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Le cancer du sein est com-
me on le sait une maladie
dépendante des hormo-
nes, des estrogènes principale-
ment. C'est en 1898 que la pre-
mière castration chirurgicale a été
effectuée en situation adjuvante
(c'est-à-dire après l'intervention
chirurgicale sur le sein). La décou-
v e r te des récepteurs hormonaux
a été un grand progrès dans la
découverte et l’apparition de nou-
veaux traitements de cette mala-
die. Les récepteurs hormonaux
sont des protéines dans le noyau
de la cellule ayant pour rôle de
lier l’hormone et de lui permettre
d’exercer ses actions sur la machi-
nerie cellulaire. On peut ainsi
entrevoir deux approches théra-
peutiques : soit le blocage de la
fabrication de l’hormone (qui est
représentée par la castration), soit
le blocage de la fixation de l’hor-
mone dans la cellule (blocage du
récepteur hormonal). Des médi-
caments ont été développés pour
ces deux situations. Il est intéres-
sant de remarquer que dans ce
cas nous avons une cible bien
identifiée, représentée par le
récepteur de l’hormone. On peut
ainsi dire que les traitements anti-
hormonaux dont l’exemple le
plus connu est le tamoxifène sont
les premiers traitements ciblés.
Ces dernières années ont donc
vu apparaître les nouvelles hor-
monothérapies qui avaient pour
but de diminuer la synthèse hor-
monale chez la femme méno-
p a u s é e . Ce sont les anti-aroma-
tases. Ces molécules Arimidex®,
F é m a r a ®et Aromasine®ont de
plus maintenant une place dans
le traitement adjuvant car ils ont
montré leur supériorité par rap-
port au tamoxifène, Nolvadex®.
Dans le cancer du poumon, la
situation est plus complexe. En
effet, comme dans beaucoup de
cancers, les cellules, dans le can-
cer du poumon, portent à leur
s u r face des récepteurs de fac-
teurs de croissance cellulaire. Une
famille de ces récepteurs est très
connue, il s’agit de la famille de
Cancérologie
Les traitements ciblés :
plus que jamais d’actualité
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 56 • juin-juillet 2004
Sommaire
•
Les lymphomes non hodgkiniens
•
Les cancers du sein
•
Cancer et grossesse
•
Cancers bronchopulmonaires
•
Le cancer colorectal
•
Le cancer du rein
•
Carcinome hépatocellulaire
•
Les cancers professionnels
•
H y p e r tension intracrânienne
•
Les antiox y d a n t s
•
La douleur
•
Les méthodes diagnostiques
CA NC É R OLO GIE
1 5
Réalisé avec la p a r ticipation de n o t r e publica t i o n
La Le t t r e du Ca n c é r o l o g u e
La cancérologie actuelle est marquée par un concept très
intéressant : le ciblage des traitements. Ces nouveaux
traitements sont issus de la recherche cancérologique.
Trois cancers, les plus fréquents, sont particulièrement
concernés. Ce sont les cancers du sein, du poumon et du
côlon. Les co m m u n i ca tions fa i tes à l’ ASCO ( A m e r i c a n
Society of Clinical Oncology) cette année confirment la ten-
dance de thérapeutiques de plus en plus personnalisées.
