Dépistage systématique du cancer du sein par mammographie : le

Soins Mise au point
exercer la revue française de médecine générale  Volume23N°102
130
Dépistage systématique du cancer
du sein par mammographie :
le dilemme
Systematic breast cancer screening using
mammography: a dilemma
JulienGelly
1
,DavidDarmon
2
,HélèneVaillant-Roussel
3
,
Jean-SébastienCadwallader
4
exercer 2012;102:130-6. [email protected]
Context. Breast cancer is the most frequent and deadly cancer in women in occi-
dental countries. In the last 30 years, its incidence has doubled whereas its morta-
lity has remained stable. Trials have pointed out overdiagnosis and inappropriate
treatments due to systematic screening using mammography. In France, a contro-
versy have emerged in the national press. Nevertheless, in 2012, the French health
authority has decided not to reconsider the risk-benefit balance of mammography
screening.
Objectives. To assess the effectiveness of breast cancer screening using mammo-
graphy and describe the main components of a shared medical decision.
Method. Narrative review including publications and practice guidelines in French
and English language on breast cancer screening using mammography. The Cochrane
meta-analysis updated in January 2011 was used as the main reference.
Results. For women aged between 50 and 69 years, Australian, Canadian, French,
New Zealander, Scottish and US guidelines recommended systematic screening using
mammography every 1 to 3 years. According to 3 trials, this screening did not si-
gnificantly reduce mortality by breast cancer after 13 years of follow up. For 2 000
women screened for 10 years, one will be saved and 200 will have a false positive
result. Evidence are lacking for women aged 70 to 74 years. Most national agen-
cies still haven’t changed their guidelines.
Conclusion. No clear conclusion emerges from available evidence on the effecti-
veness of systematic breast cancer using mammography with regards to its benefit
or risk. The shared decision should rely on comprehensive explanations given to
the women.
Introduction
Contexte épidémiologique
Lecancerduseinestlecancerleplusfré-
quentchezlafemmedanslespaysocci-
dentaux.Prèsde53000nouveauxcas
paransontdénombrésenFrance,soit
untiersdel’ensembledesnouveauxcas
decancerschezlafemme.Ilestlapre-
mièrecausedemortalitéparcancerchez
lafemme,avec11500décèsannuels1.
Sonincidenceaquasimentdoubléen
25ans.Seloncertainesétudes,cette
augmentation serait en partie attri-
buableàl’expositiongrandissanteaux
facteursderisqueenvironnementauxet
comportementaux,etausurdiagnostic1,2.
Cetteincidencesestabiliseraitactuel-
lementautourde100nouveauxcas
pour100000femmesparan,proba-
blementsousl’effetdeladiminution
delaprescriptiondestraitementshor-
monauxsubstitutifsdelaménopause3,4.
Lamortalitéparcancerduseinapeu
évoluédepuis30ans:autourde20pour
100000femmesentre1984et1998.
Ellesembleamorcerunedécroissance
depuislesannées2000(projectionspour
2011:16pour100000femmes),sans
qu’ilsoitpossibledepréciserlapart
respectivedesprogrèsthérapeutiques
etdelaprécocitédudiagnostic1,5,6.Les
donnéesépidémiologiquesdisponibles
neconcernentcependantquelescan-
cersinvasifs.
1.Départementdemédecinegénérale,
UFRParis-Diderot
2.Départementdemédecinegénérale,
UFRNice
3.Départementdemédecinegénérale,
UFRClermont-Ferrand
4.Départementdemédecinegénérale,
UFRTours
Lesauteursdéclarentn’avoiraucunconit
d’intérêtsconcernantlesdonnéespubliées
danscetarticle.
Mots-clés
Dépistage
Cancer du sein
Mammographie
Recommandations
Remerciements:
Lesauteurstiennentàremercier
Jean-PierreLebeaupoursonsoutien
méthodologiqueetrédactionnel,ainsique
tousleschefsdecliniquedemédecinegénérale
quiontparticipéauxdiscussionsayantalimenté
l’élaborationdecemanuscrit.

