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La Lettre du Gynécologue - n° 312 - mai 2006
e dépistage du cancer du sein est réalisé différemment
selon les pays en fonction de leur système de santé,
des prises en charge financières et de leur culture. On
peut distinguer les pays qui ont mis en place des programmes
de dépistage organisé dans les différents continents (Asie,
Europe, Océanie, Canada) et ceux qui proposent un service
fondé sur des recommandations présentées par plusieurs orga-
nismes nationaux (États-Unis, Amérique Latine). Nous ne par-
lerons pas des pays qui ne présentent pas de facilités pour le
dépistage (Afrique du Sud) ou dont les donnés sont insuffi-
santes (Moyen-Orient). Les différents essais qui ont débuté, en
particulier aux États-Unis en 1963 (1), aux Pays-Bas (1974), en
Suède (1976) (2), au Royaume-Uni (1979) et au Canada
(1980), ont montré que le dépistage organisé du cancer du sein
pouvait conduire à une réduction de mortalité liée à cette mala-
die. C’est à la suite de cette démonstration que de nombreux
pays ont débuté à la fin des années 1980 des expériences de
dépistage organisé de cancer du sein (Finlande, France*,
Islande, Irlande, Italie, Grèce, Belgique) et au cours des années
1990 (Australie, Israël, Luxembourg, Autriche, Danemark,
Norvège, Portugal, Espagne, Suisse, Allemagne, Hongrie,
Japon, Uruguay). Selon les pays, on observe une progression
plus ou moins rapide dans les procédures de mise en place d’un
dépistage organisé : depuis le projet pilote, en passant par le
programme régional, avant d’atteindre une extension nationale.
Ces étapes ne sont pas présentes dans tous les pays, mais elles
ont eu l’avantage d’aider au choix de la méthodologie de
dépistage la plus appropriée aux caractéristiques du pays, en
particulier le choix d’un système centralisé, décentralisé ou
mixte tout en conservant le même bénéfice. Nous insisterons
plus particulièrement dans ce chapitre sur les expériences
européennes qui ont davantage contribué à notre réflexion
pour l’élaboration du programme français.
PROGRAMMES ORGANISÉS EUROPÉENS
Les premiers programmes organisés ont débuté entre 1986 et
1989 dans les pays nordiques et en 1989 au Royaume-Uni. En
1986 un réseau de projets pilotes européens a été mis en place
sous la tutelle du programme “Europe contre le cancer” (3). À
la suite d’une résolution du Council**, sept pays ont débuté un
projet en 1989 (Belgique, France, Grèce, Irlande, Italie,
Portugal et Espagne) et d’autres pays se sont joints progressi-
vement (Danemark, Allemagne, Luxembourg) pour atteindre
seize projets dans dix pays différents. Les Pays-Bas, le
Royaume-Uni et la Suède qui mettaient en place leur pro-
gramme national étaient représentés dans le réseau des projets
pilotes et participaient en tant qu’experts.
PAYS AYANT PARTICIPÉ AU RÉSEAU EUROPÉEN (4-5)
Objectifs
En créant un réseau européen de dépistage du cancer du sein
(EBCN : European Breast Cancer Network), l’objectif majeur
du programme “Europe contre le cancer” a été de faciliter le
dépistage organisé du cancer du sein par le partage de l’infor-
mation et la mise en place de structures appropriées. Ce pro-
gramme souhaitait jouer un rôle de guide, apporter une stimu-
lation au cours des différentes étapes et favoriser des
encouragements politiques.