>>
ASCO 2004

récepteurs de type EGF-R (4 t y -
pes de récepteurs connus : R1 à
R4). EGF signifie Epidermal Growth
Factor. Ce récepteur EGF a donc
été détecté à la surface de cel-
lules épithéliales. Un des récep-
teurs de cette famille appelé R2
ou Her 2/erb2 est très connu
puisque c’est le récepteur de
l’Herceptine
®
, traitement déjà con -
nu et efficace dans le cancer du
sein. Ce traitement est un anti-
corps qui, comme son nom l’in-
dique, se fixe sur un antigène,
l’antigène est ici le récepteur
Her2, donc EGF-R2. Dans le can-
cer du poumon, c’est EGF-R1 qui
est détecté. Une molécule a été
développée contre EGF-R1, c’est
l’Iressa mais avec un mode d’ac-
tion différent. D’abord ce médica-
ment n’est pas un anticorps. En
fait cette molécule bloque l’acti-
vité de l’enzyme (appelée tyro-
sine kinase) ayant comme rôle de
transmettre l’information qui pro-
vient du récepteur EGF-R qui est
situé à la surface de la cellule vers
l’intérieur de la cellule (figures 1
et 2). En bloquant ainsi la trans-
mission on peut donc avoir un
effet équivalent au blocage du
récepteur lui-même. C’est la
meilleure connaissance de ces
mécanismes de transmission de
l’information qui permettront
d’accroître l’efficacité de ces trai-
tements. Cependant, l’Iressa qui
paraisssait très prometteuse don-
ne des résultats qui ne sont pas
excellents et qui sont difficiles à
interpréter.
Par contre, dans le cancer du
côlon, l’évolution des traitements
est très rapide. Il y a moins d’un
an le seul traitement était la chi-
miothérapie. Mais dans un peu
plus d’un an, deux anticorps
ciblant pour l’un également l’EGF-R
précité et pour l’autre un facteur
de croissance vasculaire, le VEGF
pourraient être disponibles. Le
VEGF (Vascular endothélial growth
factor) est le facteur de croissance
le plus important qui est sécrétée
par la tumeur pour développer sa
propre vascularisation ( f i g u r e 3 ) .
Ce phénomène appelé angi o g e-
nèse est fondamental pour le
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 56 • juin-juillet 2004
développement d’une tumeur qui
a besoin de sa propre vascularisa-
tion, tel un parasite pour se déve-
lopper aux dépends de l’hôte.
C’est le résultat d’une étude pré-
sentée il y a un an au congr è s
international de l’ASCO (American
Society of Clinical Oncology) qui a
fait changer les choses. En effet,
les patients recevant ce nouveau
traitement vi vaient en moyenne
plus de 20 m o i s alors que les
autres seulement 15 mois. Ce
p r o g rès peut paraître, dans l’ab-
solu, peu important mais il est
majeur pour le futur. Il traduit en
fait que nous avons un médica-
ment efficace qui n’est pas de la
chimiothérapie et n’a donc pas
ces effets secondaires.
Ainsi les bases de nouveaux trai-
tements sont lancées, les progrès
pour guérir suivront.
Dr G. Des Guetz, Pr J.F. Morère
Oncologie médicale
Hôpital Avicenne, Bobigny.
Infos
...
Incidence
du cancer
en France
Selon l’Institut
de veille sanitaire,
entre 1978 et 2000,
l’incidence globale
du cancer a
augmenté de 63 %.
Toutefois la mortalité
n’a pas autant
augmenté (+ 22 %
pour les hommes
et + 16 % pour
les femmes).
L’ASCO (American
Society of Clinical
Oncology) est
le congrès annuel
réunissant
aux États-Unis le
plus grand nombre
d’oncologues
du monde entier.
D O SS IE R
1 6
Telle une maladie chronique
Dans la plupart des cas, le traitement anticancéreux reste une thérapeutique qui ne guérit pas mais
qui permet d’arrêter la croissance tumorale sans la supprimer en totalité, transformant ainsi la
maladie cancéreuse en maladie chronique. Les limites des traitements cytotoxiques conduisent les
chercheurs à se pencher sur des agents dont le mécanisme d’action est original ouvrant de nou-
velles perspectives. Le développement des approches ciblées non cytotoxiques constitue donc un
réel espoir de mettre au point des protocoles plus efficaces et mieux tolérés. De nouveaux traite-
ments sont ainsi élaborés à partir des caractéristiques biochimiques et moléculaires des cellules
tumorales avec comme but de bloquer leur croissance de façon ciblée et spécifique. Cela suppose
de connaître l’identité tumorale de chaque patient. Les agents inhibiteurs des facteurs de croissance
et les stratégies anti-angiogénèse sont les deux orientations prometteuses. Dans de nombreux can-
cers l’importance de l’angiogénèse est corrélée à l’évolutivité tumorale (la formation de nouveaux
vaisseaux est nécessaire au développement tumoral comme au processus métastatique). Le blo-
cage des récepteurs du VEGF, qui joue un rôle clé dans le processus d’angiogénèse, peut être
obtenu par des anticorps monoclonaux. En outre, une foule de nouveaux agents agissant sur les
facteurs de croissance (et donc sur la cascade de transmission des signaux de prolifération cellu-
laire) est actuellement testée. Toutefois, il faudrait probablement combiner plusieurs traitements
ciblés pour couvrir tous les mécanismes mis en œuvre au cours de la cancérogenèse.
