Micro-anastomoses vasculaires - e
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Micro-anastomoses vasculaires Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Micro-anastomoses vasculaires Anatomie - anatomie vasculaire - anatomie du rat . région abdominale . région inguinale . région cervicale Microchirurgie - matériel - installation - anastomoses Programme d’entrainement Micro-anastomoses vasculaires Anatomie - anatomie vasculaire - anatomie du rat . région abdominale . région inguinale . région cervicale Microchirurgie - matériel - installation - anastomoses Programme d’entrainement Micro-anastomoses vasculaires Anatomie - anatomie vasculaire - anatomie du rat . région abdominale . région inguinale . région cervicale Microchirurgie - matériel - installation - anastomoses Programme d’entrainement Anatomie Micro-anastomoses vasculaires Artère de type élastique Artère de type musculaire Anatomie Micro-anastomoses vasculaires Anatomie Micro-anastomoses vasculaires Artère Différence entre artère et veine 1-intima 2- média 3-adventice Veine Micro-anastomoses vasculaires Anatomie - anatomie vasculaire - anatomie du rat . région abdominale . région inguinale . région cervicale Microchirurgie - matériel - installation - anastomoses Programme d’entrainement Anatomie Micro-anastomoses vasculaires Région abdominale © G. Delaria, G. Abbiati, R. Bonacina, 1991 Installation de l’animal sans traction excessive sur les pattes antérieures, ce qui pourrait gêner sa ventilation. La voie d’abord est médiane sur la paroi abdominale. L’incision peut concerner en même temps la peau et les muscles et se faire aux ciseaux, à partie d’une moucheture centrale. Il faut excercer une traction verticale sur les tissus pendant l’incision pour ne pas blesser les viscères. Les viscères sont réclinés sur la droite de l’animal et enveloppés dans une compresse humide par-dessus laquelle on placera les écarteurs. Penser à irriguer les tissus à intervalle régulier. Anatomie Micro-anastomoses vasculaires Région abdominale © G. Delaria, G. Abbiati, R. Bonacina, 1991 Abord du plan péritonéal postérieur qui est facilement déchiré entre deux pinces. L’exposition de la face antérieure des vaisseaux est facile. L’individualisation de l’aorte et de la veine cave est plus délicate car le plan de clivage entre les deux vaisseaux est difficile à trouver. Par ailleurs, la paroi de la veine cave est très fine et se déchire facilement. Cela est difficilement rattrapable. On peut exercer un maintien de l’aorte avec une pince et refouler progressivement la veine avec un coton-tige humide. Anatomie Micro-anastomoses vasculaires Région abdominale © G. Delaria, G. Abbiati, R. Bonacina, 1991 Isolement et ligature des collatérales lombaires. Ce temps est très important. En effet, ignorer ces collatérales (artérielles et veineuses) revient à s’exposer à un risque de saignement par reflux tout au long de la réalisation des anastomoses. De plus la manipulation et le retournement des vaisseaux pour les sutures postérieures seront impossibles. Il est préférable de consacrer tout le temps nécessaire à une excellente préparation qui fera gagner beaucoup de temps ultérieurement. Anatomie Micro-anastomoses vasculaires Région inguinale © G. Delaria, G. Abbiati, R. Bonacina, 1991 Installation de l’animal sans traction excessive sur les pattes antérieures, ce qui pourrait gêner sa ventilation. La voie d’abord est perpendiculaire à l’axe de la patte. La dissection consiste en fait à écarter les muscles, l’exposition des vaisseaux est très facile. La séparation de l’artère et de la veine est plus facile que celle de l’aorte et la veine cave. Anatomie Micro-anastomoses vasculaires Région cervicale © G. Delaria, G. Abbiati, R. Bonacina, 1991 Installation de l’animal sans traction excessive sur les pattes antérieures, ce qui pourrait gêner sa ventilation. La voie d’abord est en général horizontale (ou en T inversé) à la base du cou. La laxité des tissus est importante dans cette région, facilitant l’exposition quelle que soit l’incision choisie. Il faut successivement écarter les muscles sterno-cleido-mastoïdien (a) puis le muscle sterno-thyroïdien pour avoir accès à l’artère carotide. Anatomie Micro-anastomoses vasculaires Région cervicale © G. Delaria, G. Abbiati, R. Bonacina, 1991 Il faut successivement écarter les muscles sterno-cleido-mastoïdien (3) puis les muscles sous-hyoïdiens (4) pour avoir accès à l’artère carotide. 1 = glandes salivaires 2 = veine jugulaire externe Anatomie Micro-anastomoses vasculaires Région cervicale © G. Delaria, G. Abbiati, R. Bonacina, 1991 Il faut successivement écarter les muscles sterno-cleido-mastoïdien (3) puis les muscles sous-hyoïdiens (4) pour avoir accès à l’artère carotide. 