Le système de Santé Français - La Santé dévoilée

DÉ M Ê LE R LE VRAI DU FAUX
La santé dévoilée
La santé dévoilée
Fondation APRIL Santé Équitable
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Démêler le vrai du faux
LA SANTÉ DÉVOILÉE
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
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Crédits photographiques - 1ère de couverture : Fotolia / Photographies pages
13, 15, 22, 25, 27, 45, 51, 69, 70, 80, 87 : Myriam Voreppe ; pages 19, 23, 75, 83 :
iStockPhoto ; pages 47 : LEEM ; pages 49, 67 : Shutterstock ; pages 52, 84 :
Thinkstock / Graphiques et cartes : Fondation APRIL Santé Équitable.
Fondation APRIL Santé Équitable
114 Boulevard Vivier Merle
69003 Lyon - France
ISBN : 978-2-9537284-0-8
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Pourquoi « La santé dévoilée » ?
L
a Fondation d’entreprise APRIL Assurances pour une Santé
Équitable a pour mission d’éclairer le grand public sur les différentes façons de comprendre la santé, sur les principes, idéologies et intérêts qui gouvernent le monde de la santé, sur les flux
d’argent qui y circulent, ainsi que sur les bénéfices ou désavantages
réels que nous en retirons. Pour développer son action, quel meilleur
moyen pour la Fondation que d’apporter au plus grand nombre des
informations simples et robustes pour permettre à chacun de mieux
s’orienter dans la conduite de ses choix de vie et dans ses décisions
de soins face à un système avare d’explications compréhensibles ?
À travers ce livre, la Fondation APRIL Santé Équitable veut engager
la mise en transparence de ce système devenu opaque car trop complexe. Cet ouvrage balaye un certain nombre d’idées reçues, en
démystifie certaines, nous invite également à passer de l’autre côté
du miroir, afin que chacun puisse comprendre les enjeux et pouvoirs
des différents acteurs ou déterminants, pour aborder d’un autre œil
les problèmes de santé du 21ème siècle.
Partant du constat que jusqu’ici aucune loi n’a abouti à la rénovation
radicale du système, puisse notre éclairage être salutaire pour tous
ceux qui cherchent un sens derrière les mots !
Patrick Petitjean
Président de la Fondation APRIL Santé Équitable
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
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Préface
D
Alors que Panacée aide son père en préparant des médicaments,
ou « panacées », à partir de diverses plantes, Hygie s’efforce de limiter les interventions de celui-ci en suggérant aux hommes quels aliments manger et quelle « hygiène » de vie adopter pour prévenir les
maladies, souffrances et autres maux.
Des deux sœurs, Hygie a été sans conteste la plus honorée durant
l’Antiquité et considérée comme une puissante divinité en charge du
plus précieux des biens de l’homme : sa santé.
Bien avant nos sociétés modernes et bien avant les spécialistes de
santé publique, les hommes et les femmes ont compris que les aliments, l’environnement et les comportements de la vie comptaient
tout autant, si ce n’est plus, que les médicaments pour être en
bonne santé. Mais, que reste-t-il aujourd’hui de ces préceptes
antiques ? Qui se souvient encore du rôle de l’hygiène, dans l’histoire
de la santé des populations ?
Au cours du dernier siècle, en particulier dans les sociétés occidentales, l’effet conjugué des découvertes thérapeutiques et d’une pro-
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Préface
ans la mythologie grecque, Asclépios, dieu de la médecine
équivalant à Esculape chez les romains, délègue auprès des
humains ses deux filles, Hygie et Panacée, pour l’assister dans
les soins qu’il leur porte.
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PRÉFACE
Préface
tection sociale efficace permettant l’accès du plus grand nombre à
ces découvertes, a substitué à la notion assez large de « santé »
celle plus réductrice de « soin ». Cette évolution a entraîné deux
effets néfastes : l’abandon de la santé à la seule thérapeutique et,
son corollaire, l’augmentation croissante des dépenses consacrées
aux soins pour un gain de moins en moins important en termes de
santé.
10
Va-t-on et peut-on continuer longtemps dans cette direction ou estil possible d’imaginer d’autres futurs possibles, ces futuribles auxquels nous conviait Bertrand de Jouvenel ? Pourquoi ne pas innover
et imaginer un monde dans lequel la santé serait un « construit »,
un bien symbolique pour lequel chacun de nous s’engagerait et en
même temps engagerait ses enfants et sa famille, son groupe tout
entier ?
Vivre en bonne santé n’est pas facile pour tout le monde, tant sont
nombreuses les contraintes de tous ordres qui déterminent nos
comportements et notre état de santé. Mais tout ne peut être joué
d’avance...
Éduquer, apprendre à se nourrir, prendre soin de son corps et l’entretenir au quotidien, tels sont pour chacun de nous les déterminants individuels d’une vie en bonne santé où chacun de nous doit
investir et « donner » pour « gagner ».
Dans cette nouvelle utopie qu’est « la santé toute la vie », le système
de santé n’est plus réduit au seul système de soins, l’engagement
personnel vient interagir avec les déterminants génétiques et
sociaux pour adapter son hygiène de vie et ainsi se faire le moteur
d’une santé raisonnée, à la fois propre à chacun et collectivement
inscrite.
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PRÉFACE
La première étape de cette démarche passe par une amélioration
de la connaissance du système de santé actuel et de ses déterminants tant socioculturels que politiques et économiques.
Si Panacée est nécessaire pour s’occuper de nos maux, Hygie a
toute sa place pour les prévenir, les éviter, et nous aider à vivre en
bonne santé.
Alors bonne route dans ce début du chemin qui mène au retour
d’Hygie aux côtés de sa sœur Panacée.
Bruno Rousset
Préface
Président du groupe APRIL
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L’histoire commence comme ça !
Elle reflète la
complexité des facteurs globaux ou des conditions qui
déterminent si les hommes sont en santé ou pas.
« Pourquoi Éric est-il à l’hôpital ?
– Parce qu’il a une grave infection à la jambe.
– Pourquoi a-t-il cette infection ?
– Parce qu’il s’est coupé gravement à la jambe et qu’elle s’est
infectée.
– Mais pourquoi cela s’est-il produit ?
– Parce qu’il jouait dans le parc à ferraille près de l’immeuble
où il habite et qu’il est tombé sur un morceau d’acier
tranchant qui s’y trouvait.
– Mais pourquoi jouait-il dans un parc à ferraille ?
– Parce que son quartier est délabré. Beaucoup d’enfants
jouent là sans surveillance.
12
– Mais pourquoi habite-t-il ce quartier ?
– Parce que ses parents ne peuvent se permettre mieux.
– Mais pourquoi ses parents ne peuvent-ils habiter un plus
beau quartier ?
– Parce que son père est sans emploi et que sa mère est
malade.
– Mais pourquoi son père est-il sans emploi ?
– Parce qu’il n’est pas très instruit et qu’il ne peut trouver un
emploi.
Pourquoi ?
– Mais pourquoi… ? »
Extrait de Pour un avenir en santé : deuxième rapport sur la santé de la
population canadienne.
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La santé
en questions
Pourquoi est-on en bonne santé ? Quelles sont nos
chances de le rester ? Doit-on se soigner pour être en
bonne santé ? Sommes-nous tous égaux face à la santé ?