L.C.
>>
Figure 3. Le VEGF circulant se fixe sur le
récepteur, en présence de l’anticorps, celui-
ci se retrouve fixé par l’anticorps et ne peut
donc plus se fixer sur le récepteur.
Figure 2.
Figure 1.

Professions Santé Infirmier Infirmière N° 56 • juin-juillet 2004
C
ontrairement à la maladie
de Hodgkin, l’incidence
mondiale des lymphomes
malins non hodgkiniens (LNH) aug-
mente régulièrement depuis plu-
sieurs décennies, soit de 3 à 4 %
par an. En France, entre 1972 et
1992, le taux d’incidence a été mul-
tiplié par 2 pour toutes les tranches
d’âge. Toutefois, il est plus import a n t
après 64 ans et atteint son max i-
mum à l’âge de 90 ans. Entre 1978
et 2000, le taux annuel moyen
d’évolution de l’incidence est de
+3 , 28 % chez l’homme et de
+3 , 4 6 % chez la femme. De
même, entre 1980 et 2000, le
nombre de décès par LNH passe de
989 à 2 664 chez l’homme et de
793 à 2 579 chez la femme. À noter
que le risque de décès par LNH aug-
mente selon les années de nais-
s a n c e : pour un homme né en
19 53, ce risque est 2,5 fois supé-
rieur à celui d’un homme né en
19 28, et il est 2,4 fois supérieur
pour une femme née en 19 5 3 par
r a p p o rt à une femme née en 19 2 8 .
Plusieurs facteurs peuvent expliquer
cette augmentation des lymphomes
non hodgkiniens : une meilleure
tenue des registres du cancer, une
augmentation de l’espérance de vie
(les personnes âgées sont les plus
touchées) et la réalisation du dia-
gnostic plus souvent, même s’il n’y a
pas d’indication de traitement, l’ap-
parition du sida (le risque est multi-
plié par 180 à 200 chez les patients
V I H positifs par rapport aux sujets
V I H négatifs), une augmentation du
nombre de greffes allogéniques
d’organes qui peuvent provoquer
des cas de LNH liés au traitement
i m m u n o s u p p r e s s e u r, sans oublier
des facteurs d’environnement, dont
le rôle est suspecté par de nom-
breuses publications. Ces dernières
p o r tent sur des risques liés à des
expositions professionnelles, y com-
pris dans le milieu agricole (pesti-
cides, insecticides), et soulignent
l ’ i m p o rtance d’études approfondies
dans ce domaine. En revanche, les
études ne sont pas unanimes quant
à l’augmentation du risque lié aux
radiations ionisantes.
D i a g n o s t i c
Concernant les circonstances de
d é c o u v e r te du lymphome, le pa-
tient présente des ganglions indo-
lores localisés ou disséminés depuis
plus d’un mois, une fièvre supé-
rieure à 38 °C sans cause infectieu-
se, un amaigrissement, des syndro-
mes compressifs (dyspnée, œdème,
troubles du transit, troubles de la
marche), une insuffisance médul-
laire se traduisant par une anémie
ou une thrombopénie, et l’examen
clinique découvre une hépatos-
plénomégalie et une infiltration
c u t a n é e .
