (car élimination biliaire)
◦ Céfopérazone : diarrhée (les autres ATB aussi, mais moins souvent)
◦ Moxolactame : hémorragies = thrombocytopénie ou hypoprothrombinémie
▪ retiré du marché
Maladie pseudo sérique
◦ effet retardé : 7jours après le début du traitement
◦ Céfaclor et C1G ++ (mais aussi les autres) = 83% des maladies pseudo-sériques sont
liées aux ATB
◦ Atteint surtout les enfants, en particulier ceux de moins de 6ans et se caractérise pas de
la fièvre et de l'arthralgie
◦ Evolue favorablement à l'arrêt
◦ En cas de maladie pseudo sérique, CI de la molécule : ATTENTION, ce n'est pas un effet
de classe! Possibilité de prescrire d'autres ATB
◦ Dûe à un déficit héréditaire de la voie métabolique hépatique
II – Aminosides
Agissent sur le ribosome.
3 caractéristiques:
• Absence d'absorption digestive : exclusivement utilisation de la voie parentérale
• Action à large spectre (notamment bactéries GRAM-)
• Toxicité pour la VIIIeme paire de nerfs crâniens responsables de l'équilibre et de l'audition
1) Propriétés pharmacocinétiques communes
•
•
•
très peu liposolubles : franchissent difficilement les barrières
◦ mauvaise diffusion tissulaire notamment pour le LCR
▪ sauf pour le parenchyme rénal
▪ traverse quand même le placenta
½ vie de 2 à 3h
éliminé par filtration glomérulaire sous forme active
2) Effets indésirables
•
Atteinte de l'oreille interne
◦ concentration dans l'endolymphe et la périlymphe
◦ atteinte irréversible, cumulative par destruction des cellules ciliées
◦ troubles de l'équilibre compensés en partie par les fonctions visuelles et perte de
l'audition = IRREVERSIBLES
◦ risques spécifiques à l'administration locale intra-auriculaire en cas de perforation
tympanique car atteint alors directement les cellules ciliées
◦ éviter l'association avec des médicaments ototoxiques : furosémide AZYLIX°
(diurétique toxique pour l'oreille interne)
◦ NE JAMAIS L'ADMINISTRER PLUS DE 48H : en association avec d'autres ATB
permet de mettre en place un « coup de fouet initial » à l'action de l'autre ATB
•
Atteinte rénale
◦ lésions tubulaires avec destruction des lysosomes qui libèrent des enzymes qui détruisent
les cellules tubulaires : IRREVERSIBLES
◦ Néphropathie tubulo-interstitielle aïgue à diurèse conservée : réversible à l'arrêt du
traitement le plus souvent
◦ Situations à risques : sujet âgé, insuffisant rénal, traitement prolongé, médicaments
néphrotoxiques associés
◦ Potentialisation de la néphrotoxicitté en association avec des diurétiques de l'anse
gentamicine
tobramycine amikacine nétilmicine
Atteinte
3.5%
vestibulaire
3.5%
3.5%
1.4%
Atteinte
cocléaire
8.3%
6.1%
13.9%
2.4%
Atteinte
rénale
++
8 à 30%
Les chiffres ne sont pas à savoir, c'est simplement pour illustrer qu'il faut, selon le patient, choisir
le meilleur aminoside possible
•
Autres EI
◦ Effet curare-like
▪ risque de potentialisation avec des médicaments curaromimétiques : attention en préopératoire
III- Macrolides, Lincosamides, Synergistines - Classe MLS
Agissent au niveau du ribosome
1) Macrolides
a) Caractéristiques
•
•
•
•
•
chef de file : erythromycine
résorption digestive correcte : formes orales et injectables disponibles
½ vie : 4 à 6h
bonne diffusion tissulaire extra et intracellulaire (action sur germes intracellulaire) sauf au
niveau du LCR
◦ sauf au niveau du LCR
Elimination : sous forme de métabolites et de produit intact par voie biliaire
b) Utilisations
•
ATB de 1ere intention dans les pathologies infectieuses banales de la sphère ORL et
respiratoire
•
•
activité sur des germes à multiplication intracellulaire
Chlarythromycine : macrolide actif sur helicobacter pilori
◦ indication dans l'ulcère gastro-duodénal en association dans une trithérapie antibiotique
(amoxicilline, métronidazole)
2) Autres MLS
•
Lincosanides
◦ Clindamycine
◦ bonne diffusion tissulaire et osseuse
◦ utilisation préférentielle dans les infections anaérobies
•
Synergistines
◦ PYOSTACINE° pristinamycine
◦ Utilisation uniquement per os ; relais de traitement anti-staphylococcique
3) EI des MLS
•
•
•
•
•
EI bénins, généralement réversibles
Effets digestifs:
◦ fréquents avec les macrolides : nausées, vomissements (surtout chez les enfants)
▪ concernent 10 à 40% des patients (surtour erythromycine à cause de sa structure
chimique)
◦ Lincosanides : colite pseudo-membraneuse à clostridium difficile
Hépatites cholestatiques sous erythromycine (1/1000) lors des traitements prolongés =
mécanisme incertain (hypersensibilité?)
Réactions immunoallergiques : erythème multiforme, pustulose exanthémateuse
généralisée (atteinte avec des pustules au niveau du torse) : érythème scarlatiniforme +
fièvre
Effets cardiaques
◦ Action sur la conduction de type anti-arythmique de classe I (blocage des canaux K+)
▪ allongement de l'espace QT et risque de torsade de pointe
4) Intéractions médicamenteuses
•
•
Pharmacocinétique : macrolides inhibition CYP 450 = surdosage
◦ anti-épileptiques (carbamazépine), antiH1 (terfénadine)
◦ benzodiazépines (midazolam)
◦ digoxine, théophylline
◦ alcaloïdes de l'ergot de seigle
◦ rifabutine
Pharmacodynamique : allongement QT avec cisapride, antiH1
5) Relations entre niveaux de consommation et évolution des résistances
consommation de macrolides
résistances à l'érythromycine
On voit que le niveau de consommation a augmenté jusqu'en 1988 puis qu'il a diminué
Avec un décalage, la résistance à l'érythromycine a augmenté jusqu'en 1993 pour ensuite diminuer.
La suite du cours n'a pas été traitée mais elle est dans les diapos ci-jointes !
Immunologie 26
06/04/2010
Ba Cyndie
Catala Hélène
Cette heure de cours fût consacrée à répondre à une série de qcm élaborés par le prof et qui
peuvent donc contenir quelques erreurs. Seuls les QCM 1 à 7 ont été détaillés,pour les autres je
vous les met tels quels avec les erreurs qu'ils peuvent comprendre.
1-Les organes lymphoïdes centraux.
A. sont responsables de la production de lymphocytes immunologiquement compétents qui sont
eux-mêmes à l'origine de la réponse immunitaire.
B. jouent un rôle primordial puisque leur destruction pendant la période périnatale ou leur
absence entraîne des troubles immunitaires graves.
C. ne sont cependant jamais le siège d'une réponse immunitaire chez le sujet normal.
D. sont le siège d'une prolifération lymphatique indépendante des stimulations antigéniques.
E. contiennent en grande majorité des lymphocytes à vie longue.
Réponses:A,B,C
correction
A:VRAI
les OLC(org lymphoïdes centraux) vont produire des lymphocytes. Si il n'y a pas d'OLC il n'y aura
donc pas de cellules immunologiquement compétentes. Il y a nécessité d'une première étape de
formation.
La moelle osseuse va produire des cellules souches qui plus tard suite à des mécanismes de
maturation et de différenciation deviendront immunologiquement compétentes.
Donc: MO+Thymus=production de lymphocytes immunologiquement compétents.
MO-->pré L-->MO:LB
MO-->préL-->thymus:LT
B:VRAI
cf cours sur le déficit immunitaire
Par exemple,si il y a destruction du thymus pendant la période périnatale,cela va entraîner des
anomalies,des pathologies créant ainsi un déficit immunitaire.
Un des déficits immunitaires touchant les OLC est le syndrome de Digeorge (qui est caractérisé par
une absence de thymus).
NB:les enfants ayant un syndrome de Digeorge ont une durée de vie limitée du fait du déficit
immunitaire.
C:VRAI
La réponse immunitaire est caractérisée par la réaction AG-AC (=AG-L).Il n'y a pas de phénomène
d'immunité cellulaire ou humorale dans les OLC. En effet,les mécanismes de formation des cellules
immunologiquement compétentes dans les OLC sont indépendants de toute stimulation
antigénique.
Donc pas de RI dans les OLC.
D:FAUX
L'AG est requis pour avoir le phénomène d'expansion cellulaire,expansion qui se fait en périphérie
dans les OLP(org lymphoïdes périphériques) c'est à dire les ganglions et la rate.
Les OLC vont préparer un certain nombre de cellules immunologiquement compétentes qui sont à
l'unité. Le problème se posant lors d'un contact avec une bactérie ou un virus qui eux sont des
milliers,ce qui nécessite d'avoir un principe de multiplication des lymphocytes qui s'active lors d'un
contact avec un AG.
Les OLC ne sont pas le siège d'une prolifération lymphatique indépendante des stimulations
antigéniques. Les OLC produisent des cellules en quantité limitée ayant eu un réarrangement au
niveau des récepteurs B et T mais à l'unité.
Quand on parle de prolifération,on fait référence a des milliards de cellules anti-X dirigées contre
l'agresseur X. La prolifération ne se fait donc pas au niveau des OLC.
E:FAUX
Contiennent des L à vie longue mais cela reste une MINORITE.
2-Une thymectomie néonatale chez la souris.
A- entraîne une diminution du nombre de lymphocytes circulants.
B- entraîne une diminution de la production d'AC.
C- est en général compatible avec la vie.
D- favorise le rejet de greffe.
E- supprime la possibilité de développer une RI d'hypersensibilité à la tuberculine.
Réponses:A,B,E
correction
C'est un QCM typique de mise en application de nos connaissances dans le cas d'un organe ou
d'une cellule déficient dans des conditions de laboratoire.
Avant tout,il faut bien regarder l'énoncé et remarquer le mot NEONATAL. En effet il est important
de noter la différence de fonctionnement du thymus chez un organisme jeune et chez un
organisme âgé chez lequel le thymus a involué!!!
A:VRAI
Si on lèse un thymus néonatal,la lymphocytose sera anormale et verra sa capacité
considérablement diminuée.
B:VRAI
Il n'y a pas interruption complète de la production d'Ac mais il y a diminution car la MO est intacte
et conserve ainsi sa capacité à produire des AC. C'est ce que l'on appelle la coopération cellulaire.
NB:le phénomène T helper n'existe qu'entre les LT alpha et bêta(circulants dans le sang
périphérique) alors que les Lt gamma et delta(dans les organes)fonctionne comme un LT ou une IG
et peuvent donc agir directement avec l'AG et donc pas de phénomène de coopération cellulaire.
C:FAUX
Si on abîme le thymus néonatal cela va avoir de grave répercussion et va entraîner l'équivalent du
syndrome de Digeorge(condamnant la souris a une durée de vie très limitée).
D:FAUX
cf cours sur la transplantation et la greffe
Le mécanisme de rejet de greffe appartient au domaine de l'immunité cellulaire
et correspond donc a une hypersensibilité retardée de type TH1<;
Si on détruit les Lt,l'animal ne peut plus faire de rejet.
E:VRAI
La réponse antibacterienne à la tuberculine est une forme type d'hypersensibilité retardée de type
TH1,c'est donc un mécanisme de l'immunité cellulaire produisant TH,IL2,IL12 Interféron
gamma(typiques de l'immunité cellulaire).
3-Au niveau du thymus la maturation des LT implique une délétion des cellules auto-réactives.