M
ais pourquoi Eric est-il à l’hôpital ?
Parce que son père n’est pas instruit… Prise par ses extrêmes, l’histoire racontée dans l’encadré ci-contre
paraît absurde, et pourtant elle traduit la
distance qui sépare la santé du soin. Elle
montre aussi, sous la forme d’une parabole, que le recours aux soins n’arrive
qu’en fin de course alors qu’en amont
interviennent de multiples facteurs, qui
concourent à l’état de santé en mal ou en bien. Le système de soins
n’est pas « le seul responsable » de notre état de santé, loin s’en
faut. De cette approche « à l’envers » naît une idée qui peut paraître
étonnante : il n’est ni suffisant, ni même obligatoire de se soigner
pour être en bonne santé !
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La santé en questions
Chapitre 1
13
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CHAPITRE 1
L’Organisation mondiale de la santé (OMS)
définit la santé comme « un état complet de
bien-être physique, mental et social », sans se
Sans remettre en
limiter à la seule absence de maladie ou d’inquestion le rôle et
l’utilité des systèmes firmité. Dans cette conception, la santé est un
de soins, Robert
état idéal auquel aspire tout être humain, un
Evans défend l’idée
concept personnel que chacun est appelé à
qu’il se peut que les
définir : il est impossible de le faire d’une
sociétés occidentales
manière unique, acceptable pour tous, en tout
se soient engagées
sur de fausses pistes, lieu et en tout temps. La réalisation de cet état
en investissant
de santé dépend donc de facteurs multiples et
massivement sur les
systèmes de soins dits variables.
La santé en questions
ÊTRE OU NE PAS ÊTRE
EN BONNE SANTÉ…
14
« curatifs »,
essentiellement
organisés autour de
la prise en charge de
la maladie. Pour lui,
il faut s’intéresser
davantage aux causes
de la maladie, car au
fond le système de
soins ne devrait être
là que pour soigner et
non pallier les
déficits sociaux,
environnementaux,
économiques… La
santé ne se résume
pas aux soins.
Conseiller du gouvernement canadien et de
plusieurs organismes publics européens,
l’économiste Robert Evans s’est penché à partir de 1992 sur la question des déterminants et
des facteurs de santé. À partir d’études comparatives sur les systèmes de soins et leurs
modes de financement, il conclut que « les
sociétés modernes consacrent une part très
importante de leurs richesses, (…) de leurs
efforts et de leur intention à tenter de maintenir et d’améliorer la santé des individus qui
constituent leurs populations », des efforts qui
« passent principalement par les systèmes de
soins, ce qui ne fait sans doute que traduire
une conviction : le principal déterminant [de la
santé] serait l’accès à des soins appropriés ».
Il se demande alors : « Mais si ce n’était pas
vrai ? Si les principaux déterminants de la
santé des populations se situaient ailleurs ? »
En posant publiquement la question : « pourquoi certains sont-ils en meilleure santé que
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CHAPITRE 1
Plus généralement, de multiples études scientifiques ont établi que
l’état de santé des individus et des populations était le résultat d’interactions complexes entre de multiples facteurs souvent plus
influents que les soins : le patrimoine génétique, les expériences de
la première enfance, les situations économiques et sociales (notamment les conditions de travail), les comportements individuels (alimentation, risques du tabac et de l’alcool, façon de se soigner), mais
aussi l’environnement géographique et climatique. Ces déterminants de la santé sont à l’origine d’inégalités qui sont parfois difficiles à réduire ou contre lesquelles les mesures de lutte,
d’information, de prévention et de soutien, ne sont pas encore assez
développées.
La santé en questions
d’autres ? », Robert Evans met en évidence « les rapports étroits
entre position sociale et inégalités de santé », dans un monde où le
risque de décès des 20 % les plus pauvres est près de 2,5 fois plus
élevé que le risque de décès des 20 % les plus riches.
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CHAPITRE 1
La santé en questions
Les inégalités se constituent
dès l’enfance : l’inné et l’acquis
16
Les inégalités génétiques et biologiques : seule la
recherche peut contribuer à les réduire
Le patrimoine génétique constitue la première des inégalités devant
la santé. Elle est déterminée avant même la naissance par les maladies des chromosomes et des gènes, qui concernent 1 à 2 % des naissances, et touchent 25 millions de personnes en Europe et 3 à 4
millions de personnes en France. Ces enfants doivent vivre avec une
maladie qui impose souvent des soins lourds et réduit parfois sensiblement leur espérance de vie elle-même.
Ce sont des maladies dites « rares », parce qu’elles touchent moins
d’une personne sur 2 000. Ce faible effectif de patients pour chaque
pathologie en complique le diagnostic, parce que leurs signes sont
peu connus et difficilement identifiables. Cela complexifie également
la recherche et la mise au point de traitements, tant du point de vue
scientifique que financier.
Mais les inégalités génétiques existent aussi pour des maladies fréquentes, telles que l’obésité ou le cancer : on sait maintenant que
certaines personnes sont plus exposées que d’autres à ces pathologies dites multifactorielles, parce que leur apparition renvoie à divers
facteurs génétiques et environnementaux. Ainsi, les facteurs génétiques pourraient intervenir pour 25 à 40 % dans les déterminants de
l’obésité. Parmi ces maladies, certaines formes particulières sont
liées à un gène majeur qui permet de mieux les repérer : c’est par
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CHAPITRE 1
Le développement biologique est aussi une
source d’inégalités. Pour l’OMS, les fondements
de la santé de l’adulte s’établissent dans la
période prénatale et la petite enfance : « un
mauvais départ dans la vie et une croissance
insuffisante laissent une empreinte biologique
durable pendant la phase de développement de
l’enfant. L’individu acquiert dès avant la naissance son capital biologique et humain ».
Seule la recherche peut dépister les maladies
génétiques et les séquelles du développement,
en comprendre les mécanismes, et trouver des
traitements pour lutter contre elles. Mais parce
qu’elle nécessite d’énormes investissements
humains et financiers, cette recherche ne peut
se développer qu’à une large échelle.
Les facteurs comportementaux : dès
l’enfance, le modèle de l’adulte se
construit en fonction de son
environnement
Manger, bouger, boire, fumer… ces activités
sont individuelles et relèvent de choix personnels qui sont fonction des goûts de chacun.
Mais l’environnement, l’entourage, la culture
dans lesquels on évolue avant même la naissance, l’éducation que l’on a reçue, les connaissances acquises au cours de la vie, jouent aussi
un rôle majeur dans nos comportements.
CHROMOSOMES &
GÈNES
> Les maladies
génétiques sont liées
à des mutations des
gènes. Ce sont pour la
plupart des maladies
rares, mais
nombreuses et variées
puisqu’on en
distingue plus de
6 000 et que cinq
nouveaux types sont
décrits chaque
semaine. La
mucoviscidose est
l’une des plus
répandues et touche
près de 6 000
personnes en France.
> Les maladies
chromosomiques sont
liées à l’absence ou à
la présence en
surnombre d’un
chromosome, ou à des
anomalies dans sa
structure. À la
naissance, 0,6 à 0,9 %
des enfants vivants
sont porteurs
d’anomalies
chromosomiques.
Elles sont la cause de
la majorité ds
avortements
spontanés et de 60 %
des avortements du
premier trimestre.
