14 Congrès d’échocardiographie I e

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La Lettre du Cardiologue - n° 348 - octobre 2001
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ÉCHOGRAPHIE ET CARDIOMYOPATHIES
Cardiomyopathie hypertrophique (O. Dubourg, J.F. Forissier,
Boulogne)
Le dépistage des formes latentes de cardiomyopathie hypertro-
phique primitive n’est pas toujours aisé, mais il reste pourtant
fondamental dans la prise en charge des familles de malades. Si
les critères diagnostiques échographiques ont peu évolué [sep-
tum interventriculaire (SIV) > 15 mm, SIV/PP (paroi postérieure)
> 1,3 dans les formes sporadiques, SIV > 13 mm dans les formes
familiales], on cherche actuellement à définir des critères plus
sensibles pour le dépistage des sujets sains.
L’équipe du groupe français d’étude des cardiomyopathies a
proposé un indice de Spirito-Maron indexé au poids, à la taille et
au sexe du sujet. Sa mesure passe par l’acquisition en coupe petit
axe de l’épaisseur du myocarde divisé en quatre segments au
niveau des piliers et de la base, soit huit mesures au total. Avec
cet indice, la sensibilité diagnostique de l’échographie augmente,
dans un groupe de familles de malades tous génotypés, de 54 à
69 %, avec une spécificité de 70 %.
ÉCHOGRAPHIE ET CARDIOPATHIES VALVULAIRES
Chirurgie conservatrice de la valve aortique (E. Brochet, U. Hvass,
Paris)
La chirurgie conservatrice est souvent proposée en première inten-
tion en cas d’atteinte dystrophique de l’aorte ascendante, en par-
ticulier dans la maladie de Marfan. L’échographie transthoracique
complétée par l’examen transœsophagien permet de juger de la
faisabilité de la réparation par une analyse précise des lésions val-
vulaires : la symétrie des sigmoïdes (mesures de la base et de
la hauteur en coupe petit axe), l’absence de rétraction ou de
prolapsus assurant une bonne coaptation des valvules autorisent
une chirurgie conservatrice dispensant le malade, souvent jeune,
d’une anticoagulation à vie.
14eCongrès d’échocardiographie
!J.F. Morisson-Castagnet, D. Watteau*
Pour sa 14eédition, le Congrès international d’écho-
cardiographie, organisé sous l’égide de la Société
française de cardiologie, a rencontré un franc succès,
qui témoigne de l’importance toujours croissante
des techniques échocardiographiques et doppler
dans la pratique quotidienne hospitalière et libérale.
Si ces journées ont été l’occasion de nombreuses
communications à la pointe des dernières techno-
logies (écho de stress, doppler tissulaire, écho de
contraste, color kinesis, écho 3D...), une place
importante était consacrée aux séances d’ateliers
pratiques et de mises au point, impliquant directe-
ment le cardiologue dans son activité pratique quo-
tidienne.
*Service de cardiologie, hôpital Bichat, Paris.
Figure 1. Mesures de la valve aortique sur pathologie dystrophique
(E. Brochet, Paris).

Pronostic postopératoire de l’insuffisance aortique à fonction
VG altérée (D. Mothy, Rochester, États-Unis)
Cette belle série de 450 patients rapportée de la Mayo Clinic,
avec un suivi de presque 20 ans, plaide pour une intervention,
même tardive, à chaque fois qu’elle est possible. En effet, le
pronostic postopératoire des malades opérés avec dysfonction
VG (FE < 35 %) reste meilleur que celui des patients traités
médicalement en termes de mortalité. Cependant, la mortalité
périopératoire reste élevée (de l’ordre de 15 %) et justifie la
prise en compte des facteurs de comorbidité dans la décision
opératoire.
Apport de l’ETO après remplacement valvulaire mitral (G. Laplace,
Bordeaux)
Le remplacement valvulaire mitral s’accompagne d’un risque
élevé (10 %) de thrombose précoce au 8ejour en raison de
l’hypercoagulabilité du patient opéré, des bas niveaux d’anti-
coagulation habituellement observés, et de la survenue fréquente
de troubles du rythme auriculaires. L’auteur rapporte, sur une
série de 680 patients opérés entre 1994 et 2000, une incidence de
9 % de thrombus, dont 3,3 % de thromboses obstructives asymp-
tomatiques. Les complications sont dépendantes de la taille du
thrombus puisque, en deçà de 10 mm, le traitement médical ne
s’est accompagné d’aucune complication embolique ou d’insuf-
fisance cardiaque.
