Fatigue - Swiss Medical Forum

CABINET Forum Med Suisse No45 6 novembre 2002 1074
Introduction
L’analyse du symptôme fatigue est un défi ex-
trêmement intéressant en pratique. Si le méde-
cin dispose d’une connaissance solide associée
à une compétence sociale pour une démarche
diagnostique rationnelle, le patient fatigué en
tirera le plus grand profit. Il faut accorder la
priorité à l’évolution dans le temps, avec ten-
dance spontanée à l’amélioration. Quelques
questions anamnestiques cardinales et la re-
cherche d’autres symptômes évocateurs sont
essentielles pour donner la clef du diagnostic
clinico-pratique.
La fatigue est un symptôme dont se plaignent
très souvent les patients en pratique, entre 20
et 30% selon Raetzo [1]. La première difficulté
réside dans la définition de ce terme, qui va du
besoin de se reposer à la somnolence aiguë en
cours de journée en passant par les difficultés
à réfléchir et à se concentrer. L’auteur suppose
que la fatigue est un déséquilibre entre ce qui
doit être accompli et ce qui peut l’être. Dans
le dictionnaire Meyers, qui totalise plus de
150000 mots clefs, la fatigue n’est absolument
pas mentionnée. Encore une possibilité de ré-
soudre un problème!
Pour le patient, la fatigue est souvent un pro-
blème fort ennuyeux, la sensitivité est très forte.
Pour le médecin, ce symptôme est plutôt am-
bigu du fait de sa très faible spécificité. Le défi
est très clair, du simple manque de sommeil
jusqu’à la crise addisonnienne potentiellement
fatale, tout doit être envisagé. Il n’est pas rare
qu’il y ait plusieurs causes en même temps, et
il faut absolument ne jamais se satisfaire
d’avoir mis à jour un problème social, car le
patient peut avoir une hyperthyroïdie ou un
carcinome du côlon anémiant. A l’inverse, un
patient qui se plaint de fatigue après une infec-
tion virale peut parfaitement avoir des pro-
blèmes psychosociaux justifiant une interven-
tion.
Les fatigués ont déjà tenté plusieurs traitements
par roborants, vitamines ou calcium. En règle
générale, il est judicieux d’investir plusieurs
consultations, chaque semaine p.ex., et d’accor-
der l’importance nécessaire au facteur temps/
évolution.
Investigation du patient fatigué
Première étape: anamnèse fouillée
La base incontestée de l’investigation de la fa-
tigue est une anamnèse détaillée, notamment
sociale, médicaments, stimulants, voyages et
sexe.
– Première question: Depuis quand êtes-vous
fatigué: jours, semaine, mois?
– Deuxième question: Etes-vous déjà fatigué le
matin au réveil?
– Troisième question: La fatigue s’atténue-t-
elle ou s’aggrave-t-elle au cours de la jour-
née?
– Quatrième question: Avez-vous des pro-
blèmes d’endormissement ou de maintien
du sommeil (évt. avec ronflement/apnées)?
– Cinquième question: Souffrez-vous de som-
nolence au cours la journée: quand, com-
bien de fois, impérative, effet?
– Sixième question: Prenez-vous des stimu-
lants?
– Septième question: Prenez-vous des médi-
caments?
– Huitième question: Le patient présente-t-il
d’autres symptômes évocateurs? (voir tab. 1).
Deuxième étape: examen clinique
complet
Mentionnons ici seulement l’examen détaillé de
la peau, la mesure de la TA en position couchée
et debout, un status cardio-pulmonaire et
neurologique exact.
Troisième étape: s’agit-il d’une fatigue
physiologique?
La fatigue après un effort physique ou intellec-
tuel exceptionnel est normale, mais elle est
écartée par de nombreux «types de perfor-
mance». La fatigue est la plupart du temps ré-
cente, augmente au cours de la journée, et il n’y
pas de troubles du sommeil. La question des
médicaments et stimulants est importante. Si
l’hypothèse est une fatigue physiologique, et si
le patient est cliniquement en bonne santé
(questions/étapes ci-dessus), il est parfaitement
judicieux de ne pas recourir à des auxiliaires
diagnostiques onéreux (laboratoire, imagerie
diagnostique). Nous donnons rendez-vous au
patient dans deux à trois semaines, et l’évolu-
tion devrait nous donner raison.