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La santé en questions
exemple le cas de 5 % des cancers du sein, qui
sont donc qualifiés d’héréditaires.
17
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CHAPITRE 1
De même que les enfants de fumeurs ont plus
de risque de fumer à l’adolescence, les modes
d’alimentation dépendent de l’environnement
> 3 VERRES
familial et culturel : les familles italiennes manEn 2008, la
gent beaucoup de pâtes mais aussi des
consommation
légumes, les alsaciennes beaucoup de charcud’alcool sur le
territoire français
terie, les familles les plus riches consomment
pouvait être estimée à plus de fruits et légumes... Mais sous l’impul12,3 litres d’alcool
sion de l’industrie agroalimentaire et de la
pur par an, par
publicité, les comportements alimentaires
habitant âgé de 15
ans ou plus.
s’uniformisent. Les enfants sont les premières
victimes de cette offre débordante et peu
> 1 VERRE = 10 G.
variée : trop de sucres et de graisses, pas assez
Un verre d’alcool
standard contient 10
d’exercice, voilà les principaux facteurs du fléau
grammes d’alcool
de l’obésité. Selon des données de 2006, un
pur.
adulte sur six est obèse en France, le taux
> 31 %
d’adultes en surpoids atteint 50 % et le nombre
En 2006, 31 % des
d’enfants obèses a doublé en dix ans.
La santé en questions
L’ALCOOL EN
CHIFFRES
18
adultes présentaient
une consommation
excessive d’alcool
dans l’année.
> 3 FOIS PLUS
33 % des 18 à 74 ans
sont des
consommateurs à
risque ; 24,9 % à
risque ponctuel et
8,5 % à risque
chronique.
Une enquête de 2005 menée auprès de 7 200
élèves de CM2 montrait que 16 % avaient un
surpoids modéré et 4 % étaient obèses, mais
que l’obésité était dix fois plus fréquente parmi
les enfants d’ouvriers (6 %) que parmi ceux de
cadres (0,6 %). D’une façon générale, « plus le
revenu mensuel du ménage diminue, plus
l’obésité est fréquente chez les adultes (...) dans
toutes les tranches d’âge, la fréquence de l’obésité est multipliée par plus de deux entre les
20 % de personnes ayant les revenus les plus
faibles et les 20 % disposant des revenus les
plus élevés. » Les inégalités ont donc aussi des
déterminants sociaux majeurs.
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Les inégalités d’origine sociale : l’obligation d’une action
politique résolue
En France, l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) publie chaque année une série d’indicateurs considérés comme centraux pour l’étude des inégalités sociales. Croisés
avec divers critères socio-économiques comme le revenu, la profession ou le fait d’être seul ou en couple, trois de ces indicateurs concernent la santé des Français :
• L’espérance de vie montre que la première
des inégalités est d’être un homme ou une
femme. En 2008, les femmes avaient une
espérance de vie de 84,3 ans, supérieure de
6,8 ans à celle des hommes qui n’était que
de 77,5 ans. Plusieurs facteurs expliquent
cette inégalité, dont les différences de
modes de vie et de comportements face
aux risques (alcoolisme, conduite automobile, travail).
84,3 ans
77,5 ans
Femmes
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Hommes
La santé en questions
CHAPITRE 1
19
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CHAPITRE 1
282
• Le taux de mortalité
prématurée montre
aussi la forte dispaLes études montrent
rité entre les sexes :
que les catégories
en 2008, ce taux était
131
sociales avec le
deux fois moins élevé
niveau d’éducation et
les revenus les plus
pour les femmes que
élevés sont moins
pour les hommes.
exposées à la maladie,
Sur 100 000 femmes,
au handicap et au
décès prématuré.
Hommes
131 meurent avant 65
Femmes
ans alors que ce taux est de 282 pour les
> À 35 ans, un
hommes.
ouvrier a une
La santé en questions
LE CHOC DES
CHIFFRES
20
espérance de vie
inférieure de sept ans
à celle d’un cadre.
> 19,7 % des
agriculteurs et 18 %
des ouvriers non
qualifiés ont un
risque d’alcoolisation
chronique, une
proportion supérieure
à toutes les autres
catégories
socioprofessionnelles.
> Les agriculteurs et
les artisans ont les
prévalences de
surpoids les plus
élevées : 70,3 % chez
les hommes et 44,4 %
chez les femmes. À
l’inverse, les cadres
et les professions
intermédiaires ont les
prévalences les plus
faibles : 50,9 % des
hommes et 26,6 %
des femmes.
• Le troisième indicateur est la fréquence des
déficiences déclarées, qu’elles soient motrices (ne pas pouvoir monter les escaliers ou
se baisser pour mettre des chaussettes, par
exemple), sensorielles (baisse de la vision ou
de l’ouïe), organiques (difficulté à respirer ou
insuffisance cardiaque) ou mentales (perdre
la mémoire ou ne plus pouvoir se repérer
dans le temps). Calculé à âge et sexe comparables, cet indicateur met en évidence le lien
entre la situation socioprofessionnelle et la
présence d’une défi164 %
cience. Pour un ouvrier,
le
risque
118 %
d’avoir une déficience était 1,64 fois
supérieur à celui
d’un cadre en 1999, et
1,18 fois supérieur à
la moyenne de la poOuvrier / Ouvrier / Cadre
pulation générale.
Moyenne nationale
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CHAPITRE 1
La géographie, le climat
On sait maintenant que l’environnement joue un rôle sur notre
santé : dérèglement climatique, rejets de gaz carbonique dans l’atmosphère, présence de pesticides dans les aliments, pollutions chimiques… les exemples sont nombreux. Mais du constat empirique
à la surveillance organisée de l’impact d’une nuisance environnementale sur une population, l’évolution est à la fois scientifique et
politique.
Longtemps, on a ignoré les conséquences de l’industrialisation ou
de l’environnement sur la santé des personnes, comme l’illustrent
bien deux exemples connus :
• L’amiante : bien que le lien entre la manipulation de l’amiante et
le cancer de la plèvre (le mésothéliome) ait été identifié par les
médecins longtemps avant les premiers procès, il aura fallu une
large médiatisation pour que l’on s’intéresse de près à ces maladies et que l’on mette en place des politiques efficaces d’élimination du risque.
• La canicule de 2003 : ce phénomène climatique a engendré une
augmentation de la mortalité des personnes fragiles mais aussi
isolées et dans l’incapacité de faire face seules aux conséquences
de la chaleur sur leur organisme.
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La santé en questions
L’impact de l’environnement : un
grand chantier est devant nous
21
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La santé en questions
CHAPITRE 1
Aujourd’hui, on commence tout juste à mesurer sur de grandes
séries de données l’impact sur la santé des produits toxiques, de la
pollution atmosphérique ou d’une concentration importante de
radioactivité naturelle due au radon. En France, cette biosurveillance
est notamment réalisée par l’Institut national de veille sanitaire
(InVS) créé en 1998. La méthode permet de quantifier chez l’homme
les marqueurs biologiques qui reflètent une exposition ou une
imprégnation par des matières polluantes. Selon George Salines,
responsable du département santé et environnement de l’InVS, « on
peut surveiller l’apparition de maladies lorsque l’on connaît bien la
relation de causalité de certaines pathologies vis-à-vis de facteurs
environnementaux : pour la pollution, par exemple, on regarde les
mesures de qualité de l’air dans les grandes villes et un certain
nombre d’hospitalisations ou de [décès], pour établir des liens. »
Mais malgré de réels enjeux de santé, cette approche épidémiologique rencontre encore de nombreux obstacles et résistances pour
se développer et s’affirmer comme indispensable.
