LA DOULEUR EN PSYCHATRIE Pr A.Ouanass

LA DOULEUR EN
PSYCHATRIE
Pr A.Ouanass
 La médecine générale est le premier recours du
patient pour les problèmes de santé qu’ils
soient fréquents, habituels, courants ou au
contraire complexes et multiples.
 La douleur chronique est une histoire sans fin
ou les rechutes se succèdent parfois de plus en
plus invalidantes sans que les examens en
fournissent d’explication satisfaisante.
 Le médecin généraliste doit pouvoir réévaluer
les composantes principales du cercle vicieux
ainsi pérennisé : l’aspect somatique, l’influence
culturelle, l’aspect psycho comportemental.
DOULEUR ET PSYCHIATRIE
« L’étude de la Douleur conduit à une
Médecine humaine en tous ses gestes »
René LERICHE - 1940
Rabat - 22/05/2016
La douleur est une expérience individuelle, globale et subjective
C’est un phénomène multidimensionnel et complexe
influencé par de très nombreux facteurs : psychologiques,
sociaux, culturels, religieux, environnementaux
La douleur chronique présente des liens étroits avec certains
troubles psychiatriques, notamment la dépression et les
pathologies post-traumatiques.
Elle a donc une répercussion sur l’ensemble de l’individu
Rabat - 22/05/2016
‫( َم َثل ُ المؤمنين في َت َوا ِّدهم وترا ُحمهم وتعا ُطفهم‪ :‬مثل ُ الجسد‪ ،‬إِذا اشتكى منه عضو‪:‬‬
‫والح ِّمى ))‬
‫بالس َه ِر‬
‫َتدَا َعى له سائ ُر الجسد‬
‫ُ‬
‫َّ‬
‫[أخرجه البخاري ومسلم عن النعمان بن بشير]‬
‫‪Rabat - 22/05/2016‬‬
LA DOULEUR SELON LE FACTEUR TEMPS
 Douleur Aigue : dérèglement de l’homéostasie
 la Douleur Chronique : modèle bio-psycho-social
Rabat - 22/05/2016
DOULEUR AIGUË
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C'est une douleur « signal d'alarme »
Engendre :
- un stress plus ou moins important selon le terrain (tachycardie,
sueur, malaise vagal)
-un état d'anxiété, qui peut accroître et entretenir la sensation
douloureuse.


Il est important de soulager rapidement la douleur d’optimaliser et
accélérer la prise en charge de considérer la douleur comme une
entité co-existante à toute maladie ou traumatisme nécessitant une
évaluation et une prise en charge parallèle.
Cette prise en charge précoce peut limiter l'évolution vers une
douleur chronique et une amplification du phénomène douloureux.
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LA DOULEUR CHRONIQUE
 Situation d’échec pour le malade et le médecin .
 Consommation irrationnelle de médicaments .
 « Shopping de médecins »
« Docteur, essayez n’importe quoi, ça ne peut pas être pire »
« Docteur, j’ai tout essayé, rien ne fait »
Rabat - 22/05/2016
DOULEUR CHRONIQUE



La douleur chronique se définit par une douleur
persistant plus de trois mois
Les personnes qui ont des douleurs chroniques sont plus
susceptibles
de présenter des symptômes dépressifs et anxieux que
les personnes ne présentant pas de douleur .
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douleur dans la nosographie psychiatrique
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patient Douloureux
douleur + lésion
douleur sans lésion
organique
psychogène
Trouble psychosomatique
-Somatisation
Maladie tumorale
Inflammatoire chronique
Vasculaire
-Hystérie
:
»kolchite »
Maladie de système
…..
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DOULEURS PSYCHOGENES

Evénements concomitants de vie personnelle contribuant à la
genèse et à l’entretien des douleurs .

Topographie inhabituelle ou particulière des douleurs .

Description imagée, détaillée et luxuriante.

