M L’IRM c’est bien, la radio ça peut être mieux… CAS CLINIQUE

Mots-clés
IRM rachidienne - Fracture vertébrale - Radiographie - Maladie de Paget
Légendes
Figure 1. Coupe sagittale d’IRM rachidienne
pondérée en T1.
Figure 2. Coupe sagittale d’IRM rachidienne
pondérée en T1 avec injection de gadolinium.
Figure 3. Radiographie du rachis lombaire
centrée sur L1 ; épineuse plus large et plus
dense que l’épineuse de L2.
Figure 4. Radiographie de profil centrée
sur L1 ; vertèbre plus large que la vertèbre L2.
Figure 5. Vertèbre dorsale normale chez cette
patiente.
Figure 6. Vertèbre lombaire L2 pagétique
chez la même patiente (même échelle).
Figure 7. Scintigraphie osseuse du corps
entier.
6 | La Lettre du Rhumatologue • Suppl. 3 au n° 357 - décembre 2009
CAS CLINIQUE
L’IRM c’est bien,
la radio ça peut être mieux…
M.G. Bray*
M
adame M., âgée de 66 ans, est adressée au service des urgences pour une fracture
vertébrale de L1 avec recul du mur postérieur et effet de masse intramédullaire.
Cette fracture a été mise en évidence sur une IRM rachidienne prescrite à la suite de
dorsalgies avec réveils nocturnes évoluant depuis un mois et demi.
Devant l’aspect hétérogène du corps vertébral de L1 en IRM, le recul du mur postérieur
et l’hypersignal intramédullaire, une cause secondaire tumorale est évoquée par les
médecins aux urgences (figures 1 et 2). Redoutant le risque élevé de compression médul-
laire symptomatique, une indication opératoire est posée : la patiente est opérée par
laminectomie, biopsie vertébrale et ostéosynthèse. Les suites opératoires sont simples.
Après l’intervention, elle est hospitalisée dans le service de rhumatologie à la recherche
de la cause du processus tumoral. Le bilan biologique initial montre un léger syndrome
inflammatoire en postopératoire. Les marqueurs tumoraux (CA15-3, CA19-9, ACE),
l’électrophorèse des protéines sériques, l’immuno-électrophorèse et la recherche de
chaînes légères urinaires sont négatifs. Le bilan d’iconographie initial est complété par
un scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d’une tumeur primitive, lequel
s’avère normal.
En reprenant la lecture des radiographies préopératoires, on décèle alors une épineuse
plus volumineuse que les autres en L1 (figure 3), ainsi qu’une augmentation de taille du
corps vertébral de L1 (figure 4). Le diagnostic de tumeur est remis en question tandis que
celui de maladie de Paget est suspecté. La réinterprétation collégiale des images d’IRM
initiales confirme l’augmentation de taille globale du corps vertébral et de l’épineuse
de L1 concordant avec le diagnostic de maladie de Paget (figures 5 et 6). Le bilan de
maladie de Paget est complété par une scintigraphie osseuse du corps entier qui montre
une hyperfixation intense de T12, de L1, de la branche ilio-pubienne droite, de la branche
ilio-ischiatique droite et du rocher gauche (figure 7).
La maladie de Paget est finalement confirmée par l’analyse anatomopathologique de
la biopsie chirurgicale de la vertèbre L1, qui conclut à l’absence de cellule maligne et à
l’existence d’un intense remodelage osseux compatible avec ce diagnostic. Étant donné
le caractère agressif de la lésion, la patiente est traitée par une perfusion de 5 mg d’acide
zolédronique.
On retient donc le diagnostic de fracture sur vertèbre pagétique, pathologie osseuse
dont l’aspect en IRM peut mimer une infiltration tumorale.
Même à l’heure de l’IRM, les radiographies standard gardent leur place et permettent
parfois de redresser le diagnostic ou d’éviter d’autres explorations invasives, à la recherche
d’une tumeur primitive. Elles doivent donc toujours être lues avec attention ! ■
* Service de rhumatologie, groupe hospitalier de la Pitié-
Salpêtrière, Paris.

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