14 Congrès d’échocardiographie I e

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N F O R M A T I O N S
14e Congrès d’échocardiographie
! J.F. Morisson-Castagnet, D. Watteau*
Pour sa 14e édition, le Congrès international d’échocardiographie, organisé sous l’égide de la Société
française de cardiologie, a rencontré un franc succès,
qui témoigne de l’importance toujours croissante
des techniques échocardiographiques et doppler
dans la pratique quotidienne hospitalière et libérale.
Si ces journées ont été l’occasion de nombreuses
communications à la pointe des dernières technologies (écho de stress, doppler tissulaire, écho de
contraste, color kinesis, écho 3D...), une place
importante était consacrée aux séances d’ateliers
pratiques et de mises au point, impliquant directement le cardiologue dans son activité pratique quotidienne.
au sexe du sujet. Sa mesure passe par l’acquisition en coupe petit
axe de l’épaisseur du myocarde divisé en quatre segments au
niveau des piliers et de la base, soit huit mesures au total. Avec
cet indice, la sensibilité diagnostique de l’échographie augmente,
dans un groupe de familles de malades tous génotypés, de 54 à
69 %, avec une spécificité de 70 %.
ÉCHOGRAPHIE ET CARDIOPATHIES VALVULAIRES
Chirurgie conservatrice de la valve aortique (E. Brochet, U. Hvass,
Paris)
La chirurgie conservatrice est souvent proposée en première intention en cas d’atteinte dystrophique de l’aorte ascendante, en particulier dans la maladie de Marfan. L’échographie transthoracique
complétée par l’examen transœsophagien permet de juger de la
faisabilité de la réparation par une analyse précise des lésions valvulaires : la symétrie des sigmoïdes (mesures de la base et de
la hauteur en coupe petit axe), l’absence de rétraction ou de
prolapsus assurant une bonne coaptation des valvules autorisent
une chirurgie conservatrice dispensant le malade, souvent jeune,
d’une anticoagulation à vie.
ÉCHOGRAPHIE ET CARDIOMYOPATHIES
Cardiomyopathie hypertrophique (O. Dubourg, J.F. Forissier,
Boulogne)
Le dépistage des formes latentes de cardiomyopathie hypertrophique primitive n’est pas toujours aisé, mais il reste pourtant
fondamental dans la prise en charge des familles de malades. Si
les critères diagnostiques échographiques ont peu évolué [septum interventriculaire (SIV) > 15 mm, SIV/PP (paroi postérieure)
> 1,3 dans les formes sporadiques, SIV > 13 mm dans les formes
familiales], on cherche actuellement à définir des critères plus
sensibles pour le dépistage des sujets sains.
L’équipe du groupe français d’étude des cardiomyopathies a
proposé un indice de Spirito-Maron indexé au poids, à la taille et
* Service de cardiologie, hôpital Bichat, Paris.
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Figure 1. Mesures de la valve aortique sur pathologie dystrophique
(E. Brochet, Paris).
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Pronostic postopératoire de l’insuffisance aortique à fonction
VG altérée (D. Mothy, Rochester, États-Unis)
Cette belle série de 450 patients rapportée de la Mayo Clinic,
avec un suivi de presque 20 ans, plaide pour une intervention,
même tardive, à chaque fois qu’elle est possible. En effet, le
pronostic postopératoire des malades opérés avec dysfonction
VG (FE < 35 %) reste meilleur que celui des patients traités
médicalement en termes de mortalité. Cependant, la mortalité
périopératoire reste élevée (de l’ordre de 15 %) et justifie la
prise en compte des facteurs de comorbidité dans la décision
opératoire.
Apport de l’ETO après remplacement valvulaire mitral (G. Laplace,
Bordeaux)
Le remplacement valvulaire mitral s’accompagne d’un risque
élevé (10 %) de thrombose précoce au 8e jour en raison de
l’hypercoagulabilité du patient opéré, des bas niveaux d’anticoagulation habituellement observés, et de la survenue fréquente
de troubles du rythme auriculaires. L’auteur rapporte, sur une
série de 680 patients opérés entre 1994 et 2000, une incidence de
9 % de thrombus, dont 3,3 % de thromboses obstructives asymptomatiques. Les complications sont dépendantes de la taille du
thrombus puisque, en deçà de 10 mm, le traitement médical ne
s’est accompagné d’aucune complication embolique ou d’insuffisance cardiaque.
