Lire l'article complet

revue de presse spécialisée
résumé
et
a n a ly s e
d’articles
sélectionnés
■ Coordinateur : P. Amarenco
L’article
coup de cœur
Expérimental
Hématome intracérébral :
le “trou noir”
Hémorragie cérébrale induite
par rt-PA dans un modèle animal
d’angiopathie amyloïde
Hémorragies
cérébrales
Risque de récidive
après hémorragie cérébrale
Épidémiologie
et causes
Marqueurs
de l’inflammation
et de l’hémostase et événements
vasculaires après infarctus cérébral
Ultrasons
Doppler transcrânien (DTC),
outil indispensable
Thrombolyse par le DTC
Apnées du sommeil :
marqueur
de risque d’athérosclérose ?
Imagerie
Comparaison des mesures quantitatives
de temps de transit moyen par IRM
au 133Xe SPECT avant et après un test
à l’acétazolamide en pathologie
occlusive cérébro-vasculaire
Prédiction du risque hémorragique
par une mesure de l’ADC
Phase aiguë
Infarctus sylvien malin :
hémicrâniectomie contre hypothermie
Thrombolyse combinée i.v./i.a. pour
l’occlusion de la carotide interne
Prêt pour le Réopro® ?
Rééducation, séquelles
physiques et cognitives
“Une fatigue mortelle”
Docteur, quel est votre pronostic ?
Au cours de ces dertion de traiter”, la diffénières années, plurence moyenne du LDLsieurs publications ont
cholestérol n’était ainsi
UNE STATINE POUR TOUS ?
laissé entrevoir le
que de 1 mmol/l. La
bénéfice potentiel des
mortalité à 5 ans était
statines pour la prévention de la morbimor- significativement diminuée (12,9 % versus
talité vasculaire, y compris celle des acci- 14,7 % ; p = 0,0003), principalement en raidents vasculaires cérébraux, et ce principale- son d’une réduction de 18 % de la mortalité
ment chez les patients aux antécédents coronarienne. Il était par ailleurs mis en évicoronariens. La Heart Protection Study, dence une réduction d’environ 25 % de la
récemment publiée, semble confirmer ces survenue des événements vasculaires suidonnées sur une population de patients à vants : infarctus du myocarde non fatal ou
risque coronaire. Cette étude a évalué le mort coronarienne (8,7 versus 11,8 % ;
bénéfice sur 5 ans d’un traitement par simva- p < 0,0001), AVC fatal et non fatal (4,3 versus
statine 40 mg versus placebo dans une 5,7 % ; p < 0,0001) et gestes de revascularipopulation de patients âgés de 40 à 80 ans sation coronaire ou non coronaire (9,1 versus
dont la cholestérolémie initiale était supé- 11,7 % ; p < 0,0001). Par ailleurs, la réducrieure ou égale à 3,5 mmol/l. Les patients tion de ces événements demeurait similaire
étaient inclus en raison d’un risque coronaire quels que soient la pathologie vasculaire
a priori élevé, du fait soit de l’existence d’an- sous-jacente, le sexe, l’âge ou encore le
técédents coronariens (infarctus du myo- niveau du cholestérol initial. Enfin, le traitecarde, angor stable ou instable, revasculari- ment était bien toléré.
sation coronaire), soit de l’existence d’une
Commentaires : Cette étude semble confirpathologie artérielle occlusive non coronaire
mer le bénéfice d’une statine en prévention
(AVC non hémorragique, endartérectomie
de la morbimortalité vasculaire chez des
carotide, artériopathie oblitérante des
patients à haut risque coronarien. Il semble
membres inférieurs) ou de la présence
d’ailleurs qu’une bonne partie du bénéfice
d’autres facteurs de risque vasculaire tels
de ce traitement résulte de la réduction des
qu’un diabète ou une hypertension artéévénements coronaires fatals ou non.
rielle, et ce uniquement pour les hommes de
Malheureusement, peu d’explications sont
plus de 65 ans pour cette dernière condition.
fournies sur le fait que moins de 35 % des
Sur une population de plus de
patients initialement évalués ont finalement
63 600 patients initialement évalués, dont
été inclus. On regrette aussi de n’avoir pas
32 145 ayant participé à la phase de run-in,
plus de détails sur les 3 280 patients qui
20 536 patients ont finalement été randomiavaient un antécédent d’infarctus cérébral
sés, dont 3 280 ayant déjà présenté un
ou d’AIT. Il reste difficile, au regard de ces
infarctus cérébral ou un AIT. La compliance
résultats, de proposer systématiquement un
au traitement était de 85 % dans le groupe
traitement par statine au décours des AVC
simvastatine, et près de 17 % des patients
ischémiques. Gageons que l’étude SPARCL
sous placebo recevaient une autre statine au
(Stroke Prevention by Agressive Reduction of
cours de l’étude. Dans l’analyse en “intenCholesterol Level ; Atorvastatine 80 mg) permettra d’apporter des
éléments de réponse
Heart Protection Study
précis à cette question
20 536 patients âgés de 40 à 80 ans, à haut risque coronaire,
sous simvastatine 40 mg ou placebo pendant 5 ans.
essentielle.