Mise au point Soins
Volume23N°102 exercer la revue française de médecine générale
131
Une histoire naturelle
et un pronostic très variables
Lecancerduseinsedéveloppeleplus
souventautourdel’âgede60ans,et
prèsde50%sontdiagnostiquésentre
50et69ans.L’âgemédiandudécèsest
de71ans.Letauxdesurvierelativereste
élevé:97%à1anet85%à5ans.Ceder-
nierdiminuecependantavecl’âge(83%
avant45anset78%après75ans)etle
stadeducancerlorsdudiagnostic(98%à
5ansaustadelocal,84%encasd’enva-
hissementganglionnaire,23%austade
métastatique)1.Certainsfacteursderisque
sontbienidentiés:
•l’âge;
•lesantécédentspersonnelsoufamiliaux
decancerduseinoudel’ovaire;
•lapubertéprécoce(avant12ans),etla
ménopausetardive(après55ans);
•lanulliparitéouunepremièregrossesse
aprèsl’âgede40ans;
•letraitementhormonalsubstitutifde
laménopauseprescritpendantplusde
10ans;
•l’obésité.
Enrevanche,lenombredegrossesseset
l’allaitementprolongésontassociésàune
diminutiondurisque7.Lespersonnesayant
unemutationdesgènesBRCA1ouBRCA2
(2à5%descas)ontunrisquetrèsélevé
dedévelopperuncancerduseinoude
l’ovaireaucoursdeleurvie(respectivement
45à65%et11à39%avantl’âgede
70ans)8.
Leslésionsdecarcinomein situ(sanseffrac-
tiondelamembranebasale)évoluenten
unedizained’annéesversuncarcinome
canalaireinltrantdans25à50%descas9.
Ellessontdoncsusceptiblesderégresserspon-
tanémentdansplusdelamoitiédescas,
cequiexpliqueunepartiedesdiagnostics
etdestraitementsparexcèsinduitsparle
dépistageparmammographie.
Un dépistage systématique
organisé malgré une balance
bénéces/risques controversée
Depuislesannées1960,denombreux
essaisontévaluél’efcacitédudépistage
ducancerduseinparmammographiesur
descritèrescliniques.Lesessaisinterven-
tionnelsrandomisésenpopulationgéné-
ralesontplusrares.Plusieursméta-analy-
sesousynthèsesactualiséesontseméle
doutesurl’efcacitédudépistageducan-
cerduseinparmammographieaucours
des10dernièresannées10-12.Cesétudes
ontmisenavantl’importancedessurdia-
gnosticsetdestraitementsinappropriés
quiendécoulaient
10,12
.En2002,l’Agence
nationaled’accréditationetd’évaluation
ensanté(Anaes)13,14avaitestiméqu’il
n’étaitpaslégitimederemettreencause
sesrecommandationsenfaveurdudépis-
tageducancerduseindatantde1999.
Leprogrammededépistageorganisé
ducancerduseinaétégénéraliséen
Franceen2004.Touteslesfemmesde
50à74anssontinvitéestousles2ansà
bénécierd’unexamencliniqueetd’une
mammographie,suivisd’unesecondelec-
turesystématiqueencasdenormalité,ou
d’unbilandiagnostiqueencasd’anoma-
lie15.Initialement,l’Anaesrecommandait
uniquementlapoursuitedudépistage
entre70et74anspourlesfemmespré-
cédemmentinclusesdansleprogramme
dedépistagesystématiqueentre50et
69ans14.Plusde2360000femmesont
étédépistéesaucoursdel’année2010,
soituntauxdeparticipationdesfemmes
âgéesde50à74ansde52%.Pourla
période2009-2010,aucundépartement
n’aatteintleseuilderéférencede70%
préconiséenEurope,etParissecaractérise
parletauxdeparticipationaudépistage
organiséleplusfaible(27%)16,17.Prèsde
8%desfemmesdépistéesen2008avaient
unemammographieanormale.Lebilan
diagnosticaconrmélecancerduseinchez
41%d’entreelles,soit3%desfemmes
dépistées.Environ15%descancersdétec-
tésétaientdescancersin situ.
Une controverse et une confusion
persistantes
Danssesdernièresrecommandationsde
2012,laHASadécidédenepasseposi-
tionnersurlacontroverseautourdela
balancebénéces/risquesdudépistage
ducancerduseinchezlesfemmesâgées
de50à74ans
18
.Ilestsimplementrecom-
mandédes’assurerquelesconditionssont
réuniespourpermettreunchoixlibreet
éclairédesfemmespourparticiperounon
audépistage.Lesfemmessusceptiblesde
tirerunbénécedudépistageetquisou-
haitentyparticiperdoiventêtreorientées
versleprogrammededépistageorganisé.