Fatigue
B. Horn
L’auteur est membre de l’Instance
facultaire de Médecine générale
(FIAM) de l’Université de Berne.
Conflits d’intérêts: aucun.
Ce travail a été réalisé sans
financement extérieur.
Correspondance:
Pr Benedikt Horn
Spécialiste FMH Médecine
générale
Marktgasse 66
CH-3800 Interlaken
dr[email protected]

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Quatrième étape: y a-t-il une fatigue
«fonctionnelle»?
Le patient est souvent fatigué le matin déjà, les
troubles du sommeil sont fréquents, le risque
de prise de médicaments et de stimulants est
grand. L’effort physique n’accentue pas la fa-
tigue, mais il est souvent évité par crainte. Il
faut soigneusement rechercher les «petites chi-
canes quotidiennes», qui souvent s’addition-
nent et peuvent donner des problèmes. Le motif
de la consultation est souvent cité par le parte-
naire comme «stress». La probabilité d’une
crise psychosociale est considérable:
– problèmes au travail, mobbing, frustration,
hiérarchie, licenciement
– stress personnel: travail accessoire, politi-
que, sociétés
– double rôle des mères célibataires (famille
et travail)
– surcharge psychologique permanente en
particulier dans les professions sociales
(syndrome de «burn-out»)
– perte de proches, d’animaux, de patrie,
d’organes, de travail
Dans le trouble anxieux chronique, la fatigue
est constante d’un bout à l’autre de la journée,
accompagnée de nombreux symptômes soma-
tiques changeant souvent rapidement, sans
corrélation objectivable.
En plus de l’humeur dépressive et de la tris-
tesse, sont typiques de la dépression: senti-
ment de culpabilité, désespoir, isolement social,
insomnies, angoisse, insatisfaction, troubles de
l’appétit, perte de la libido.
Une anamnèse soigneuse permet la plupart du
temps de poser directement (et pas comme
«diagnostic d’exclusion») le diagnostic de sur-
menage, trouble anxieux ou dépression. Il ne
faut jamais oublier la possibilité de maladies
somatiques pouvant s’accompagner de fatigue.
Cinquième étape: le patient prend-il
des stimulants?
La consommation de stimulants est très impor-
tante en pratique comme cause de fatigue. Il
faut être très précis et poser plusieurs fois la
question, mais sans donner au patient l’im-
pression qu’il est en interrogatoire policier; le
médecin veut aider, jamais condamner. Les
questions sur la consommation d’alcool et de
drogues sont moins productives (ce qui n’est
pas le cas pour la nicotine). Les questions CAGE
(tabl. 2) ont fait leurs preuves pour l’alcool.
Pour les stimulants bien établis et consommés
en très grandes quantités dans le monde entier
(café, thé, alcool, tabac), le sevrage rend géné-
ralement fatigué, après une consommation
régulière et suffisante. La fatigue s’accompagne
d’une labilité psychique, d’une langueur, d’un
manque d’imagination. Pour tous les stupé-
fiants (alcool, cannabis, cocaïne, héroïne), la
consommation tout d’abord, mais aussi le se-
vrage (cocaïne) provoquent une fatigue, alter-
nant souvent brusquement avec des états d’ex-
citation et de «conscience élargie».
Tableau 1. Autres symptômes évocateurs.
Hypotension
Pâleur
Fièvre
Soif/déshydratation
Manque d’énergie
Inappétence/perte pondérale
Somnolence diurne/insomnie
Trouble du comportement alimentaire
Dyspnée
Symptômes neurologiques
Tableau 2. Questions CAGE en cas de suspicion d’alcoolisme.
C Dois-je réduire ma Consommation d’alcool?
A Déjà Agressé par la remarque d’un tiers?
G Me fais-je (surtout la nuit) des Griefs?