A. il s'agit de la sélection dite positive.
B. il s'agit de la sélection dite négative.
C. cet événement survient alors que les LT ont déjà subi le réarrangement des gènes du TCR.
D. la délétion de ces LT se fait par un mécanisme d'apoptose.
E. elle ne concerne que les L CD8+.
Réponses:B,C,D
correction
A:FAUX
La sélection + est la réaction entre la cellule pré t et les cellules épithéliales(cortex).
Donc pas de mécanisme d'apoptose.
Rappel:ce sont les cellules dendritiques qui vont porter les peptides divers et variés qui sont
formés au niveau du thymus(toutes sortes de peptides de différents tissus exprimés au niveau du
thymus).
La capacité du thymus à exprimer des peptides est constitutive du thymus et est également par les
cellules dendritiques qui se sont baladées. Ces 2 phénomènes permettent d'avoir tous les AG à
disposition au niveau de la médullaire du thymus.
B:VRAI
Il y a sélection – si il y a interaction entre les Lt ayant un récepteur très avancé et les cellules
dendritiques dont les molécules du CMH son capables de reconnaître par le CMH peptide de la
cellule. Cette interaction même faible va entraîner une délétion par apoptose.
95% des LT meurent par apoptose via la sélection – du thymus
C:VRAI
Les LT au niveau de la phase sous corticale vont interagir avec les pré rec T des cellules épithéliales
puis descendent au niveau de la médullaire et sont alors quasi au bout de la maturation
lymphocytaire. Le réarrangement du TCR est alors complet et c'est à ce moment la que se produit
la sélection -.
D:VRAI
E:FAUX
Elle concerne aussi bien les CD4 que les CD8
la différence entre les 2 se fait au niveau de la présentation par les cellules de la CMH.
CMH1=TCD8
CMH2=TCD4
4-Les organes lymphoïdes secondaires.
A. ont un développement plus précoce que les organes lymphoïdes primaires.
B. peuvent atteindre leur plein développement même en l'absence de stimulation antigénique.
C. hébergent des LB provenant de la moelle mais pas T.
D. sont structurés en amas de L naïfs les follicules secondaires.
E. stockent l'information et la disséminent par l'intermédiaire de L mémoires.
Réponse:E
correction
A:FAUX
B:FAUX
Ils ont besoin de la présence d'AG pour atteindre leur plein développement,ce qui les différencie
des OLC qui eux développent les LB et Lt indépendamment de la présence d'
AG.
La lymphopoïèse se fait au niveau de la MO et du thymus sans la présence d'AG tandis que dans
les OLP il y a un complément de différenciation qui existe et qui est AG dépendant.
Cellules au repos-->AG-->L spé
C:FAUX
B et T sont présents du fait:
-du mécanisme indispensable de coopération TB pour la réponse humorale et les zone thymo dép
et thymo indep présentes sur le ganglion.
D:FAUX
c'est le follicule primaire qui est dit naïf.
E:VRAI
Surveillance sur l'ensemble du corps grâce au réseau lymphatique et au ganglions et ce à tous les
étages.
5-circulation-recirculation des L.
A. les l impliqués dans le phénomène de « homing » sont-ils principalement « capturés » au niveau
des artères,des veines, des veinules, ou bien des vaisseaux lymphatiques.
B. avec quel type de cellules interagissent les L qui colonisent un tissu?
C-quels sont les mécanismes majeurs d'interaction membranaire qui influencent positivement ou
négativement le « homing »?
1 interaction CMH-TCR
2 interaction entre molécules d'adhésion
3 le phénomène de capping
4 interaction chémokine-rec aux chémokines
correction
A. « homing »:passage de L dans les tissus.
Les cellules entrent dans les tissus au niveau des veinules car elles ont un endothélium haut
avec de nombreuse molécules d'adhésion.
B. avec les cellules endothéliales hautes.
C. réponses 2 et 4
les chémokines servent a se défendre, elles vont aller diffuser à distance pour interagir avec des
récepteurs aux chémocytokines . Ce sont des cytokines produites par les l qui vont faire un
gradient sur le site d'une interaction avec l'agresseur et modifier le fonctionnement des cellules.
Le phénomène de recirculation c'est lorsque le L revient toujours sur le lieu de l'interaction.
Au niveau des organes périphériques le L va y aller et sortir et vice versa tandis que ds les OLC le l
sort mais ne peut pas revenir,ils sont exclu du mécanisme de recirculation.
6-faire correspondre(seul le macrophage a été fait en cours)
Macrophage
Monocytes
PNN
PNE
NK
C kupffer
Mastocytes
LT
LB
C dendritiques
1-cellules phagocytaires importantes dans la défense de l'organisme
contre les parasites
2-macrophages rencontrés dans le foie
3-cellules migrants vers les tissus et jouant un rôle important dans les
allergies
4-cellules du sang se différenciant en macrophages dans les tissus
5-Cellules capables de phagocyter des cellules opsonisées(r fragment
compl*,Rfc des AG)
6-cellules cytotoxiques non spécifique de l'ag
7-cellule sécrétant des cytokines
Macrophage:1,5
opsonisation:capture avant phagocytose d'une bactérie av un AC anti- bact afin d'augmenter la
vitesse de phagocytose
ex: 1)c phagocytaire+bact-->3min après-->n bact détruite
2)bact+AC anti bact-->lavage--<ajout PN-->ajout c phagocytaire-->2n bact détruites
Cela est du au fait du rajout du complément formant ainsi un complexe AG-AC appelé fragment FC
qui se fixera sur le complexe CQ1.
Ainsi le complexe se collera sur la cellule phago et sera éliminé plus vite
7-la coopération cellulaire peut-elle influer la réponse humorale selon la ou les modalités
suivantes:
A. les LT auxiliaires peuvent stimuler la production d'AC.
B. les LT auxiliaires peuvent déprimer la production d'AC.
C certaines réponses humorales peuvent se dispenser de coopération avec les LT.
D. le micro environnement cellulaire est constitué alors par des cytokines de type Th1.
E. l'interaction LT « activé'/LB est « conditionnée » par les molécules CD40/CD40L.
Réponses:A,B,C,E
correction
A et B=dépend des conditions
C: vrai
AG thymo indépendant (polysaccharides)
D. faux
E. vrai
A partir d'ici,ce sont des diapos qui n'ont pas été détaillées par le prof.
8-le caractère polyclonal d'une réponse humorale à un AG est:
A. normale.
B. dû à la présence de plusieurs épitopes différents sur l'AG.
C. la conséquence en partie de mutations lors du phénomène de communication (switch)
D. limité aux IgM.
E. observe seulement si l'AG est polysaccharidique.
Réponses:A,B,C
9-Un AG est dit thymo-dépendant parce que:
A. il ne peut provoquer qu'une réponse à médiation cellulaire.
B. il doit être obligatoirement reconnu par les LT CD4.
C. la RI qu'il provoque est limitée au sein des LT.
D. il doit passer dans le thymus pour initier une réponse spécifique.
E. il porte des épitopes reconnus par le TCR d'un lymphocyte qui a été éduqué dans le thymus.
Réponses:B,E
10-dans la molécule d'IgG le fragment Fab
A. se lie à l'AG.
B. se lie de façon divalente à l'AG.
C. se lie aux Fc récepteurs.
D. se fixe au complexe AG-complément.
E. a des domaines variables.
Réponses:A,E
11-Un antisérum de lapin anti-fragment Fc d'IgG de souris réagit ou pas avec:
A. la chaîne gamma de souris.
B. la chaîne kappa de souris.
C. une IgM totale de souris.
D. le fragment Fc d'IgM de souris.
E. la chaîne lambda de souris.
Réponse:A
12-Des AC anti-idiotypes spécifiques d'une IgG monoclonale peuvent réagir contre le(s)
fragment(s) suivant(s) de cette molécule d'IgG:
A. Fab
B. Fc
C. Pfc'
D. Fv
E. F(ab')2
réponses:A,D,E
13-La commutation de classe suivante peut-elle avoir lieu:
A. de l'IgM vers l'IgD.
B. de l'IgM vers l'IgA.
C. de l'IgE vers l'IgG.
D. de l'IgA vers l'IgG.
E. de l'IgM vers l'IgG.
Réponses:E
14-L'IgG qui s'est du point de vue de l'évolution développé plus récemment que l'IgM présente
ou non les propriétés suivantes:
A. traversée du placenta.
B. concentration sérique plus élevée.
C. capacité à diffuser dans les lipides.
D. agglutination des AG.
E. activation du complément.
Réponses:A,B,C
15-Le complément:
A. est un ensemble complexe de protéines plasmatiques et de molécules membranaires.
B. intervient dans les mécanismes de défense à la fois naturels et acquis.
C. est responsable de manifestations d'hypersensibilité de type IV.
D. peut à lui seul détruire une bactérie.4
E. est efficace dans la lutte anti bactérienne surtout par la mise en œuvre du complexe terminal
C9.
Réponses:A,B,D
16-Lesquelles de ces fractions du complément ont la fonction d'opsonisation?
A. C3b
B. C3a
C. C5a
D. C4b
E. complexe C5-C9
réponses:A,D
C3b:opsonisation
C3A:anaphylatoxine
C5a C4a:anaphylatoxine
C4b:opsonisation
C5-C9: LYSE
17-Chez la souris KO par mutation du gène de la fraction C3 lesquelles des étapes ou fonctions
suivantes sont affectées?
A. formation de la C »convertase classique »
B. formation de la C3 convertase alterne
C. formation de la C5 convertase classique
D. opsonisation médiée par C3
E. lyse cellulaire
réponses:B,C,D,E
18-Quels sont le(s) ligand(s) des molécules HLA?
A. le CD5
B. le CD4
C. le CD8
D. les intégrines
E. le TCR
réponses:C,E
19-L'hypersensibilité de type IV à médiation cellulaire est engagée dans lesquelles des
manifestations suivantes?
A. les manifestations de défenses contre les pathogènes intracellulaires
B. les réactions anti-pénicilline
C. les manifestations dans lesquelles l'histamine est sécrétée
D. la réaction au chêne vénéneux chez les individus sensibles
E. à la suite d'une transfusion sanguine mal appariée
réponses:A,B=les 4,C=I et III,D,E=I et II
20-Les manifestations cliniques du choc anaphylactique:
A. surviennent dès la première injection d'AG
B. surviennent dans les minutes suivant l'injection de l'AG
C. sont en partie liées à la contraction de fibres musculaires lisses
D. sont en grande partie liées à une vasoconstriction périphérique.
E. cèdent spontanément à l'arrêt de l'injection d'AG
réponses:B,C
21-L'hypersensibilité de type i peut être engagée dans lesquelles des manifestations suivantes:
A. la crise d'asthme
B. les manifestations induites pas les pollens chez les personnes sensibles
C. une pathologie impliquant une cytotoxicité dépendante des AC
D. une lésion localisée caractérisée par une réaction érythémateuse et papuleuse
E. une allergie alimentaire chez un sujet sensibilisé
réponses:A,B,D,E.........C=II
22-La production d'IgE:
A. est abaissée chez les souris infectée par nippostongylus brasiliensis
B. est abaissée par l'apport d'IL-4 sur des modèles à LB in vitro
C. amplifie la dégranulation des mastocytes par la formation de réaction croisées entre récepteurs
FC epsilon
D. et la réactivité correspondante peuvent être transmises par transfert passif materno-fœtal
E. peut être bloquée par les anti-histaminiques
réponses:C,E
23-Le rejet aigu:
A. est médié par les AC pré-existant chez le receveur
B. est une manifestation de mémoire immunitaire
C. ne peut survenir entre individus HLA identiques
D. est due à la réactivité des L Th producteurs de cytokines de type Th1
E. relève d'un mécanisme d'hypersensibilité retardée
réponses:B,C?,D,E
24-Le cross-match fait avant toute transplantation consiste à incuber:
A. sang du donneur et sérum du receveur
B. lymphocytes du donneur et sérum du receveur
C. sang du receveur et sérum du donneur
D. lymphocytes du receveur et sérum du donneur
E. globules rouges du donneur et sérum du receveur
réponse:B
25-Une greffe de peau a été pratiquée chez un animal et elle est fonctionnelle depuis plus d'un
mois parce que:
A. l'animal receveur est porteur d'un déficit immunitaire
B. le greffon a été « épuré » de ses LT avant la greffe
C. le donneur et le receveur appartiennent à la même lignée pure
D. les 2 animaux (donneur et receveur) sont de même groupe érythrocytaire
E. il existe entre le donneur et le receveur une compatibilité parfaite au niveau des systèmes de
compatibilité.