STATINE
(10 269)
PLACEBO
(10 267)
Risque ratio
Simvastatine Placebo
meilleure
meilleur
Mortalité
Toutes causes
1 328 (12,9 %) 1 507 (14,7 %)
Causes vasculaires
781 (7,6 %)
937 (9,1 %)
Réduction 13 % ; p = 0,0003
Réduction 18 % ; p < 0,0001
Événements vasculaires
Événement coronaire
majeur
898 (8,7 %) 1 212 (11,8 %)
AVC
444 (4,3 %) 585 (5,7 %)
Revascularisation
939 (9,1 %) 1 205 (11,7 %)
Réduction 27 % ; p < 0,0001
Réduction 25 % ; p < 0,0001
Réduction 24 % ; p < 0,0001
0,4 0,6
106
0,8
1,0 1,2
1,4
D. Deplanque (Lille)
❐ Heart Protection Study
Collaborative Group. MRC/BHF
Heart Protection Study of
cholesterol lowering with
simvastatin in 20 536 high-risk
individuals : a randomized
placebo-controlled trial.
Lancet 2002 ; 360 : 7-22.
Correspondances en neurologie vasculaire - n° 3 - Vol. II - juillet-août-septembre 2002
Expérimental
HÉMATOME INTRACÉRÉBRAL :
LE “TROU NOIR”
Les modifications tissulaires à distance d’une hémorragie intracérébrale survenant à long terme ont été
rarement étudiées. L’équipe de
Felberg et al. a le mérite de les avoir
évaluées au niveau cellulaire
100 jours après l’injection de sang
autologue dans le striatum chez des
rats. Ces auteurs ont mesuré la densité cellulaire dans des régions cérébrales controlatérales 100 jours après
l’hémorragie intracérébrale, et dans
la périphérie proche de l’hématome
un jour et une semaine après la
lésion. Les résultats montrent l’absence de modifications du nombre ou
de la densité neuronale dans les
régions hémisphériques controlatérales (striatum et région périphérique), et à l’inverse, une réduction de
la densité cellulaire dans la substance
noire homolatérale. Dans la région
immédiatement périphérique à l’hématome, une réduction précoce de la
densité cellulaire est observée, en
l’absence de tout œdème cytotoxique.
Les cellules concernées sont “cytochrome c positive” suggérant une
apoptose en cours, qui pourrait être
favorisée par la libération cellulaire
de substance toxiques ; le rôle du NO
est suggéré par l’augmentation du
nombre de cellules ayant une activité
iNOS augmentée.
Commentaires : Les résultats concernant
les modifications microstructurales survenant à distance de l’hématome sont décevants. Cette étude apparaît très incomplète, car seules cinq régions d’intérêt ont
été évaluées dans les régions homolatérales à la lésion hémorragique. L’originalité
du travail est d’avoir mis en évidence une
zone en immédiate bordure de l’hématome
dégénérant précocement selon un mécanisme d’apoptose, la cicatrice de l’hématome se situant dans une zone acellulaire
pouvant être considérée comme un “trou
noir” sans véritable transition avec le tissu
normal. L’autre intérêt de ce travail est de
confimer l’absence de tout phénomène
“ischémique” en périphérie de la lésion
hémorragique, déjà suggéré par des travaux d’imagerie précédents.
Hugues Chabriat
(Service de neurologie,
hôpital Lariboisière, Paris)
❐ Cell death in experimental hemorrhage : “The black
hole” model of hemorrhagic damage. Felberg et al. Ann
Neurol 2002 ; 51 : 517-24.
HÉMORRAGIE CÉRÉBRALE INDUITE
PAR RT-PA DANS UN MODÈLE ANIMAL
D’ANGIOPATHIE AMYLOÏDE
Winkler et al. ont étudié l’effet d’une
dose modérée, et d’une dose élevée de
rt-PA comparativement à l’administration de sérum physiologique injecté
par voie veineuse chez des souris
APP23 qui présentent les aspects
caractéristiques de l’angiopathie amyloïde humaine. Des microhémorragies
sont observées chez toutes les souris,
mais le nombre de ces lésions est augmenté chez les souris traitées par rtPA. Il existe en particulier, une corrélation
entre
le
nombre
de
microhémorragies et le degré des
lésions pariétales avec une augmentation d’autant plus grande après administration de rt-PA. Une hémorragie
plus importante n’est observée que
dans 1 cas sur 9 avec le rt-PA à faible
dose, dans 2 cas sur 11 avec le rt-PA à
forte dose. Les trois animaux ayant
des hématomes intracérébraux avaient
tous un grand nombre de microlésions
hémorragiques et présentaient des cellules microgliales contenant de l’hémosidérine au contact de la lésion
hémorragique, suggérant la présence
préalable des microsaignements
anciens à ce niveau.
Commentaires : Ces résultats confirment
que l’angiopathie amyloïde représente un
risque non négligeable de transformation
hémorragique lors du traitement par rt-PA
à la phase aiguë des infarctus cérébraux.
Ils incitent à l’utilisation systématique de
l’IRM cérébrale avec des séquences en
Correspondances en neurologie vasculaire - n° 3 - Vol. II - juillet-août-septembre 2002
écho de gradient pour recherche des
microsaignements (microbleeds en
anglais) plus fréquents au cours de l’angiopathie amyloïde pouvant favoriser cette
complication comme l’ont déjà suggéré
des publications récentes chez l’homme.
HC
❐ Winkler et al. Thrombolysis induces cerebral hemorrhage in a mouse model of cerebral amyloid angiopathy.
Ann Neurol 2002 ; 51 : 790-3.