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Les conditions de travail : la responsabilité sociale de
l’entreprise est en jeu
L’environnement professionnel est aussi un facteur de risque bien
identifié, comme l’amiante déjà citée dans la genèse du cancer de la
plèvre ou les pesticides dans celle de certains troubles neurologiques.
Certains métiers déterminent des pathologies particulières comme
la détérioration des articulations de la colonne vertébrale chez les
travailleurs du bâtiment. Un certain nombre de ces maladies liées au
travail sont répertoriées et considérées comme des « maladies professionnelles », donnant droit à une indemnisation particulière. Les
employeurs ont l’obligation de mettre en œuvre des mesures de prévention pour les limiter au maximum.
Mais il est plus difficile de cerner l’impact direct du travail, en tant
qu’activité, sur la personne. Lorsqu’on parle de pénibilité du travail,
le débat devient vite politique et pose rapidement la question de la
retraite anticipée, revendication fondée sur la réalité de métiers physiquement ou psychologiquement très éprouvants. Et lorsqu’on parle
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La santé en questions
CHAPITRE 1
23
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CHAPITRE 1
de stress lié au travail, il est encore plus
malaisé de le démontrer en s’appuyant sur des
indicateurs fiables, alors que certaines condiUne étude publiée
tions de travail génèrent une contrainte telle qui
dans le Portrait
social 2008 de l’Insee peut conduire jusqu’au suicide dans les cas les
montre que « les
plus extrêmes...
La santé en questions
RISQUE DE DÉCÈS ET
EMPLOI
24
inégalités sociales de
mortalité sont
particulièrement
prononcées en
France. Ces
inégalités (…)
peuvent résulter
principalement de
différences en termes
de comportements et
modes de vie, et/ou
d’exposition aux
risques
professionnels, les
deux pouvant par
ailleurs être
interdépendants. »
Elle met en évidence
un lien entre risque
de décès et
caractéristiques
d’emploi : taille de
l’entreprise, travail à
temps complet ou
partiel, secteur
d’activité.
« Le travail c’est la santé, ne rien faire c’est la
conserver », chantait Henri Salvador. Ce refrain
qui a traversé les générations peut-il être érigé
en modèle ? Pas sans beaucoup de nuances,
car on connaît bien les effets délétères du chômage sur la santé. Mais il faut aussi savoir
prendre en compte et surtout prévenir les
conséquences négatives du travail sur celle-ci.
Aujourd’hui, le débat porte donc aussi sur la
responsabilité sociale de l’entreprise qui intègre
dorénavant certains aspects de la santé des
salariés. Cela passe par la mise en œuvre au
sein des entreprises elles-mêmes de directives
sanitaires, associant dans un difficile équilibre
obligation et incitation, comme sur le tabagisme ou la diététique dans la restauration collective par exemple. De la santé au travail à la
santé en entreprise, une prise de conscience
éclaire l’évolution sociétale vers des espaces de
moins en moins cloisonnés entre vies professionnelle et privée. Dès lors, l’importance de
l’entreprise dans la constitution des inégalités
de santé devient un véritable enjeu, puisque
nous continuons de passer une grande partie
de notre vie au travail.
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
LA SANTÉ, UN SUJET POLITIQUE
« Même lorsque des responsables politiques et des chercheurs décident d’unir
leurs efforts pour améliorer le système
de santé, le succès n’est pas garanti. »
En démontrant que l’état de santé
d’une population n’était pas exclusivement lié aux soins prodigués, mais
avant tout conditionné par des déterminants économiques, politiques et culturels, Robert Evans, comme d’autres
économistes de la santé, a montré que
la réflexion politique devait s’orienter
et s’engager dans des voies différentes :
les processus, les actions menées, le
financement consacré.
Et si l’analyse de cet expert canadien
porte sur tous les pays et tous les systèmes de soins, en France, elle reste
d’autant plus polémique que la santé
est un secteur stratégique. Selon que
l’on se place du côté du patient, des professionnels de santé, des industriels, ou
de ceux qui gèrent et financent le sys-
tème (Assurance maladie, Etat,
mutuelles…), la vision n’est pas la
même. De même, les partis politiques,
à droite comme à gauche, portent un
discours sur le système de soins qui
hésite à aborder les questions de fond de
la santé. Quant aux experts (économistes, juristes, sociologues…), ils tentent par leur réflexion d’éclairer les
décideurs, sans renoncer parfois à exercer une certaine pression sur ceux-ci.
La santé en questions
CHAPITRE 1
25
Un point cependant rallie tout le
monde : si la santé n’a pas de prix, elle
a un coût !
« C’est grand-peine
d’être vieux, mais ne
l’est pas qui veut »
Gabriel Meurier
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Sommes-nous menacés d’une
pénurie de médecins ?
A quoi servent les différents
établissements de santé ?
Qui nous soigne ?
26
Comment est évaluée
l’efficacité d’un médicament ?
Qu’est-ce qu’un
dépassement d’honoraires ?
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Le soin
en questions
Sommes-nous menacés d’une pénurie de médecins ?
Faut-il fermer les petits hôpitaux ? Le médicament est-il
un produit comme un autre ?
L
e système de soins français est
aujourd’hui en grande difficulté.
Pourtant il reste envié par de nombreux autres pays et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a longtemps
considéré qu’il était l’un des meilleurs du
monde. De même, les sondages confirment régulièrement que les Français y
restent très attachés, tout en s’en plaignant abondamment… Au-delà des points
de vue partisans, et avant même d’aborder la question du financement, on peut affirmer que le système de soins français souffre de
dysfonctionnements liés à sa complexité, à son cloisonnement, à la
lourdeur et parfois à l’incohérence de sa réglementation. Pour comprendre la santé, il est donc essentiel de comprendre comment
fonctionne ce système si complexe.
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le soin en questions
Chapitre 2
27
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 2
Le soin en questions
Les caractéristiques du
système de soins français
28
La liberté de choix
Dès ses origines, le système de soins français s’est construit sur un
principe de liberté. Influencée par le médecin grec Hippocrate
(5ème siècle avant Jésus-Christ), la tradition de l’exercice de la
médecine instaurait une relation directe entre le patient et son
médecin, tant du point de vue du soin lui-même que de la détermination de sa contrepartie financière. Aujourd’hui, si le système de
protection sociale issu des ordonnances de 1945 fixe des conventionnements tarifaires, on retrouve encore les marques de cette
liberté dans la possibilité offerte aux praticiens de réaliser des
dépassements d’honoraires et aux patients de choisir librement leur
praticien. En particulier, contrairement à la plupart des pays occidentaux, le système de soins français ne hiérarchise que très peu
l’accès à ses différents niveaux de service : médecine générale,
médecine spécialisée, soins hospitaliers. Dans la plupart des cas,
face à un problème de santé, un Français peut décider de s’adresser
à son médecin généraliste, de prendre rendez-vous chez un spécialiste, ou de se rendre dans un service d’urgences à l’hôpital. Pour
éviter les écueils d’une trop grande liberté des praticiens, les missions de service public garantissent l’accès aux soins pour tous, de
jour comme de nuit, la permanence et la continuité des soins, l’assurance de la prise en charge tout au long de la vie, de toutes les
pathologies, de tous les handicaps et de la perte d’autonomie.