En cas d’urgence hémodynamique et en l’absence de structure
chirurgicale rapidement disponible, les thromboses obstructives
peuvent bénéficier d’une thrombolyse (altéplase, protocole embolie
pulmonaire) ; le taux de succès hémodynamique est de 71 %,
mais au prix d’un risque d’embolie systémique de 6 % (R. Rou-
daut, Bordeaux).
ÉCHOGRAPHIE ET ENDOCARDITE
L’examen échographique transthoracique et surtout transœso-
phagien est un élément indispensable dans le diagnostic et la prise
en charge des endocardites. L’opportunité et le délai de l’inter-
vention restent cependant discutés, en fonction notamment de la
taille de la végétation.
G. Habib (Marseille) a présenté les résultats d’une étude rétros-
pective sur une série de 178 endocardites diagnostiquées entre
1997 et 2000. Au cours du suivi, 37 % des patients ont présenté
un accident embolique, le plus souvent cérébral, contre-indiquant
transitoirement la chirurgie. Les facteurs prédictifs d’embolie
retrouvés sont d’une part la taille de la végétation (> 15 mm) et
d’autre part sa mobilité.
À noter que le risque décroît rapidement dès l’instauration du
traitement médical et ce, quelle que soit la taille de la végéta-
tion. Cela conforte l’idée du clinicien qu’une chirurgie réglée à
distance de l’instauration du traitement fait courir au malade un
risque embolique tolérable, tout en diminuant notablement le
risque de récidive oslérienne sur le matériel prothétique
implanté.
ÉCHOGRAPHIE ET CARDIOLOGIE PÉDIATRIQUE
Rétrécissement aortique sous-valvulaire et anomalies mitrales
(Y. Lecompte, L. Cohen, Massy)
Y. Lecompte et L. Cohen ont rapporté l’association fréquente
d’anomalies de l’appareil mitral chez les patients porteurs d’un
obstacle sous-aortique : sur une série de 82 patients, plus de la
moitié (44/82) présentaient une ou plusieurs anomalies diagnos-
tiquées par l’analyse échographique, que ce soit l’insertion anor-
male d’un chef de pilier, des attaches anormales de la mitrale,
une muscularisation de la portion sous-aortique de la mitrale ou
une soufflure du tissu valvulaire mitral ; il est important de recher-
cher ces malformations car elles peuvent participer à l’obstacle
sous-aortique, et donc bénéficier du traitement chirurgical.
Exploration des coronaires par échographie transthoracique
(ETT) (A. Bozio, Lyon)
A. Bozio s’est attaché à démontrer la faisabilité de l’analyse du
réseau coronaire proximal par ETT chez l’enfant, en particulier
dans la recherche d’anomalies de naissance coronaire associées
aux cardiopathies congénitales ; particulièrement intéressante
dans la transposition des gros vaisseaux, l’utilisation de sondes
haute fréquence permettrait une analyse au moins aussi fiable que
l’angiographie dans la détection de ces anomalies de naissance
coronaire et leurs malformations.
Échographie de stress chez l’enfant (S. Di Filippo, Lyon)
S. Di Filippo a rapporté son expérience de la réalisation d’écho-
graphies de stress chez l’enfant ; sur une série de 71 patients de
plus de 2 ans, l’examen était bien toléré, avec un pic atteint pour
96 % d’entre eux et une analyse fiable en référence à la scinti-
graphie, ce qui pourrait permettre en particulier le suivi de jeunes
transplantés (40 % de la population étudiée).
Échographie 3D (P. Acar, Paris)
P. Acar a fait le point sur les application actuelles de l’échogra-
phie 3D. Cette technique est particulièrement utile dans l’analyse
anatomique des communications interauriculaires dont elle pré-
cise la forme, les variations de surface au cours du cycle cardiaque
et la distance par rapport aux structures avoisinantes ; en outre,
elle guide la sélection des patients et le choix du matériel pour
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Figure 2. Échocardiographie 3D de communication interauriculaire
(P. Acar, Paris).
G : vue auriculaire gauche ; D : vue auriculaire droite.

une éventuelle fermeture percutanée. Elle est également à l’étude
dans l’analyse morphologique valvulaire et dans l’évaluation des
volumes ventriculaires. Les avancées technologiques permettent
à ce jour une acquisition quasi instantanée des images, laissant
entrevoir de nombreux développements à venir.
ÉCHOGRAPHIE ET PATHOLOGIES THROMBOEMBOLIQUES
L’échographie transœsophagienne (ETO) est actuellement un
examen incontournable dans le bilan d’un accident thrombo-
embolique. Elle permet notamment la détection d’un athérome
aortique, dont on connaît le risque emboligène, la valeur prédic-
tive dans l’évaluation du risque vasculaire, et l’association
fréquente à un athérome coronaire et carotide.