Hémorragies
cérébrales
RISQUE DE RÉCIDIVE APRÈS HÉMORRAGIE
CÉRÉBRALE
Peu de données existent sur le risque
de récidive après une première
hémorragie cérébrale. Dans cette
étude, les auteurs ont suivi
243 patients ayant eu une première
hémorragie cérébrale pendant une
durée moyenne de 5,5 ans. Ils ont
enregistré les récidives d’hémorragie,
tout autre événement vasculaire et les
décès. Ils ont aussi évalué les facteurs pouvant favoriser la récidive.
Le risque annuel de récidive hémorragique était de 2,1 % (IC à 95 %, 1,4 à
3,3 %), de tout événement vasculaire
de 5,9 % (4,5 à 7,7 %) et de décès de
3,2 % (2,2 à 4,5 %). Le risque était
plus élevé pour un âge supérieur à
65 ans (3,7 %) pour les hommes. Le
risque était trois fois supérieur si le
patient était sous anticoagulant (pour
une fibrillation auriculaire, une embolie pulmonaire, une prothèse valvulaire, une maladie artérielle occlusive)
avec un odds-ratio de 3,0 (1,3 à 7,2).
Commentaires : Le risque de récidive d’une
hémorragie cérébrale apparaît nettement
plus faible que celui d’un accident ischémique cérébral. Les patients les plus à
risque sont ceux traités par anticoagulant.
Il est vraisemblable que le faible nombre
de patients de cette cohorte explique que
l’hypertension artérielle n’apparaît pas
107
revue de presse spécialisée
résumé
comme facteur prédicteur d’une récidive :
on sait, depuis l’étude PROGRESS, que
dans ce groupe de patients l’association
perindopril-Fludex® diminue considérablement le risque de récidive.
Pierre Amarenco
(Centre d’accueil et de traitement de l’attaque
cérébrale, hôpital Bichat, Paris)
❐ Vermeer SE et al. Long-term prognosis after recovery
from primary intracerebral hemorrhage. Neurology
2002 ; 59 : 205-9.
Épidémiologie
et causes
MARQUEURS DE L’INFLAMMATION
ET DE L’HÉMOSTASE ET ÉVÉNEMENTS
VASCULAIRES APRÈS INFARCTUS CÉRÉBRAL
Les niveaux de CRP, de fibrinogène et
de D-dimères ont été mesurés dans les
24 premières heures chez 473 patients
consécutifs ayant eu un premier infarctus cérébral et hospitalisés entre 1998
et 1999. Les patients ayant une infection évolutive, un traumatisme majeur,
une intervention chirurgicale récente
ou une néoplasie active ont été exclus.
Les patients inclus ont été suivis
durant deux ans. La médiane de l’âge
des patients était de 74 ans, 341 recevaient préalablement un traitement
antithrombotique, 40 % étaient coronariens. À un mois, 19,2 % des patients
avaient présenté un événement vasculaire et, à deux ans, 38,5 %. Il existait
une élévation non significative du taux
de D-dimères à l’inclusion chez les
patients qui avaient un événement vasculaire, fatal ou non, au cours du suivi.
Le taux de CRP était significativement
plus élevé chez les patients avec un
événement
vasculaire
(médiane
25 mg/l versus 9 mg/l) de même que
celui de fibrinogène (médiane 5,24 g/l
versus 4,22 g/l). Les taux de CRP et de
fibrinogène prédisaient également le
risque de récurrence d’AVC et d’événement cardiaque. La différence apparaissait précocement, dans les trois
108
et
a n a ly s e
d’articles
mois suivant l’infarctus. Dans un
modèle multivarié, la CRP était le plus
puissant facteur prédictif d’événement
vasculaire : hazard ratio 4,04 (2,207,42) pour un taux supérieur à 33 mg/l.
Commentaires : Cette étude est la première à identifier l’élévation de la CRP
comme un facteur prédictif de récidive
d’événement vasculaire après infarctus
cérébral, alors que le sous-type étiologique ne jouait pas de rôle (mais on ignore
la méthode de classement des sous-types
d’infarctus). Si ces résultats se confirment,
leur intérêt sera grand pour stratifier les
patients dans les essais de prévention
secondaire. Le fait qu’il s’agisse d’élévations franches de la CRP fait penser que
des infections non reconnues à l’arrivée
sont peut-être en cause. De plus, trouver
une relation entre les récidives d’infarctus
cérébral et l’élévation de la CRP montre
que cette relation ne passe sans doute pas
par un effet athérogène mais par une activation de la thrombose.
Philippe Niclot
(Centre d’accueil et de traitement de l’attaque
cérébrale, hôpital Bichat, Paris)
❐ Di Napoli M, Papa F. Inflammation, hemostatic markers, and antithrombotic agents in relation to long-term
risk of new cardiovascular events in first-ever ischemic
stroke patients. Stroke 2002 ; 33 : 1763-71.
Ultrasons
DOPPLER TRANSCRÂNIEN (DTC),
OUTIL INDISPENSABLE
Les modifications hémodynamiques
de la perfusion cérébrale observées
après un infarctus hémisphérique ont
été appréciées par la pratique répétée d’un DTC (24 premières heures,
entre la 24 e et la 48 e heure et entre le
4 e et le 8 e jour après l’ictus) sur
47 patients. Tous ont eu une ARM
(angiographie par résonance magnétique) du polygone et du cou dans les
72 premières heures. Le DTC, initialement normal chez 17 patients, montrait une dégradation de flux chez un
patient au cours du suivi alors que
sélectionnés
l’ARM était normale. Dans 12 cas où
le DTC initial et l’angio-IRM montraient une occlusion artérielle intracrânienne, le suivi DTC a permis de
montrer une recanalisation dans
6 cas, une sténose résiduelle dans
1 cas et une détérioration du flux
dans 1 cas. Dans 5 cas où l’ARM était
normale, le DTC ultra-précoce prouvait qu’il s’agissait d’une recanalisation. Chez les patients présentant une
sténose proximale de l’artère cérébrale moyenne (4 cas) ou une occlusion/sténose de l’artère carotide
interne (5 cas), le DTC a permis d’apprécier les différents profils de collatéralité non discernables sur l’ARM.