Lapressenonspécialiséecommenceà
sefairel’échodecettecontroverse19,20.
Alorsquel’unedesmesures«phares»du
Plancancer2009-2013estd’augmenter
de15%laparticipationaudépistage
organisé,etàl’heureoùcemêmetaux
departicipationfaitpartiedesindicateurs
retenuspourrémunérerlesmédecinsgéné-
ralistesàlaperformance,ilestpertinent
defairelepointsurcetteproblématique
etsesimplicationsenpratiquecouran-
te21-23.Lesdernièresrecommandations
delaHASnetraitentpasdelapertinence
dudépistageens’appuyantsurlalittéra-
ture,etnepermettentpasauxpraticiens
d’apporterlesinformationsnécessaires
àunedécisionlibreetéclairéedeleurs
patientes18.
L’objectifdecettesynthèsedelalittéra-
tureestd’évaluerl’efcacitédudépistage
ducancerduseinparmammographie
etd’apporterlesargumentsnécessaires
pourunedécisionmédicalepartagéede
qualité24.
Méthode
Unerevuenarrativedelalittératurejusqu’à
ladatedu30novembre2011aétéréali-
séepardeuxinvestigateurs.Lesréféren-
cesenlanguefrançaiseetanglaisesurle
dépistageducancerduseinchezlesfem-
mesâgéesde50à74ansontétéinclues.
Iln’yavaitaucuncritèred’exclusion.Les
basesdedonnéesdedocumentsdesyn-
thèseconsultéesontétélessuivantes:
Canadian Task Force on Periodic Health
©Arto–Fotolia.com

Soins Mise au point
exercer la revue française de médecine générale  Volume23N°102
132
Care(CTFPHC,grouped’étudecanadien
surlesexamensdesantépériodiques),
Cochrane Library,Hauteautoritédesanté
(HAS,dénomméeAnaesavant2004),Insti-
tutnationalducancer(INCa),Royal Aus-
tralian College of General Practitioners
(RACGP,collègedesmédecinsgénéralis-
tesaustralien),United States Preventive
Services Task Force(USPSTF,groupede
rechercheaméricainpourlaprévention).
Cetterechercheaétécomplétéeeninter-
rogeantlaBanquededonnéesdesanté
publique(BDSP),leCatalogueetindex
dessitesmédicauxdelanguefrançaise
(CISMeF)etlemoteurderecherchedela
revuePrescrire.
Ladernièremiseàjourdelaméta-analyse
Cochraneaservidebaseinitialepourles
publicationsoriginales
25
.Unerecherche
systématiquecomplémentaired’articles
originauxpubliésdanslestroisdernières
annéesaétéconduitedanslabasededon-
néesMEDLINEavecl’équationderecher-
chesuivante:(breast neoplasms[MeSH]
OR "breast cancer" OR mammography[
MeSH] OR mammograph*) AND (mass
screening[MeSH] OR screen*), Limits Acti-
vated: Humans, Female, Practice Guide-
line, Review, English, French, Core clinical
journals, Middle Aged: 45-64 years, Aged:
65+ years, published in the last 3 years.
Lescitationspertinentesidentiéesdansles
référencesdespublicationssélectionnées
ontétéinclusesdanscettesynthèse.
Résultats
Larecherchedanslesbasesdedonnéesde
documentsdesynthèseafourni7recom-
mandationsissuesd’agencesnationales.
Larecherchesystématiquedanslabase
dedonnéesMEDLINEarépertorié18réfé-
rencessupplémentairesparrapportàla
dernièremiseàjourdelaméta-analyse
Cochrane.Sixd’entreellesnetraitaient
pasexplicitementdudépistageducancer
duseinparmammographieetontété
écartées.
État des lieux des recommandations
en matière de dépistage
du cancer du sein
Laplupartdesagencesinternationalesn’a
pasremisencauseleursrecommanda-
tionsàlasuitedelapremièrepublication
delaméta-analyse10en2001(tableau1).
Chezlesfemmesâgéesde40à49ans,la
plupartdesrecommandationsétaienten
défaveurdudépistageparmammogra-
phie(Australie,Canada,Écosse,France,
Nouvelle-Zélande)
18,26-30
.AuxÉtats-Unis,
leNational Cancer Institute27 larecom-
mandaittousles1à2anstandisquela
US Preventive Services Task Forcenela
recommandaitpas31.