La participation à ce réseau (EBCN) a été motivée par une
recherche d’aide, non seulement financière, mais surtout organi-
sationnelle et, éventuellement, politique dans les axes définis
dans les trois plans d’action du programme “Europe contre le
cancer” qui se sont succédé. Le premier plan d’action (1988) (6)
visait la mise en place des programmes de dépistage et la sensibi-
lisation du grand public. Le deuxième (1990-1994) (7) s’orientait
sur l’introduction des recommandations sur l’assurance de qua-
lité et la création d’un European Network of Reference Centres
for Breast Cancer Screening (EUREF). Enfin le troisième (1996-
2000) (8) était responsable de la révision des recommandations
sur l’assurance de qualité (9) et de l’amélioration de la détection
précoce du cancer du sein par la création des centres multidisci-
plinaires au sein du réseau EBCN.
Caractéristiques
Dès le départ, il était clair que la Commission européenne ne
pouvait subventionner de programmes de dépistage du cancer
du sein locaux/régionaux ou nationaux. De tels services sont
sous la responsabilité des systèmes de santé nationaux/régio-
naux et doivent être financés par des ressources nationales
publiques ou privées (principe de subsidiarité). Il a été montré
que la mise en œuvre de ressources publiques par un système
de santé centralisé était plus efficace dans la mise en place
d’un programme de dépistage systématique que les systèmes
décentralisés bien que ces derniers aient apporté des exemples
réussis. L’existence de registres de cancers peut apporter une
aide, non seulement pour fournir l’incidence et la mortalité par
cancer du sein à chaque instant, mais aussi pour participer au
suivi et à l’évaluation des programmes.
GYNÉCO VENUE D’AILLEURS
Diversité des programmes de dépistage du cancer
du sein dans les différents pays
L
●C. De Wolf (1), B. Gairard (2), A. Scharpantgen (3)
1. Centre fribourgeois de dépistage du cancer du sein, Beaumont, 21709
Fribourg, Suisse.
2. Association pour le dépistage des maladies du sein (ADEMAS), 69, route du
Rhin, BP 90314, 67411 Illkirch.
3. Programme mammographie-ministère de la Santé, villa Louvigny, allée
Marconi, L-2120 Luxembourg.

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Outre les différences de systèmes de santé parmi les pays euro-
péens, il existe des différences culturelles particulières en pra-
tique médicale dans la délivrance et la performance des ser-
vices. Dans certains pays, le principe de multidisciplinarité et
de revue par ses pairs est de pratique courante. L’active vérifi-
cation des qualifications, la mise en place des objectifs, la défi-
nition de standards minimaux, la formation, la certification et
la transparence des services de dépistage du cancer du sein ont
été souvent des nouveautés pour les différents acteurs et
n’étaient pas toujours bien acceptés. Cependant, ces critères de
qualité ont amélioré la délivrance et les résultats de ces ser-
vices et réduit les effets négatifs du dépistage.
Parmi les seize projets dans dix pays européens, sept fonction-
nent dans un système de santé centralisé (Copenhague,
Navarre, Galice, Valence, Coimbra, Florence et Turin), sept
dans un système décentralisé (Bruxelles, Cologne, Louvain,
Luxembourg, Marseille, Ormylia et Strasbourg) et deux dans
un système mixte (Irlande et Athènes). Douze des seize projets
ont introduit pour les activités de dépistage des nouvelles
structures, sous forme d’unités statiques ou semi-mobiles,
quatre opèrent avec les structures existantes de radiologie
(Bruxelles, Luxembourg, Marseille et Strasbourg). Douze des
seize projets utilisent également ces structures existantes, sur-
tout pour le diagnostic des lésions dépistées. Depuis la créa-
tion, cinq pays européens ont instauré ou sont sur le point
d’instaurer un programme national de dépistage : Allemagne,
France, Belgique et Irlande. Le Luxembourg a été le seul pays,
dans le cadre du réseau, à démarrer dès le début un programme
national.
Résultats
Au cours des dix années de suivi du réseau (1989-1999) se
dessine une homogénéité conforme aux recommandations des
European guidelines for Quality Assurance in Mammography
Screening (3eédition) (9) surtout en ce qui concerne les cri-
tères opérationnels : gratuité, tranche d’âge 50-64 ans s’éten-
dant progressivement à 69 ans, deux incidences au moins à la
première vague, intervalle de 2 ans, double lecture des mam-
mographies.