Commentaires : Au même titre que l’ARM,
le DTC doit faire partie intégrante des
moyens utilisés dans la prise en charge de
l’AIC à sa phase aiguë. Les modifications
hémodynamiques de la perfusion cérébrale observées après un infarctus sont
très variables et dépendantes du facteur
temps. Aussi le DTC y trouve-t-il toute sa
justification par sa capacité à évaluer les
paramètres hémodynamiques, de façon
répétée et rapide au lit du patient. Il est
complémentaire de l’ARM, examen morphologique et statique, plus difficilement
accessible. Il devient un outil de choix à
l’heure du développement de la thrombolyse.
Pierre Garnier
(Service de neurologie, hôpital Bellevue,
Saint-Étienne)
❐ Akopov S et al. Hemodynamic studies in early ischemic stroke. Serial transcranial doppler and magnetic
resonance angiography evaluation. Stroke 2002 ; 33 :
1274-9.
THROMBOLYSE PAR LE DTC
Des travaux récents font part du possible effet thrombolytique des ultrasons (US). Les auteurs ont étudié in
vivo chez des lapins l’effet thrombolytique des US lors du DTC sur une
occlusion thrombotique expérimentale de l’artère fémorale. Les US
étaient appliqués au travers d’un
fragment d’os temporal humain et
avaient la particularité d’être de fré-
Correspondances en neurologie vasculaire - n° 3 - Vol. II - juillet-août-septembre 2002
quence et d’intensité faibles. Dans le
groupe traité par thrombolyse i.v.
(mtPA) et US (n = 9), le taux de recanalisation artérielle était de 66 %,
dans le groupe uniquement traité par
mtPA i.v. (n = 12), le taux de recanalisation n’était que de 16 %. Le taux de
recanalisation devenait signicatif
dans le groupe US + mtPA i.v. par rapport au groupe mtPA i.v. seul, dans les
20 à 30 minutes qui suivaient le début
de la thrombolyse i.v.
Commentaires : Un des intérêts de cette
étude par rapport aux précédentes est
celui d’avoir choisi des US de faibles fréquence et intensité, permettant ainsi une
meilleure pénétration tissulaire et d’accélérer l’effet thrombolytique tout en préservant l’intégrité du tissu soumis aux US. Le
DTC réunit de multiples potentialités, non
seulement diagnostiques (occlusion artérielle, évaluation des collatérales, de la
reperméabilisation, etc.) mais aussi thérapeutiques (thrombolyse), et dont la
maniabilité en fait un outil-clé à la phase
aiguë de l’AVC. Il reste à démontrer que les
résultats de cette étude sont extrapolables
à l’homme.
PG
❐ Ishibashi T et al. Can transcranial ultrasonication
increase recanalization flow with tissue plasminogen
activator ? Stroke 2002 ; 33 : 1399-404.
mune de 23 patients présentant un
SAS sévère avec celle de 23 témoins
(sans SAS), appariés sur l’âge, l’existence et la gravité de facteurs de
risque vasculaire (tabac, HTA, diabète,
BMI, dyslipidémie). Aucun des sujets
ne présentait d’AIC. L’EIM était significativement plus élevée dans le groupe
SAS (1,429 ± 0,34 versus 0,976 ±
0,17 mm ; p < 0,0001). Pour les auteurs,
la progression de l’athérosclérose au
cours du SAS s’expliquerait par la
“multiplicité de l’agression artérielle”.
En effet, le SAS est responsable d’épisodes d’hypoxies et de variations brutales de la pression artérielle et de la
viscosité sanguine qui sont délétères
pour la paroi, et il survient souvent
chez les sujets avec facteurs de risque
d’athérosclérose donc ayant déjà une
paroi agressée.
Commentaires : Si le SAS favorise le développement de l’athérosclérose, il reste
encore à démontrer qu’il augmente le
risque d’AIC lié à l’athérosclérose ou que le
traitement du SAS prévient la progression
de la maladie. Notons que l’étude n’incluait que les SAS sévères.
En pratique, gardons à l’esprit que cette
association existe et soyons attentifs aux
troubles respiratoires du sommeil chez
nos patients vasculaires.
Philippa Lavallée
(Service de neurologie, hôpital Bichat, Paris)
APNÉES DU SOMMEIL : MARQUEUR
DE RISQUE D’ATHÉROSCLÉROSE ?
Plusieurs études épidémiologiques
ont montré qu’il existait un lien entre
syndromes d’apnées du sommeil
(SAS) et infarctus cérébral (AIC).
Plusieurs mécanismes ont été proposés : modifications de l’hémodynamique cérébrale, augmentation de la
viscosité plasmatique, troubles du
rythme cardiaque, etc. Mais ces hypothèses physiopathologiques restent à
vérifier.
Dans cette étude, Silvestrini et al. ont
émis l’hypothèse que le SAS favorisait
le développement de l’athérosclérose.