Fibro-élastome papillaire cardiaque (R. Lorillard, La Rochelle)
Plus rarement, l’ETO permet le diagnostic de fibro-élastome
papillaire cardiaque, dans le cadre d’un bilan d’accident thrombo-
embolique. R. Lorillard rapporte le résultat d’une étude multi-
centrique rétrospective nationale ayant permis de recenser 59 cas ;
cette tumeur primitive cardiaque a une localisation élective val-
vulaire du cœur gauche (96 %), exceptionnellement multiple
(4 %). L’examen renseigne aussi sur la taille de la tumeur (5 à
20 mm), sa forme (le plus souvent arrondie), son échogénicité
(50 % d’hyperéchogénicité) et sa mobilité, et permet de poser
l’indication opératoire.
Marqueurs échocardiographiques du risque thromboembo-
lique (L. Djaouti, Paris)
L. Djaouti a comparé les marqueurs échocardiographiques du
risque thromboembolique des patients en arythmie avant cardio-
version électrique, entre une population de 68 patients anticoa-
gulés au long cours (> 3 semaines) et 146 patients traités depuis
moins de 48 heures. L’étude préliminaire ne rapporte pas de dif-
férence significative entre les deux groupes, avec notamment une
incidence comparable de thrombus intra-auriculaire gauche, fai-
sant discuter de l’intérêt d’un contrôle ETO systématique avant
cardioversion, y compris chez les patients anticoagulés au long
cours. D’autres études devraient permettre de mieux définir une
population à risque ainsi que la stratégie thérapeutique.
A contrario, l’étude ACUTE, publiée récemment, établit l’effi-
cacité en termes de prévention des accidents thromboemboliques,
de l’anticoagulation de 4 semaines précédant la cardioversion
pour les arythmies de plus de 48 heures, au prix d’une incidence
plus élevée d’accidents hémorragiques, en comparaison avec la
cardioversion précoce précédée d’une courte anticoagulation avec
contrôle ETO systématique. L’étude ACUTE 2 permettra en
particulier de statuer sur la sécurité d’emploi et l’efficacité des
héparines de bas poids moléculaire dans cette indication.
ÉCHOGRAPHIE DE STRESS
Échocardiographie et douleur thoracique (L. Piérard, Liège)
L. Piérard a rapporté l’intérêt de l’utilisation de l’échocardiogra-
phie d’effort dans la prise en charge des patients admis aux
urgences pour douleur thoracique. Sur une population de
136 patients ne présentant pas de modification ECG ni d’éléva-
tion enzymatique, l’échocardiographie d’effort garde une bonne
valeur prédictive positive de survenue d’un événement cardiaque
majeur (décès, infarctus, angioplastie coronaire), et surtout une
excellente valeur prédictive négative sur une population jugée a priori
à faible risque (pas de facteur de risque cardiovasculaire, douleur
non typique), puisque 98 % d’entre eux sont retournés à domi-
cile sans événement sur un suivi d’un an.
Échographie de stress et ischémie tardive (C. Chauvel,
Bordeaux)
C. Chauvel a présenté le résultat d’une étude prospective dont le
but était de mesurer l’incidence de survenue d’ischémie myo-
cardique après 85 % de la FMT, et d’évaluer la sévérité des lésions
coronaires de cette population en comparaison à celle des patients
à ischémie plus précoce (< 85 % de la FMT).
Parmi les 616 patients étudiés, 250 ont eu un examen positif, dont
22 % à plus de 85 % de la FMT. Les lésions coronaires ont été
identiques dans les deux groupes avec un pourcentage non négli-
geable d’occlusions coronaires dans la population ayant présenté
une ischémie tardive ; les auteurs concluent donc à la nécessité
de porter l’échographie de stress à 100 % de la FMT pour le
diagnostic de maladie coronaire.
Échographie de stress quantitative (J.L. Monin, Créteil)
Le color kinesis est une technique cartographique analysant le
déplacement de l’endocarde au cours du cycle cardiaque ; cou-
plé à un logiciel d’analyse, il permet une approche quantitative
de la cinétique ventriculaire gauche ; J.L. Monin a évalué sa fai-
sabilité lorsqu’il est couplé à une échographie de stress pour le
diagnostic d’ischémie myocardique ; l’examen a été contributif
pour 81 % d’une cohorte de 90 patients consécutifs, avec une
amélioration discrète des performances diagnostiques de l’ap-
proche quantitative en comparaison avec l’analyse visuelle. Cette
technique laisse entrevoir, dans les années à venir, la possibilité
d’une analyse quantitative objective de la cinétique segmentaire.
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Figure 3. Fibro-élastome développé sur une sigmoïde aortique, confirmé
histologiquement (E. Brochet, Paris).
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