Réponses:A,C,E
26-Un déficit congénital partiel ou dissocié de l'immunité humorale peut être formellement
éliminé chez un enfant de 14 ans (à distance de tout traitement) par:
A. une étude des populations lymphocytaires
B. une formule numération sanguine
C. un dosage des IgG,A,E
D. une électrophorèse de sérum
E: un test de stimulation lymphocytaire à la PHA
réponse:C
27-Parmi les déficits immunitaires combinés sévères qui peuvent être liés à une déplétion en
LT,LB ou les 2,quelle est la forme la plus fréquente?
A. déficit en chaîne gamma-c
B. déficit en Jak3
C. déficit en RAG1-2
D. déficit en adénosine désaminase (ADA)
E. déficit en IL-2R alpha
réponses:A,,,forme avec (Lb et sans LT)idem à jak3
T et B absents dans C et D
LB absents dans E
28-L'auto immunisation:
A. peut être la RI humorale d'un individu contre ses propres AG
B. peut être la RI cellulaire d'un individu à ses propres AG
C. est physiologique jusqu'à un certain degré
D. est toujours pathogène pour l'individu
E. ne survient que chez le sujet âgé
réponses:A,B,C
29-A l'origine de maladies auto-immunes,les mécanismes physiopathologiques suivant peuvent
ils être impliqués?:
A. une absence d'élimination des « mauvais lymphocytes » auto-réactifs (ex défaut d'apoptose)
B. une défaillance des T reg
C. une erreur de cible par similitude entre le soi et le danger (c'est une réaction croisées
malencontreuse)
D. une présentation d'auto-AG inappropriées(inflammation)
E. des auto-AG modifiés(virus ,médicaments)
réponses:ABCDE
30-Les effecteurs de l'auto-immunité peuvent être:
A. des AC activateurs ou bloquant une fonction
B. des Ac formant des complexes immuns
C. les auto-AC naturels
D. des LT cytotoxiques activateurs d'apoptose
E. des LT producteurs de cytokines inflammatoires
réponses:ABCDE
les auto-AC naturels:présents chez tous les individus. Ils sont de faibles affinité,IgM,polyréactifs et
ont probablement un rôle physiologique (épuration).
Les auto-AC rencontrés dans les MAI ont une forte affinité(IgM,IgG et IgA)
31-Les facteurs rhumatoïdes sont:
A des auto-AC
B. trouvés uniquement chez les malades atteints de polyarthrite rhumatoïde
C. capables de se lier aux chaînes lourdes gamma
D. augmentés dans toutes les réactions inflammatoires
E. habituellement de classe IgM,parfois IgG ou IgA
réponses:A,C,E
Virologie 8 - 9
8h-10h
08/04/2010
Pr. J. Izopet
Paul Cantagrel
François Bouges
LE VIRUS DE LA GRIPPE
Les diapositives de ce cours se trouvent dans le poly.
HISTORIQUE
Il y a eu plusieurs pandémies au 20ieme siècle. Une pandémie étant une épidémie
généralisée à l’ensemble la planète. Dont la grippe espagnole en 1918. Le virus a été isolé en 1933,
à partir d’œufs, cette stratégie est toujours utilisée pour la fabrication des vaccins.
Contrairement aux trois précédentes pandémies originaires d’Asie celle de cet hiver a été originaire
d’Amérique.
TAXONOMIE
Les virus de la grippe appartiennent à la famille des Orthomyxoviridae qui comporte trois
genres influenza virus A, influenza virus B, influenza virus C, au sein de chaque genre il y a trois
espèces influenza A, B et C. (vu l’ambiguïté de la phrase du prof on est allé voir sur Internet, il
semblerait que l’espèce influenza A soit dans le genre A que la B soit dans le B etc...).
STRUCTURES
Ce sont des virus a ARN (-) , qui comportent 8 segments, à l’origine de la variabilité du
génome. Ce génome varie en permanence ce qui permet l’apparition de nouveaux virus d’autant
plus que le virus mute chez l’homme et chez les animaux.
Les particules virales sont des virus enveloppés. Il y a deux structures particulièrement
importante dans la bicouche lipidique : l’hémagglutinine (HA) et la neuraminidase (NA).
•
L’hémagglutinine reconnaît au niveau de la membrane de la cellule infectée des récepteurs
dérivés de l’acide sialique. On retrouve ces récepteurs au niveau de l’arbre respiratoire.
Selon le type du virus, il reconnaît un secteur différent de l’arbre respiratoire. (par exemple
le virus de la grippe aviaire est au niveau des bronches).
•
La neuraminidase permet la libération des virions une fois qu’ils ont été constitué pour
qu’ils puissent aller infecter d’autres cellules. C’est important car on dispose de
médicaments qui bloquent son activité enzymatique, les zanamivirs ils empêchent
l’exportation du virus en dehors de la cellule vers les autres cellules.
ORGANISATION GENOMIQUE
A l’intérieur de la particule virale on trouve des protéines à activités enzymatiques en particulier
une ARN polymérase, on trouve aussi le génome constitué de 8 segments.
Cet ARN est négatif c’est à dire qu’il est transcrit en ARNm qui lui sera traduit en protéines.
Chacun de ces segments codent pour une protéine bien particulière.
1/9
Les segments 1, 2 et 3 codent pour les protéines pA, pB1 et pB2 qui forment le complexe
polymérase.
Le segment 4 code pour l’Hémagglutinine.
Le segment 5 code pour une nucléoprotéine.
Le segment 6 code pour la neuraminidase.
Le segment 7 code pour les protéines M1 et M2. M2 constitue un canal ionique, c’est la seconde
cible des médicaments, ils bloquent le canal. Ceci empêche l’entré de protons, ce qui empêche la
décapsidation après la phagocytose (ces médicaments sont des dérivés de l’ Amantadine). Donc
l’acide nucléique ne peut pas sortir du virus.
Le segment 8 code pour les protéines NS1 et NS2 (NS : non structurale), elles ont une activité
enzymatique qui a un rôle sur le pouvoir pathogène des virus.
VARIATION ANTIGENIQUE
Il y a deux types de variations mineures et majeures.
•
Les variations mineures : ce sont des mutations, délétions : ils entraînent des glissements
antigéniques. Ce sont ces variations qui expliquent que ces virus sont différents d’une année
sur l’autre. Le taux de substitution des acides aminés est de 0.5 à 1% ans. Cette variation est
sous l’influence de la pression de sélection, qui dépend de la réponse immunitaire des
organismes infectés, et de la distribution des différents récepteurs dans l’organisme.
•
Les variations majeures : Ces variations sont à l’origine des pandémies. Ces mutations
donnent naissances à des virus suffisamment différents pour ne pas être reconnus par le
système immunitaire des organismes. Ceci permet au virus de diffusé dans la population
générale car l’immunité de celle ci est faible. On parle de sauts antigéniques.
Il peut y avoir une acquisition de nouveaux segments, si des cellules sont infectées par deux
virus différents, on a réassortiments des segments du génome. C’est ce qui a eu lieu au
Mexique chez les porcins pour le virus H1N1. Ce genre d’événement n’est pas exceptionnel
car les porcins sont infectés à la fois par des virus humain, porcins et aviaires.
Les porcs et les oiseaux aquatiques sont des réservoirs de ce type de variations (les oiseaux
aquatiques connaissant de grandes migrations ils sont des vecteurs de propagations des
virus) c’est aussi le cas des zones fortement peuplés et avec une proximité avec les
animaux. D’ailleurs c’est ce qui explique que les trois grandes pandémies du 20ieme siècle
ont une origine asiatique.
REASSORTIMENTS GENETIQUES
Les 2 structures qui constituent la carte d’identité du virus sont l’hémagglutinine et
neuraminidase (H et N comme dans H1N1 selon le type d’hémagglutinine et de neuraminidase).
Il existes 16 types d’hémagglutinine, on en retrouve 3 chez l’homme : H1 , H2 , H3 et on
retrouve tous les autres chez les oiseaux et H1et H3 chez le porc , on en retrouve aussi chez le furet
qui est le modèle expérimental de la grippe.
2/9
Il y a 9 types de neuraminidase N1 et N2 chez l’homme.
Ceci entraîne un grand nombre de combinaisons possibles.
Pour le virus H5N1 il diffuse dans les populations aviaires et entre les hommes et les
animaux, mais ne se transmet que rarement d’homme à homme, c’est pour cela qu’il ne cause pas
pour le moment d’épidémie. Pour cela il faudrait une nouvelle variation.
CYCLE DE MULTIPLICATION DU VIRUS DE LA GRIPPE
•
•
la reconnaissance des récepteurs par l’hémagglutinine reconnaissant l’acide sialique.
Formation de la vacuole d’endocytose.
•
•
•
•
Ces vacuoles permettent la libération des segments du génome par décapsidation.
Ce génome dans le noyau va utiliser la machinerie cellulaire.
Fabrication d’ARNm traduit dans le cytoplasme en protéine virale.
Assemblage de tous les constituants et libération des virions.
Les antiviraux agissent à 2 niveaux, sur la neuraminidase bloquant la libération des virions et sur la
protéine M2 bloquant la décapsidation.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le virus pénètre dans l’organisme par l’intermédiaire des gouttelettes en suspension dans
l’air (qui se retrouve jusqu’à deux mètres de la personnes infectées).Il existe un indicateur R0 de la
contagiosité des virus : celui de la grippe est de 1 à 2 ce qui est plus faible que la rougeole ( qui est
supérieur à 8).
Le virus est encore présent dans le rhinopharynx deux jours après le début des signes
cliniques.
La multiplication des virus a lieu dans la muqueuse des voix aériennes supérieures ce qui
entraîne la nécrose des cellules ciliés et la muqueuse. Par contre pour les virus virulents la
multiplication est plus basse dans l’arbre respiratoire.
CLINIQUE
•
Forme classique : il y a un à deux jours d’incubation, il y a des signes d’invasion
brutaux :fièvre , céphalées , frissions , courbatures .Il y a des signes respiratoires qui ne sont
pas toujours présents : toux douleur pharyngée , catarrhe nasal . Et la guérison survient
habituellement après 10 à 15 jours de convalescence.
• Complications :
-respiratoires : en particuliers pour les personnes ayant déjà des pathologies respiratoires
(infection bactérienne et exaspération d’asthme).
- cardiaques et neurologiques ( syndrome de Reye) ces 2 complications sont retrouvées chez les
personnes âgées ce qui justifient leur vaccination.
PANDEMIES GRIPPALES
Il y a eu 3 pandémies de H1N1 (voir poly) : 1918, 1977,2009. Il faut un temps relativement long
pour que la protection immunologique de la population générale baisse et que ce type de virus
réemerge. D’ailleurs lors de la pandémie de cette hiver les personnes de plus de 50 ans ont été très
peu touchées contrairement aux jeunes.
3/9
ALERTES RECENTES
Ces alertes récentes sont à l’origine de la réaction un peu excessive de l’hiver dernier car on
a réagit comme si on avait à faire à un virus particulièrement virulent (du type H5N1).Mais cela
peut arriver un jour c’est pour cela que les vaccins contre le H5N1 sont déjà préparer avec
l’incertitude de savoir si ils seront toujours adapté au virus après sa mutation. Il y a plusieurs virus
aviaires qui ont conduit à des infections humaines. Ici on évoque les épizootie c'est-à-dire les
épidémies chez les aviaires.