Pour cela, ils ont comparé l’épaisseur
intima-média (EIM) de la carotide com-
❐ Silvestrini M, Rizzato B, Placidi F et al. Carotid artery
wall thickness in patients with obstructive sleep apnea
syndrome. Stroke 2002 ; 33 : 1782-5.
SAS : un nouveau marqueur d’athérosclérose ?
• Étude cas-témoin : mesure de l’EIM sur la carotide
commune chez 23 SAS sévères et 23 témoins
appariés (âge, FDR)
• L’EIM était augmentée au cours du SAS par rapport
aux témoins (1,429 ± 0,34 versus 0,976 ± 0,17 mm)
EIM
1,5
1
0,5
SAS
Témoins
0
• Mécanismes : agression vasculaire par l’hypoxie,
par les brusques variations de la PA et par les
FDR souvent associés au SAS ?
Correspondances en neurologie vasculaire - n° 3 - Vol. II - juillet-août-septembre 2002
Imagerie
COMPARAISON DES MESURES
QUANTITATIVES DE TEMPS DE TRANSIT
133
MOYEN PAR IRM AU XE SPECT
AVANT ET APRÈS UN TEST
À L’ACÉTAZOLAMIDE EN PATHOLOGIE
OCCLUSIVE CÉRÉBRO-VASCULAIRE
Les auteurs ont étudié 17 patients porteurs de sténoses ou d’occlusions d’une
ou plusieurs artères intracrâniennes,
diagnostiquées par angiographie numérisée. L’hémodynamique cérébrale a
successivement été étudiée par :
– IRM de perfusion avec étude du premier passage du gadolinium et calcul
quantitatif du temps de transit moyen
(MTT) après calcul de la fonction d’entrée artérielle et déconvolution ;
– SPECT avant et après injection d’un
gramme d’acétazolamide permettant
de classer la réserve perfusionnelle en
sévèrement diminuée (pourcentage
d’augmentation du flux sanguin après
acétazolamide ≤ 0 %), modérément
diminuée (pourcentage d’augmentation > 0, mais ≤ 15 %), ou normale
(pourcentage d’augmentation > 15 %).
Les auteurs montrent que le MTT
obtenu en IRM est bien corrélé à la
chute de réserve hémodynamique
mesurée en SPECT après un test au
Diamox ®. Les valeurs de MTT sont plus
élevées (0,62 ± 1,84 s) en cas de
réserve perfusionnelle sévèrement
diminuée qu’en cas de réserve perfusionnelle normale (6,15 ± 1,06 s) ou
modérément diminuée (6,54 ± 0,19 s).
Commentaires : Ces données suggèrent
que la réserve hémodynamique cérébrale
puisse être appréciée simplement par des
mesures de MTT en IRM sans injection
d’acétazolamide.
C. Oppenheim (Service de neuroradiologie,
hôpital Sainte-Anne, Paris)
❐ Kikuchi K, Murase K, Miki H et al. Quantitative evaluation of mean transit times obtained with dynamic
susceptibility contrast-enhanced MR imaging and with
(133)Xe SPECT in occlusive cerebrovascular disease.
Am J Roentgenol 2002 ; 179 : 229-35.
109
revue de presse spécialisée
résumé
PRÉDICTION DU RISQUE HÉMORRAGIQUE
PAR UNE MESURE DE L’ADC
Quelques travaux ont suggéré qu’il
était possible de prédire le risque de
transformation hémorragique (TH)
chez les patients ayant un infarctus
cérébral par une mesure du coefficient
de diffusion apparent (ADC). Le seuil
d’ADC de 550 10 -6 mm 2/s semble être
prédictif. Parmi 29 patients analysés
rétrospectivement, examinés en IRM et
traités par rt-PA dans les 3 heures de
l’accident ischémique, 17 ont développé une TH (prouvée en IRM T2* ou
en scanner), dont 4 symptomatiques et
fatales. Les facteurs prédictifs de TH
étaient la pression artérielle systolique, le score NIHSS à l’admission, le
taux de globules blancs et de plaquettes, la glycémie, un tabagisme
actif, le volume lésionnel sur l’IRM de
diffusion initiale et le nombre de
voxels avec une valeur d’ADC ≤ 550 10 6
mm 2/s. Dans l’analyse multivariée,
seul le nombre de voxels avec une
valeur d’ADC ≤ 550 10 -6 mm 2/s restait
significatif (OR = 1,2 ; p = 0,04). Les 4
patients qui ont eu une hémorragie
intracérébrale symptomatique avaient
un déficit neurologique plus sévère, un
volume lésionnel plus important sur
l’IRM initiale et un nombre de voxels
avec une valeur d’ADC ≤ 550 10 -6 mm 2/s
plus important que ceux qui ont eu
une hémorragie asymptomatique.
Prédiction du risque hémorragique
par une mesure de l’ADC
• 29 patients analysés rétrospectivement
• IRM diffusion réalisée dans les 3 heures
• Tous les patients traités par rt-PA
• IRM avec T2* ou scanner, réalisé 24-48 heures après
• 17 hémorragies dont 4 symptomatiques et fatales
Volume lésion
en IRM diffusion
(cm3)
Voxels avec
un ADC
≤ 550 10-6mm2/s
(%)
Nombre absolu
TH+
n = 17
THn = 14
p
75,58
46,74
0,032
27,7
22,2
NS
2 617
1 319
0,017
TH = transformation hémorragique
110
et
a n a ly s e
d’articles
Commentaires : Bien que rétrospective
(12 patients ont été exclus) et portant sur
un faible échantillon, cette étude confirme
que l’IRM est un outil très important pour la
prédiction du risque hémorragique avant
d’administrer un traitement thrombolytique. Ces résultats méritent toutefois
d’être confirmés par des études prospectives étudiant plus particulièrement les
hémorragies symptomatiques. De plus, les
seuils volumiques d’ADC ≤ 550 10-6 mm2/s et
les topographies à risque restent à préciser.