Discordance plaintes / comportement .
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DOULEURS PSYCHOGENES
Le trouble
somatoforme
Somatisation:
La conversion:
La fibromyalgie
se caractérise
par l’existence
de plaintes
et/ou de
dysfonctionne
ments
physiques sans
qu’il n’existe
plaintes
fonctionnelles
multiples, durables
et polymorphes
parmi lesquelles il
peut exister des
plaintes
douloureuses.
déficits de la motricité
volontaire ou des
fonctions sensitives et
sensorielles avec un
défaut de congruence
affective en
comparaison de la
gravité apparente des
symptômes
un syndrome
douloureux musculosquelettique
d’évolution chronique
sans explication
lésionnelle
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LA FIBROMYALGIE
 Équivalente au « syndrome polyalgique idiopathique diffus »
 un syndrome douloureux musculo-squelettique d’évolution
chronique sans explication lésionnelle
 Des facteurs de stress chroniques sont le plus souvent
retrouvés et, dans la majorité des cas, il s’agit de stresseurs
professionnels
 Van Houdenhove et Luyten postulent en 2006 qu’elle résulte de
l’association d’un traumatisme précoce de l’enfance et d’une
forme singulière d’épisode dépressif à l’âge adulte
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Fibromyalgie / dépression
Des symptômes communs
 –Asthénie :fatigabilité pathologique à l’effort ne cède pas au repos (15 jours)
aggravée par les restrictions d’activité
Troubles du sommeil :réveil précoce difficultés d’endormissement diminution de la latence
du sommeil paradoxal
Troubles cognitifs :diminution de la vitesse de traitement des informations et de la
mémoire de fixation
Idée depressive Voir ideation suicidaire
Bilan organique
Negatif
penser à une depression
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Douleur et anxiété
 l’anxiété est plus importante chez les personnes souffrant de douleur que
dans le groupe témoin
 Des études situent la prévalence de l’anxiété dans la douleur chronique
autour de 15 à 20 %,
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DOULEUR ET DEPRESSION
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 Sharp et al., en 2005, identifièrent 20 % à 50 % de SDM chez les sujets
atteints de douleurs chroniques
 En corollaire,Demyttenaere et al. retrouvèrent en 2006 que 50 % des
sujets déprimés se plaignent de douleurs chroniques . Leurs plaintes
douloureuses sont plus nombreuses, de plus forte
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IMPACT DE LA DOULEUR SUR LA
QUALITÉ DE VIE
 la douleur s'ancre hors du patient, imposant une réorganisation de son
environnement relationnel.
 Les relations familiales professionnelles, sociales et amicales vont être
investies différemment par le patient , et modifiées lors du soulagement de
la douleur
 Si un nouvel équilibre ne se met pas en place de façon concomitante au
soulagement de la douleur, des résistances à la prise en charge
apparaissent et/ou l’organisation affective et contingente de
l’environnement du patient s’effondre.
 Les symptômes dépressifs peuvent favoriser le manque de motivation et
d’effort ; ce qui conduit à une baisse d’activité et une augmentation des
cognitions négatives
Rabat - 22/05/2016
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Rabat - 22/05/2016
L’évaluation de première intention implique :
 la connaissance des antécédents médicaux/chirurgicaux
personnels et familiaux du patient ;
 un bilan à la recherche des causes de la douleur (entretien,
examen clinique, examens complémentaires nécessaires) ;
 une auto-évaluation de son intensité, ou à défaut de participation
possible du patient, une hétéro évaluation adaptée, avec un suivi
régulier de l’évolution ;
 une recherche de son retentissement social, scolaire ou
professionnel, et économique ;
 une analyse des résultats des traitements antérieurs,
médicamenteux ou non ;
 la recherche de troubles anxieux, dépressifs ou de manifestations
psychopathologiques induits ou associés, mais aussi des
interprétations et croyances du patient éloignées de celles du
médecin.
Colloque du 17 octobre 2011
Signes d’alerte
•
résistance à l’analyse clinique et au traitement a priori bien conduit et
suivi ;
•
composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations
psychopathologiques ;
•
interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations du
médecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses
traitements.
Colloque du 17 octobre 2011
LA DOULEUR :
une affaire d'équipe
Rabat - 22/05/2016
LA DOULEUR : une affaire d'équipe
 Prise en charge pluridisciplinaire = indispensable
accompagner la souffrance dans sa globalité
pour
 Chaque compétence spécifique a sa place auprès du malade
(géneraliste,psychiatre, infirmier, psychologue, kiné, assistante
sociale, )s'il le désire pour
Rabat - 22/05/2016
DEMARCHE CLINIQUE
Dans l’ immediat :
Rassurer le malade
Considérer le soulagement de la douleur comme une priorité.
 Eviter d’attendre la fin de la consultation et/ou d’éventuelles investigations qui
se prolongent avant de prescrire un antalgique
Explorer les circonstances de survenue de la douleur, les représentations,
attentes et émotions du patient à l’égard de la douleur ainsi que les répercussions
de cette dernière sur le fonctionnement quotidien et les affects du patient.
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DEMARCHE CLINIQUE
 Parler et surtout faire parler le patient
« Le malade est le meilleur expert de sa douleur »
 Reconstituer l’histoire de la douleur et la nature des traitements
entrepris : anamnèse et enquête thérapeutique
 Donner au patient le sentiment « d’être crû » à propos de la réalité
de sa douleur et de sa souffrance
 Se garder de toute réaction d’agacement ou de suspicion vis à vis du
patient malgré le caractère rebelle de sa douleur
 Éviter de tomber dans le piège tous et uniquement organique
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Evaluation de la douleur
 Les instruments d’évaluations : POUR LES COMMUNICANTS
 Auto-évaluation :
- Schémas topographiques
-Échelle verbale simple
-EVA
- Echelle des visages
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Evaluation de la douleur
Schémas topographiques :
•
Diagnostic de localisation En demandant au patient de repérer la zone
douloureuse (en montrant du doigt ou de la main)
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Evaluation de la douleur
EVA
EVS : Est-ce que vous avez mal?
0 pas de douleur
NON
1 douleur modérée
UN PEU
2 douleur importante
BEAUCOUP
3 douleur très intense
ENORMEMENT
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Evaluation de la douleur
Echelle des visages
Cette échelle est classiquement utilisée chez l’enfant mais peut permettre une autoévaluation de la douleur en psychiatrie
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Mise en œuvre du projet
thérapeutique
•
Traiter les causes curables: traitement médicamenteux
douleur neuropathique, dépression, chirurgie parfois,
•
Bonne condition psychique: traiter les troubles anxieux,
l’insomnie: apprentissage de la relaxation,
psychothérapie,
•
Réduire le handicap: mobilisation, étirement,
rééducation, renforcement musculaire,
Reconditionnement à l’effort
•
Réinsertion professionnelle:
Colloque du 17 octobre 2011
PISTES THÉRAPEUTIQUES
2-LES PSYCHOTROPES
a-Les antidépresseurs
 Activité antalgique indépendante de leur action thymoanaleptique.
 Blocage de la recapture des monoamines ( noradrénaline et
sérotonine) renforcementdes mécanismes inhibiteurs descendants.
 Action sur les récepteurs NMDA, récepteurs opiacés, les canaux
sodiques, l’adrénaline et les récepteurs alpha 2 adrénergiques .
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1-LES PSYCHOTROPES
b- Les antidépresseurs agissant sur la douleur neurogène :
Les antidépresseurs imipraminiques (clomipramine, amitriptyline) à
posologie inférieure à la posologie antidépressive sont parfois efficaces sur ce
type de douleurs neurogènes .