Chezlesfemmesâgéesde50à69ans,les
recommandationsaustralienne,canadien-
ne,écossaise,française,néo-zélandaiseet
états-uniennesétaientenfaveurdudépis-
tageparmammographie(avecousans
examenclinique)tousles1à3ans18,26-31.
LaNational Breast Cancer Coalition(NBCC)
préconisaituneexplicationpréalabledes
bénécesetdesrisquespourfavoriserun
choixéclairé12.
Chezlesfemmesâgéesdeplusde70ans,
lamajoritédesrecommandationsétaient
enfaveurdudépistageparmammogra-
phie(avecousansexamenclinique,tous
les1à3ans),parfoisavecunelimite
d’âgeà74ans(France,États-Unis,Nou-
velle-Zélande),eteninsistantsurl’infor-
mationdesfemmesetlepartagedela
décision12,18,26-31.L’Australienelarecom-
mandaitpasdanscettetranched’âge28.
L’autopalpationdesseinsavaitunebalan-
cebénéces/risquesdéfavorableenaug-
mentantlesgestesinvasifssanseffetsur
lamortalité32.Endehorsdesfemmesà
risqueélevédecancerdusein,laplupart
desrecommandationsétaitendéfaveur
del’apprentissagedel’autopalpation12.
L’examencliniqueparunmédecindétec-
taitcertainscancersquenerepéraitpasla
mammographie,sanseffetdémontrésurla
mortalité
33
.Endehorsdesfemmesàrisque
supérieuràceluidelapopulationgéné-
rale,lesdonnéesétaientinsufsantespour
recommanderl’examencliniqueseul12.
EnFrance,laHASetl’INCarecomman-
daientledépistageducancerduseinpar
mammographietousles2anscheztoutes
lesfemmesâgéesde50à74ans18.
Agence Année 40-49 ans 50-69 ans Plus de 70 ans
    Recommandéjusqu’à74ans
Hauteautoritédesanté18 2012 Nonrecommandé Recommandétousles2ans pourlesfemmesayantcommencé
   avecexamenclinique ledépistageavant70ans,tousles2ans
    avecexamenclinique
CanadianTaskForceon
PreventiveHealthCare26 2011 Nonrecommandé Recommandétousles2à3ans Recommandétousles2à3ans
NationalCancerInstitute 2002 Recommandé Recommandé Recommandéjusqu’à74ans
USA27  tousles1à2ans tousles1à2ans tousles1à2ans
RoyalAustralianCollege 2009 Nonrecommandé Recommandétousles2ans Nonrecommandé
ofGeneralPractitioners28   sansexamenclinique
RoyalNewZealandCollege   Recommandétousles2ans Recommandéjusqu’à74ans
ofGeneralPractitioners29 1999 Nonrecommandé avecousansexamenclinique tousles2ansavecousans
    examenclinique
ScottishIntercollegiate
GuidelinesNetwork30 1998 Nonrecommandé Recommandétousles3ans Recommandétousles3ans
USPreventiveServices 2009 Nonrecommandé Recommandétousles2ans Recommandéjusqu’à74ans
TaskForce31   avecexamenclinique tousles3ansavecexamenclinique
Tableau1.Résultatdelarecherchedanslesbasesdedocumentsdesynthèse,surledépistageducancerduseinparmammographie

Mise au point Soins
Volume23N°102 exercer la revue française de médecine générale
133
Des incertitudes persistantes
sur l’efcacité du dépistage
organisé
Laplupartdesméta-analysesquiavaient
pourobjectifd’évaluerl’efcacitédela
mammographiedansledépistageducan-
cerduseinn’ontpascomportéd’analyse
critiqueetexplicitedesessaisinclus.Leurs
conclusionsontétéparfoislimitéesen
raisondel’inclusionàlafoisd’essaisran-
domisésetd’étudescas-témoins.Deux
d’entreellesontétéréaliséesselondeux
critèresdequalitéindispensables:analyse
critiquedelaqualitéméthodologiquedes
essais,etsélectiondesdonnéesàinclure
danslecalcul12.