Le diagnostic repose sur l’histologi e ,
avec une ponction cyt o l o g ique à
l’aiguille fine pour orienter avant de
pratiquer une biopsie au niveau du
ganglion ou d’une partie d’un orga-
ne (estomac, peau, foie). En cas de
ganglions profonds, la biopsie est
guidée sous scanner. Le prélève-
ment doit fournir suffisamment de
matières pour l’anatomopathologi e ,
la détermination de l’immunophé-
notype, la cytogénétique et la con-
gélation d’un fragment pour biologi e
moléculaire. Comme la prolifération
des lymphocytes peut survenir à
divers stades de leur différenciation
et de leur maturation, il existe de
nombreuses variétés de lympho-
mes. Celles-ci sont définies grâce à
l’analyse histologique des cellules
(forme diffuse ou nodulaire, gr a n -
des ou petites cellules) couplée à
l’identification des marqueurs cellu-
laires visant à distinguer les sous-
populations lymphoïdes malignes.
On assiste au développement des
techniques de cytogénétique utili-
sant des sondes couleurs pour
détecter des anomalies des chro-
mosomes, des méthodes de la bio-
l o g ie moléculaire capables d’identi-
fier les gènes-oncogènes et des
techniques au niveau du transcrip-
tome, qui consistent à suivre par
PCR un marqueur moléculaire com-
me le bcl-2. Le diagnostic de plus
en plus précis est essentiel en
termes de pronostic : la survie glo-
bale à 5 ans est de 46 % pour le
lymphome diffus grandes cellules B
( 3 0 % des lymphomes), de 72 %
pour le lymphome folliculaire (deu-
xième lymphome le plus fréquent),
de 74 % pour les lymphomes de la
zone margi n a l e B et de seulement
27 % pour les lymphomes du man-
teau. Pour le Dr C . Th i e b l e m o n t
( Lyon), des techniques d’analyse de
marqueurs cellulaires et molécu-
laires sont en mesure d’établir les
caractéristiques protéiques et géno-
miques de la tumeur avec toutes les
signatures moléculaires et d’identi-
fier les gènes prédictifs d’évolution
des patients. Les nouveaux traite-
ments utilisant les anticorps mono-
clonaux (rituximab, alemtuzumab)
donnent des résultats encoura-
geants. Néanmoins, des questions
persistent, telles que : faut-il les utili-
ser avant la greffe de moelle pour
purger la maladie résiduelle, et
après la greffe pour l’entretien. À
quelle dose et pendant combien de
t e m p s ? Quelle est leur efficacité en
association à la chimiothérapie ?
Ludmila Couturier
CA NC É R OLO GIE
1 7
Le lymphome est une prolifération maligne des lymphocytes B (8O %) ou des lympho-
cytes T (20 %). On distingue la maladie de Hodgkin (caractérisée par la présence de cel-
lules de Sternberg au niveau des ganglions) et les lymphomes non hodgkiniens diffus
ou ganglionnaires (nodulaires).
Les lymphomes non hodgkiniens
En augmentation constante

Àp a r tir de 50 ans et jusqu’à
75 ans, la majorité des
femmes françaises se voit
désormais proposer une mam-
m o g raphie tous les deux ans.
L’examen est réalisé selon deux
incidences et lu par plusieurs pra-
ticiens, surtout lorsqu’un doute
existe. Prévenu du résultat des
explorations, le médecin de
famille est alors chargé de coor-
donner la prise en charge et le
suivi des patientes. Par rapport à
l’autopalpation, qui ne doit pas
pour autant être abandonnée, la
m a m m o g raphie permet ainsi de
repérer des lésions infra-cli-
niques, notamment des microcal-
cifications irrégulièrement dissé-
minées sur une partie du sein.