- Amitriptyline : 5 à 20 gouttes le soir en augmentant par paliers de 10 mg
jusqu’à 40 à 75 mg/jour ou plus si la tolérance est correcte.
- Les antidépresseurs IRS et IRSNA sont parfois utilisés mais seule la
duloxetine a l'AMM pour la douleur neuropathique du diabétique.
Posologie: 60 à 120 mg par jour selon tolérance en 1 à 2 prises.
Rabat - 22/05/2016
1-LES PSYCHOTROPES
C- antiépileptiques
Réduction des activités ectopiques (douleurs périphériques)
- Carbamazépine : effets indésirables, interactions médicamenteuses , surveillance
biologique +++
- Oxcarbazépine 600- 1200mg/j .; moins
d’interactions médicamenteuses. moins de risques hépatiqes ou hématologiques;
hyponatrémie et effets centraux identiques
.
- Gabapentine et Prégabaline dans les douleurs neuropathiques périphériques et
les névralgies post-zostériennes.
- Lamotrigine : inhibition de la libération de glutamate sensibilisation centrale ;
200-500mg/j ; rash cutané (titration très lente)
- Topiramate : canaux sodiques et calciques; polyneuropathies
diabétiques ? Effets indésirables cognitifs (titration très lente)
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2-LES PSYCHOTROPES
D-Les anxiolytiques :
Ils permettent de soulager les symptômes d’anxiété, mais leur
intérêt dans le traitement de la douleur n’est pas démontré. Il est
recommandé de les prescrire pour de courtes périodes, du fait du
risque de pharmacodépendance
Rabat - 22/05/2016
PSYCHOTHÉRAPIES
Rabat - 22/05/2016
PSYCHOTHÉRAPIES
Les différents types d’approches
 Thérapies cognitivocomportementales : TCC
 Thérapies corporelles: relaxation, sophrologie
 EMDR
Rabat - 22/05/2016
LES THERAPIES COGNITIVOCOMPORTEMENTALES
Objectifs:
 Améliorer la qualité de vie
 Retrouver un sentiment de contrôle par le développement de
ressources internes
 Donner au patient des moyens de «faire face» Ces thérapies
vont être ciblées sur la modification des pensées
(identification des pensées négatives), sur la modification de
certains postulats (peur de la douleur avec conduites
d’évitement, «catastrophisme»)
Rabat - 22/05/2016
C.A.T devant une douleur
Douleur