E. Touzé (Service de neurologie,
hôpital Sainte-Anne, Paris)
❐ Selim M, Fink JN, Kumar S et al. Predictors of hemorrhagic transformation after intravenous recombinant
tissue plasminogen activator. Prognostic value of the initial apparent diffusion coefficient and diffusion-weighted lesion volume. Stroke 2002 ; 33 : 2047-52.
Phase aiguë
INFARCTUS SYLVIEN MALIN :
HÉMICRÂNIECTOMIE CONTRE HYPOTHERMIE
L’hémicrâniectomie (HC) et l’hypothermie modérée à 33 °C (HM) sont
deux techniques qui peuvent être proposées dans la prise en charge thérapeutique de l’infarctus sylvien malin
(ISM). L’étude portait sur l’évolution
clinique de 36 patients avec un ISM
(touchant au moins deux tiers du territoire de l’artère cérébrale moyenne)
traités soit par HC (hémisphère non
dominant atteint), soit par HM (hémisphère dominant atteint). La mortalité
globale de 30,6 % (11 patients sur 36)
a été significativement plus élevée
dans le groupe HM (9 patients sur 19,
47 %) par rapport au groupe HC
sélectionnés
(2 patients sur 17, 12 % ; p < 0,02).
L’hypertension intracrânienne non
contrôlée étant la cause du décès
pour 10 patients sur 11. Des différences ont également été observées
pour le score NIHSS (17 [16-18] versus
20 [18-22] respectivement pour l’HC et
l’HM ; p < 0,002). Ces différences disparaissant après correction du NIHSS
pour les troubles du langage. L’âge
(HC : 52 ± 5 ans, HM : 56 ± 6 ans ;
p = 0,2), le sexe, le niveau de
conscience, le délai pour l’institution
du traitement, la durée de la ventilation mécanique et de l’hospitalisation
en unités de soins intensifs n’ont pas
été différents entre les deux groupes.
Toutefois, la durée et les doses maximales de catécholamines administrées ont été significativement plus
élevées dans le groupe HM (p = 0,02).
Commentaires : Sous réserve d’un effet positif sur le handicap, ces résultats favorables
sur la mortalité (plus basse que dans
d’autres séries rapportées dans la littérature)
renforcent la place de l’HC dans la prise en
charge thérapeutique des ISM. Les résultats
de l’étude DECIMAL actuellement en cours
sont donc attendus avec beaucoup d’intérêt.
M. Mazighi (Service de neuroradiologie,
hôpital Lariboisière, Paris)
❐ Georgiadis et al. Hemicraniectomy and moderate
hypothermia in patients witn severe ischemic stroke.
Stroke 2002 ; 33 : 1584-8.
THROMBOLYSE COMBINÉE I.V./I.A. POUR
L’OCCLUSION DE LA CAROTIDE INTERNE
L’occlusion de la carotide interne (ACI)
se caractérise le plus souvent par une
résistance au traitement thromboly-
L’hémicrâniectomie supérieure à l’hypothermie dans l’infarctus sylvien malin
Patients
Âge
NIHSS, n
Mortalité, n (%)
Norépinéphrine :
durée d’administration, h
Augmentation de la pression
intracrânienne > 20 mmHg, n (%)
Hémicrâniectomie
17
52 (47-57)
17 (16-18)
2/17 (12)
108 (76-126)
Hypothermie
19
56 (50-63)
20 (18-22)
9/19 (47)
147 (122-176)
p
0,2
0,002
0,02
0,02
6 (35)
10 (53)
0,3
Correspondances en neurologie vasculaire - n° 3 - Vol. II - juillet-août-septembre 2002
tique et un pronostic sombre en
termes de handicap. Dans cette série
rétrospective, les patients hospitalisés pour un infarctus cérébral (IC) lié à
une occlusion de la carotide < 6
heures ont été traités par un thrombolytique par voie intra-artérielle (i.a.)
seule ou combinée i.a./intraveineuse
(i.v.). La tolérance, la faisabilité et
l’efficacité du traitement ont été évaluées au cours de cette étude. Entre
1995 et 2000, le diagnostic d’IC sur
occlusion distale de l’ACI a été retenu
chez 18 patients (parmi 207 patients
thrombolysés). Les facteurs prédictifs
de réponse au traitement thrombolytique ont été le délai pour l’instauration du traitement et le NIHSS initial
(p < 0,001). La mortalité a été plus
élevée chez les patients (8 sur 13) traités par voie i.a. seule par rapport aux
patients (1 sur 5) traités par la combinaison i.a./i.v. (respectivement 62 %
versus 20 % ; p = 0,05). Une recanalisation angiographique complète a été
obtenue chez 62 % des patients traités par voie i.a. seule et chez 80 %
des patients traités par thrombolyse
combinée i.v./i.a. (p = NS). Les
hémorragies symptomatiques ont été
constatées chez 15 % des patients
avec la voie i.a., et chez 20 % des
patients recevant une administration
combinée de i.v./i.a. (p = NS).