Les virus circulent avec les oiseaux (migration) ainsi que pas les déplacements par avion et
les déplacements de populations.
DIAGNOSTIC
•
Diagnostic direct :
-Par prélèvements qui peuvent être des aspirations nasales ou des
écouvillonnages pharyngé
-par la mise en évidence d’Ag viraux : immunofluorescence (IF) pour
l’influenza A et B, l’inconvénient étant le manque de sensibilité.
- PCR ce sont des tests moléculaires, ce test à l’avantage d’être plus
sensible notamment en période pré épidémique. Ces tests sont de plus en plus
intéressants car l’on peut maintenant détecter prés de 15 types de virus différents par
PCR. Ce qui a permit de mettre en évidence que le pic de la dernière grippe a été en
novembre, et que les cas précédent étaient en fait du a des rhinovirus.
- Culture on fait des cultures de cellules MDCK, c’est la technique
conventionnelle mais qui est de moins en moins utilisé. Pour cela on réalise des cultures
cellulaires puis on ajoute des globules rouges. Si les globules rouges s’agglutine c’est
que le virus est présent dans l milieu (l’agglutination des globules rouges est du à
l'hémagglutinine).
•
Sérologies : on réalise des ELISA, qui permettent de révélé la présence de l’antigène
avec des anticorps marqués. Ce sont des tests rapides mais qui on le désavantage de
ne pas être très sensibles.
Néanmoins le diagnostic de la grippe est avant tout un diagnostic clinique.
PREVENTION
• Surveillance hebdomadaire – OMS
Il existe un réseau de surveillance dans tous les pays industrialisés qui est clinique et
virologiques. Pour le cliniques ce sont les médecins sentinelles : les pédiatres et les
généralistes qui déclarent leurs cas de grippe sur des diagnostics clinique qui sont
centralisés à Lyon pour la France sud et à Paris pour la France nord. Il y a aussi un
réseau de virologie qui fait le diagnostic spécifique des virus respiratoires.
Cette surveillance est utile pour se préparer et avoir un vaccin adaptée à la prochaine
épidémie en tenant compte : des virus de la saison précédente et ceux qui circulent dans
l’hémisphère sud.
4/9
• Vaccination : traditionnellement on utilise un virus inactivé (qui ne se multiplie pas)
Il existe de nouveaux vaccins en développement, les vaccins inactivés qui ont un risque
trop important de réassortiment avec un virus sauvage et qui ont donc peu de chance
d’aboutir, les peptides synthétiques qui ont une fabrication plus simple néanmoins la
réponse immune n’est pas adéquate pour l’instant. Ensuite on va avoir vaccin Adn
recombinant.
VACCIN 2009 2010
La vaccination prévue avant l'émergence de H1N1, comporte plusieurs vaccins dont deux
contre la influenza A qui est la plus courante et un contre la influenza B, mais si les A sont plus
courantes il ne faut pas ignorer les B. Et en plus il y a eu le vaccin contre le virus H1N1 de la
pandémie.
POPULATION CIBLE
Ce sont les personnes de plus de 65 ans, les professionnels de santé (pour éviter la
transmission aux autres malades) et les personnes avec une atteinte ou une maladie particulière (voir
poly car diapos passée vite par le prof et non détaillée).
ANTIVIRAUX
Il existe deux types d'antiviraux : les inhibiteurs de la décapsidation et les inhibiteurs de la
neuraminidase.
•
Inhibiteurs de la décapsidation
- Amantadine et rimantadine
Ils ne sont utilisés que pour la prophylaxie (prévention)grippe A ,car leur efficacité
thérapeutique n'a jamais été démontré.
•
Inhibiteurs de la neuraminidase
- Znavirir (Releza*)
- Oseltamivir (Tamiflu*)
Ils se prennent par inhalation (ce qui n'est pas particulièrement commode), la posologie est
d'habituellement 5 jours, ils sont utilisés dans le traitement des grippes A et B.
La neuramidase coupe la liaison entre l'hemagglutinine et l'acide sialique. Le
médicament empêche donc la libération de la particule virale. En présence du
médicament il se forme une aggrégation de particules virale a la surface des cellules
infectées.
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Virologie 8 - 9
8h-10h
08/04/2010
Pr. J. Izopet
Paul Cantagrel
François Bouges
VIRUS ET THERAPIE GENIQUE
•
La thérapie génique correspond à un transfert de gène.
Le but est l'introduction d'acide nucléique dans les cellules malades, appelés TRANSGENE.
La thérapie génique est dans certaines maladies génétiques la seule solution de traitement.
•
Cette thérapie représente des enjeux considérables : médicales (pour les maladies dont
l'alternative thérapeutique est limité ), scientifique ( biotechnologie ) et éthique.
HISTORIQUE
•
•
•
En 1989 Rosenberg aux USA fait des injections à des sujets humains de cellule manipulées
in vitro ( lymphocytes manipulé pour infiltré les tuùeurs et réduire la msse tumorale).
En 1990 Blaese correction d'un déficit génétique du gène ADA responsable
d'immunodéficience , la technique utilise aussi des lymphocytes manipulés in vitro ( ici par
un retro virus porteur du gène ADA).
1993-2000 France ,USA ,UK travaux sur des techniques utilisant les cellules souches de
moelle osseuse.
-Fischer à Paris a réussi un traitement d'une immunodéficience lié à l'X mais ce traitement a
du être arrété car certains enfants traités ont présenté des leucémies. Elles sont dues à
l'utilisation de retrovirus in vivo s'intégrant au hasard dans le génome de la cellule hôte. Ces
insertions pouvant modifiés les capacités de réplication des cellules.
AUTORISATIONS
Les autorisations des projets de thérapie géniques sont très encadrés :
• Comité d'éthique
• Commissions spécifiques au sein de l'AFFSAPS pour la thérapie génique.
• Actuellement tous les protocoles concernent les cellules somatiques et pas les cellules
germinales pour des raisons éthiques. La modification génétique d'un embryon humaine
n'est pas autorisé.
CHAMPS D'APPLICATION POTENTIELS ( il est vite passé sur cette diapo)
Les maladies génétiques , cancérologie , les maladies infectieuses (notamment en rendant
les cellules de l'immunité résistante aux sida avec l'aide d'un rétrovirus) , cardiovasculaire ,
neurologiques , ...
METHODES DE VECTORISATION
In vivo : on administre les vecteurs directement chez les personnes présentant l'anomalie.
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• Ex vivo : on récupère les cellules de l'individu que l'on corrige in vitro et on les réinjecte .
Il y a autant de projet de recherche pour les 2 méthodes.
•
LES DIFFERENTS VECTEURS
Il n'y a pas que les virus car les virus ont de nombreux avantages mais comporte aussi des
inconvénients c'est pour cela qu'on utilise les composés chimiques( polymères, lipides cationique)
ou de l'adn non infectieux et aussi de l'arn par « pistolet à gène gun » .
Les avantages des vecteurs viraux sont l'efficacité du transfert qui est moins satisfaisante
dans les autres vecteurs surtout pour le long termes.
Les inconvénients sont le problème de la sécurité en particuliers lors de l'insertion aléatoire
du retrovirus , de plus le génome des virus sont de petites taille ils ne peuvent donc pas porter de
gros morceau transgène.
LES VECTEURS VIRAUX ( voir diapo pour les détails non cités )
On utilise le plus souvent des vecteurs non réplicatifs , ce sont des virus qui ont été
modifiés pour qu'ils ne se répliquent pas dans l'organisme. Pour cela soit on manipule le génome du
virus soit on utilise des virus d'animaux qui ne se répliquent .
VECTEURS RETROVIRAL
Les vecteurs rétroviraux sont produits à partir de rétrovirus auxquels on a enlevé les gènes
GAG ,POL et ENV nécessaires à la réplication du virus .A la place on a inséré le gène exogène
( transgène). On conserve en 5' et 3' les séquences LTR ( séquence répétitives des extrémités ) qui
permettent l'insertion dans le génome des cellules infectées. Le rétrovirus produit est incapable de
se multiplier mais permet l'intégration du transgène dans le génome.
VECTEUR RETROVIRAL ET CELLULES D'EMPAQUETAGE
Tout d'abord on transfert dans une cellule parentale un plasmide contenant les gènes GAG ,
POL et ENV qui s'expriment mais qui n'ont pas la capacité de se répliquer. La cellule parentale
devient la cellule d'empaquetage car l'expression de ces gènes produits des virus vides , c'est à dire
qui n'ont pas de génome.
Ensuite on transfecte dans cette cellule un plasmide contenant le transgène et le facteur PSY
d'encapsidation ,ce facteur provoque l'encapsidation d'un transgène , réalisé par les protéines
venant des gènes GAG ,POL et ENV.
On obtient donc des « cellules productrices » qui produisent des vecteurs rétroviraux.
RISQUES DES VECTEURS RETROVIRUS
•
Il y a un risque de recombinaison de vecteur défectif avec un retrovirus latent ( endogène) .
A savoir que 10% du génome humain serait constitué de structure rétrovirale endogène . Le
risque étant que l'association des 2 crée un nouveaux virus pathogène . Cependant ce risque
théorique n'a jamais était observé.
`
7/9
• Oncogénése insertionelle : intégration des rétrovirus dans le génome au hasard (en réalité
l'intégration se fait surtout aux niveau des gènes actifs car ils sont plus accessible) avec un
risque d'induction de pathologie maligne si l'insertion se fait dans
un des gènes
impliqués dans les processus de multiplication et différenciation cellulaire .
On observe ceci chez la souris au niveau du gène EVIL codant pour un facteur de
transcription et qui entraine une leucémie myeloide. Et chez l'Homme on l'a observé sur le gène
LMO-2 du chromosome 11.
VECTEUR AAV
Il existe d'autre type de vecteur pour palier à cette insertion les adéno associated virus
( AAV) de la famille des parvovirus . Ce sont des virus à ADN monocaténaire . De chaque extrémité
, il y a les LTR qui permettent l'intégration qui ne se fait pas au hasard , mais dans un endroit
déterminé et qui ne génère pas de risque détermine. Le principe est le même on déléte les gènes
servant à la réplication et on le remplace par le transgène .
Ce type de virus nécessite plusieurs administration.
CYCLE DES AAV
Un virus helper ( adénovirus) est nécessaire à la réplication de ce type de virus. C'est à dire
que le virus AAV va s'intégrer systématiquement dans le chromosome 19, mais sa multiplication
n'aura lieu qu'en présence d'un adénovirus.
PRINCIPAUX VECTEURS VIRAUX
•
Les vecteurs adénovirus : ils ne sont pas très utilisés car ils ont une efficacité limitée et ont
un problème de tolérance qui peut entraine des décès .Ces décès sont du à son
immunogénicité importante qui conduit à une réponse de l'hôte très élevé. Il n'y a pas
d'intégration et donc la persistance du transgène est limitée et nécessite des réinjections
régulières. De plus il existe des anticorps naturels préexistant à tout contact à l'antigène
neutralisant le vecteur à cause du grand nombre d'adénovirus existant. Néanmoins ils ont un
tropisme large et peuvent donc cibler des cellules quiescentes et en prolifération. Le génome
(ADN) tolère des éléments génétiques de taille importante( de 7 à 35 kb).
•
Les AAV : ils ont un tropisme large , ils peuvent cibler des cellules quiescentes et en
prolifération . Il peut persister car il s'intègre . La taille de l'insert est limitée ( moins de 5
kb ). L'immunogénicité est faible néanmoins il existe des anticorps naturel qui préexistent
dans 30 % des cas qui limitent l'effet et qui nécessitera des réadministrations .
•
Les rétrovirus : ils ont un tropisme plus restreint ,la sous classe des oncovirus est limitée
aux cellules en proliéfration alors que les sous classes lentivirus et spumavirus peuvent aussi
infecter les cellules quiescentes. Ils sont persistant car il s'intègre dans le noyau , la taille est
limité de 8 kb . L'immunogénicité est faible et il n'existe pas d'anticorps naturel .