Au cours des années, les seize projets ont amélioré leurs activi-
tés dans le domaine de l’assurance de la qualité en appliquant
les European guidelines dans les activités de dépistage : for-
mation des radiologues et des manipulateurs, adaptation des
protocoles de qualité technique, standardisation des comptes-
rendus anatomopathologiques et de la collecte des données
épidémiologiques. Ces collectes ont permis de comparer les
indicateurs précoces d’efficacité dans les différents projets.
Ceux-ci paraissent répondre aux normes des recommandations
européennes quel que soit le système utilisé (taux de détection
et stade des cancers dépistés) (tableau I). Il est trop tôt pour
apprécier les résultats en termes d’effet sur la mortalité. On
sait que cet effet est difficile à mesurer car il dépend de la
situation avant et en dehors du dépistage dans la région consi-
dérée.
Évolution actuelle du réseau européen
Le nouveau programme d’action communautaire 2003-2008
ne subventionne plus de programme relatif à une maladie spé-
cifique et le réseau européen EBCN ne pouvait plus être
financé. Le nouveau plan d’action a permis le regroupement de
services de dépistage et a favorisé la création d’un réseau euro-
péen de lutte contre le cancer, l’European Cancer Network
(ECN). Ces dispositions étaient en accord avec les recomman-
dations du Council (2003) relatives au dépistage du cancer.
L’objectif de ce réseau (ECN) est de regrouper les efforts et les
expertises des vingt-six pays membres de la commission euro-
péenne et des trois pays adhérents pour établir ou mettre à jour
des guidelines pour le dépistage du cancer du sein, du col de
l’utérus et du cancer colorectal.
De plus, à la suite d’une résolution du Parlement Européen
(Breast Cancer in the EU OJ C 68 E, 18 mars 2004:611) tous
les pays de l’Union européenne devraient avoir débuté un
dépistage du cancer du sein avant 2008.
AUTRES PAYS EUROPÉENS (10)
•Pays ayant des programmes nationaux : Finlande, Islande,
Norvège, Pays-Bas, Suède, Royaume-Uni.
•Pays ayant des programmes régionaux : Autriche, Suisse.
GYNÉCO VENUE D’AILLEURS
Indicateur de performance Niveau acceptatble Niveau souhaitable
Proportion de femmes > 70 % > 75 %
participant au dépistage
parmi les femmes invitées > 70 % > 75 %
Proportion de femmes
rappelées pour des examens
complémentaires
– au dépistage initial < 7 < 5
– au dépistages ultérieurs < 5 < 3
Taux de détection de cancer
exprimé en multiple du taux
d’incidence attendu en absence
de dépistage (IR)
– au dépistage initial 3 x IR 1,5 x IR
– aux dépistages ultérieurs > 3 x IR > 1,5 x IR
Taux de cancer d’intervalle
en proportion du taux
d’incidence de cancer du sein
attendu en absence de dépistage
– la 1ère année (0-11 mois) 30 % 50 %
– la 2eannée (12-23 mois) < 30 % < 50 %
Proportion de cancers 10 % 10-20 %
canalaires in situ parmi les
cancers dépistés
Proportion de cancers
stade II+ parmi les cancers
dépistés
– au dépistage initial 25 % 20 %
– aux dépistages ultérieurs < 25 % < 20 %
Proportion de cancers dépistés
sans envahissement ganglionnaire
– au dépistage initial 70 % 75 %
– aux dépistages ultérieurs > 70 % > 75 %
Proportion de cancers ≤10 mm
parmi les cancers dépistés invasifs
– au dépistage initial ≥20 % ≥25 %
– aux dépistages ultérieurs ≥25 % ≥30 %
Taux bénin/malin en biopsie
chirurgicale
– au dépistage initial ≤1 : 1 ≤1 : 1
– aux dépistages ultérieurs ≤0,5 : 1 ≤0,2 : 1
Tableau I. Indicateurs de performance dans un programme organisé de
cancer du sein. Les objectifs sont indiqués pour une population de plus
de 50 ans. Ce tableau est tiré de European Guidelines for Quality
Assurance in mammography screening (3eédition) (9).