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CHAPITRE 2
Producteurs de soins et régulation
• les structures : hôpitaux et cliniques, cabinets médicaux, pharmacies, laboratoires d’analyses de biologie, cabinets de radiologie,
cabinets dentaires… ;
• les professionnels, toutes compétences confondues : médecins,
biologistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers, sages-femmes,
kinésithérapeutes, ambulanciers… ;
• et les industriels : médicaments, dispositifs médicaux ou réactifs
de laboratoires, biotechnologies, informatiques…
qui organisent et concourent à la production de soins, 24 heures sur
24, sans interruption.
On estime que plus de 2,5 millions de personnes entrent dans cette
catégorie des producteurs de soins d’une façon ou d’une autre, soit
10 % de l’emploi total et même 13 % si l’on y ajoute les emplois indirects liés à la santé. Avec un marché de plus de 260 milliards d’euros, le secteur de la santé représente des enjeux économiques et
politiques très importants pour la société, même si le lien entre
santé et économie, voire production, suscite encore aujourd’hui
débats et tensions.
Pourtant, l’un des objectifs de l’Etat et de l’Assurance maladie est
bien d’assurer une meilleure organisation de la production des
soins. Il s’agit de résoudre une grande variété de problèmes liés à
la mise à disposition des soins par les professionnels pour les
patients. En particulier, les médecins spécialistes et généralistes
sont trop nombreux dans certaines régions, et pas assez dans d’au-
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le soin en questions
La chaîne de soins est complexe. De la prévention aux traitements,
en passant par les dépistages et les diagnostics, elle implique un
très grand nombre de personnes, de services et d’actions. Ce sont
les « producteurs de soins », c’est-à-dire :
29
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 2
tres. L’équipement peut également poser problème : la densité
d’installation en imagerie médicale par résonance magnétique (IRM)
est par exemple insuffisante par rapport à d’autres pays européens.
Le soin en questions
Une information asymétrique
30
Face aux producteurs de soins, les patients n’exercent que peu, voire
aucune pression sur le système. Tout juste peuvent-ils dénoncer
certains abus, comme des dépassements d’honoraires excessifs ou
des erreurs médicales.
Certes, ils sont de mieux en mieux informés et la loi de mars 2002
a permis de faire évoluer leurs droits. Certes, ils commencent à s’organiser : créé en 1996, le Collectif interassociatif sur la santé (CISS)
regroupait 33 associations d’usagers en septembre 2009, et ses
représentants siègent dans les caisses primaires d’Assurance maladie, les conseils des hôpitaux et autres instances, ou prennent publiquement la parole. Mais leur marge de manœuvre reste limitée.
Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), qui
a pour rôle d’évaluer en permanence le système de soins, écrivait
dans son premier rapport rendu public le 23 janvier 2004, que « l’information des usagers reste le “parent pauvre” du système de
soins (…) Il s’agit pourtant d’une aspiration fondamentale, qui passe
aujourd’hui par les aléas du bouche à oreille, les classements très
imparfaits de la presse généraliste, voire par la recherche d’introductions privilégiées. L’inégalité dans l’information, notamment en
fonction du capital relationnel dont dispose le malade, constitue une
des plus profondes inégalités dans l’accès aux soins. » En 2010, bien
que d’importants progrès aient été réalisés, cela reste vrai et il
demeure difficile pour un patient de s’orienter dans le circuit de
soins. Pour devenir acteur de sa santé, il faut donc impérativement
comprendre comment fonctionne le système de soins.
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Médecine ambulatoire :
généraliste ou spécialiste,
suivez le parcours !
Pour la majorité des Français, l’entrée dans le système de soins se
fait par ce qu’on appelle la médecine de ville ou ambulatoire, c’està-dire par l’intermédiaire d’un médecin exerçant dans un cabinet.
Généralistes ou spécialistes (gynécologues, ophtalmologistes,…),
ces médecins ne peuvent exercer sans avoir déposé leur diplôme
au Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM).
Le soin en questions
CHAPITRE 2
31
Combien sont-ils ?
Le nombre de médecins a augmenté régulièrement et en vingt ans
leur nombre a doublé. Aujourd’hui, ils sont plus de 216 000 à exercer
quotidiennement sur le territoire français, soit comme libéraux, soit
comme salariés. Leur métier s’est largement féminisé, même si les
femmes exercent plus souvent à temps partiel que les hommes.
En 2009, selon les données du Conseil de l’ordre, on comptait en
moyenne 312 médecins pour 100 000 habitants. Mais ce chiffre
recouvre de grandes disparités : si dans la région Provence-AlpesCôte d’Azur (PACA) ils sont 409 médecins pour 100 000 habitants, en
Picardie, la région la moins pourvue, on n’en compte que 250.
Les généralistes, en France, sont près de 95 000 et début 2009, on
compte en moyenne 160 généralistes pour 100 000 habitants. Et là
encore, la disparité est grande : la région où la densité est la plus
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CHAPITRE 2
Densité pour 100 000 habitants
Le soin en questions
164
à 295
148
à 164
115 à 148
32
Densité départementale des médecins généralistes en 2008
faible, le Centre, compte 133 généralistes pour 100 00 habitants alors
qu’il y en a 192 en région PACA.
La question se pose de la même façon pour les 101 000 spécialistes.
Si la densité moyenne est de 153 spécialistes pour 100 000 habitants,
elle est de 112 en Picardie alors qu’elle s’élève à 233 en Ile-deFrance.
Les chiffres parlent d’eux-mêmes : l’accès aux médecins est inégal
selon l’endroit où l’on habite. Et cette question est d’autant plus
aiguë que les départs en retraite des médecins vont aggraver la
situation future : en effet, la moyenne d’âge des médecins est de 51
ans, et en 2020, 20 % d’entre eux auront définitivement arrêté d’exercer. Le gouvernement, en lien avec les médecins et les collectivités
locales, devra trouver des réponses à ce que l’on appelle les
« déserts médicaux » : aides ou obligations à l’installation dans ces
zones, travail en groupe dans des « maisons médicales », partage
de certaines tâches avec des infirmiers… ou même installation de
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CHAPITRE 2
médecins venus d’autres pays. De nombreuses idées sont à l’étude,
voire en cours d’expérimentation.
Les médecins peuvent être salariés quand ils exercent dans un établissement public ou libéraux, c’est-à-dire rémunérés pour chacune
de leurs interventions (consultation, acte de radiologie ou acte chirurgical), quand ils exercent en secteur privé, que ce soit en cabinet
ou dans une clinique. À l’hôpital cependant, les médecins salariés
ont la possibilité de recevoir une partie de leurs patients en secteur
dit « privé », seulement deux demi-journées par semaine. Dans ce
cas ils sont rémunérés pour les actes qu’ils pratiquent comme s’ils
étaient libéraux. Selon un rapport de l’Inspection générale des
affaires sociales (IGAS), environ 11 % des médecins qui exercent à
l’hôpital ont une activité libérale.