Organique
Aigue
Anxiété
TTT symptomatique
TTT étiologique
Anxiolytique
psychogène
chronique
- anxiété
- Dépression
TTT symptomatique
TTT étiologique
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Anti épileptique
Psychothérapie
Le trouble somatoforme
somatisation
Trouble de conversion
La fibromyalgie
psychotropes
-Antidépresseurs
-Anti épileptique
-Anxiolytiques
Psychothérapie
Rabat - 22/05/2016
Cas clinique n°1:
Mme F. âgé de 32 ans, mariée, mère de 3 enfants, sans profession.
Adressée par son médecin de famille pour la prise en charge de
symptômes douloureux chroniques évoluant depuis 2 ans à type de
céphalées, cervicalgies et scapulalgies droites, rebelles aux traitements
antalgiques et anti-inflammatoires.
Il y a 2 ans , suite à al naissance de son 3ème enfant, elle est devenue de
plus en plus anxieuse, s’inquiétant de l’avenir de son foyer familial,
anhédonique, présentant des insomnies d’endormissement, accusant des
céphalées, cervicalgie et scapulalgies, d’intensité et d’horraire variable,
non amélioré sous traitement symptomatique.
Plusieurs consultations chez plusieurs médecins ont été réalisées. Elle
a bénéficié d’un examen ophtalmologique, ORL, TDM cérébrale,
radiographies du rachis cervical et de l’épaule droite, bilan inflammatoire
VS CRP, NFS, qui ont conclu à l absence de cause organique identifiable.
Mme F. présente un trouble douloureux comorbide à un trouble
anxieux
Rabat - 22/05/2016
Cas clinique n°2:
Mr S. âgé de 52ans, célibataire, fonctionnaire, adressé par son médecin
neurologue pour la prise en charge d’une tristesse de l’humeur avec
angoisse et inquiétude permanente en rapport avec son état de santé.
Depuis plus de 6 mois, Mr S. se plaint de lourdeur des membres inférieurs avec
fourmillements et sensation de froid, d’intensité croissante, sans autre signe
associé.
Un avis cardio a été demandé avec échographie doppler des membres
inférieurs qui était sans particularité.
L’examen neurologique était normal, et un bilan a été demandé: ionogramme
sanguin, GAJ, bilan lipidique, bilan rénal, NFS, TSHus, Vs et CRP, IRM
médullaire, revenu normaux.
Devant la persistance des douleurs, et étant convaincu d’avoir une maladie
grave pouvant évoluer vers la paralysie, Mr S. a consulté à nouveau chez un
autre neurologue qui l’a adressé pour avis psychiatrique.
. Le diagnostique d’épisode dépressif majeur
Rabat - 22/05/2016
Cas clinique n°3:
Mr L. ancien militaire de 68 ans, présente un ulcère au niveau du 4ème
orteil droit. Une tentative de revascularisation a échoué et a conduit
à une amputation de celui-ci. Quelques jours plus tard sont
apparues des douleurs intenses et une nécrose du pied. Une
amputation du pieds droit a été réalisée.
Les mois qui ont suivi l’intervention, Mr L. a présenté des douleurs du
membre amputé cotés à 5/10 sur l’échelle visuelle analogique, avec
sensation des orteils amputés crispés, et de cheville amputée
serrée.
Une prise en charge psychologique avec plusieurs séances ont été
réalisées avec disparition des sensations d’orteils crispés et de
cheville fantôme serrée.
Rabat - 22/05/2016
CONCLUSION
 Les dl en psychiatrie sont sous diagnostiquées:
 dépression, trouble anxieux, conduites addictives,
 L’importance de la relation médecin patient ++++++
 Si difficultés
vérifiez la composante psycho
Rabat - 22/05/2016
« La lutte contre la Douleur
est une usure…
Consentir à la souffrance est
une sorte de suicide lent…
Il n’y a qu’une seule douleur
qu’il soit facile à supporter,
c’est celle des autres. »
René LERICHE
MERCI POUR VOTRE ATTENTION