E Ai-je déjà eu besoin d’un «Eye-opener» (un verre au réveil)?
Probabilité d’alcoolisme: 1 oui: 62% / 2 oui: 82% / 3 oui: 99%.

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Sixième étape: le patient prend-il
des médicaments?
Un défi tout particulier! Il faut poser des ques-
tions ciblées sur les substances pouvant rendre
fatigué (tabl. 3). Les antiépileptiques sont sou-
vent omis (peur du retrait du permis de
conduire). Il ne faut jamais oublier, et ceci sur-
tout chez les femmes d’un certain âge, les tran-
quillisants et gouttes pour les nerfs contenant
de l’alcool. Lors d’une visite à domicile, il vaut
la peine de jeter un œil dans les tiroirs des
tables de cuisine et de chevet. Une discussion
avec le personnel des soins à domicile donne
souvent de précieuses informations. La fatigue
sous antibiotiques n’est pas prouvée (littérature
chez [2]), mais les fabricants la citent pratique-
ment toujours dans les informations destinées
aux patients, pour des questions juridiques.
C’est la maladie qui rend fatigué. Il va de soi
qu’une maladie (p.ex. pollinose) ou son traite-
ment (antihistaminique) peuvent rendre fatigué.
Septième étape: y a-t-il d’autres
symptômes évocateurs?
Fatigue et hypotension. Nous en manquons le
diagnostic si nous ne mesurons pas la TA en
position debout aussi. L’hypotension constitu-
tionnelle est à envisager en premier lieu. Il va
de soi qu’il faut également penser à une anémie
(hémorragique), à une réaction orthostatique
sous traitement hypotenseur et à une maladie
d’Addison. La couleur bronzée «en parfaite
santé» est absente dans l’insuffisance surréna-
lienne induite par des médicaments. L’anam-
nèse révèle souvent des syncopes [3].
Fatigue et pâleur. Du fait que le teint de la peau
(pâleur constitutionnelle, bronzage) ne permet
que rarement une appréciation faible, le dosage
de l’Hb et la mesure de l’Hct sont indispen-
sables pour une première approche. Le diag-
nostic des anémies ne sera pas traité ici. (Dé-
marche intéressante chez [4]).
Fatigue et fièvre. Plus les thermomètres sont
simples, moins les profanes mesurent la tem-
pérature des patients. La fièvre n’est pas une
question d’impression, mais de mesure. Une
infection est la plus probable et le tableau 4
donne quelques «pierres d’achoppement». Le
fait que les profanes intéressés s’occupent de
menaces d’épidémie [5] est un défi particulier
pour le médecin!
Fatigue et soif/déshydratation. Un diabète
peut être exclu par un dosage de la glycémie (à
jeun et 1 h après un repas). Le diabète insipide
impose au patient de boire d’énormes quanti-
tés. Le diagnostic d’exsiccose et de bilan liqui-
dien négatif est plus difficile. Malgré la possi-
bilité de doser l’ADH, le test de restriction
hydrique (test de la soif) reste l’examen le plus
important. Il faut absolument penser à une
hyperparathyroïdie. La dépression qui l’ac-
compagne souvent peut retarder le diagnostic
de plusieurs années. La déshydratation des
personnes âgées, qui ne réalisent ni ne corri-
gent leur soif, est très importante en ambula-
toire. Leurs proches, et même leurs soignants
passent souvent à côté d’une déshydratation!
Fatigue et manque d’énergie. Il faut penser
en premier lieu à une dépression (v. plus haut
quatrième étape). Il est indispensable d’exclure
une hypothyroïdie: fatigue, apathie, manque
d’énergie, intolérance au froid, peau sèche,
constipation, prise de poids malgré inappé-
tence [6]. Une TSH élevée donne un diagnostic
Tableau 3. Médicaments rendant fatigué.
Tranquillisants et somnifères
Antiépileptiques
Antidépresseurs
Diurétiques/hypotenseurs
Antihistaminiques
Tableau 4. Y penser en cas de fièvre.
