Programme National d’Immunisation : Actualités et recommandations pratiques Pr Amina BARKAT, MD, PhD Commission de formation continue, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat Service de Médecine et réanimation néonatale, Néonatologie et nutrition , Chis Ibn Sina [email protected] Plan • Introduction • Historique • Evolution du calendrier National de vaccination • Impact du Programme National d’Immunisation • • • • Les défis et les perspectives Les situations particulières: quelles recommandations? Conclusion Questions/réponses Une véritable évolution …….. Introduction VACCINER= SAUVER DES VIES • Vaccination : – outil ++ pour diminuer la mortalité infantile – excellent indice du niveau global de santé d’un pays – Véritable succès de la Santé publique au 20ème siècle • Rumeurs sur des effets indésirables des vaccins – désaffection des parents, opposition; – danger de résurgence de maladies Un développement continu.. Auteur Jenner Pasteur Haffkine Wright Behring Calmette-Guérin Ramon-Glenny Madson Ramon-Zoeller Salk Theiler USA Engers,Robin,Weller Salk Sabin Engers Weller Gotschlich Gotschlich Maupas Austrian Takahshi labo Mérieux labo Chiron Wilson labo SmithKline labo Pasteur-Mérieux recherches 2000 Vaccin année pays variole 1796 GB anti-rabique 1885 France anti-cholérique 1892 Russie anti-typhoïdique 1898 GB anti-diphtérique 1913 Allemagne BCG 1921 France Anatoxine diphtérique 1923 France anti-coquelucheux 1923 GB anatoxine tétanique 1927 France anti-grippal 1937 USA Amaril 1937 Afrique du Sud oreillons 1949 USA cultures cellulaires 1949 USA polio inactivé 1954 USA polio oral atténué 1957 USA rougeole 1960 USA rubéole 1962 USA méningococcique C 1968 USA méningococcique A 1971 USA Hépatite B 1976 France Pneumococcique 1978 USA Hemophilus 1979 USA Varicelle 1983 Japon ROR 1986 France Hépatite B (génie gén.) 1986 USA leishmaniose 1989 Brésil méningococcique conj C 1990 USA Hépatite A 1992 USA pentavalent 1994 France conjugués méniB, HIV,palu Introduction Au Maroc, grâce à la vaccination Réduction importante de la mortalité : o de 95% pour le tétanos; o de 84% pour la rougeole; o de 86 % pour la coqueluche chez les enfants de un à 12 mois, Réduction importante de la morbidité : Le Maroc est le premier pays à avoir validé la certification de l’élimination du tétanos néonatal en 2002 (Région EMRO). Aucun cas de poliomyélite n’a été déclaré depuis 1987 : dossier d’éradication de la poliomyélite prêt pour la certification. Aucun cas de diphtérie depuis 1998. Diminution des cas de méningites à Haemophilus influenzae b depuis son introduction en 2007. Contrôle de la rougeole et élimination en perspective ainsi que du syndrome de rubéole 5 congénitale. Introduction •Population cible : Population cible Antigènes Enfants < 5 ans 12 Femme en âge de procréer (15-49 ans) 01 •Stratégies d’intervention : Mode fixe au niveau 2760 Etablissements de Soins de Santé de Base; Mode mobile; Campagnes de vaccination : Nationales ou mini-campagnes. Le Maroc pionnier dans la région… Un siècle d’histoire et d’évolution… • 1ère loi dans BO du 2 décembre 1918 suivie de nombreux décrets et circulaires :vaccination de routine et les campagnes de vaccination. • Vaccin anti-variolique : 1929, vaccin BCG :1949, anti-diphtérique, antitétanique et anti-coquelucheux :1963. • Premières campagnes de vaccination contre la poliomyélite: 1964 - 1967 • Programme Elargi de Vaccination ou PEV :1981 • Restructuration du PEV en Programme National d’Immunisation: 1987 Un siècle d’histoire et d’évolution… • Organisation campagnes de vaccination baptisées « Journées Nationales de Vaccination », visant la vaccination des enfants de la naissance à 5 ans, contre 6 maladies à savoir : la