Héparines de bas poids moléculaire : un relais possible après remplacement valvulaire par prothèse mécanique ? RÉFÉRENCE Low-molecular-weight heparin as a bridging anticoagulant early after mechanical heart valve replacement. Meurin P, Tabet JY, Weber H, Renaud N, Ben Driss A ❏ Circulation 2006;113:564-9. LE FOND Cette étude prospective monocentrique (centre de réadaptation cardiaque Les GrandsPrés, Villeneuve-Saint-Denis) a recruté, entre janvier 2000 et janvier 2005, 695 patients admis lors des suites d’une intervention de remplacement valvulaire par valve mécanique. Ont été retenus les sujets pour lesquels le traitement anticoagulant oral par antivitamine K (AVK) n’avait pas été mis en route ou n’avait pas atteint l’objectif thérapeutique, justifiant une héparinothérapie efficace pour réaliser le relais. Les héparines non fractionnées ont alors été remplacées par de l’énoxaparine (100 UI/kg x 2/j en souscutané) jusqu’à l’obtention d’un traitement AVK efficace. Les patients insuffisants rénaux (créatinine sérique > 150 µmol/l) ont été exclus de l’étude. Deux cent cinquante patients ont été inclus 16 ± 11 jours après leur intervention cardiaque : il s’agissait de remplacements valvulaires aortiques isolés (190 patients), de remplacements valvulaires mitraux isolés (34 patients) ou de doubles remplacements valvulaires (26 patients) utilisant des valves à ailette(s). Parmi ces patients, 50 % avaient une fibrillation auriculaire permanente ou transitoire, 40 % une hypertension artérielle, 19 % des antécédents de chirurgie cardiaque préalable, 13 % un diabète, 12 % des antécédents d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). La durée moyenne du traitement par énoxaparine a été de 8,3 ± 6 jours. Les patients ont été suivis pendant 90 jours. Pendant cette période, on a observé deux hémorragies majeures (0,8 %) [une tamponnade drainée et un La Lettre du Cardiologue - n° 398 - octobre 2006 hématome de muscle abdominal durant le relais requérant une transfusion] et trois hémorragies mineures, un AVC ischémique transitoire (lors des 30 jours après l’arrêt de l’énoxaparine, contemporain d’un INR à 2,6). Il n’y a pas eu de thrombose de valve ou de décès, ni de thrombopénie induite par l’héparine. COMMENTAIRES Lors des suites d’un remplacement valvulaire par prothèse mécanique, l’utilisation des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) est controversée et n’obéit à aucune Autorisation de mise sur le marché validée. Dans le cadre plus général de la thromboprophylaxie, une mise en garde est survenue après la publication de cas isolés de thrombose de prothèse valvulaire mécanique sous énoxaparine, en particulier chez des patientes enceintes : il est probable que la grossesse représente une circonstance à risque thromboembolique élevé qui a contribué à ces complications décrites sous HBPM. Les HBPM ne sont pas préconisées après implantation de valves mécaniques dans les recommandations de l’American College of Cardiology-American Heart Association parues en 1998 concernant la prise en charge des valvulopathies ; leur prescription a cependant été admise par l’American College of Chest Physicians en 2004, prenant en référence l’étude menée par G. Montalescot (Circulation 2000). Ce travail comportait 102 patients traités par HBPM après pose de valves mécaniques en majorité aortiques, comparés à 106 patients traités par héparines non fractionnées : les HBPM s’étaient distinguées par une efficacité thérapeutique plus rapidement atteinte, avec un risque moindre de surdosage. La réponse au traitement anticoagulant, plus prévisible sous HBPM, laissait présager un meilleur profil efficacité-sécurité, s’ajoutant à leur facilité d’emploi. Les résultats de l’étude de P. Meurin et al., réalisée dans un centre de réadaptation cardiaque, apportent une contribution rassurante pour l’utilisation des HBPM à partir d’une large cohorte de patients récemment opérés, en période de relais héparine-AVK après implantation de valve(s) mécanique(s), d’autant qu’il existait des facteurs de risque thromboembolique concomitants (fibrillation auriculaire, hypertension artérielle, antécédents d’AVC, 60 valves mécaniques mitrales, etc.). En une référence... E n une référence... BIBLIOGRAPHIE Les 24 références annexées comportent les recommandations de la Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy (Chest 2004;126[Suppl. 3]: 457S-482S) et les recommandations ACCAHA 1998 (Circulation 1998;98:1949-84). On y retrouve aussi l’étude menée par G. Montalescot et al. (Low molecular weight heparin after mechanical heart valve replacement. Circulation 2000;101:1083-6). Un éditorial est associé à l’article : “Bridging” and mechanical heart valves. Perils, promises, and predictions. Goldhaber SZ. Circulation 2006;113:470-2. MOTS-CLÉS Prothèses valvulaires mécaniques - Traitement anticoagulant - Héparines de bas poids moléculaire - Chirurgie cardiaque. TIRÉS À PART Dr Philippe Meurin, Les Grands-Prés, 27, rue Sainte-Christine, 77174 VilleneuveSaint-Denis, France. E-mail : [email protected] C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil 31