Endocardite (souffle, hémoculture, écho)
Tuberculose (anamnèse, groupe à risque, «symptômes classiques», cliché thoracique)
Mononucléose (contacts, gorge, lymphadénopathies, formule sanguine, sérologie)
Malaria («Où avez-vous été?» indispensable chez tout patient fiévreux)
Hépatites A/B/C (voyages, risques, sérologie)
Abcès de toute localisation (y c. dentaires)
Médicaments («drug fever»)

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de probabilité, confirmé par une FT4 basse. Le
traitement ne coûte pas cher du tout et améliore
très nettement la qualité de vie. Il ne faut pas
non plus oublier l’abus de stimulants et de
médicaments.
Fatigue et inappétence/perte de poids. Avant
de recourir à l’arsenal coûteux permettant
d’exclure une pathologie tumorale, il faut tout
d’abord exclure une dépression par une anam-
nèse consciencieuse (voir plus haut quatrième
étape). Le diagnostic d’une tumeur peut être
très simple (toucher rectal et PSA dans le car-
cinome de la prostate), mais la suite du dia-
gnostic («staging») et le traitement prennent
à tous les patients et à leurs proches, sans
exception, du temps, de l’énergie psychique et
de l’argent.
Somnolence diurne et trouble du sommeil. La
dépression, les troubles paniques et l’abus de
stimulants mis à part, il faut d’abord penser à
la fatigue diurne typique du syndrome des
apnées du sommeil (SAS). Le tableau 5 pré-
sente les symptômes les plus importants, et
les nouvelles publications sont innombrables
(littérature chez [7]). Comme le SAS est un fac-
teur incontesté d’accidents cérébro-vascu-
laires, le diagnostic par polysomnographie et
le traitement par CPAP à domicile, compliqué,
semblent justifiés.
La prévalence de la narcolepsie est de 0,1%.
Après son petit somme, le patient se sent frais
et dispos. Les cataplexies sont pathognomo-
niques: crises de quelques secondes d’atonie de
certains groupes musculaires, surtout au ni-
veau de la cuisse («lâchage») et de la mâchoire,
déclenchées par des émotions (souvent
joyeuses). Font également partie de ce tableau
clinique la paralysie du sommeil au réveil/à
l’endormissement, un sommeil nocturne per-
turbé et des hallucinations à la phase d’endor-
missement. Le travail de Mathis [8] donne de
précieuses informations.
Fatigue et troubles du comportement ali-
mentaire. L’anorexie (hypoglycémies) et la
boulimie avec ces crises («plenus venter non
studet libenter») peuvent rendre fatigué. Ces
deux maladies ont fortement augmenté ces der-
nières années (même chez les garçons!) [9]. Les
patients sont souvent amenés par leur mère
en raison d’une fatigue, et la famille ne réalise
souvent pas ce trouble du comportement ali-
mentaire.
Fatigue et dyspnée. La fatigue est l’un des
symptômes dominants de l’insuffisance car-
diaque chronique, avec débit cardiaque dimi-
nué. En plus du petit débit de l’insuffisance
cardiaque, il faut exclure une péricardite, une
valvulopathie mitrale ou aortique, une endo-
cardite, une cardiopathie coronaire et des
arythmies avec DC diminué.
Des étiologies pulmonaires peuvent elles
aussi entraîner une fatigue non négligeable:
bronchopneumopathie chronique obstructive,
asthme, hypertension artérielle pulmonaire,
pathologies pleurales et pneumopathies inter-
stitielles sont au premier plan.
Fatigue et symptômes neurologiques. Des
pathologies du SNC, mais aussi du système
nerveux périphérique, de la plaque musculaire
et du muscle lui-même peuvent provoquer une
fatigabilité et une faiblesse anormales. Meier en
donne un bon aperçu [10].
Huitième étape: la cause de la fatigue
n’a pas été découverte à l’anamnèse ni à
l’examen clinique: d’autres examens sont
indiqués
Il s’agit soit d’une dépression, soit d’un trouble
anxieux soit d’un stress.