Les revenus des médecins sont assez différents selon qu’ils sont
salariés ou libéraux, et selon leurs spécialités. Ils diffèrent également d’un médecin à l’autre au sein d’un même groupe. En ce qui
concerne les revenus des médecins libéraux (et non leurs honoraires, ce qui veut dire que les charges professionnelles ont été
déduites), on trouvait en 2007 dans le groupe aux revenus les plus
élevés les radiologues et les anesthésistes (170 000 euros et plus
par an et plus), et dans le groupe aux revenus les moins importants
les pédiatres, psychiatres, les dermatologues et les généralistes
(moins de 70 000 euros par an environ). La différence entre les deux
est de plus du double.
Pour les médecins hospitaliers, l’IGAS souligne que l’étude des
rémunérations est très difficile, parce que de nombreux éléments
entrent en jeu, principalement la rémunération des gardes de nuit
ou de week-end, l’activité libérale, le statut de l’hôpital (universitaire
ou non). Au total, on constate tout de même que la rémunération
est en moyenne plus faible que pour les libéraux, et que les écarts
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le soin en questions
Comment sont-ils payés ?
33
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 2
Le soin en questions
entre spécialités sont moins importants. Ce sont les anesthésistes
et les chirurgiens qui sont, en général, les mieux rémunérés à l’hôpital.
34
Aujourd’hui, des voix se font entendre pour faire évoluer le mode de
paiement des médecins libéraux. Le mode de financement actuel,
qu’on appelle couramment « paiement à l’acte » actuelle, inciterait
en effet à multiplier les consultations et les examens, et serait
moins favorable au développement de l’écoute du patient ou de la
prévention. De nouveaux modes de rémunération sont à l’étude ou
en expérimentation, qui comprennent une part de paiement annuel
forfaitaire directement par la Sécurité sociale au médecin.
Secteurs et dépassements d’honoraires
L’un des problèmes majeurs que génère le paiement à l’acte est
celui des dépassements d’honoraires pratiqués par un certain nombre de médecins, qu’ils soient installés en ville ou qu’ils exercent
une activité libérale à l’hôpital. Ces dépassements ne peuvent être
pratiqués que par des médecins ayant eu un parcours hospitalier
précis et ayant fait le choix d’exercer en secteur II, aussi appelé secteur à « honoraires libres ». Ils peuvent ainsi fixer librement leurs
tarifs, normalement avec « tact et mesure » ; leurs patients ne sont
remboursés par l’Assurance maladie que sur le tarif de base, l’asRevenus moyens des médecins libéraux en 2007 (en euros)
Radiologue
Anesthésiste
Chirurgien
Ophtalmologue
Cardiologue
Stomatologue
Gastro-entérologue
ORL
Gynécologue
Pneumologue
Rhumatologue
Pédiatre
Psychiatre
Dermatologue
Moyenne spécialiste
Généraliste
202 800
171 800
126 900
124 900
108 600
102 700
94 300
82 200
81 000
74 400
70 400
68 500
57 900
57 700
109 400
66 800
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 2
Ces dépassements d’honoraires ont augmenté
de façon significative au cours de la dernière
décennie : pour 2007, ils étaient évalués à près
de 2 milliards d’euros sur un total de 18 milliards d’honoraires, et n’étaient pris en charge
que pour un tiers de ce montant par les organismes d’assurance complémentaire. Ces pratiques augmentent les difficultés rencontrées
par les personnes à faibles revenus pour
consulter certains médecins spécialistes, qui
refusent même parfois de soigner les patients
bénéficiant de la Couverture médicale universelle (CMU) pour lesquels ils ne peuvent pas
pratiquer de dépassements d’honoraires
(même si la loi Hôpital patient santé territoire
de 2009 prévoit des sanctions contre ces
refus). D’un point de vue plus général, le Haut
comité pour l’avenir de l’Assurance maladie a
montré les fortes divergences régionales d’accès aux médecins de secteur I.
Régulièrement dénoncée au travers d’enquêtes diverses et par les patients euxmêmes, cette situation n’a pas encore trouvé
de vraie solution. L’Assurance maladie et les
assureurs complémentaires ont certes réussi
LES DÉPASSEMENTS
D’HONORAIRES EN
CHIFFRES
> 1,578 MILLIARDS
En 2005, le montant
des dépassements
était de 1,578
milliard d’euros.
Contenue pour les
omnipraticiens, cette
pratique est devenue
majoritaire chez les
spécialistes : la part
des dépassements
dans leurs honoraires
a augmenté deux fois
plus que pour
l’ensemble des
médecins.
> 47 %
Les taux de
dépassement des
spécialistes à
honoraires libres est
passé de 29 % en
1995 à 47 % en 2004.
> 3 FOIS PLUS VITE
Les dépassements
pratiqués par les
spécialistes ont
augmenté trois fois
plus vite que leurs
revenus moyens entre
1993 et 2004 : le
pouvoir d’achat de
leur revenu moyen a
progressé de 23 %
alors que celui des
dépassements
progressait de 71 %.
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le soin en questions
surance complémentaire santé couvrant éventuellement le reste selon les contrats et les
garanties. En contrepartie, les médecins de
secteur II n’ont pas droit à certains avantages
sociaux, que l’Assurance maladie prend en
charge pour les médecins conventionnés de
secteur I, aussi appelé secteur à « honoraires
conventionnels ».
35
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 2
Le soin en questions
à finaliser en octobre 2009 un accord sur ce point avec les représentations professionnelles des médecins, qui permettra d’encadrer
ces dépassements d’honoraires dans un certain nombre de cas,
mais la date d’application de cet accord n’est pas encore connue.
36
En tout état de cause, les médecins qui appliquent des dépassements d’honoraires sont tenus d’afficher leurs tarifs dans leur salle
d’attente, de prévenir leurs patients au moment de la prise de rendez-vous, et surtout sont obligés depuis février 2009 de présenter
un devis à chaque fois que le prix de l’acte dépasse 70 euros. Il
appartient bien sûr aux patients de demander ces devis pour pouvoir
choisir leur praticien librement et en toute connaissance de cause.
Densité départementale des spécialistes de secteur 1 en 2008
Densité pour 100 000 habitants
54
43
à 103
à 54
23 à 43
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CHAPITRE 2
Combien d’établissements, de lits, de places ?
L’offre hospitalière en France se caractérise par la coexistence
d’établissements publics (les hôpitaux), d’établissements privés (les
cliniques) et d’établissements privés à but non lucratif, parmi lesquels on trouve principalement les 20 Centres régionaux de lutte
contre le cancer (CLCC) et les 87 établissements mutualistes. En
2007, l’INSEE a recensé un peu plus de 2 700 structures, toutes spécialités confondues, sur l’ensemble du territoire français : 972 hôpitaux publics et 1 800 établissements privés.
Le secteur public est cependant plus important en termes de capacité d’accueil, c’est-à-dire de nombre de lits dans ses établissements : il dispose en effet de 283 683 lits d’hospitalisation, contre
153 890 pour le secteur privé. Les hôpitaux et cliniques peuvent aussi
traiter des patients sans les hospitaliser plus d’une journée : on
parle alors de « places » d’hôpital de jour ou de chirurgie ambulatoire. L’hôpital dispose de 32 903 places, essentiellement consacrées
à la psychiatrie (42 %), alors que le secteur privé n’en compte que
21 035, majoritairement consacrée à la chirurgie (52 %).