Ladernièremiseàjourdelaméta-analyse
Cochraneaétépubliéeenjanvier2011et
concernait600000femmes25.Parmiles
8essaiséligibles,unessaiaétéécartéen
raisondebiaismajeursetd’unerandomi-
sationinadéquate.Laméta-analysedes
3essaisconsidéréscommelesplusables
nemontraitpasderéductionsignicative
delamortalitéparcancerduseinaprès
13ansdesuivi(RR=0,90;IC95=0,79-
1,02).Iln’yavaitpasd’effetdudépistage
surlamortalitéparcanceraprès10ans
(RR= 1,02 ; IC95= 0,95-1,10) ou sur
lamortalitétoutescausesaprès13ans
(RR=0,99;IC95=0,95-1,03).
L’analysedes4essaisavecrandomisa-
tionsuboptimaleamontréuneréduction
signicativedelamortalitéparcancerdu
sein(RR=0,75;IC95=0,67-0,83).Le
risquerelatifcombinépourl’ensemble
des7essaisaétéenfaveurdudépis-
tage(RR=0,81;IC95=0,74-0,87).Les
auteursontconcluquelamortalitépar
cancerduseinétaituncritèredejugement
peuableetbiaiséenfaveurdudépis-
tage,principalementenraisond’erreurs
declassicationdescausesdedécès.
Le nombre de tumorectomies et de
mastectomies a été significativement
plusimportantdanslesgroupesdépis-
tage(RR=1,31;IC95=1,22-1,42),de
mêmequelerecoursàlaradiothérapie
(RR=1,24;IC95=1,04-1,49)24.
Silescritiquesméthodologiquesdesessais
étaientconcordantesdanslaméta-ana-
lysedel’US Preventive Services Task Force
actualiséeen2009,lesessaisinclus
dansl’analysedifféraientsensiblement
11,31
.
D’aprèslescritiques,l’essaiHIPsemblait
biaiséenraisondel’exclusiona posteriori
decertainesparticipantesetdedoutes
surlaqualitédelarandomisation.Ila
pourtantéténalementinclusdansl’ana-
lyse12.Cetteméta-analyseamontréune
réductionsignicativedelamortalitépar
cancerduseinpourlesfemmesâgées
de50à59ans(RR=0,86;IC95=0,75-
0,99)etpourlesfemmesâgéesde60à
69ans(RR=0,60;IC95=0,54-0,87),
maispaspourlesfemmesâgéesde70à
74ans(RR=1,12;IC95=0,73-1,72).C’est
notammentsurcesrésultatsqu’étaient
fondéeslesrecommandationsaméricaines
émisesparl’USPSTFen200934.
LasynthèsedelarevuePrescriremiseà
jouren2007concluaitqu’ilfallaitinviter
audépistageentre700et2500femmes
pouréviterundécèsparcancerdusein
auboutde14ans.L’effetdudépistage
surlamortalitévariaitd’unediminution
de1%àuneaugmentationde3%,en
valeursrelatives12.Deplus,ledépistage
parmammographienediminuaitpasle
nombredetraitementsagressifs,etentraî-
naituneaugmentationdesmastectomies.
Leseffetsindésirablesdesmammogra-
phiesdedépistageétaientparfoisgra-
ves:inconfortetdouleurmodérée,risque
secondaireàl’irradiation(1à5décèspar
cancersradio-induitspour100000fem-
mesdépistéesrégulièrementàpartirde
l’âgede50ans),fauxpositifs(angoisse
inutile,examenscomplémentairespar-
foisagressifs),diagnosticsparexcèset
traitementsinutiles
12
.Uneaugmentation
temporairedelamortalitédanslespre-
mièresannéessuivantledébutdudépis-
tagenepouvaitêtreexclue.D’aprèsles
auteurs, la balance bénéfices/risques
dudépistageparmammographieétait
défavorablechezlesfemmesdemoinsde
50ans(aucunbénécedémontré),mal
établiechezlesfemmesde50à69ans
(efcacitéaumieuxdefaibleampleur)
etinconnuechezlesfemmesdeplusde
70ans(donnéesinsufsantes)12,35.
Les12référencesinclueslorsdelarecher-
chesystématiquen’ontapportéaucun
élémentnouveausurl’évaluationdel’ef-
cacitédudépistageducancerduseinsur
descritèrescliniques3,26,34,36-43.