Commentaires : La thrombolyse combinée
constitue une option attractive, mais l’absence de différence sur les scores de
Rankin à trois mois pose le problème d’une
diminution de la mortalité au prix d’une
morbidité accrue. Dans les situations de
résistance au traitement thrombolytique,
l’association à d’autres moyens (mécaniques, agents antiplaquettaires) représente probablement une voie d’avenir.
MM
❐ Zaidat et al. Response to intra-arterial and combined
intravenous and intra-arterial thrombolytic therapy in
patients with distal internal carotid artery occlusion.
Stroke 2002 ; 33 : 1821-7.
PRÊT POUR LE RÉOPRO® ?
Nouveau “thrombolytique” plus sûr
ou traitement à haut risque hémorragique, l’abciximab (Réopro ®) n’a pas
encore trouvé sa place dans l’arsenal
thérapeutique des neurologues vasculaires. Pour mémoire, l’abciximab
est un antiagrégant de nouvelle génération : cet anticorps chimérique
inhibe la constitution du thrombus
fibrinocruorique en bloquant la liaison des plaquettes à la fibrine. Son
bénéfice a été clairement démontré
dans le traitement des thromboses
aiguës compliquant la pose de stent
coronaire. Dans l’attente des résultats de l’étude évaluant l’efficacité de
l’abciximab administré dans les
6 heures suivant un infarctus cérébral, plusieurs équipes appliquent sur
de petites séries de patients les protocoles habituellement dédiés à l’angor instable : suivant le protocole cardiologique “classique” : 0,25 mg/kg
en bolus suivi d’une perfusion sur
12 heures de 0,125 µg/kg.
Une équipe allemande (Eckert et al.) a
réussi à traiter avec succès 3 patients
Thrombolyse combinée i.v./i.a. dans l’occlusion de la carotide interne
Nombre de patients
Délai pour l’initiation du traitement,
moyenne ± SD
Mortalité
Évolution
(Rankin modifié à 3 mois), ∆2
NIHSS (initial)
Hémorragie intracrânienne
symptomatique
Recanalisation
i.a.
13
4 h ± 16 min
0,05
8/13 (62 %)
i.v./i.a.
5
2 : 23 ± 29 min (i.v.)
2 : 55 ± 45 min (i.a.)
1/5 (20 %)
3
15
2
15
NS
NS
2/13 (15 %)
8/13 (62 %)
1/5 (20 %)
4/5 (80 %)
NS
NS
Correspondances en neurologie vasculaire - n° 3 - Vol. II - juillet-août-septembre 2002
p
0,05
victimes d’une occlusion du tronc
basilaire (2 emboliques et une athérothrombotique), par un traitement
combinant l’administration de rt-PA
intra-artériel (i.a.) et d’abciximab en
i.v. Dans un cas d’occlusion embolique, la recanalisation était obtenue
dès l’administration du bolus de
Réopro ®.
Le risque hémorragique induit par
l’association avec l’héparine avait été
clairement démontré dans les premiers essais sur l’angor instable, justifiant ainsi un protocole d’administration strict adapté sur le TCA dans
les études ultérieures. Qureshi et al.
rapportent la survenue de 7 hémorragies cérébrales fatales lors d’angioplastie d’artères cérébrales intra- et
extracrâniennes sous Réopro ® . Les
patients reçurent par ailleurs de l’héparine en bolus (6 sur 7), de l’aspirine
(6 sur 7) et du clopidogrel (7 sur 7).
La part de l’abciximab dans ce risque
hémorragique reste difficile à préciser. Dans tous les cas, l’hémorragie
survint dans les 7 heures qui suivirent
le geste. L’administration de culot
plaquettaire et de protamine fut inefficace pour prévenir le décès des
patients dans les 24 heures.
Commentaires : Alors, sommes-nous
prêts pour le Réopro® ? L’étude Gusto V,
qui associait tPA et Réopro® dans le traitement de l’infarctus du myocarde aigu,
n’a pas confirmé les espoirs suggérés par
ses premiers résultats, et son usage en
cardiologie reste aux angioplasties difficiles. Dans l’attente des résultats des
études portant sur l’infarctus cérébral, ce
traitement semble devoir être réservé aux
complications thrombotiques aiguës survenant lors de procédures endovasculaires et pratiqué par certaines équipes
entraînées.
Jean-Marc Olivot (Bichat)
❐ Eckert B, Koch C, Thomalla G et al. Acute basilar
artery occlusion treated with combined intravenous
abciximab and intra artérial tissue plasminogen activator. Stroke 2002 ; 33 : 1424-7.
❐ Qureshi AI, Saad M, Zaidat OO et al. Intracerebral
hemorrhages associated with neurointerventional procedures using a combination of antithrombotic agents
including abciximab. Stroke 2002 ; 33 : 1916-9.