tuberculose, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite et la rougeole: Dès 1987 • Lancement en 1995 de la stratégie nationale d’éradication de la poliomyélite, • Certification d’élimination du tétanos néonatal en 2002 selon le nouveau protocole de l’OMS. • Adoption : la stratégie d’élimination de la rougeole et de la rubéole (2008-2015) : campagnes de vaccination de 2008 et 2013. Plan stratégique pour l’éradication de la poliomyélite et la phase finale 2013-2018 : introduction du vaccin VPI. Un siècle d’histoire et d’évolution… Période avant le Programme Elargi de Vaccination (PEV) 1929 1980 Période du PEV 1981 1987 Période du PNI 1987 1999 Période de redynamisation du PNI 1999 2010 Période de renforcement du PNI : A partir de 2010 Le calendrier vaccinal national: Evolution Le calendrier vaccinal au Maroc • Acte politique = gouvernement • Validé par le Comité National Technique et Scientifique Consultatif de Vaccination • Sujet de révisions en cas de : o Modifications des stratégies de vaccination o Incorporation de nouveaux vaccins o Harmonisation avec les recommandations OMS-EMRO • Publié dans les documents officiels du Ministère de la Santé • Incorporé au carnet de santé de l’enfant Evolution du calendrier National de vaccination : 1987-1998 la vaccination contre les 6 maladies AGE DE L’ENFANT Vaccins A la naissance BCG + VPO zéro* 6 semaines DTC1 + VPO1 10 semaines DTC2 + VPO2 14 semaines DTC3+ VPO3 9 mois VAR* Evolution du calendrier National de vaccination : 1998-2015 • • • • • • • • • l’hépatite B Haemophilus influenzae b Pneumocoque Rotavirus Deuxième Rappel DTCP Pentavalent Deuxième dose du vaccin antirougeleux en utilisant RR Remplacement du vaccin VAR par le RR Vaccin antipoliomyélitique inactivé AGE DE L’ENFANT Vaccins A la naissance BCG + VPO (zéro) + HB1 2 mois PENTA 1 (DTC1 + HB2 + Hib1)+Rota1+Pneumo1+VPO1 3 mois PENTA 2 (DTC2 + HB3 + Hib2)+VPO2+Rota2 4 mois PENTA 3 (DTC3 + HB4 + Hib3)+Pneumo2+VPO3+Rota3+VPI 9 mois RR1 12 mois Pneumo3 18 mois 1er rappel DTC P+ RR2 5 ans 2ème rappel DTCP Calendrier National de vaccination : 2015 Vaccinations recommandées chez les enfants de moins de 5 ans en 2015 Antigènes Naissance Age HB1n (24h) administrée à la maison d’accouchement ou maternité hospitalière ou clinique privée. Vaccin contre l’hépatite B (HB ) Dose non administrée durant les 24 heures Durant le premier mois 2 Mois 3 Mois 4 Mois Dose 1 Dose 2 Dose 3 Dose 1 Vaccin anti Polio Oral Dose 0 Vaccin anti Pneumoccique Dose 1 Vaccin anti Rotavirus (Série de 3 doses) Dose 1 Dose 2 Dose 3 Vaccin anti DTC-HibHB (Vaccin Pentavalent) Dose 1 Dose 2 Dose 3 Vaccin combiné RR Vaccin anti DTC 12 Mois 18 Mois 5 ans Dose 4 Dose 5 Dose 1 BCG (tuberculose) VPI 9 Mois Dose 2 Dose 3 Dose 1 Dose 1 Dose 2 Rappel 1 Rappel 2 Calendrier National de vaccination : 2015 Vaccination antitétanique des femmes en âge de procréer DOSES QUAND VAT1 Dès que possible chez la femme en âge de procréer ou le plus tôt possible au cours de la grossesse. VAT2 Au moins quatre semaines après le VAT1 VAT3 Au moins six mois après le VAT2 ou au cours d’une grossesse ultérieure VAT4 Au moins un an après le VAT3 ou au cours d’une grossesse ultérieure. VAT5 Au moins un an après le VAT4 ou au cours d’une grossesse ultérieure. Excellente couverture, Données exemplaires… Acquis du PNI Impact de la couverture vaccinale par le VPO3 sur la situation des cas de poliomyélite (1982/2014) 85 48 81 81 99 100 99 95 94 93 95 97 98 94 95 94 92 97 92 91 91 90 88 87 87 90 45 20 7 9. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cas de Polio % de couverture vaccinale Aucun cas n’a été enregistré depuis 1987 Acquis du PNI Impact de la couverture vaccinale par le VAR sur la situation des cas de fièvres éruptives (1987/2014) 26621 82 82 96 96 94 93 92 91 92 94 92 92 94 90 90 91 90 88 87 87 83 79 80 81 99 98 73 10841 10723 8431 7863 6399 6008 23061689 . 