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La Lettre du Gynécologue - n° 312 - mai 2006
Dans les programmes les plus anciens comme en Suède, au
Royaume-Uni et aux Pays-Bas, les effets sur la mortalité
apparaissent après plus de 10 ans de suivi. Une réduction de la
mortalité a été observée dans les comtés suédois (sept comtés
représentant 33% de la population) qui offrent un service de
dépistage organisé (11). Il est intéressant de noter que l’effet
se manifeste à l’ensemble de la population (soumise ou non au
dépistage), mais qu’il est toujours plus important dans la popu-
lation soumise au dépistage (40-45 % versus 33 %).
Au Royaume-Uni, les effets étaient moins visibles en raison
de l’intervalle de 3 ans entre les vagues, mais en 1998 une
réduction de la mortalité estimée à 21,3 % était obtenue, dont
6,4% était attribuable au dépistage (12).
Aux Pays-Bas, le rapport le plus récent fait état d’une réduc-
tion significative de la mortalité de 19 % attribuable au dépis-
tage en 2002 (LETB X).
En Italie, dans la région de Florence, il a été observé une réduc-
tion du taux de mortalité (rapporté à l’incidence et comparant la
situation avant et pendant le dépistage) de 55 % chez les femmes
dépistées par rapport à 41 % chez les femmes non invitées (13).
Norvège
En Norvège, le dépistage s’adresse aux femmes de 50 à 69
ans. Le premier projet pilote a débuté en 1995 dans quatre
comtés et s’est étendu à sept en 1999. À cette date, le
Parlement a décidé une extension nationale. Le programme est
administré sur un plan national par le Registre du cancer en
collaboration avec le National Health Screening Service, le
Norvegian Radiation Protection Authority et les comtés.
Islande
L’Islande a mis en place depuis 1989 un programme national de
dépistage du cancer du sein de l’ensemble de la population. Le
programme est organisé et mené par la Icelandic Cancer Society
grâce à un contrat passé avec le ministère de la Santé. Il est asso-
cié au dépistage du cancer du col qui fonctionne depuis 1964, si
bien que les femmes peuvent avoir les deux tests à la même
visite. Le programme de dépistage mammographique s’adresse
aux femmes de 40 à 69 ans et 15 000 femmes environ sont dépis-
tées chaque année. Les femmes de plus de 69 ans sont acceptées,
mais ne reçoivent plus de lettre régulière d’invitation. L’inter-
valle entre les vagues est de 2 ans avec un minimum d’une année
et demie pour celles qui se présentent spontanément.
Finlande
La prise en charge de la santé publique incluant le dépistage
du cancer du sein est sous la responsabilité de centres de santé
municipaux. En Finlande, il existe au total 265 centres de
santé. Les autorités locales sont légalement tenues d’offrir le
dépistage du cancer du sein aux femmes de 50 à 59 ans, ce qui
est très particulier puisque c’est le seul pays offrant ce service
pour cette seule tranche d’âge. Les centres de santé réalisent
une moyenne de six mammographies par femme dans ce
groupe d’âge et près de 90% des femmes invitées participent
au dépistage de masse du cancer du sein. Depuis 1989, le pays
est couvert dans sa totalité.