Les rétrovirus sont les vecteurs de choix en théorie mais il persiste le problème de
l'intégration aléatoire dans le génome.
8/9
AUTRES VECTEURS VIRAUX ( la liste du poly n'a pas été détaille par le prof )
Il y a beaucoup d'autre sortes de vecteurs viraux développés pour des maladies particulières qui
nécessitent des tropismes particuliers.
CONCLUSIONS
•
Conceptions de vecteurs viraux optimisés:
- Il est important de développer une sécurité accrue notamment en ce qui concerne la
cytotoxicité , l'immunogénicité, la prévention la contamination par des virus sauvage ou
helper lors du développement du virus, la réversion des vecteurs vers les virus sauvage et
surtout en ce qui concerne l'oncogénèse insertionelle.
-Il est nécessaire que les vecteurs aient un effet durable et une spécificité d'action.
-il est important de facilité la production ,la conservation et la purification de ces vecteurs.
Tout comme les modalités d'administration, le suivi in vivo par PCR et PET-scan. Ces
méthodes permettent le tracage des vecteurs dans l'organisme.
•
Les résultats actuels sont contrastés : il y a de réels espoirs mais les applications sont encore
limitées. Il y a eu des succès mais il y a encore du chemin a faire.
9/9
Psychologie 21/22
SOHIER Marlène
09/04/10 8h-10h
BOUBE Mathilde
Dr AZAM
L’IMAGE DU CORPS
Introduction :
Le corps est un objet que l’on doit guérir et soulager.
La santé selon l’OMS, se définit comme l’absence d’infirmité, de maladie, c’est un état de bien-être
physique, mental et social.
La médecine quant à elle est une science qui a pour but la conservation de la santé et son
rétablissement car la maladie est souvent liée à une atteinte corporelle.
Elle reporte les différentes plaintes du patient et les regroupe en syndromes spécifiques d’une
pathologie.
Le corps peut être appréhendé comme une machine qui fonctionne plus ou moins bien et qui est
soumis à l’usure et au vieillissement. Celle-ci a un « conducteur » qui en prend plus ou moins soin
et qui aimerait parfois en changer. Ainsi, tout dépend de la personnalité qui habite le corps du
patient.
Le corps permet non seulement de ressentir les choses et défini ce que nous sommes mais il permet
également d’être perçu par les autres. De ce fait, certains exhiberont leur corps ce qui témoigne
d’une personnalité extravertie alors que d’autres seront qualifiés de timides ou réservés.
Il existe différents corps :
 Le corps réel = corps biologique ; il correspond à une réalité matérielle
 Le corps imaginaire = représentation fantasmatique du corps que l’on a dans notre tête.
 Le corps social= intégration du corps culturel et médiatique qui varie selon les époques et les
cultures.
Il y a donc différents registres qui s’interconnectent et qui constituent notre manière d’être.
Étymologiquement, le corps vient du latin « corpus » qui signifie cadavre ; ce corps mort était
opposé à l’âme. Le corps était perçu comme une enveloppe contenant l’esprit. Ce clivage a perduré
longtemps ; le corps était souvent dénigré par rapport au psyché. Dans la religion, il était associé au
plaisir et au péché alors que l’esprit était synonyme de délivrance.
Le corps représente le côté animal de l’Homme alors que l’esprit est ce qui le différencie.
Aujourd’hui, on sait que l’on ne peut pas séparer ces deux notions :
Ø
Ø
C’est par l’expérience corporelle que l’on peut accéder à la connaissance (on perçoit,
voit, sent son point de vue sur les choses).
On connaît l’impact de l’esprit sur le corps, l’imagination influe sur celui-ci.
L’être humain est donc intégré dans une unité psychosomatique ce qui signifie que le corps et
l’esprit sont en interaction permanente. En médecine, il ne faut pas oublier que le corps appartient
au patient, dans le cas contraire, le sujet a l’impression que l’on ne s’intéresse qu’à son corps
malade. Le corps fait parti d’un tout.
Le corps témoigne de notre façon de « relationner » avec les autres. Ceci est mis en évidence dans
la distance corporelle qui varie selon les sociétés (les méditerranéens ont leur distance inférieure à
la notre contrairement aux asiatiques qui ont une distance plus grande). Dans notre société :
 Grande intimité = 0 à 15 cm
 Amis = 45 à 75 cm
 Distance sociale = 1.2 à 2 m
 Distance publique = plus de 3 m.
Quand ces distances ne sont pas respectées, il y a un malaise dans la relation ; l’autre est alors perçu
comme un intrus.
Ces codes qui régissent notre corps sont très bien intégrés.
Le corps est présent dans le langage ; le cœur est perçu comme le siège des émotions (main sur le
cœur), la tête le siège de la pensée, l’intelligence et de la dignité (garder la tête haute) ou encore le
ventre qui est associé aux pulsions (avoir le ventre noué).
I.
Les différents corps :
I.
Le corps réel :
Il est aussi appelé corps biologique, anatomophysiologique, objectif.
Il correspond à une réalité matérielle et comprend :
 L’enveloppe corporelle et son contenu.
 Le fonctionnement physiologique : battement cardiaque, respiration…
 La cénesthésie : source des sensations internes, c’est ce que l’on ressent de notre corps ;
elles sont transmises de façon permanente par le système nerveux (par exemple sensation
d’être en déséquilibre).
 Le fonctionnement psychologique : expression somatique des douleurs, de l’angoisse, de la
dépression.
 La somatognosie, c’est la connaissance de notre corps ; certains patients ne l’ont pas et
expriment leur douleur d’une façon qui peut être erronée.
Le schéma corporel :
Il correspond à la perception qu’a un individu des caractéristiques spatiales de son corps.
C’est donc la représentation plus ou moins consciente de notre corps (position, posture) de façon
tridimensionnelle. C’est ce qui nous fournit les données sensorielles de notre corps dans l’espace ;
ainsi quand on ferme les yeux, la connaissance de notre position persiste.
La perception de notre corps est permise grâce à des fonctions neurologiques qui s’acquièrent
progressivement (vers 2 ans, l’enfant commence à reconnaître les parties de son corps et ceci se voit
à travers ses premiers dessins).
Toutes ces représentations sont sous tendues par la neurobiologie. Il faut avoir les compétences et
les capacités pour intégrer ces différentes notions (au niveau du cortex pariétal).
Ce corps est donc une réalité qui est difficile à modifier et avec lequel nous devons vivre. Il faut
apprendre à vivre en harmonie et essayer de faire correspondre notre corps réel et notre corps
imaginaire.
II.
Le corps imaginaire :
C’est l’image du corps, corps vécu, le corps subjectif, la conscience de soi.
C’est l’image de notre corps que nous formons dans notre esprit, ce que l’on imagine être. Il est
souvent en décalage avec la façon dont les autres nous perçoivent.
Ce n’est pas une donnée première de la conscience. En effet, on ne naît pas avec une image
prédéfinie. Elle s’acquiert progressivement et se remanie au cours de la vie.
Il s’agit donc de l’ensemble des représentations (à qui il nous fait penser), de la perception, des
sentiments (est ce qu’on l’aime) et des attitudes (est ce que l’on en prend soin) que l’on a à l’égard
de notre corps.
L’image du corps est en lien avec la libido (énergie) narcissique.
Le narcissisme est l’amour que l’on porte à soi même et l’estime que l’on a de soi.
Narcisse se penche pour boire à la fontaine et tomba amoureux de sa propre image (passion),
tellement qu’il passa sa vie à se regarder sans porter attention aux autres choses et en mourut. La
fontaine, après la mort de Narcisse, fut désespérée car elles se regardait et s’admirait elle-même
dans ses yeux.
Ce mythe montre le risque de trop aimer sa propre image, ce qui est dangereux pour son rapport
avec les autres mais aussi pour sa propre survie.
De plus, il nous montre que le regard de l’autre sur soi est aussi important que le regard sur nous
même.
Dans l’histoire de Blanche Neige, la sorcière demandait tout le temps à son miroir si elle était la
plus belle. Il lui répondait toujours oui jusqu’à ce qu’il lui réponde Blanche Neige. Dès lors, sa
fureur fut si grande qu’elle détruisit sa rivale.
On perd ce narcissisme quand le corps vieillit, car il ne correspond plus à un monde idéal.
III.
Le corps social :
C’est l’importance de la culture sur le corps et l’image du corps (sur la posture, la façon de
marcher). Il diffère dans chaque civilisation. On façonne le corps selon notre culture et quand il est
différent, la personne devient hors norme et peut être regardée, jugée et parfois exclue.
Il est alors difficile de s’intégrer dans une société où la différence renvoie à des peurs infantiles.
La culture donne un modèle idéal dont il ne faut pas s’éloigner pour être accepté.
Ces règles de conduites acquises dans notre famille ou à l’école visent à exclure tout laisser aller.
Ces pulsions peuvent être menaçantes pour la société car mal contrôlées. Ces règles établissent un
langage commun qui permet d’être reconnu pas d’autres. Ainsi, des personnes proches peuvent
avoir des habitudes corporelles communes (expressions, mimiques…). Cette recherche du
semblable est sécurisante et permet une identification mutuelle.
II.
La construction de l’image du corps :
L’image du corps n’est pas innée mais se constitue progressivement.
Elle dépend :
 Du développement neurologique et cognitif.
 Du développement affectif.
 Du développement des interactions sociales.
Ces développements se réalisent simultanément.
A) Développement neurologique et cognitif :
La somatognosie est la prise de conscience du corps physique.
Il suit l’évolution de développement neurobiologique de l’enfant.
Nouveaux né :
 Il a une hypertonie de fond, il est bloqué dans sa motricité.
 Il ne maîtrise pas ses gestes.
 Mais il y a interaction sensorielle avec le monde extérieur (voit, sent, goutte, touche).
Au cours des 6 premiers mois :
 Coordination de la vue et des mains.
 Réflexe de saisissement au 3° mois. Il attrape les objets autour de lui notamment les parties
de son corps sans savoir que ça lui appartient.
Dès le 6° mois :
 L’hypertonie de fond disparaît.
 Il y a une activité tonique axiale (colonne vertébrale) qui lui permet la station assise et
debout.
 Les mouvements sont plus intentionnels et dirigés vers l’objet.
 IL explore l’espace autour de lui.
 Il voit son corps en entier et commence à reconnaître son image dans le miroir. Piaget parle
de période sensori-motrice (il intègre un schéma moteur et perceptif). Elle aboutit à la
permanence de l’objet. Avant, l’objet n’a pas d’existence en dehors de la vue du bébé.
 Apparition de jeux devant le miroir et des jeux d’apparition/disparition (« coucou caché »).
Dès 2 ans :
L’enfant a conscience qu’il est un tout unifié. Si il y a une atteinte neurologique, cette
construction est modifiée.
Ce développement neurologique et cognitif est indispensable mais pas suffisant. Le développement
de l’image du corps ne peut se concevoir que s’il y a une interaction avec l’affectivité.
B) Développement affectif :
Il comprend différents stades :
Ø
stade du narcissisme primaire :
Quand il naît le bébé n’a pas conscience d’être un individu autonome mais de former une unité
psychosomatique avec sa mère (ne se différencie pas de sa mère).
A ce stade il ne fait pas de différence entre son soi et son non soi.
Ø
Puis progressivement, le soi et le non soi se distinguent.
Le bébé donne sens aux perceptions et distingue ce qui vient de lui et ce qui vient des autres. Au
début, cette acquisition s’effectue avec la tété ; il a mal au ventre et s’aperçoit que la faim se calme
quand on lui donne le sein ou le biberon.
Il découvre le sens des perceptions par l’expérience.
C’est donc l’alternance entre ces états de plaisirs et déplaisirs, créée au départ par des besoins
physiologiques, qui permet à l’enfant d’expérimenter ce qui vient de lui de ce qui vient des autres.