Discussion
Cetravailavaitpourambitiondefaire
lepointsurl’étatdesrecommandations
internationales,etdelesmettreenpers-
pectiveaveclesdonnéesscientiquesdis-
poniblesdanslecadredudépistagedu
cancerduseinparmammographie.Plu-
sieursméta-analysesetsynthèsesactuali-
séesontremisencauselabalancebéné-
ces/risquesdecedépistage,maisaucune
agencenationalen’enatenucompteàce
jourdanssesrecommandations.
Cetterevuenarrativedelalittératures’est
appuyéed’abordsurlaméta-analysedela
Cochraneetlaconancequ’inspirentsa
qualitéetsarigueurméthodologique25.Elle
aétérigoureusementmiseàjourdepuis
10ans:lesauteursn’ontpasmodiéleurs
conclusions,etontapportélespreuvesde
lapermanencedeleurvalidité.Lespubli-
cationsinclusesdanscetteméta-analyse
n’ontpasétéànouveauanalyséesici.En
revanche,douzepublicationsrécenteset
Les femmes à risque élevé ou très élevé de cancer du sein
L’INCadistinguedeuxniveauxderisque46:
1.lerisqueélevé
•antécédentpersonneldecancerdusein,
•imageanormalelorsdeladernièremammographie,
•carcinomelobulairein situ,
•hyperplasieépithélialeatypique.
Lesfemmesàrisqueélevédoiventbénécierd’unesurveillancepersonnalisée(leplussouvent
unemammographieannuelle).
2. lerisquetrèsélevé
•suspiciond’uneformehéréditairedecancerdusein,
•mutationBRCA1ouBRCA2connue.
Lesfemmesàrisquetrèsélevédoiventêtreadresséesàuneconsultationd’oncogénétiqueet
bénécierd’unesurveillanceadaptéeencasdemutationBRCA1ouBRCA2.
Encadré1

Soins Mise au point
exercer la revue française de médecine générale  Volume23N°102
134
pertinentesnoninclusesdanscetteméta-
analyseontétérépertoriéesetanalysées,
etellesontpermisunemiseàjourdes
connaissances.
Un ou persistant entre dépistages
individuel et organisé en France
Selonlesrésultatsd’enquêtesdéclaratives,
plusde30%desfemmesfontundépis-
tageindividuelavantl’âgede50ans
18
.La
Classicationcommunedesactesmédicaux
(CCAM)nepermetpasd’isolerlesmam-
mographiespratiquéesdanslecadred’un
dépistageindividueldecellesdediagnos-
ticoudesuivi.Lepourcentagededépis-
tagesindividuelsestcependantestiméà
environ10%desmammographiesréa-
liséeschezlesfemmesde50à74ans18.
Danslesenquêtesdéclaratives,cetaux
estdel’ordrede20à25%(dépistageet
diagnostic/suivi).Laconventionnationale
desmédecinsgénéralistesetspécialistes
axéuntauxsupérieurouégalà80%
defemmesdépistéescommeindicateur
dequalitéouvrantdroitàunerémunéra-
tionspécique16,22,23.Ceseuildépassele
seuilderéférencede70%préconiséen
Europeetn’estpasargumentépardon-
néesdisponiblesdelalittérature16,25.
Le cas du dépistage des femmes à
« haut risque » de cancer du sein
EnFrance,lesfemmesayantdesfacteurs
derisqueimportantssontexcluesdupro-
grammenationaldedépistageorganisé
ducancerdusein,etrelèventd’undépis-
tageindividuel44.Lesfemmesàhautris-
quesontlesfemmesayantunemutation
constitutionnelledélétèreprédisposant
aucancerduseinouàforteprobabilité
d’enavoirune,lesfemmespourlesquelles
uneinterventionchirurgicaleavecbiopsie
amisenévidenceunfacteurderisque
histologique(carcinomelobulairein situ
ethyperplasiecanalaireatypique)etles
femmesayantunantécédentpersonnel
decancerdusein45.L’INCa46apréciséles
modalitésdepriseenchargeadaptée
auniveauderisque,telquedénidans
l’encadré1.D’autresméthodesd’éva-
luationdurisquedecancerduseinont
étéproposées:àpartirdescancersdu
seinindépendantssurvenusdansune
mêmebranchefamiliale,ouàpartirde
lasommationdesfacteursderisque47,48.
Laplupartdesrecommandationsinterna-
tionalessefondentsurdesoutilsdecalcul
durisquetelsquelemodèledeGail,mais
ladénitionduseuilretenuestrarement
justiée48.Uneméta-analyserécentede
laCochranequiacomparécesdifférentes
méthodesd’évaluationn’apaspermisde
conclure49.