1 = glandes salivaires 2 = veine jugulaire externe Micro-anastomoses vasculaires Anatomie - anatomie vasculaire - anatomie du rat . région abdominale . région inguinale . région cervicale Microchirurgie - matériel - installation - anastomoses Programme d’entrainement Micro-anastomoses vasculaires Anatomie - anatomie vasculaire - anatomie du rat . région abdominale . région inguinale . région cervicale Microchirurgie - matériel - installation - anastomoses Programme d’entrainement Microchirurgie Instrumentation de microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Micro-anastomoses vasculaires Anatomie - anatomie vasculaire - anatomie du rat . région abdominale . région inguinale . région cervicale Microchirurgie - matériel - installation - anastomoses Programme d’entrainement Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires © G. Delaria, G. Abbiati, R. Bonacina, 1991 Position correcte Réduction de la trémulation Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires © G. Delaria, G. Abbiati, R. Bonacina, 1991 Installation de l’animal sans traction excessive sur les pattes antérieures, ce qui pourrait gêner sa ventilation. Micro-anastomoses vasculaires Anatomie - anatomie vasculaire - anatomie du rat . région abdominale . région inguinale . région cervicale Microchirurgie - matériel - installation - anastomoses Programme d’entrainement Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose artérielle 1 2 3 4 © Ph. Pélissier, 2005 1 – Mise sur clamp des extrémités. Affrontement des berges pour réaliser une suture sans tension par rapprochement des mors du clamp. Insertion d’un fond unicolore an arrière du clamp. 2 – Adventicectomie sur quelques millimètres. L’adventice est tractée par une pince puis coupée au ras de la couche musculaire 4 – Rinçage du vaisseau au sérum hépariné 3 – Dilatation douce de la lumière. Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose artérielle 1 2 3 4 © Ph. Pélissier, 2005 1 – Une pince, placée dans la lumière sert de contre-appui interne à la pointe de l’aiguille. L’introduction de l’aiguille se fait à environ 1 mm de la berge. 2 – La pince est retirée de la lumière proximale et vient servir de contre-appui externe 3 – le fil est tracté par le brin aiguillé jusqu’à obtenir un brin distal court. 4 – Nouage du point. Laisser un brin distal long oblige à faire des gestes plus amples, qui font sortir les instruments du champ de vision du microscope. Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose artérielle 1 1 2 3 4 1 1 © Ph. Pélissier, 2005 1 – Le premier point est mis en traction sur le cadre du clamp, si on en dispose. Ceci facilite la manipulation du vaisseau. 2, 3, 4 – Mise ne place du deuxième point selon la même technique. Il est ici positionné à 180 apr rapport à l’autre point sur la circonférence du vaisseau. Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose artérielle 2 2 1 1 1 2 3 4 2 2 1 1 © Ph. Pélissier, 2005 1 – Le deuxième point a été noué et mis en traction sur le cadre du clamp. La ligne de suture est ainsi rectiligne et sous légère tension, ce qui facilitera la manipulation des berges. 2 – Inspection des lumières vasculaires permettant de vérifier l’absence d’interposition d’adventice résiduelle. 3, 4 – On estime ici qu’il faudra 3 points complémentaires entre les deux premiers. Passage du troisième point selon la même technique de contre-appui interne puis externe. Le point est placé à mi-distance entre les deux premiers. Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose artérielle 2 2 3 3 4 1 1 1 2 3 4 2 2 3 3 4 4 1 1 © Ph. Pélissier, 2005 1 – Le point n’est pas noué immédiatement. L’aiguille est laissée en place, permettant de conserver l’ouverture de la ligne de suture. Ceci va permettre de mieux contrôler la mise en place des points suivants (décrit par Foucher). 2, 3, 4 – Le quatrième point est placé entre le premier et le troisième. Il est noué immédiatement. Il n’y a pas d’intérêt à différer le nouage car la ligne de suture reste ouverte par l’aiguille du point # 3. De plus, cela laisse dans le champ des brins supplémentaires, gênants pour la mise en place des points suivants. Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose artérielle 2 2 3 5 3 4 4 1 1 1 2 3 4 2 5 2 5 3 3 4 4 1 1 © Ph. Pélissier, 2005 1 – Il n’y a pas d’intérêt à différer le nouage car la ligne de suture reste ouverte par l’aiguille du point # 3. De plus, cela laisse dans le champ des brins supplémentaires, gênants pour la mise en place des points suivants. 2, 3, 4 – Mise en place du 5e point, entre les 2e et 3e points, selon la même technique. Le point est noué immédiatement Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose artérielle 2 2 5 5 3 3 4 4 1 1 2 3 4 1 1 2 © Ph. Pélissier, 2005 1, 2, 3 – Nouage du point # 3 4 – Retournement du clamp permettant l’exposition de la face postérieure. Une bonne précaution consiste à vérifier la possibilité de retournement du clamp avant de commencer la suture. En effet, un complément de dissection ou une modification de l’exposition est difficile à ce stade. Eviter de demander de l’aide pour maintenir le clamp en bonne position, en raison des risques de tremblement. Il est préférable de lester le clamp avec une pince ou de la fixer avec un point sur les tissus environnants. Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose artérielle 1 1 6 2 1 2 3 4 2 1 1 6 6 7 2 2 © Ph. Pélissier, 2005 1 – Par la ligne de suture postérieure, inspection de la ligne antérieure pour vérifier l’absence de point transfixiant et de résidu d’adventice. Rinçage des lumières vasculaires au sérum hépariné. 2, 3 – Mise en place du point # 6 à mi-distance entre les deux premiers points. 4 – Comme précédemment, le point médian est laissé en attente pour faciliter la mise en place des points suivants. Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose artérielle 1 1 6 6 7 7 2 2 1 2 3 4 1 8 6 7 2 © Ph. Pélissier, 2005 1 – Serrage du point # 7 2 – A intervalle régulier, toujours penser à irriguer le champ opératoire pour éviter la dessication du vaisseau, la lumière du microscope dégageant beaucoup de chaleur. 3 – Mise en place du point complémentaire # 8 4 – Serrage du point médian. Le clamp est lâché à ce stade, en commençant par le mors distal dans le sens du flux sanguin pour ne pas mettre l’anastomose sous tension. Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose artérielle 1 2 3 4 © Ph. Pélissier, 2005 Test de perméabilité de l’anastomose 1 – A l’aide d’une pince, l’artère est clampée en aval de l’anastomose dans le sens du flux sanguin. 2 – une deuxième pince est appliquée au contact et en aval de la première, en serrant également le vaisseau. Cette deuxième pince est déplacée dans le sens du flux, en étant maintenue serrée pour vider complètement le segment compris entre les deux pinces. 3, 4 – La première pince est relâchée. Le remplissage immédiat du segment précédemment vidé atteste de la perméabilité de l’anastomose. Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose artérielle 1 2 3 4 © Ph. Pélissier, 2005 Il est prudent à ce stade de cesser toute manipulation du vaisseau. Une fuite mineure doit se tarir en 1 à 2 mn sous une compression douce par compresse humide. Dans le cas contraire, la fuite doit être localisée et traitée par un point à la volée. Il est préférable d’éviter de remettre le clamp en place, ce qui peut être un facteur de stase et de thrombose. Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Anastomose termino-latérale © G. Delaria, G. Abbiati, R. Bonacina, 1991 Microchirurgie Pontage veineux Micro-anastomoses vasculaires Microchirurgie Greffe veineuse Micro-anastomoses vasculaires Microchirurgie Micro-anastomoses vasculaires Fautes techniques Mauvais affrontement des moignons Trop près ou trop loin Dommage de la paroi par un choix erroné du point d’entrée de l’aiguille Traction trop importante © G. Delaria, G. Abbiati, R. Bonacina, 1991 Micro-anastomoses vasculaires Anatomie - anatomie vasculaire - anatomie du rat . région abdominale . région inguinale . région cervicale Microchirurgie - matériel - installation - anastomoses Programme d’entrainement Programme Micro-anastomoses vasculaires 1 Utilisation du microscope et noeuds sur compresses Acquisition des bases 2 Anastomoses sur tube de silicone Acquisition des bases 3 Anastomose carotide et veine jugulaire externe Anastomose termino-terminale / gros vaisseaux 4 Anastomose aorte sous-rénale Anastomose termino-terminale / gros vaisseaux 5 Anastomose artère et veine fémorales Anastomose termino-terminale / gros vaisseaux 6 Greffe de la carotide par la veine jugulaire Greffe veineuse / anastomose termino-terminale / gros vaisseaux 7 Pontage de l’aorte par la veine jugulaire externe Pontage veineux / anastomose termino-latérale / gros vaisseaux 8 Greffe de l’aorte par la veine jugulaire externe Greffe veineuse / anastomose termino-terminale / gros vaisseaux 9 Anastomose porto-cave Anastomose termino-latérale / gros vaisseaux 10 Anastomose termino-terminale entre aorte et artère iliaque droite Gestion d’une incongruence de calibre 11 Greffe artère fémorale par veine épigastrique Greffe veineuse / anastomose termino-terminale / petits vaisseaux 12 Anastomose de l’artère caudale Anastomose termino-terminale / petits vaisseaux 13 3+4 Gestion de plusieurs sites opératoires 14 5 + 12 Gestion de plusieurs sites opératoires 15 6 + 10 Gestion de plusieurs sites opératoires / techniques différentes 16 6+7 Gestion de plusieurs sites opératoires / techniques différentes 17 6+9 Gestion de plusieurs sites opératoires / techniques différentes 18 6 + 10 + 12 Gestion de sites / techniques / temps 19 3 + 4 + 12 Gestion de sites / techniques / temps 20 3 + 9 + 12 Gestion de sites / techniques / temps