15772125 3512 2512 2505 1324 Cas de Rougeole 4703 3742 2548 2248 2212 1455834 1217 633 982 668 Tx de couverture vaccinale Diminution des cas de rougeoles depuis 2008 92 96 Acquis du PNI Impact de la couverture vaccinale par le DTC3sur la situation des cas de diphthérie (1982/2014) 85 100 98 99 97 99 95 94 93 95 94 95 97 94 92 92 91 91 90 90 88 87 86 87 80 81 81 14 7 . 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1982 1987 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0 Cas de Diphterie % de couverture vaccinale Aucun cas n’a été enregistré depuis 1991 Les défis à soulever…. Eradiquons la poliomyélite…. Plan stratégique pour l’éradication de la poliomyélite et la phase finale 2013-2018 Introduction du vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI), et Passage du VPOtrivalent au VPObivalent : le switch 24 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 300 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 Cas de poliomyélite (milliers) Enfants paralysés par la poliomyélite dans le Monde 400 Éradication du poliovirus (PVS) de type 2 200 100 0 Nombre de Cas de polio d'origine vaccinale 2000-2014 200 180 160 140 120 cVDPV1 100 cVDPV2 80 cVDPV3 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 La composante de type 2 du VPOt a été responsable de >90 % de tous les poliovirus circulants dérivés de la souche vaccinale (PVDVc) au cours des dernières années http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx ) Résolution WHA65.5 de l’Assemblée mondiale de la Santé « Déclare [...] l’éradication du poliovirus urgence programmatique pour la santé publique mondiale [...] » […] « Prie le Directeur général d’entreprendre [...] la mise au point définitive rapide d’une stratégie globale pour l’éradication de la poliomyélite et la phase finale […] » « […] [et] d’informer les États Membres du calendrier éventuel d’un passage du vaccin antipoliomyélitique oral trivalent au vaccin bivalent pour tous les programmes de vaccination systématique » (Mai 2012) 26 Plan stratégique pour l’éradication de la poliomyélite et la phase finale 2013-2018 Objectif :2 Renforcement des systèmes de vaccination, Introduction du vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI), et Retrait des vaccins antipoliomyélitiques oraux (VPO Les 3 étapes pour la réalisation de l’objectif 2 2019-2020 2016 Retrait du VPOb et du Avant fin 2015 Remplacement du Avril 2016 VPO de la vaccination systématique VPOt par le VPOb Introduction d’au moins une dose de VPI dans la vaccination systématique Mai 2015 RENFORCEMENT constant des services de vaccination systématique Passage du VPOt au VPOb En avril 2016, retrait du type 2 VPOt VPI • Le VPOt et le VPI protègent contre les poliovirus de types 1, 2 et 3. • La composante de type 2 du VPOt provoque la majorité des cas de PVDVc. VPOb VPI • Le VPOb et le VPI protègent contre les poliovirus de types 1, 2 et 3. • Le VPOb présente un risque inférieur de PVDVc. VPOb et VPI Après avril 2016 VPOb VPI • Le VPOb remplace simplement le VPOt : suit le même calendrier de vaccination que le VPOt, et il a les mêmes caractéristiques d'administration. • Le VPI conférera une protection contre la poliomyélite de type 2 après le retrait de la composante de type 2 du VPO. • Le VPI confère également une protection supplémentaire contre les sérotypes 1 et 3. Eliminons la rougeole et contrôlant la rubéole congénitale Stratégie Nationale d’élimination de la rougeole et du contrôle de la rubéole Objectif: Éliminer la rougeole et contrôler la rubéole à l’horizon de 2020 5 axes stratégiques : Axe 1 :Instaurer et maintenir une couverture