Suisse
Parmi les 26 cantons, seuls les cantons de Vaud, de Genève,
du Valais, de Fribourg et du Jura ont mis en œuvre des pro-
grammes de dépistage du cancer du sein par mammographie
en accord avec les prescriptions légales. Dans le canton de
Vaud, un programme pilote a été instauré en 1993 permettant à
ce dernier de disposer d’une expérience dans ce domaine
vieille de sept ans. Les résultats obtenus par le programme
expérimental qui s’est prolongé jusqu’à la fin de 1998 sont très
favorables et s’inscrivent pour la plupart dans les limites des
valeurs prescrites par l’Union européenne. Ils sont même par-
fois meilleurs que ceux obtenus dans certains programmes. Le
canton de Vaud a donc fait la preuve qu’il était possible, dans
un environnement suisse, de satisfaire aux normes de qualité
européennes. Genève et Wallis ont commencé leur programme
cantonal en 1999, Fribourg en 2004 et le Jura en 2005.
Autriche
Le dépistage n’est pas une priorité de la politique de santé
fédérale autrichienne. Bien que la promotion de la santé et la
prévention soient un objectif, les examens pour obtenir une
détection précoce de maladies spécifiques telles que les can-
cers sont laissés aux systèmes d’assurance maladie qui délè-
guent à leurs assurés médecins la décision d’offrir un diagnos-
tic précoce. Dans ce dépistage opportuniste, les médecins
généralistes ou les spécialistes sont encouragés par leur caisse
d’assurance maladie ou motivés par des recommandations pro-
fessionnelles pour offrir certains examens. Depuis 1999, il y a
deux programmes de dépistage régionaux en Autriche.
Comme nous l’avons mentionné plus haut les programmes de
dépistage du réseau européen EBCN sont relativement jeunes
et n’ont pas la masse critique nécessaire pour montrer une
réduction de mortalité statistiquement significative. Cette
situation devrait changer rapidement puisque de nombreux
programmes locaux ou régionaux évoluent vers un programme
national.
Autres pays (10)
Nous nous limiterons volontairement aux pays qui ont orga-
nisé un programme de dépistage.
Au Canada, le dépistage du cancer du sein est proposé dans le
cadre d’un programme national délivré et financé par les pro-
vinces. Il existe également un dépistage opportuniste dont les
performances ne sont pas évaluées. Le test comporte une
mammographie avec deux vues tous les 2 ans. L’examen cli-
nique est pratiqué en plus dans cinq programmes. Les femmes
de 50 à 69 ans sont invitées personnellement, celles de 40 à
49 ans ou au-delà de 70 ans peuvent être incluses sur
demande. Les mammographies sont soumises à un contrôle de
qualité sur la base de critères adoptés par l’association cana-
dienne des radiologistes.
En Australie, le programme de dépistage du cancer du sein a
débuté progressivement à partir de 1991. Il concerne les
femmes de 50 à 69 ans. Le test comporte deux clichés répétés
tous les deux ans avec double lecture. Une accréditation natio-
nale est requise et un minimum de données sont demandées
pour l’évaluation.
En Nouvelle-Zélande, depuis 1998 le programme national
GYNÉCO VENUE D’AILLEURS

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invite les femmes asymptomatiques de 50 à 64 ans avec deux
clichés tous les deux ans. Des critères de qualité ont été déve-
loppés au niveau national.
Au Japon, un programme a été mis en place depuis 1999 pro-
posant l’examen clinique et l’auto-examen chez les femmes à
partir de 30 ans.
Il n’est pas possible de terminer cette revue sans citer la situa-
tion aux États-Unis où il n’existe pas de programme organisé.
Plusieurs sociétés (Preventive Services Task Force, National
Cancer Institute et American Cancer Society) recommandent
une mammographie tous les 1 à 2 ans avec un éventuel exa-
men clinique pour les femmes à partir de 40-50 ans et jusqu’à
70 ans.
Un réseau international IBCN (International Breast Cancer
Network) a été créé, les premiers liens avec le réseau européen
(EBCN) ont débuté en 1993. En 1998, ce réseau a financé une
enquête menée dans 23 pays pour mettre en évidence les diver-
sités des programmes de dépistage à travers le monde en
termes d’assurance de qualité et de politique de santé. Il s’agit
d’une plateforme de discussion scientifique et de collectes de
données standardisées selon des critères élaborés en commun.