On considère 2 stades :
 Stade oral primitif : le bébé ne fait pas de distinction entre la tété et le sein qui le nourrit. La
tété amène le plaisir et le reproduit dans la succion du pouce pour être apaisé.
 Stade tardif (6 – 12 mois) : l’enfant prend conscience des objets extérieurs. Il fait son
expérimentation surtout dans les moments de déplaisir. En effet c’est dans ces moments qu’il
prend conscience que c’est sa mère qui doit lui apporter à manger et que ça ne vient pas que
de lui. Ainsi on dit qu’une mère doit être suffisamment bonne c'est-à-dire qu’elle soit
attentionnée, mais pas trop. Si la mère devance ces besoins il ne peut pas fabriquer sa pensée
du monde extérieur puisqu’il a l’impression que ça vient de lui.
Ø
Angoisse de l’étranger dès le 8° mois :
Le bébé apprend à différencier l’impression entre un objet connu et inconnu.
Ø
Stade anal :
L’enfant apprend à maîtriser ses sphincters et son système musculaire. Il apprend à contrôler
l’intérieur de son corps et prend conscience qu’il peut perdre quelque chose de son corps sans être
détruit.
Il y a aussi un apprentissage du contrôle de pouvoir retenir ou expulser ses matières ; ce pouvoir
s’exerce aussi sur les autres (le fait d’être propre fait plaisir à sa mère).
Ø
Stade phallique :
C’est la différence des sexes, il prend conscience ou non de son pénis.
Ø
Stade oedipien :
La différenciation des sexes se poursuit ; le garçon a peur de perdre son pénis (angoisse de
castration). Certaines parties deviennent masculines ou féminines.
L’image du corps continue à se construire par rapport à l’image de ses parents.
Ø
Phase de latence (4-9 ans):
L’image du corps reste assez stable. L’investissement est tourné vers le sport, les activités
culturelles, la curiosité…
Ø
Stade de l’adolescence :
Nouvelles grandes transformations corporelles sous l’influence de la poussée pubertaire.
Parfois, ce changement peut être très agressif car on ne le contrôle pas. Ce nouveau corps vient
déloger l’image antérieure du corps. Ces changements remettent en jeu l’image et l’identité de soi ;
c’est donc une période d’insécurité, d’angoisse et de fragilité où l’on se regarde, se compare.
Il peut y avoir des inquiétudes (pilosité, organes génitaux, traits du visage). C’est le temps des
premières pollutions nocturnes (1° éjaculations, menstruations, masturbation) qui peuvent être
culpabilisantes hors activité normale, mais permettent de mieux se connaître.
Il s’agit d’une période charnière pour aboutir à une identité sexuée définitive.
Ø
Puis l’image se remanie tout au long de la vie (grossesse, maladie, accident,
vieillesse).
C) Développement des interactions sociales :
Il est difficile de considérer le social en dehors du cognitif et de l’affectif. Donc dès le début de la
vie, cet aspect social est présent. On voit très vite dans quelle famille et dans quel milieu
socioculturel on est inclus selon des habitudes et des attitudes à l’égard du corps différentes ; TV,
magazines, jeux appose aussi leur marque sur l’image du corps.
En résumé, on a vu :
 Importance de l’image du corps en tant que constitutif de l’identité.
 Les liens avec le corps affectif, cognitif, social qui s’interconnectent.
 L’importance des premières interactions précoces entre la mère et l’enfant.
 Le remaniement de l’image du corps à l’adolescence sous la poussée des hormones.
 Le remaniement permanent tout au long de la vie sous l’influence de l’âge, des maladies…
III.
LE CORPS EN MEDECINE
Le corps est l’objet d’étude proprement dit. Il se doit d’être considéré comme appartenant à une
personne qui a son individualité, et pour qui le corps a une histoire.
Les interactions dans la relation avec la maladie et entre corps et médecin sont variables et
individualisées en fonction de ce qui nous constitue.
Un traumatisme, une maladie sont vécus différemment par chacun ; ils bouleversent un équilibre
antérieur. Le corps ne se manifeste pas si on est en bonne santé ; un corps sain est un corps
silencieux.
Avec la maladie, le corps se manifeste et redevient étranger par rapport à l’image corporelle
antérieure.
En médecine, la maladie est une épreuve qui peut se manifester par la douleur, de la fièvre, de la
fatigue, de l’anorexie, des vomissements qui sont des manifestations corporelles inhabituelles par
rapport au corps d’habitude silencieux qui obéit.
La maladie est une certaine dépossession du corps qui appartient un peu plus au médecin.
Le corps faisait jusqu’à présent parti intimement du sujet ; avec la maladie il devient une réalité
physique manipulé par le médecin qui va le guérir mais qui peut parfois faire mal ou peur.
Le médecin doit prendre en considération le patient dans sa globalité.
Une relation médecin-malade satisfaisante est importante ; il faut donc prendre son temps, écouter
le patient et ses angoisses car les maladies sont toujours angoissantes. Le médecin doit répondre aux
questions avec empathie sans tomber dans l’affectivité (le patient attend un appui). Des réponses
doivent être adaptées à la personnalité du patient.
L’objectif est de permettre aux patients de se réapproprier son corps malade surtout si il s’agit
d’une maladie chronique car elle induit une véritable acceptation et un deuil du corps sain.
Dans ces conditions de maladie le corps se fait sentir en permanence ; le patient ne doit pas être
toujours dans l’angoisse qu’il lui arrive quelque chose. Si le patient a une relation confiante et
apaisante avec son médecin il reprendra une part plus active dans le traitement de sa maladie.
En chirurgie, on est confronté à des traumatismes, des corps atteints, douloureux, immobilisés
nécessitant une longue période de réadaptation où le corps est mis à l’épreuve pour améliorer son
fonctionnement.
Le psychisme a un impact important sur la réadaptation car nous n’avons pas les mêmes moyens
d’appréhension des traumatismes. Il faut un travail de remaniement de l’image corporelle pour vivre
avec ce corps.
Parfois le patient a des demandes de remaniements :
 La chirurgie plastique permet de remanier son corps car il ne nous satisfait pas ou plus.
 Modification transsexuelle : le patient a l’âme du corps opposé. Toute demande de chirurgie
transsexuelle doit être préalablement examinée par un psychiatre.
Il est important de comprendre ce besoin irrépressible de changement.
Néanmoins la chirurgie plastique a des obligations de résultats (risque d’insatisfaction fréquent)
contrairement à la médecine qui a des obligations de moyens.
Les greffes :
Elles consistent à modifier l’intérieur du corps en apportant de l’extériorité ne nous appartenant
pas ; il y a un rapport particulier à son greffon qui diffère selon la représentation de son propre
corps. Il peut y avoir des réactions de persécution.
NB : durant l’antiquité on différenciait plusieurs types de tempérament selon lors morphologie : on
parle de biotypologie.
Hippocrate distinguait 4 tempéraments :
§
Les bileux : ils ont une forme allongée et une dominante motrice.
§
Les lymphatiques : forme alourdie et activité ralentie.
§
Les sanguins : forme plus sensible aux accidents cardio-vasculaire.
§
Les nerveux : corps frêle.
En psychiatrie on décrit les grandes maladies en fonction des morphologies :
 Les leptosomes : gens mince et allongé qui correspondait plus aux schizophrènes.
 Les pycniques : petit et trapu, plutôt sensible aux psychoses maniaco-dépressives troubles
bipolaires.
 Les athlétiques : plutôt sensible aux décompensations psychosomatiques.
Pharmacologie AL 2
vendredi 9/04/10 de 10h à 11h
Pr Sénard
Grouteau Gaspard
Meynier Etienne
Les médicaments de l'os
« les médicaments de l'ostéoporose »
Introduction
Les ostéoblastes assurent la production de l'os.
Les ostéoclastes assurent sa dégradation.
Il y a un équilibre entre ces deux activités pour assuré un turn-over normal de l'os.
Le turn over dépend de la vitamine D et du calcium.
Il y a des facteurs qui modulent, l'âge, le sexe féminin, la réduction de l'activité physique.
Il y a des médicaments qui sont capables d'avoir un effet néfaste.
Age, sexe féminin
Réduction activité physique
Médicaments
Ostéoblastes
Ostéoclastes
Carence vitamine D et calcium
I Les vitamines D
Age, sexe féminin
Réduction activité physique
Médicaments
Ostéoblastes
Ostéoclastes
Carence vitamine D et calcium
Vitamines D
On utilise la vitamine D si il n'y en a pas ou si il y a un déficit.
Il y en a deux origines:
– Endogènes, au niveau de la peau, avec l'action des UV, à partir du cholestérol. Cela
donne la prévitamine D3 puis le colécalciférol (la vitamine D3 naturelle).
– Alimentation, l'ergostérol (provitamine D2) qui donne l'ergocalciférol (vitamine D2),
puis le colécalciférol (vit D3).
Le colécalciférol est inactif, il y a une réaction d'hydroxylation au niveau du foie, qui donne le
calcifédiol ( 1-OH D3). Puis au niveau du rein, cela donne le calcitriol (1-25 OH D3), c'est la
vitamine active au niveau de l'os.
Les vitamines D
Cholestérol
Alimentation
Peau, UV
Prévitamine D3
Colécalciférol
Vitamine D3)
Ergostérol
(provitamine D2)
Ergocalciférol
(Vitamine D2)
Foie
PTH
Oestrogènes
Calcifédiol
(1-OH D3)
(1)
OH
OH
(25)
Rein
Alfacalcidol
Calcitriol
(1,25-OH D3)
Les médicaments disponibles:
Vitamines D naturelles:
– Ergocalciférol: Stérogyl°
– Colécalciférol: Uvédose°
Utilisés dans les carences en vitamines D.
Vitamines D3 hydroxylées:
– 25(OH)D3: Dédrogyl°
– 1alpha(OH)D3: Un-Alpha°
– 1,25(OH): Rocaltrol°
Utilisés dans l'ostéomalacie, l'insuffisance rénale , l'hyperPTH de insuffisance rénale ,le rachitisme
et l'ostéomalacie vitaminoresistants.
Vitamines D3+calcium :
Utilisé dans l'ostéoporose chez le carencé ou à risque de carence.
Pharmacodynamie :
–Augmente la synthèse des calbindines (protéines au niveau de l'intestin, qui pompe le calcium),
absorption intestinale du calcium.
–Augmente synthèse des phosphatases alcalines et absorption des phosphates.
–Inhibe la sécrétion de PTH :
•Action indirecte: élévation Calcémie
•Action directe: gène codant pour PTH
Effets indésirables
–Troubles digestifs: constipation, flatulence, nausées…
– Surdosage(traitement prolongé à forte dose) :
•Hypercalciurie ou hypercalcémie
•Nausées, vomissements
•Polyurie, polydipsie
•Hypertension artérielle
•Calcifications artérielles…
C'est un tableau grave qu'il faut prévenir, bien expliquer.
Interactions médicamenteuses
–Liées au Calcium :
•Biphosphonates: diminution absorption
•Cyclines: complexe insoluble
•Diurétiques thiazidiques: hypercalcémie
•Digitaliques: troubles du rythme
–Liées à la vitamine D :
•Phénytoïne: inhibition métabolisme D3
•Association à autres spécialités contenant vit D
Contre-indications
–Hypercalcémie, hypercalciurie, lithiase calcique
–Immobilisation prolongée
–Grossesse: pas plus de 1500 mg de Ca/j
II Les biphosphonates
Age, sexe féminin
Réduction activité physique
Biphosphonates
-
Ostéoblastes
Ostéoclastes
Carence vitamine D et calcium
+
O
Vitamines D
HO
P
R2
C
HO
O
P
O Na + 3H2O
OH
R1
Il ont le suffixe « -dronate »
•Alendronate, Fosamax°
•Etidronate, Didronel°
•Risédronate, Actonel°
•Tiludronate, Skelid°
•Pamidronate, Aredia°
•Zolédronate, Aclasta°
•Ibandronate, Bonviva°
•Clodronate…
L'acide phosphonique, qui est la base commune de ces molécules, leur donnent au niveau
pharmacodynamique les même propriétées, les différences sont au niveau du temps de résidence du
médicament au niveau de l'os (R différents).