vaccinale par le vaccin anti rougeoleux de plus de 95%. Axe 2 : Veiller à ce que >95% des enfants aient une deuxième dose de vaccin anti- Rougeoleux : –Soit à l’occasion d’une deuxième dose systématique –Soit à l’occasion d’activité de vaccination supplémentaire Stratégie Nationale d’élimination de la rougeole et du contrôle de la rubéole Vaccination contre la rougeole La première dose : En 1987 utilisation du VAR à 9 mois La deuxième dose : Campagnes de vaccination en 2008 et 2013 (91,2%) Vaccination de routine en 2014 : introduction en Mai 2014 • Discuter le passage de la première prise de 9 mois à 12 mois tenant compte des niveaux de transmission de la rougeole • Introduire par la suite, à cet âge, le vaccin anti-ourlien. Des perspectives ambitieuses… Autres perspectives du PNI • Révision des recommandations vaccinales actuelles concernant la valence coquelucheuse Coquelucheux acellulaire dans la primo vaccination , les rappels et en milieu professionnel . • Utilisation de formes combinées de vaccins. • Introduction de la vaccination contre la grippe, l’hépatite A … • Mettre en place un calendrier de rattrapage et pour les situations particulières en vaccination. • Mettre à jour certaines schémas vaccinaux Vaccination en situations particulières…. La vaccination chez les prématurés • les prématurés doivent être vaccinés dès l'âge de deux mois, en se référant à l'âge chronologique et sans tenir compte de l'âge gestationnel. Vaccinations des enfants atteints de maladies chroniques • il apparaît légitime pour chaque vaccination de s'interroger sur son utilité, ses risques éventuels, et le rapport bénéfice-risque pour le patient concerné. Vaccinations des enfants atteints de maladies chroniques • Chez un patient ayant une maladie chronique, les risques potentiels des vaccinations sont: – Les risques des vaccins vivants chez les patients immunodéficients (du fait de leur maladie ou de leur traitement) – Le risque d'exacerbation d'une pathologie sous-jacente. • En revanche, le bénéfice potentiel d'une vaccination est fonction – de l'immunité existante – du risque d'exposition à l'agent pathogène – de la sévérité de l'infection considérée, en tenant compte de la maladie chronique; – de la capacité du patient à induire des réponses protectrices. Principes généraux Les vaccins vivants • Les vaccins vivants contre-indiqués chez les patients "immuno" déficients sont: – le BCG, – les vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle, la fièvre jaune et le vaccin antipoliomyélitique oral. – Cependant, certains d'entre eux peuvent être effectués, soit dans le cadre de protocoles spécifiques (comme le vaccin antivaricelleux chez les sujets séronégatifs atteints de leucose), soit chez les enfants infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (SIDA) avant d'être profondément immunodéprimés. Principes généraux Le risque d'exacerbation • Le risque d'exacerbation :certaines réactions vaccinales indésirables sont de nature immunologique, l'antigène jouant le rôle de déclencheur d'une réaction de type vascularite (arthrite, uvéite, éruption). • La quantité d'antigène vaccinal étant très limitée, ces complications le sont également à condition qu'il ne s'y ajoute pas de réaction croisée avec un antigène du patient. Vaccination des sujets recevant une corticothérapie • Cas ne nécessitant pas de modifications du calendrier vaccinal: - une corticothérapie locale quel que soit le type - une dose de 2 mg/kg/j de prednisone (ou ses équivalents), ou de 20 mg/j ou moins pour un poids inférieur à 10 kg. • Cas nécessitant des modifications du calendrier vaccinal Pour des doses supérieures, l'attitude dépend de la durée du traitement : - si elle est inférieure à 14 jours: • • les