111
revue de presse spécialisée
résumé
Rééducation,
séquelles physiques
et cognitives
“UNE FATIGUE MORTELLE”
La fatigue est un symptôme fréquent
après l’AVC. Ce manque d’énergie physique et mentale gêne particulièrement la rééducation. Il est considéré
par de nombreux patients comme
l’une des séquelles auxquelles il est le
plus difficile de s’habituer. La fatigue
pourrait résulter de l’effet combiné
des lésions organiques cérébrales et
du stress lié aux modifications des
conditions de vie du patient. C’est
aussi, bien sûr, l’un des éléments
essentiels de la dépression post-AVC,
mais elle peut être observée en son
absence. Dans ce cas, sa prise en
charge thérapeutique demeure incertaine. Cette étude, fondée sur un
registre incluant tous les patients
ayant eu un AVC en Suède durant une
période de 6 mois, a évalué la prévalence de la fatigue 2 ans après l’attaque cérébrale. Un questionnaire fut
envoyé à 5 189 patients, dont 4 023
(79 %) répondirent. Une association
significative fut observée entre
fatigue et dépression. Les patients qui
rapportèrent qu’ils se sentaient “toujours déprimés” et ceux qui ne répondirent pas à la question : “Vous sentez-vous déprimé ?” furent exclus de
l’analyse (n = 218). Dix pour cent des
patients répondirent qu’ils se sentaient “toujours fatigués” (groupe de
patients significativement plus âgés)
et 29 % des patients se disaient “souvent fatigués”. Après ajustement pour
l’âge, la fatigue apparaissait comme
un facteur indépendant d’institutionnalisation et de dépendance dans les
actes de la vie quotidienne. La mortalité, 3 ans après l’AVC chez les
patients qui se disaient “toujours fatigués”, était significativement plus
élevée que chez les autres patients
(17 versus 7 %).
112
et
a n a ly s e
d’articles
Commentaires : Cette étude de grande
ampleur montre la fréquence (près de
40 %) et l’importance de la fatigue postAVC, qui vient s’ajouter aux autres
séquelles physiques et psychologiques de
l’attaque cérébrale. Elle n’apporte pas de
renseignement sur le pourcentage de
patients qui étaient déjà fatigués avant
l’accident (patients vivant déjà en institution, ayant déjà eu un AVC, etc.).
Cependant, elle évoque pour la première
fois l’impact défavorable de la fatigue sur
le pronostic fonctionnel et la mortalité
après AVC. Un intérêt plus vif des cliniciens
pour ce problème est souhaitable afin de
mieux comprendre ses mécanismes et
d’envisager des essais thérapeutiques.
Laurent Derex (Service de neurologie B,
hôpital neurologique, Lyon)
❐ Glader EL et al. Poststroke fatigue. A 2-year follow-up
study of stroke patients in Sweden. Stroke 2002 ; 33 : 1327-33.
Quelle est la prévalence et l’impact de la fatigue
2 ans après l’AVC ?
• Méthodes – registre national suédois
– questionnaire réalisé auprès de
4 023 patients ayant eu un AVC
• Résultats
– 10 % de fatigue permanente
– 29 % de fatigue fréquente
– facteur indépendant
d’institutionnalisation et de dépendance
– excès de mortalité à 3 ans
DOCTEUR, QUEL EST VOTRE PRONOSTIC ?
On dispose de relativement peu de
données concernant le pronostic fonctionnel à long terme après une première attaque cérébrale. Cette étude
australienne visait à évaluer l’invalidité et la dépendance cinq ans après
un premier AVC. Toutes les personnes
ayant eu un AVC dans la région de
Perth furent évaluées durant une
période de 18 mois et suivies de façon
prospective 4 mois, 1 an et 5 ans
après l’attaque cérébrale. Il n’y eut
que 2 % de perdus de vue. À un mois,
277 patients avaient survécu à un premier AVC. Parmi ces patients, le taux
de survie à 5 ans était de 55 %. Chez
les patients valides et non encore institutionnalisés au moment de la survenue de l’AVC, le taux d’invalidité était
sélectionnés
de 36 % et le taux d’institutionnalisation de 14 %, 5 ans après l’accident.
Les facteurs prédictifs essentiels de
décès ou d’invalidité à 5 ans sont
l’âge, l’invalidité avant l’AVC évaluée
selon l’index de Barthel, la présence
d’une hémiparésie modérée ou
sévère, et la récidive d’AVC. Un faible
niveau d’activité avant l’attaque cérébrale (score de 15 à 29 selon le
Frenchay Activities Index) est un facteur prédictif significatif d’institutionnalisation (odds-ratio = 22 dans un
modèle prédictif multivarié). La récidive d’AVC est un facteur prédictif
indépendant d’invalidité, d’institutionnalisation et de décès (oddsratio = 14 pour l’invalidité dans un
modèle prédictif multivarié).
Commentaires : Cette étude de cohorte
montre clairement la gravité de l’AVC en
termes de pronostic à long terme. À
cinq ans, près de 1 patient sur 2 victimes
d’un premier AVC est décédé. Parmi les
survivants, 1 patient sur 3 demeure invalide et 1 patient sur 7 vit en institution. Ni
l’impact de la prise en charge d’une minorité de ces patients par les unités neurovasculaires, ni l’influence de la localisation
et du volume de la lésion cérébrale n’ont
été évalués dans ce travail. Les facteurs
modifiables d’un meilleur pronostic à long
terme sont le maintien d’un bon niveau
d’activité physique chez les sujets à
risque, notamment les personnes âgées,
et la prévention de la récidive cérébro-vasculaire chez les personnes ayant été victimes d’une première attaque.
LD
❐ Hankey GJ et al. Long-term disability after first-ever
stroke and related prognostic factors in the Perth
Community Stroke Study, 1989-1990. Stroke 2002 ; 33 :
1034-40.
Pronostic à 5 ans après un premier AVC
• Méthodes – étude de cohorte australienne
(population de Perth)
– suivi à 5 ans de 277 patients ayant
survécu à un premier AVC
• Résultats – 45 % de décès
– 1 survivant sur 3 est invalide
– 1 survivant sur 7 vit en institution
• Facteurs modifiables
– activité physique
– prévention de la récidive d’AVC
Correspondances en neurologie vasculaire - n° 3 - Vol. II - juillet-août-septembre 2002