Pharmacodynamie
–Incorporation aux cristaux d’hydroxyapatite
–Inhibition de l’activité des ostéoclastes
–Inhibition de la résorption osseuse induite par la parathormone ou spontanée
–Augmentation de la densité osseuse , mais cela ne donne pas un os normal, il y a des différences
au niveau de la structure. On ne sait pas encore si cela est bien ou mal.
Pharmacocinétique
– Absorption: Administration A JEUN, avec un grand volume d'eau et a assis
•Biodisponibilité faible: 1-5% , c'est pour cela qu'il faut le prendre a jeun.
•Diminuée par:
– repas, café jus d’orange
– Médicaments contenant du calcium, anti-acides
–Diffusion
•½ vie plasmatique courte
•½ vie osseuse longue: plusieurs années
Ce qui compte , c'est la demi vie osseuse pour régler l'administration.
–Métabolisme: aucun
–Élimination
•Rénale: CI en cas d’insuffisance rénale sévère
Effets indésirables
–Gastro-intestinaux
•Ulcère oesophagien, sténoses (mode d’administration)
•PUS perforation ulcère saignement (ATCD UGD, AINS, aspirine)
•Constipation, flatulence, douleurs abdominales
–Musculo-squelettiques
•Douleurs ostéoarticulaires ou musculaires
•Ostéonécrose de la mâchoire (infection ou extraction dentaire car cicatrisation retardée)
–Neurologiques
•Céphalées
–Métaboliques
•Hypocalcémie (à corriger avant le début du traitement)
–Immunitaires
•Hypersensibilité: urticaire, angioedème
•Syndrome pseudo-grippal
–Fibrillation auriculaire ?
–Mort par accident cardiovasculaire?
Utilisations
–Ostéoporose
•post-ménopausique
–Prévenir le risque de fracture vertébrale ou de hanche chez les patientes à risque (risédronate,
alendronate)
–Traitement curatif en cas de fracture (étidronate)
•Cortisonée (Étidronate, alendronate)
–Maladie de Paget
•étidronate, risédronate
•Pamidronate, tiludronate, zolédronate
–Métastases osseuses
III Ranélate de Strontium
Age, sexe féminin
Réduction activité physique
Biphosphonates
-
Ostéoblastes
Ostéoclastes
+
Ranélate de Strontium
Carence vitamine D et calcium
+
Vitamines D
Une seul molécule, elle inhibe l'activité des ostéoclastes et renforce l'activité des ostéoblastes.
2 atomes de strontium, c'est la partie active de la molécule, le reste sert à porter.
Pharmacodynamie
•Augmente la formation osseuse:
–Réplication des ostéoblastes
–Production de collagène
•Inhibe la résorption osseuse
–Diminue la différentiation des ostéoclastes
•Ne se substitue pas au calcium
–Adsorption à la surface d’un cristal osseux normal
Pharmacocinétique
Acide ranélique: « inerte sur le plan pharmacologique »
–Absorption:
•Biodisponibilité: 25% diminuée par le repas, le Calcium ou les antiacides
•Prise à distance des repas (le soir de préférence)
•Arrêt du traitement si quinolones ou tétracyclines
–Distribution
•VD: 1L/kg (concentration au niveau de l’os)
•½ vie: 60 heures (1/2 vie élimination osseuse ?)
–Métabolisme: aucun
–Elimination:
•rein et foie
•Surveillance fonction rénale
Effets indésirables
–Gastro-intestinaux:
•Nausées, diarrhées
–Neurologiques
•Céphalées,
•Troubles de la mémoire, crises convulsives
–Vasculaires:
•Risque thrombotique accru (RR: 1.42) Phlébite, embolie pulmonaire...
–Cutanés
•Dermatites, eczéma
–Biologiques
•Augmentation transitoire des CPK
Indications / utilisations
–Ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche
–Études SOLI et TROPOS :
Diminution du risque de nouvelle fracture vertébrale sur 3 ans de traitement:
Diminution du risque relatif: 40%
Diminution du risque absolu: 9.7%
IV Analogues de la parathormone
Age, sexe féminin
Réduction activité physique
Parathormone
Biphosphonates
+
-
Ostéoblastes
Ostéoclastes
+
Ranélate de Strontium
Carence vitamine D et calcium
+
Vitamines D
Hormone naturelle qui stimule les osréoblastes.
Une seule molécule : Tériparatide (Forsteo°): Polypeptide séquence active de la parathormone
humaine (rhPTH(1-34)) .
Pharmacodynamie
–Stimulation activité ostéoblastes: augmente l’apposition osseuse à la surface de l’os trabéculaire et
cortical.
–Métabolisme phospho-calcique
•Augmente réabsorption digestive et rénale du Calcium.
•Augmente excrétion rénale du phosphate.
Pharmacocinétique
–Absorption
•Peptide (biodisponibilité orale nulle): voie sous-cutanée
–Distribution
•½ vie: 1 heure
–Métabolisme ?
–Elimination: hépatique et rénale
•CI insuffisance rénale sévère
Effets indésirables
–Liés au mode d’administration
•Douleur, érythème, hématomes
–Dysimmunitaires
•Réactions allergiques: urticaire, dyspnée, œdème
•Production d’anticorps: 2.8% , ce sont des anticorps qui neutralisent le médicament.
–Musculo-squelettiques
•Myalgies, arthralgies
–Métaboliques
•Hypercalcémie (autres hypercalcémiants, digitaliques)
•hyperuricémie .
Indications/Utilisation
–Ostéoporose post-ménopausique avérée
•Réduction des fractures vertébrales
•Contre-indications:
– maladie de Paget
–Tumeurs osseuses primitives ou secondaires
–Élévation inexpliquée des phosphatases alcalines
–Utilisation
•Autoinjection sous-cutanée (1/j pendant 18 mois)
•Supplémentation calcium et Vit D
–Remboursement
•Femmes présentant au moins 2 fractures vertébrales
•Médicament d’exception
V Les
médicaments hormonaux
Les œstrogènes
–Effets « anti-ostéoporose »
•anabolisants et trophiques (inhibition de la résorption osseuse)
•« activent » la vitamine D
Les médicaments œstrogéniques de l’ostéoporose
–Les traitements hormonaux suppresseurs (risque accru de K sein et utérus)
–Les modulateurs sélectifs du récepteur des œstrogènes (SERMs)
Les SERMs: raloxifène
Pharmacodynamie
–Action agoniste des récepteurs estrogènes
•Os:
Freine la résorption osseuse
Augmente l’absorption du calcium (effet indirect)
•Métabolisme du cholestérol
Réduction du LDL cholestérol (effet modéré) , ce n'est pas pour cet effet qu'on doit utiliser ce
médicament.
–Action antagoniste
•Sein et utérus
–Pas de risque accru de cancer démontré
•Facteurs de la coagulation
–Risque modéré d’accidents thromboemboliques
VI Ostéoporose médicamenteuse
•Héparines
–Non fractionnées et HBPM
–k ostéoclastes, ( synthèse collagène
•Corticoïdes
–Effet temps (dose) dépendant
–Prednisolone 15mg/j induit ostéoporose en 18 mois
•Antiépileptiques
–Phénobarbital, phénytoïne
•Thiazolidinediones (rosiglitazone)
–Augmentation du risque fracturaire
•Analogues LH-RH (leuproréline)
–Inhibe la sécrétion des oestrogènes
–Traitement de endométriose
•Médicaments de infection VIH
–Rôle du médicament et/ou du virus
Physiologie AL
cours du 29/03/2010
Dubuc Thomas
Gayrel Pierre
PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DES FRACTURES
Nous n’aborderons dans ce cours que les grands principes du traitement des fractures sans aborder
les cas particuliers pour chaque localisation de fracture et les indications. En effet aucune fracture
ne se ressemble. Le traitement dépend de l’os fracturé, du type de la fracture (transversale oblique
courte, spiroïde en aile de papillon, à double étage ou comminutive), de sa localisation sur l’os
(diaphysaire, métaphysaire, épiphysaire ou articulaire), du fait que la fracture soit ouverte ou non et
s’il y a une plaie qu’elle soit souillée ou non, de l’âge du malade et de la qualité de l’os, de
l’existence ou non d’une fracture pathologique (ostéoporose, tumeur primitive et secondaire,
hyperparathyroïdie…), du terrain (diabétique, obèse, immuno-déprimé, artéritique ...), de l’état
vasculo-nerveux (terrain artéritique ancien ou lésions vasculo-nerveuses récentes) et du type de la
fracture qui peut être de basse ou de haute énergie.
Remarque: On parle de polytraumatisé lorsque deux appareils sont touchés au moins et de
polyfracturé lorsque deux os sont fracturés.
Les méthodes de traitement doivent permettre d’appliquer un certain nombre de grands principes
généraux.
I - LES PRINCIPES GENERAUX.
A – TRAITEMENT DE LA DOULEUR
L'os est peu innervé, innervation vagale et non sensitive. La douleur d’un foyer du fracture est
liée directement aux lésions des tissus qui entourent l’os ( les muscles, les vaisseaux, les nerfs et la
peau ), à la présence d’un hématome péri-fracturaire et surtout à la contraction réflexe qui essaie de
lutter contre la mobilisation du foyer. Il est exclu bien entendu de calmer la douleur en urgence par
des antalgiques par voie orale qui pourraient masquer la symptomatologie d'un traumatisme crânien
ou abdominal associé. Le meilleur moyen de lutter contre la douleur est d’immobiliser le foyer de
fracture sur les lieux du traumatisme par une orthèse adaptée. La douleur est avec l’hypovolémie
un des éléments du choc; immobiliser est donc un des moyens avec le remplissage de traiter le choc
traumatique. L'hypovolémie est traitée par perfusion de macromolécules car on ne connaît pas le
groupe sanguin du blessé.
B – LES FRACTURES OUVERTES
L’ouverture de la peau en regard d’un foyer de fracture est à l’origine d’une part de la perte de
l’hématome péri-fracturaire utile à la consolidation et d’autre part d’un risque infectieux par
exposition du foyer et contamination bactérienne. Il convient de réaliser un lavage et un parage de
la plaie associés à une antibiothérapie par voie générale et à une prévention anti-tétanique, si
possible dans les six heures qui suivent le traumatisme. La désinfection de la plaie doit commencer
sur les lieux du traumatisme ainsi que sa couverture par des pansements occlusifs. Avant six heures
si possible, au bloc opératoire, il faut ensuite enlever l’ensemble des corps étrangers et des esquilles
osseuses libres , puis réaliser un lavage de la plaie avec un antiseptique ( ex. Bétadine et eau
oxygénée pour éliminer les germes anaérobies). La peau peut être enfin refermée ou non en fonction
de son état selon le jugement du chirurgien.
De plus il convient d'apprécier le type d'ouverture à l'aide d'une classification internationale:
- Le type 1: petit trou face à l'os favorable au développement d'un germe anaérobie pouvant être à
l'origine d'une gangrene gazeuse dont on meurt en 24h. Il ne faut donc pas négliger même une petite
ouverture.
- Le type 2: ouverture importante mais refermer, le risque de nécrose difficile à déterminer.
- Le type 3: ouverture très importante permettant de voir l'os qui ne peut être fermée sans
intervention chirurgicale (exemple: utilisation de lambeaux)
C – PREVENTION DES SEQUELLES FRACTURAIRES
Les séquelles des fractures sont l’absence de consolidation ( pseudarthrose ), les cals vicieux, les
raideurs articulaires et une infection chronique.
* Il convient pour obtenir la consolidation :
•
de conserver l’hématome péri-fracturaire,
•
de transmettre les contraintes en compression,
•
de neutraliser les contraintes en cisaillement.