Enfin, dans certains cas, il est maintenant possible d’être hospitalisé
« chez soi », principalement pour les soins palliatifs, la cancérologie
et la périnatalité. L’hospitalisation à domicile (HAD), en plein développement, reste pourtant marginale : en 2007, 164 structures d’HAD
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le soin en questions
Établissements de soins : un
tiers public, deux tiers privé !
37
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 2
ont offert près de 6 700 places, essentiellement dans le secteur
public, permettant plus de 2 millions de journées d’hospitalisation.
Le soin en questions
Quelles différences entre les secteurs privé et public ?
38
Quel que soit leur secteur, les établissements participent à l’activité
de soins et la majorité de leurs ressources provient du financement
de cette activité par l’Assurance maladie. Toutefois, si l’on regarde
l’activité effectivement réalisée par ces établissements, des différences notables peuvent être remarquées :
• La chirurgie et l’activité ambulatoire sont principalement réalisées
par les cliniques privées, alors que la médecine est dans sa
grande majorité prise en charge par les hôpitaux publics.
• L’activité programmée, c’est-à-dire les hospitalisations planifiées
sur rendez-vous, constitue l’essentiel de l’activité du secteur privé,
alors que le secteur public assure la plupart de l’activité non-programmée, c’est-à-dire les urgences.
QUI FAIT QUOI ?
> Les soins de courte durée (séjours de médecine, chirurgie et obstétrique
généralement pris en charge sur des durées de moins d’un mois) sont
essentiellement répartis entre hôpitaux publics et cliniques privées, ces dernières
assurant légèrement plus de séjours à temps partiel (séjours d’un jour ou d’une
nuit) que de séjours à temps complet.
> Les établissements publics et privés à but non lucratif accueillent la plus
grande partie des séjours psychiatriques.
> Chaque type d’établissement assure une proportion presque équivalente des
soins de suite et de réadaptation ou soins de moyen séjour (réadaptations
fonctionnelles et cures qui font suite à un séjour de courte durée). Parmi les
établissements privés, ce sont surtout les structures à but non lucratif qui
assurent cette activité.
> Enfin, les soins de longue durée (prise en charge de patients non autonomes
dont l’état nécessite une surveillance médicale constante) sont essentiellement
pris en charge par les hôpitaux publics.
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CHAPITRE 2
• Les hôpitaux publics sont des entités uniques dont les différents
acteurs sont pour la plupart salariés par l’établissement, alors
que les établissements privés sont composés d’une myriade d’acteurs (sociétés anonymes, praticiens, sociétés d’exercice libéral...)
en relation contractuelle. En particulier, la grande majorité des
médecins exerçant en clinique ne sont pas salariés mais perçoivent, comme les médecins de ville, des honoraires pour chacun
des actes qu’ils pratiquent.
• Les établissements publics couvrent l’essentiel des missions de
service public : l’accueil des urgences 24 heures sur 24 et la formation des étudiants soignants et médecins. Cette part d’activité
est financée par l’Assurance maladie sous la forme d’une enveloppe budgétaire spécifique.
Ces différences ont des conséquences sur le paiement des soins
par le patient. Notamment, l’exercice libéral des médecins dans le
secteur privé peut conduire à des dépassements d’honoraires plus
fréquents que dans le public. La spécialisation du secteur privé dans
la chirurgie et du secteur public dans la médecine peut limiter le
choix d’un patient quant à ses lieux de prise en charge. Mais quel
que soit le secteur, le patient doit payer les frais d’hébergement par
l’intermédiaire du forfait hospitalier, ainsi que des frais annexes
(chambre particulière, télévision, téléphone…).
Comment les établissements sont-ils répartis sur le
territoire ?
Les hôpitaux publics sont répartis sur l’ensemble du territoire selon
une logique de hiérarchie des soins. Quant aux cliniques privées, de
taille plus réduite, leur répartition obéit davantage à une logique
d’offre et de demande : ces dernières années, d’importants mouve-
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le soin en questions
L’organisation des établissements est également différente entre
les deux secteurs :
39
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 2
ments de regroupement de ces établissements ont eu lieu, notamment par la tendance
à la disparition des cliniques familiales au profit de la constitution et de la croissance de
> 31 Centres
grands groupes d’établissements privés d’enhospitaliers
régionaux (CHR), 29 vergure nationale ou internationale.
Le soin en questions
HIÉRARCHISATION
DES HÔPITAUX
PUBLICS
40
en métropole et 2
dans les départements
d’Outre-mer ; ils sont
pour la plupart des
hôpitaux
universitaires (CHU),
ce qui signifie qu’ils
assurent en plus une
mission
d’enseignement et de
recherche.
> 498 Centres
hospitaliers (CH), en
charge de tous les
soins aigus, des soins
de suite et des soins
de longue durée.
On peut ainsi distinguer différentes configurations de l’offre publique / privée selon la nature
des territoires :
• les grandes villes régionales et universitaires
ont un Centre hospitalier régional et universitaire (CHR-U) public et de nombreuses cliniques privées en concurrence marquée ;
• les villes préfectorales ou d’importance départementale accueillent un Centre hospitalier (CH) public et une ou deux cliniques
privées ;
• les villes moyennes disposent plus aléatoi-
> 340 hôpitaux
rement d’un petit Centre hospitalier ou d’un
locaux répondant aux
besoins de soins de la
hôpital local, ou encore d’une clinique privée
population locale,
comme seule offre de soins hospitalière.
aux soins de suite et
de réadaptation, au
Ainsi, l’offre hospitalière en France est abonlong séjour pour les
dante et couvre largement le territoire. Mais
personnes âgées.
En plus de ces
hôpitaux polyvalents,
on compte 861
centres hospitaliers
spécialisés (CHS) en
psychiatrie.
depuis le début des années 1990, le ministère
de la Santé a pour objectif d’améliorer sans
cesse la répartition de ces établissements de
soins et équipements spécialisés pour assurer :
• un nombre suffisant de services spécialisés
comme la chirurgie cardiaque ou la réani-
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CHAPITRE 2
mation, sans pour autant trop dépasser les besoins parce que ces
services sont très coûteux en personnels et en matériels ;
• l’absence de doublons d’activité entre hôpitaux publics et cliniques, comme par exemple deux services de chirurgie à moitié
vides dans une ville moyenne, l’un à l’hôpital, l’autre dans un établissement privé.
Ces équilibres sont toujours difficiles à atteindre parce que chacun
d’entre nous voudrait bien sûr avoir toutes les facilités médicales et
chirurgicales à côté de chez lui. Pourtant, il faut que ces établissements et ces services aient un nombre suffisant de patients pour
que les équipes médicales puissent maintenir une bonne qualité des
soins. Qui accepterait, par exemple, de se faire poser une prothèse
de hanche dans un hôpital qui n’en fait que 10 par an ? Ne vaut-il
pas mieux aller à la ville voisine dans l’hôpital qui en fait 100 ?
Il faut aussi pouvoir financer tous ces établissements : pour faire
fonctionner une petite maternité aujourd’hui, il faut assurer la présence 24h sur 24 de sages-femmes, de médecins accoucheurs,
d’anesthésistes, ce qui pose la question du coût important de ce
fonctionnement, mais aussi du recrutement de plus en plus difficile
de ces professionnels.