En cas d’urgence hémodynamique et en l’absence de structure
chirurgicale rapidement disponible, les thromboses obstructives
peuvent bénéficier d’une thrombolyse (altéplase, protocole embolie
pulmonaire) ; le taux de succès hémodynamique est de 71 %,
mais au prix d’un risque d’embolie systémique de 6 % (R. Roudaut, Bordeaux).
ÉCHOGRAPHIE ET ENDOCARDITE
L’examen échographique transthoracique et surtout transœsophagien est un élément indispensable dans le diagnostic et la prise
en charge des endocardites. L’opportunité et le délai de l’intervention restent cependant discutés, en fonction notamment de la
taille de la végétation.
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ÉCHOGRAPHIE ET CARDIOLOGIE PÉDIATRIQUE
Rétrécissement aortique sous-valvulaire et anomalies mitrales
(Y. Lecompte, L. Cohen, Massy)
Y. Lecompte et L. Cohen ont rapporté l’association fréquente
d’anomalies de l’appareil mitral chez les patients porteurs d’un
obstacle sous-aortique : sur une série de 82 patients, plus de la
moitié (44/82) présentaient une ou plusieurs anomalies diagnostiquées par l’analyse échographique, que ce soit l’insertion anormale d’un chef de pilier, des attaches anormales de la mitrale,
une muscularisation de la portion sous-aortique de la mitrale ou
une soufflure du tissu valvulaire mitral ; il est important de rechercher ces malformations car elles peuvent participer à l’obstacle
sous-aortique, et donc bénéficier du traitement chirurgical.
Exploration des coronaires par échographie transthoracique
(ETT) (A. Bozio, Lyon)
A. Bozio s’est attaché à démontrer la faisabilité de l’analyse du
réseau coronaire proximal par ETT chez l’enfant, en particulier
dans la recherche d’anomalies de naissance coronaire associées
aux cardiopathies congénitales ; particulièrement intéressante
dans la transposition des gros vaisseaux, l’utilisation de sondes
haute fréquence permettrait une analyse au moins aussi fiable que
l’angiographie dans la détection de ces anomalies de naissance
coronaire et leurs malformations.
Échographie de stress chez l’enfant (S. Di Filippo, Lyon)
S. Di Filippo a rapporté son expérience de la réalisation d’échographies de stress chez l’enfant ; sur une série de 71 patients de
plus de 2 ans, l’examen était bien toléré, avec un pic atteint pour
96 % d’entre eux et une analyse fiable en référence à la scintigraphie, ce qui pourrait permettre en particulier le suivi de jeunes
transplantés (40 % de la population étudiée).
Échographie 3D (P. Acar, Paris)
P. Acar a fait le point sur les application actuelles de l’échographie 3D. Cette technique est particulièrement utile dans l’analyse
anatomique des communications interauriculaires dont elle précise la forme, les variations de surface au cours du cycle cardiaque
et la distance par rapport aux structures avoisinantes ; en outre,
elle guide la sélection des patients et le choix du matériel pour
G. Habib (Marseille) a présenté les résultats d’une étude rétrospective sur une série de 178 endocardites diagnostiquées entre
1997 et 2000. Au cours du suivi, 37 % des patients ont présenté
un accident embolique, le plus souvent cérébral, contre-indiquant
transitoirement la chirurgie. Les facteurs prédictifs d’embolie
retrouvés sont d’une part la taille de la végétation (> 15 mm) et
d’autre part sa mobilité.
À noter que le risque décroît rapidement dès l’instauration du
traitement médical et ce, quelle que soit la taille de la végétation. Cela conforte l’idée du clinicien qu’une chirurgie réglée à
distance de l’instauration du traitement fait courir au malade un
risque embolique tolérable, tout en diminuant notablement le
risque de récidive oslérienne sur le matériel prothétique
implanté.
La Lettre du Cardiologue - n° 348 - octobre 2001
Figure 2. Échocardiographie 3D de communication interauriculaire
(P. Acar, Paris).
G : vue auriculaire gauche ; D : vue auriculaire droite.