* Pour éviter les cals vicieux il faut réduire le déplacement initial et stabiliser le foyer de fracture
pour éviter un déplacement secondaire.
* Pour éviter les raideurs articulaires, il faut préserver les mobilités articulaires grâce à une
rééducation précoce sans entrave.
* Pour lutter contre le risque infectieux (exemple: risque d'ostéite conséquence d'une infection au
staphylocoque doré), il convient d’éviter chaque fois que possible l’abord direct du foyer et de
réaliser un lavage soigneux lorsque la plaie est ouverte. De même il est indispensable de prescrire
une antibiothérapie les 48 premières heures à titre préventif. De plus le risque varie en fonction du
type de fracture: lors d'une fracture spiroïde il y a ouverture de dedans en dehors ce qui limite le
risque infectieux, lors d'une fracture liée à un choc direct il y a ouverture de dehors en dedans avec
un risque infectieux élevé.
II - APPLICATION DES PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DES FRACTURES EN
FONCTION DES MOYENS.
A - TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
Traitement "orthopédique" voudrait dire le traitement qui permet de redresser les enfants. On entend
en fait par traitement orthopédique une contention du foyer de fracture par des méthodes externes à
l’os fracturé en immobilisant les articulations sus et sous jacentes. Le traitement orthopédique est
surtout réservé aux enfants.
1 - Traitement au lit par attelle.
Il est possible de stabiliser le foyer de fracture et donc de lutter contre la contraction musculaire
douloureuse en réalisant une traction par des poids dans l’axe de l’os fracturé.
Il est de règle de tracter sur l’os du tibia lors d’une fracture de jambe en mettant en place une broche
calcanéenne ou de tracter sur l’os du fémur en mettant en place une broche tibiale. La broche doit
toujours être mise en laissant une articulation au dessous de l’os fracturé pour éviter une
contamination du foyer de fracture par une éventuelle infection autour de la broche.
Ce type de traitement chez l’adulte n’est pratiquement plus utilisé à titre thérapeutique mais plutôt
en attente d’une intervention chirurgicale pour calmer la douleur et lutter contre le choc.
Cependant chez l’enfant il est encore utilisé régulièrement notamment dans le cadre des fractures du
fémur. En effet chez l’enfant il n’est pas nécessaire d’obtenir une réduction parfaite notamment en
longueur d’une fracture.
L’inégalité de longueur sera compensée ensuite par la croissance. Inversement une fracture trop
bien réduite peut conduire à une inégalité de longueur.
2 -Traitement orthopédique par un appareil plâtré ( ou résine, ou attelle prémoulée).
Il s’agit d’une contention externe qui a pour principe de stabiliser les articulations sus et sous
jacentes. Par exemple pour une fracture de jambe, il faut que le plâtre immobilise le genou et la
cheville. Le plâtre doit donc être un plâtre cruro-pédieux qui commence au niveau de l’aine et se
termine au niveau des articulations métatarso-phalangienne. La contention par un plâtre a pour
avantage de ne pas aborder le foyer de fracture ce qui diminue le risque infectieux et la perte de
hématome qui participe à la consolidation osseuse.
Cependant il existe un certain nombre de complications et de séquelles propres à ce type de
contention qui ne sont pas négligeables. Les complications sont le risque de déplacement
secondaire, de compression de la peau des vaisseaux et des nerfs, de phlébite avec le risque
d’embolie pulmonaire qui met en jeu le pronostic vital
Les séquelles sont le risque de raideurs articulaires, le risque de cals vicieux et le risque de séquelles
neurologiques et musculaires: par exemple le syndrome de Volkmann au coude par compression de
l’artère humérale qui entraîne une ischémie des muscles de l’avant-bras avec une perte complète de
la fonction des muscles extrinsèques et intrinsèques de la main.
Même s’il est possible par gypsotomie ( modification de l'axe du plâtre sans le changer ) de corriger
un éventuel déplacement sous plâtre, ce type de traitement est de moins en moins utilisé de nos
jours.
Il est réservé aux fractures non déplacées et stables chez l’adulte et aux fractures de l’enfant.
B - L’OSTEOSYNTHESE
L’ostéosynthèse est une méthode de fixation de l’os qui s’appuie sur l’os lui-même laissant libre les
articulations sus et sous jacentes. Il existe différents moyens de réaliser une ostéosynthèse.
1 - Ostéosynthèse par vis
Il existe des vis qui ont des formes de filetage différents en fonction qu’il s’agit de vis pour l’os
cortical ou de vis pour l’os spongieux. Ainsi une vis permet de stabiliser un foyer de fracture
lorsqu’il existe par exemple deux fragments avec une fracture bien nette. La vis mise en
compression, c’est à dire avec le filetage qui ne prend qu’à la partie distale, permet de stabiliser la
fracture et de neutraliser les forces de cisaillement en faveur des forces de compression. Ainsi
même si l’on pense ensuite mettre en place une plaque, une première vis de compression est la clé
de voûte de l’ostéosynthèse. Dans le cadre des fractures articulaires, un vissage simple permet
souvent d’obtenir une bonne congruence articulaire et éviter ainsi le risque d’arthrose.
Ces vis peuvent être mises en place à foyer ouvert avec le risque de perte de l’hématome mais
peuvent aussi dans certains cas être mises en place à foyer fermé, guidées par des broches, comme
par exemple les vis mises en place pour synthéser une fracture cervicale vraie du fémur. L’avantage
est de stabiliser à minima le foyer de fracture en le mettant en compression sans perdre l’hématome
péri-fracturaire et en limitant les pertes sanguines et l’hématome post-opératoire.
2 - Ostéosynthèse par plaque
Une plaque appliquée contre une corticale osseuse et stabilisée par des vis permet également de
stabiliser un foyer de fracture. Il est possible, grâce à la forme des vis et de la plaque, de réaliser
une compression au niveau du foyer de fracture par l’intermédiaire de la plaque.
Le risque de la mise en place d’une plaque est de dévasculariser les fragments osseux tout en
ouvrant le foyer de fracture avec le risque de perte de l’hématome.
Une plaque qui ne permet pas de mettre bien en contact les fragments osseux ponte les contraintes
en compression avec un risque de pseudarthrose.
3 - Ostéosynthèse par vis plaque
Le système de vis plaque est particulièrement adapté aux fractures épiphysaires souvent avec des
plaques spéciales. Il est ainsi possible de stabiliser les fragments épiphysaires des os longs par
exemple les fractures des extrémités inférieures du fémur, de l’extrémité supérieure du tibia, du
pilon tibial.
Par exemple, pour les fractures de l’extrémité supérieure du fémur, une ostéosynthèse par une
grande vis centrale passant par le trochanter, le col du fémur et prenant prise dans le centre de la
tête, est un des meilleurs moyens de fixation. Cette vis est couplée à une plaque prenant prise sur la
face externe du fémur par l’intermédiaire d’un canon dans lequel elle peut glisser. Ainsi les
contraintes en varus et cisaillement sont neutralisées alors que les contraintes en compression sont
favorisées. Ce système est largement utilisé aujourd’hui dans les fractures trochantériennes et les
fractures cervicales.
4 - Le clou
a - Le clou dynamique
Le clou est une tige métallique de gros diamètre mise au centre de l’os dans le canal médullaire
allant d’une épiphyse à l’autre. Le clou permet ainsi de neutraliser les forces de cisaillement et de
favoriser les forces de compression dans l’axe. Le foyer n’est pas directement abordé, et
l’hématome péri-fracturaire est conservé. Les fragments osseux ne sont pas dévascularisés.
Cependant le clou contrôle mal les rotations et l’enfoncement.
b - Le clou verrouillé
Il est possible de verrouiller le clou en haut et en bas par des vis qui passent dans l’os et le clou.
L’enfoncement et les rotations sont alors contrôlées mais les contraintes au niveau du foyer sont en
partie pontées. L’enclouage centromédullaire verrouillé est le système le plus souvent utilisé dans
les fractures diaphysaires des os longs (tibia, fémur, humérus). Lorsqu’on utilise un clou verrouillé
il est possible secondairement d’enlever les vis, ce qui s’appelle une dynamisation et permet
d’obtenir la consolidation d’un retard de consolidation ou d’une pseudarthrose.
5 - Ostéosynthèse par clou et vis: Le clou gamma
Il est possible d’utiliser un petit clou à l’extrémité supérieure du fémur, verrouillé en bas. A travers
ce clou passe une grosse vis qui traverse le trochanter, le col et vient se fixer au centre de la tête. Il
s’agit d’un système d’ostéosynthèse des fractures de l’extrémité supérieure du fémur qui est aussi
largement utilisé en parallèle avec la vis plaque dynamique.
6 - Le fixateur externe
Il s’agit d’une ostéosynthèse à distance du foyer de fracture. Des broches sont positionnées
perpendiculairement au dessus et au dessous du foyer de fracture et reliées à l’extérieur par des
barres. Le foyer de fracture est ainsi stabilisé, sans abord direct du foyer. Ce matériel est utilisé
essentiellement lorsqu’il existe une fracture ouverte avec un risque de nécrose cutanée ; ce type de
lésion pourrait faire courir un risque d’infection supplémentaire si l’on insérait un matériel
d’ostéosynthèse interne.
Ce matériel a encore comme avantage de pouvoir permettre une réduction secondaire d’une fracture
déplacée. Cependant il s’agit d’un montage moins stable avec comme autre inconvénient la
survenue d’infections autour des broches, fermant la porte à toute autre ostéosynthèse interne
ultérieure Il existe aujourd’hui des fixateurs externes qui permettent la mise en compression du
foyer.
EN CONCLUSION:
Traitement orthopédique et ostéosynthèse ne sont que des moyens qui permettent d’appliquer
des grands principes. Pour chaque malade, il faut tenir compte du rapport bénéfice – risque et
choisir le matériel d’ostéosynthèse faisant courir le moindre risque tout en permettant
d’appliquer les principes généraux, mise en compression du foyer, conservation de l’hématome
péri-fracturaire, mobilisation des articulations sus et sous jacentes, lutter contre le risque
infectieux.
Physiologie AL
Dubuc Thomas
cours du 29/03/2010
Gayrel Pierre
Traitement chirurgical de l'arthrose
Ce cours a été dispensé en moins de 20 minutes. Les questions susceptibles de tomber le jour de
l'examen sont: quels sont les traitements de l'arthrose? quelles sont les complications des prothèses?
Définition de l'arthrose: Usure mécanique d'un cartilage d'une ou plusieurs articulations. A ne pas
confondre avec l'arthrite septique ou inflammatoire.
1 - Principaux facteurs de l'arthrose:
- Traumatisme
- hyperpression
- hypersollicitation
- corps étrangers intra articulaires
- anomalie du tissus cartilagineux
2 - Deux types de traitement pour l'arthrose:
a - La chirurgie conservatrice
- L'arthroscopie
- Ostéotomie: enlever un fragment d'os ou de cartilage pour soulager l'articulation
- Greffes osseuses ou osteocartilagineuses
b - La chirurgie prothétique (dans le cas où le cartilage est trop usé)
- Prothèse totale: remplacement de l'acetabulum et de la tête fémorale. Actuellement ces prothèses
permettent de faire du sport et dure 30 à 40 ans.
- Cependant il existe quelques complications dues à ces prothèses:
* Danger du ciment dont de petites particules peuvent passer dans le sang et
provoquer une embolie pulmonaire
la
* Il peut y avoir une paralysie du nerf sciatique (souvent transitoire) qui empêche
flexion extension de la cheville entraînant un "steppage"
* Problème de luxation lié dans 80% des cas à une mauvaise mise en place lors de l'
l'opération
* Risque de maladie nosocomiale
* La prothèse est condamnée à se desceller avec le temps, ceci est du à un mécanisme
inflammatoire (les cytokines des macrophages détruisent l'os entourant la prothèse)