Les lésions peuvent être classées
selon une échelle déterminée
par l’American College of Radio-
l o g y,qui va de 1 à 5. Les classes
AC R 1 et 2 sont considérées
comme bénignes, l’AC R 3 est à
a p p r o f o n d i r, l’AC R 4 est suspect,
et l’AC R 5 malin. À partir d’un
ACR 3, les explorations complé-
mentaires doivent être poursui-
vies pour préciser la nature des
lésions observées. Elles sont dif-
férentes selon le type des images
c o n s t a t é e s : il peut s’agir d’un mi-
croforage radioguidé sur micro-
calcifications, jusqu’à la biopsie
c h i r u r g icale. Mais il est aussi pos-
sible d’effectuer une biopsie à
l’aiguille. Dans tous les cas, c’est
l’analyse cyt o l o g ique qui va gui-
der le traitement. Négative,
devant des images radiologi q u e s
suspectes, elle nécessite tout de
même au minimum une sur-
veillance rapprochée à quelques
semaines ou quelques mois et
p a r fois des explorations complé-
m e n t a i r e s .
Lorsque la malignité est histologi-
quement confirmée, l’exérèse per-
met, grâce à la technique de colora-
tion du ganglion sentinelle, de juger
de la nécessité ou non de pratiquer
un curage ganglionnaire. Cette
recherche doit être réservée aux
petites tumeurs, en tout cas infé-
rieures à 15mm. Ensuite, en post-
opératoire, selon les facteurs de
risque et l’état de santé de la
patiente, est décidée ou non une
chimiothérapie adjuvante. Les cri-
tères décisionnels peuvent alors
être l’âge de la patiente (une chi-
miothérapie est indispensable avant
35 ans, discutée après 70). L’autre
critère est la taille tumorale, indiscu-
table si la tumeur dépasse 10 mm.
Les autres signes péjoratifs, et donc
qui nécessitent un complément
thérapeutique médical, sont l’ab-
sence de récepteurs hormono-sen-
sibles et l’envahissement ganglion-
naire. En cas de traitement
c o n s e r v a t e u r, chez la plupart des
malades en fait, une radiothérapie
complémentaire est p r é c o n i s é e . L a
chimiothérapie néo adjuvante est,
elle, destinée aux tumeurs inflam-
matoires et dépassant 30 mm.
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 56 • juin-juillet 2004
Tr a i tement adjuvant du cancer
du sein hormonosensible
L o n g temps réservés aux cancers
du sein métastasés, les inhibiteurs
de l’aromatase confirment leur
intérêt en situation adjuvante,
bien que les schémas optimaux
restent à déterminer. L’anastrozole
a montré une supériorité par rap-
port au tamoxifène en termes de
survie sans récidive et de réduc-
tion de l’incidence du cancer du
sein controlatéral, et cela avec
moins d’effets secondaires, hor-
mis une augmentation des événe-
ments osseux. Cet inhibiteur de
l’aromatase a obtenu récemment
l’indication de traitement adjuvant
du cancer du sein hormonosen-
sible de la femme ménopausée.
En oncologie, le traitement adju-
vant a comme ambition d’éviter la
récidive et d’éliminer les cellules
malignes résiduelles, d’où le déve-
loppement actuel des thérapeu-
tiques ciblées visant des proces-
sus de la biologie des cellules
tumorales. Le premier agent ciblé
pour un traitement hormonal du
cancer du sein, le tamoxifène, a
une activité antagoniste des récep-
Infos
...
L’importance
d’un dépistage
Le pronostic dépend
de la taille et du
stade de la tumeur,
ainsi que de
son agressivité.
À un stade précoce,
une petite tumeur
sans atteinte
des ganglions
lymphatiques
présente de plus
grandes chances
de guérison.
D’où l’importance
du dépistage précoce.
Les traitements
modernes permettent
de faire régresser
la tumeur pendant
de nombreuses
années, d’améliorer
la qualité de vie
des patientes et
d’atténuer les
symptômes gênants.
D O SS IE R
1 8
Grâce à un meilleur dépistage, les cancers du sein profitent désormais d’une prise en
charge plus appropriée. C’est le résultat d’une synergie entre des patientes mieux infor-
mées, des médecins mieux sensibilisés et une politique de santé occupant le terrain.
Les cancers du sein
L’heure est au dépistage de masse
>>

MEDIX, p. 19