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une éventuelle fermeture percutanée. Elle est également à l’étude
dans l’analyse morphologique valvulaire et dans l’évaluation des
volumes ventriculaires. Les avancées technologiques permettent
à ce jour une acquisition quasi instantanée des images, laissant
entrevoir de nombreux développements à venir.
ÉCHOGRAPHIE ET PATHOLOGIES THROMBOEMBOLIQUES
L’échographie transœsophagienne (ETO) est actuellement un
examen incontournable dans le bilan d’un accident thromboembolique. Elle permet notamment la détection d’un athérome
aortique, dont on connaît le risque emboligène, la valeur prédictive dans l’évaluation du risque vasculaire, et l’association
fréquente à un athérome coronaire et carotide.
Fibro-élastome papillaire cardiaque (R. Lorillard, La Rochelle)
Plus rarement, l’ETO permet le diagnostic de fibro-élastome
papillaire cardiaque, dans le cadre d’un bilan d’accident thromboembolique. R. Lorillard rapporte le résultat d’une étude multicentrique rétrospective nationale ayant permis de recenser 59 cas ;
cette tumeur primitive cardiaque a une localisation élective valvulaire du cœur gauche (96 %), exceptionnellement multiple
(4 %). L’examen renseigne aussi sur la taille de la tumeur (5 à
20 mm), sa forme (le plus souvent arrondie), son échogénicité
(50 % d’hyperéchogénicité) et sa mobilité, et permet de poser
l’indication opératoire.
incidence comparable de thrombus intra-auriculaire gauche, faisant discuter de l’intérêt d’un contrôle ETO systématique avant
cardioversion, y compris chez les patients anticoagulés au long
cours. D’autres études devraient permettre de mieux définir une
population à risque ainsi que la stratégie thérapeutique.
A contrario, l’étude ACUTE, publiée récemment, établit l’efficacité en termes de prévention des accidents thromboemboliques,
de l’anticoagulation de 4 semaines précédant la cardioversion
pour les arythmies de plus de 48 heures, au prix d’une incidence
plus élevée d’accidents hémorragiques, en comparaison avec la
cardioversion précoce précédée d’une courte anticoagulation avec
contrôle ETO systématique. L’étude ACUTE 2 permettra en
particulier de statuer sur la sécurité d’emploi et l’efficacité des
héparines de bas poids moléculaire dans cette indication.
ÉCHOGRAPHIE DE STRESS
Échocardiographie et douleur thoracique (L. Piérard, Liège)
L. Piérard a rapporté l’intérêt de l’utilisation de l’échocardiographie d’effort dans la prise en charge des patients admis aux
urgences pour douleur thoracique. Sur une population de
136 patients ne présentant pas de modification ECG ni d’élévation enzymatique, l’échocardiographie d’effort garde une bonne
valeur prédictive positive de survenue d’un événement cardiaque
majeur (décès, infarctus, angioplastie coronaire), et surtout une
excellente valeur prédictive négative sur une population jugée a priori
à faible risque (pas de facteur de risque cardiovasculaire, douleur
non typique), puisque 98 % d’entre eux sont retournés à domicile sans événement sur un suivi d’un an.
Échographie de stress et ischémie tardive (C. Chauvel,
Bordeaux)
C. Chauvel a présenté le résultat d’une étude prospective dont le
but était de mesurer l’incidence de survenue d’ischémie myocardique après 85 % de la FMT, et d’évaluer la sévérité des lésions
coronaires de cette population en comparaison à celle des patients
à ischémie plus précoce (< 85 % de la FMT).
Parmi les 616 patients étudiés, 250 ont eu un examen positif, dont
22 % à plus de 85 % de la FMT. Les lésions coronaires ont été
identiques dans les deux groupes avec un pourcentage non négligeable d’occlusions coronaires dans la population ayant présenté
une ischémie tardive ; les auteurs concluent donc à la nécessité
de porter l’échographie de stress à 100 % de la FMT pour le
diagnostic de maladie coronaire.
Figure 3. Fibro-élastome développé sur une sigmoïde aortique, confirmé
histologiquement (E. Brochet, Paris).