Le patient est supposé ne prendre ni stimulants
ni médicaments. Il ne présente aucun symp-
tôme d’accompagnement. La souffrance du pa-
tient est importante et nous avons l’impression
qu’il est malade. Nous pouvons à bon droit de-
mander d’autres examens, relativement avan-
tageux (env. CHF 250.– au total) et susceptibles
d’avoir d’importantes conséquences:
1. Status sanguin et vitesse de sédimentation
2. TSH, et si pathologique FT4 et FT3
3. Glycémie, calcium, créatinine, potassium,
GPT et gamma-GT
4. Status des urines et des selles à la recherche
de sang occulte
5. Radiographie du thorax
Tableau 5. Symptômes importants dans le syndrome des apnées
du sommeil SAS.
De jour fatigue diurne/endormissement
céphalées matinales
problèmes de concentration et de mémoire
De nuit ronflement
épisodes d’apnée
sommeil «mauvais» agité
réveil avec peur d’étouffer

CABINET Forum Med Suisse No45 6 novembre 2002 1078
Le test VIH et d’autres examens sérologiques
peuvent parfois être indiqués.
Nous avons quelques «solides données» pour
expliquer au patient qu’une fatigue d’origine
organique est très peu probable.
Neuvième étape: nous consultons
les livres …
Tous les examens ci-dessus sont normaux.
Nous reprenons l’anamnèse et assurons le pa-
tient que ce qu’il nous dit (ou ne dit pas) est
capital pour le diagnostic. Demander au patient
de tenir un agenda pendant quelques semaines
peut donner de précieuses informations. En
face de toute situation non clarifiée, il faut en
principe penser à une intoxication (travail, loi-
sirs, ménage).
La question de la place du Chronic Fatigue
Syndrome (CFS) est toujours débattue. Il y a des
controverses sur les critères d’admission, les
symptômes (en plus de la fatigue apparue pour
la première fois depuis plus de six mois, rédui-
sant de plus de 50% l’activité) recouvrent toute
la médecine (tabl. 6), l’étiologie est encore to-
talement obscure, et les traitements vont de la
thérapie comportementale à la cortisone, en
passant par les antidépresseurs et les régimes.
L’enfant fatigué
Les mères qui se font du souci disent souvent
que leur enfant est si fatigué. La fatigue aiguë
est pratiquement toujours due à une infection
(infection virale, otite, amygdalite, pneumonie,
infection urinaire, entérite, rarement ménin-
gite). Il faut toujours penser à une néoplasie
foudroyante (leucémie aiguë), de même qu’aux
intoxications.
La fatigue chronique chez l’enfant peut avoir
de nombreuses étiologies (tabl. 7).
Le vieillard fatigué
Les vieillards sont souvent débordés dans leur
quotidien, et les conséquences en sont résigna-
tion et fatigue. Le tableau 8 ne signale que
quelques problèmes importants et fréquents
des seniors.
Tableau 6. Définition du «Chronic Fatigue Syndrome».
Fatigue notable depuis plus de 6 mois
Exclusion: toxicomanie, maladie psychique ou organique
4 ou plus autres symptômes parmi les suivants:
1. Troubles mnésiques, difficultés de concentration
2. Mal de gorge
3. Lymphadénopathies cervicales/axillaires douloureuses
4. Myalgies
5. Polyarthralgies
6. Céphalées (d’apparition récente)
7. Insomnies
8. Malaises à l’effort (depuis 24 h)
CDC 1994 Ann Int Med 1994, 121, 953-9 d’après Reinhart [11]
Tableau 7. Fatigue chronique chez l’enfant.
Anémie [Hb, Hct, diagnostic indispensable)
Mauvaise alimentation, hypoglycémie
Infection chronique (streptocoques, EBV, hépatite, voies urinaires, tbc, VIH)
Mauvaise hygiène du sommeil (manque, bruit, TV dans la chambre, etc.)
Problèmes psychosociaux (école, parents, alcool, pression de groupe, puberté)
Drogues (boissons pour designers déjà au jardin d’enfants!)
Sollicitation (pressions de l’école, des parents, d’un groupe)
Néoplasies, diabète, arthrite rhumatoïde
Patient adultifié: la mère (le père) a des problèmes!