Quelle information apporter aux
femmes pour un réel choix éclairé
dans le cadre de la décision
médicale partagée ?
Ledépistageducancerduseinestsus-
ceptiblederéduirefaiblementlamorta-
litéparcancerdusein.Uneestimation
raisonnableestuneréductionrelativede
15%,soituneréductiondurisqueabsolu
de0,05%25.Ledépistageaugmentede
30%lesdiagnosticsparexcèsetlestrai-
tementsinappropriés,soituneaugmen-
tationdurisqueabsolude0,5%.
End’autrestermes,pour2000femmes
invitéespendant10ansaudépistagedu
cancerduseinparmammographies:
•1femmebénécieradudépistage,carelle
éviteraundécèsparcancerdusein;
•10femmesenbonnesantéaurontun
diagnosticdecancerduseinetrecevront
untraitementagressif(mastectomiepar-
tielleoucomplète,radiothérapieet/ou
chimiothérapie),maissansbénéce,car
leurcancern’auraitjamaisévolué;
•environ200femmesenbonnesanté
serontvictimesd’unefaussealerte,et
aurontvécuunstresspsychologique
importantpendantplusieursmoisavant
desavoirqu’ellesn’avaientpasvraiment
uncancer(fauxpositifs).
Lebénécedecedépistageestincer-
tain,etlechoixd’yparticiperappartient
àchaquefemme.Lesfemmesconcernées
devraientdoncêtrepleinementinformées
desbénécesprévisibles,desrisques,
deslimitesetdesincertitudesdece
dépistage.LegroupeCochraneaécrit
unebrochurefondéesurdespreuveset
disponibleen13langues.Lesauteursy
afrment:« Il peut être raisonnable de
participer au dépistage du cancer du
sein par mammographie, mais il peut
être tout aussi raisonnable de ne pas
s’y soumettre, parce que ce dépistage
présente à la fois des bienfaits et des
dommages ». Les propositionsdela
revuePrescrirevontsensiblementdans
lemêmesens,toutenprécisantque
siunefemmechoisitledépistage,le
dépistageorganiséestpréférable(dou-
blelecture,contrôlequalité,suivi)50.
Uneméta-analysedela Cochrane a
évaluél’impactd’unecommunication
personnaliséedesrisquessurlapratique
destestsdedépistage
51
.Cinqétudes
chezlespersonnesàhautrisque(par
exemple,desantécédentsfamiliauxde
cancerdusein)ontmontréuneaug-
mentationsignicativedutauxdedépis-
tage:odds-ratio =1,74(IC95=1,05-
2,88),sanspourautantquelesdonnées
soientsufsantespourconclurequede
tellesinterventionsparticipentàune
Repères pour la pratique
1.Interrogerrégulièrementchaquepatient(e) sur les antécédents personnels et familiauxde
cancerduseinet/oudel’ovaire.Noterpourchacun(e):legenre,ledegrédeparentéetl’âge
desurvenue.Danslamesuredupossible,réinterrogertouslesans.
•Siplusde2casdecancersduseinet/oudel’ovaireindépendants,ouaumoins1casdecancer
duseinavant40ans,ou1casdecancerduseinchezunhomme,ou1casdecancerdel’ovaire:
ilyaunsurrisquefamilialquiimpliqueuneprocédurededépistagepersonnaliséspécique.
2.Enl’absencedesurrisquefamilial,expliquerauxfemmesde50à74anslesrisquesetles
bénécesdelamammographiedanslecadredudépistageducancerdusein.Pour2000femmes
invitéespendant10ansaudépistageducancerduseinparmammographie:1femmebénéciera
réellementdudépistagecarelleéviteraledécèsparcancerdusein;10femmesenbonnesanté
aurontundiagnosticdecancerduseinetrecevrontuntraitement(mastectomiepartielleou
complète,radiothérapieet/ouchimiothérapie),maissansenbénécier,carleurcancern’aurait
jamaisévolué.Enn,environ200femmesenbonnesantéserontvictimesd’unefaussealerte,et
aurontvécuunstresspsychologiqueimportantpendantplusieursmoisavantdesavoirqu’elles
n’avaientpasvraimentuncancer(fauxpositifs).
•Silafemmechoisitledépistage,lerecoursaudépistageorganiséestpréférable.
Encadré2