Marqueurs échocardiographiques du risque thromboembolique (L. Djaouti, Paris)
L. Djaouti a comparé les marqueurs échocardiographiques du
risque thromboembolique des patients en arythmie avant cardioversion électrique, entre une population de 68 patients anticoagulés au long cours (> 3 semaines) et 146 patients traités depuis
moins de 48 heures. L’étude préliminaire ne rapporte pas de différence significative entre les deux groupes, avec notamment une
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Échographie de stress quantitative (J.L. Monin, Créteil)
Le color kinesis est une technique cartographique analysant le
déplacement de l’endocarde au cours du cycle cardiaque ; couplé à un logiciel d’analyse, il permet une approche quantitative
de la cinétique ventriculaire gauche ; J.L. Monin a évalué sa faisabilité lorsqu’il est couplé à une échographie de stress pour le
diagnostic d’ischémie myocardique ; l’examen a été contributif
pour 81 % d’une cohorte de 90 patients consécutifs, avec une
amélioration discrète des performances diagnostiques de l’approche quantitative en comparaison avec l’analyse visuelle. Cette
technique laisse entrevoir, dans les années à venir, la possibilité
d’une analyse quantitative objective de la cinétique segmentaire.
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La Lettre du Cardiologue - n° 348 - octobre 2001
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microbulles après destruction de celles-ci et étude du rehaussement des images en fonction du temps ; l’utilisation des modes
d’imagerie non destructrice (type pulse inversion [ATL], power
modulation [Agilent], pulse cancellation [Acuson]) paraît très
prometteuse ; couplés à de faibles index mécaniques, ils permettent une visualisation en temps réel de la perfusion myocardique,
avec la possibilité d’une étude quantitative de la perfusion régionale (J.L. Vanoverschelde, Bruxelles).
Figure 4. Quantification par color kinesis d’une ischémie inféro-apicale
(J.L. Monin, Créteil).
E. Brochet (Paris) a comparé l’échographie de contraste à la scintigraphie myocardique dans l’évaluation de la perfusion myocardique après infarctus récent ; sur une série de 22 patients, l’échographie de contraste en mode Power Doppler Harmonic a permis
une analyse concordante avec les résultats de la scintigraphie, en
particulier sur les segments akinétiques ; cette technique est néanmoins limitée par la présence fréquente d’artéfacts, en particulier
sur la paroi latérale. L’analyse en temps réel devrait pouvoir
étendre son application et améliorer la précision de l’examen.
ÉCHOGRAPHIE ET MALADIE CORONAIRE
Il s’agit d’un domaine de recherche de prédilection pour les
nouvelles techniques d’échocardiographie.
Échographie et analyse de la fonction segmentaire (F. Jamal,
Louvain)
Le strain rate imaging est un nouveau mode d’imagerie dérivé
du doppler tissulaire ; il s’agit d’un index de déformation myocardique obtenu par intégration des gradients de vélocité au sein
de la paroi myocardique. Cette mesure permet de quantifier la
fonction régionale sans être affecté par les mouvements de translation du cœur ou par la contraction des segments adjacents.
Sur une série de 39 patients, F. Jamal a montré que cet indice de
déformation était supérieur à l’analyse des vélocités myocardiques régionales pour dépister et quantifier la sévérité de la
dysfonction segmentaire au décours d’un infarctus.
Figure 5. Comparaison de l’écho de contraste avec la scintigraphie
myocardique : large défaut de perfusion septo-apical avec bonne concordance des
deux techniques chez un patient aux antécédents d’infarctus antérieur récent
(E. Brochet, Paris).
Échographie de contraste
De nombreuses communications ont été consacrées à cette technique, témoignant de son intérêt, avec l’apparition sur le marché
de nouveaux produits de contraste, véritables traceurs de la
perfusion myocardique.
Une approche semi-quantitative du débit sanguin myocardique
peut être obtenue par analyse de la vitesse de réapparition des
En revanche, sur une autre série de 26 patients, E. Benillouche
(Paris) a montré que si l’échographie de contraste présentait une
bonne valeur prédictive négative de récupération en présence de
no-reflow, sa valeur prédictive positive de récupération après
infarctus antérieur reperfusé (TIMI III et absence de no-reflow)
est moins bonne que celle des examens conventionnels (scintigraphie et échographie dobutamine).
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