patients peuvent être vaccinés dès l'arrêt de la corticothérapie. Certains auteurs préfèrent se donner au moins 15 jours d'arrêt chaque fois que possible; - Au-delà de 14j: • il faut différer l'administration des vaccins à virus vivants. d'au moins un mois (3 mois pour certains) après arrêt du traitement Vaccination des asthmatiques et des allergiques • Les asthmatiques – Il faut veiller à respecter le plus possible le calendrier vaccinal. – Les sujets atteints d'asthme sévère doivent d'être vaccinés contre la grippe. • Les atopiques Aucune étude n'a jamais mis en évidence de corrélation entre l'exacerbation d'une maladie atopique et la vaccination, Diabète • Il est absolument nécessaire que les diabétiques soient normalement vaccinés. Néphropathies • Le calendrier doit être respecté dans la mesure du possible. • La règle est de ne pas vacciner en poussée. • Lorsque les enfants sont sous corticothérapie, les règles énoncées au paragraphe spécifique s'appliquent. • Les syndromes néphrotiques purs et primitifs justifient par ailleurs une vaccination antigrippale et devraient pouvoir bénéficier du vaccin antipneumococcique conjugué. Convulsions, épilepsies, encéphalopathies • Le problème, dans ces situations, est avant tout celui de la vaccination anticoquelucheuse. Drépanocytose, asplénie, splénoctomie • Ces enfants sont à haut risque d'infection à bactérie encapsulée. • Ils doivent absolument être vaccinés contre Haemophilus b par un vaccin coniugué. • Ils devront être également immunisés par un des vaccins antipneumococciques conjugués. • Ces enfants devraient par ailleurs bénéficier des vaccins antiméningococciques conjugués. • Ils doivent être vaccinés contre la grippe. Purpura thrombapénique idiopathique (PTI) • Les enfants ayant une histoire de PTI sont plus à risque de thrombopénie après vaccination contre la rougeole, les oreillons, la rubéole . • Une seconde dose n'est pas non plus recommandée chez un enfant qui a fait une thrombopénie dans les 2 mois qui ont suivi un premier ROR Enfants infectés par le VIH (SIDA) • La vaccination dans ces cas pose trois problèmes : • Le vaccin est-il susceptible d'induire une infection vaccinale ? • le vaccin est-il efficace? • le vaccin peut-il avoir des conséquences sur la réplication VIH ? Enfants infectés par le VIH (SIDA) • Le risque d'infection vaccinale n'existe que pour les microorganismes vivants et ne concerne pratiquement que le BCG. • Les enfants nés de mère séropositive mais non infectés sont vaccinés dès le diagnostic de " non-infection ", désormais possible dans les premiers mois de vie. • On peut donc vacciner contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, sauf en cas de déficit immunitaire sévère. Enfants infectés par le VIH (SIDA) • L'efficacité de la vaccination, appréciée par l'immunogénicité, est dépendante du taux de CD4. • On a peu de données sur le devenir de cette réponse immunitaire parallèlement à la décroissance du taux de CD4. • Par rapport à notre calendrier vaccinal, seul le BCG est contre-indiqué. • L'effet sur la réplication virale VIH varie d'une étude à l'autre. Lorsqu'il existe une augmentation, elle est transitoire Conclusion Le calendrier national de vaccination :évolution continue/ adaptation aux recommandations. Le suivi continu de la couverture vaccinale et de la surveillance épidémiologique : clés de succès, responsabilité de tous. Harmonisation calendrier de vaccination entre les secteurs public et privé: en cours. Remerciements • Monsieur le Docteur Benazzouz, responsable du programme PNI, DP, Ministère de santé • Monsieur le Dr Khalid Lahlou, Directeur de la DP , ses efforts, son implication • A vous tous pour l’intérêt que vous portez à la question… Questions/ réponses…