CONCLUSION
À la suite de résultats des essais randomisés menés dans diffé-
rents pays et, en particulier, en Europe ayant mis en évidence
une réduction de la mortalité par cancer du sein, de très nom-
breux pays de tous les continents ont proposé aux femmes un
dépistage systématique de ce cancer. Ces pays ont cherché à
définir une méthodologie de dépistage applicable à leur sys-
tème de santé, à leurs ressources et à leur culture tout en obte-
nant la même efficacité. En Europe, différents groupes se sont
réunis pour échanger leurs expériences et discuter de leurs
résultats (European Breast Cancer Screening et le réseau
EBCN subventionné par la Commission européenne). La dif-
fusion en Europe des European guidelines dont la 4eédition
paraîtra fin 2005, début 2006, constitue une base méthodolo-
gique d’assurance de qualité qui sert actuellement de référence
et de lien entre de nombreux programmes.
■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Shapiro S, Venet W, Strax P, Venet L. Periodic screening for breast cancer.
In: The Health Insurance Plan Project and its sequelae 1963-1986. John
Hopkins University Press, Baltimore, 1988.
2. Tabar L. Fagerberg G, Duffy SW, Day NE. The Swedish two-county trial of
mammographic screening for breast cancer: recent results and calculation of
benefit. J Epidemiol. Commun Health 1898;43:107-14.
3. De Waard F, Kirkpatrick A, Perry NM et al. Breast cancer screening within
the framework of the Europe Against Cancer Programme. European Journal of
Cancer Prevention 1994;3(Suppl. 1):3-5.
4. Scharpantgen A, Ascunce N, Broeders M et al. The European Breast Cancer
Screening Network: Implementation and Progress 1989-2000. 2001.
5. Scharpantgen A, Ascunce N, Broeders M et al. (2003) Le réseau européen du
dépistage du cancer du sein. La mise en route et les progrès réalisés durant les
années 1989 à 2000. Le sein 1-2 sous presse.
6. Decision 88/351/EEC. Decision of the Council and of representatives of the
Governments of the Member States, meeting within the Council of 21 June 1988
adopting a 1988 to 1989 plan of action for an information and public awareness
campaign in the context of the “Europe against cancer” programme. OJ n° L
160, 28 juin 1988:52.
7. Decision 90/238/Euratom, ECSC, EEC. Decision of the Council and the
Representatives of the Governments of the Member States meeting within the
Council, on 17 May 1990 adopting a 1990 to 1994 action plan in the context of
the “Europe against Cancer” programme. OJ n° L 137, 30 mai 1990:31.
8. Decision No 646/96/EC of the European Parliament and of the Council of 29
March 1996 adopting an action plan to combat cancer within the framework for
action in the field of public health (1996 to 2000). OJ n° L 095, 16 avril 1996:9.
9. European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening. 3rd
Edition, European Commission, 2001:366p.
10. IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies.
IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol 7, Breast Cancer screening. IARC
Press Lyon France, 2002.
11. Duffy SW, Tabar L, Chen HH et al. The impact of organized mammography
service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties.
Cancer 2002;95(3):458-69.
12. Blanks RG, Moss SM, McGahan CE et al. Effect of NHS breast screening
programme on mortality from breast cancer in England and Wales, 1990-8:
comparison of observed with predicted mortality. BMJ 2000;321(7262):665-9.
13. Paci E, Duffy SW, Giorgi D et al. Quantification of the effect of mammogra-
phic screening on fatal breast cancers: The Florence Programme 1990-96. Br J
Cancer 2002;87(1):65-9.
© Lettre du Sénologue, n° 29, juillet-août-septembre 2005.
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