Le développement des autoroutes et des moyens de transport à
grande vitesse a bouleversé les distances, révolutionnant la notion
même de proximité : la moitié de la population réside à moins de 7
minutes d’un centre hospitalier, 7 français sur 10 y ont accès en 15
minutes au plus ! Alors le débat est ouvert : faut-il vraiment maintenir tous les établissements ? A quel prix et dans quelles conditions ?
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le soin en questions
• un accès facile aux services de proximité comme les urgences ou
les maternités ;
41
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 2
L’HOSPITALISATION EN CHIFFRES
> 251
En 2002, il y a eu 251 hospitalisations pour 1 000 habitants en France, soit plus
que la moyenne des pays de l’OCDE : 161.
Le soin en questions
> 64 %
La France dépense beaucoup pour ses hôpitaux : 64 % des dépenses de santé
vont à l’hôpital contre 50 % en moyenne dans les pays de l’OCDE.
42
> 4,8
Ses moyens sont dispersés : 4,8 établissements publics ou privés pour 100 000
habitants, contre 4,2 en Allemagne, 2,3 au Royaume-Uni, 2,2 en Italie.
> 1,2 MILLION
Cette dispersion s’accompagne d’un nombre élevé d’emplois hospitaliers : 1,2
million, autant qu’en Allemagne qui compte 20 millions d’habitants et 250 000
lits de plus. Mais l’effectif moyen par lit de soins aigus est faible : 1,64 par lit en
France, 2,03 en Allemagne, 6,5 au Royaume-Uni ; comme l’effectif de personnels
infirmiers : 0,56 par lit en France, 0,75 en Allemagne, 1,8 au Royaume-Uni.
> 7,5
L’investissement est la variable d’ajustement. L’imagerie médicale en est un bon
exemple. Au 9ème rang des pays de l’OCDE, la France compte 7,5 scanners par
million d’habitants alors que l’Allemagne en compte 15,4 et l’Italie 20,6.
> 25 MILLIONS
En 2007, les établissements de soins en France, accueillaient plus de 13 millions
d’hospitalisations complètes, plus de 9 millions d’hospitalisations partielles et
près de 3 millions d’hospitalisations à domicile.
Répartition des séjours hospitaliers en 2007
Médecine
43 %
Chirurgie
35 %
Obstétrique
10 %
Psychiatrie
Psychiatrie infantile
Soins de suite
5 %
0,5 %
7 %
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CHAPITRE 2
Le médicament est une sorte de produit « magique » dont
on attend la guérison de tous nos maux et douleurs.
En effet, les progrès de la science et les nombreuses découvertes
fabuleuses de ces cinquante dernières années nous ont laissé l’impression que les médicaments avaient réponse à tout, qu’ils pouvaient tout soigner. C’est tellement vrai que parfois, le simple fait de
prendre une gélule qui ne contient aucun principe actif – on parle
alors de placebo – nous apporte le soulagement : nous y croyons
tellement fort que cela devient aussi efficace qu’un « vrai » médicament. Pourtant, la médaille a son revers : en réalité, de nombreuses
maladies résistent aux médicaments, comme certaines infections
ou certains cancers, et les médicaments peuvent entraîner des
effets indésirables graves, surtout si l’on en prend trop.
Ce problème est particulièrement aigu en France qui est l’un des
plus gros consommateurs mondiaux de médicaments et le premier
producteur de ce type de produits dans l’Union européenne depuis
1995. Elle est donc aussi l’un des pays occidentaux où la dépense de
médicaments est la plus importante : rapportée au nombre d’habitants, la dépense de médicaments prise en charge par l’Assurance
maladie place la France au quatrième rang mondial, derrière les
Etats-Unis, le Canada et la Grèce. Les médicaments représentent à
eux seuls 20,5 % de la consommation totale de soins.
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le soin en questions
Le médicament, un produit
comme les autres ?
43
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 2
LE MÉDICAMENT EN
CHIFFRE
Le soin en questions
> 47 MILLIARDS
En 2008, le chiffre
d’affaire de l’industrie
pharmaceutique était
de 47 milliards
d’euros en France.
44
> 90 %
90% des consultations
médicales finissent par
une prescription de
médicaments en
France, alors que ce
n’est le cas que pour
50% des consultations
aux Pays-Bas par
exemple.
Le long chemin du médicament : de la
recherche à l’arrivée en pharmacie
Aujourd’hui les médicaments sont des produits
très contrôlés, dont on attend qu’ils soient efficaces et surtout avec le moins d’effets indésirables possible. Leur prise en charge par
l’Assurance maladie, pour la plupart d’entre
eux, impose aussi que leur prix soit acceptable.
Compte tenu de la longueur du chemin qui
mène le médicament du laboratoire de
recherche à la pharmacie, on devine vite qu’il y
a des enjeux et des intérêts contradictoires à
chacune des étapes.
• D’abord le médicament doit recevoir une autorisation de mise sur le marché (AMM) qui
>6
valide que le médicament est efficace et qu’il
En France, chaque
visite ou consultation
est bien toléré. Celle-ci est délivrée au fabridonne lieu à la
cant par les autorités sanitaires : l’Agence euprescription de 6
ropéenne pour l’évaluation des médicaments
boîtes de médicaments
(EMEA) quand l’autorisation concerne pluen moyenne.
sieurs États membres de l’Union européenne
> 20,5 %
ou l’Agence française de sécurité sanitaire
Les médicaments
des produits de santé (Afssaps) quand la dereprésentent 20,5% de
la consommation
mande est nationale.
totale de soins en
France.
>2%
Seulement 2% des
traitements
médicamenteux
présentent un réel
progrès thérapeutique
pour les patients.
• Puis le Service médical rendu (SMR) est défini
par la Commission de transparence, qui réunit de nombreux experts au sein de la Haute
autorité de santé (HAS) : celui-ci est classé de
majeur à insuffisant, sur des critères qui mélangent à la fois l’efficacité du produit et la
gravité de la maladie traitée. Ainsi un produit
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CHAPITRE 2
• La même Commission de transparence définit ensuite l’amélioration du service rendu (ASMR), qui va de I (la plus importante) à VI
(la plus faible) : l’ASMR représente l’intérêt du nouveau médicament
par rapport à ceux qui existent déjà, quelle que soit son efficacité.
Ainsi, un médicament efficace contre l’hypertension artérielle peut
n’avoir qu’une ASMR de niveau III ou IV car il en existe déjà beaucoup d’autres disponibles dans les pharmacies.
• Les prix des médicaments sont ensuite définis par le Comité économique des produits de santé, où siègent notamment l’Etat et les
industriels, puis l’Assurance maladie décide finalement du taux de
remboursement en fonction de tous ces éléments. Plus le SMR est
faible, et moins le taux de remboursement est important, de façon
à privilégier la prise en charge des médicaments les plus utiles.
On comprend alors mieux pourquoi certains médicaments sont
moins bien remboursés, voire plus du tout, dans le contexte du déficit de l’Assurance maladie.
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le soin en questions
très efficace sur une maladie grave aura un SMR majeur, mais un
produit efficace sur une pathologie bénigne qui peut guérir spontanément pourra avoir un SMR insuffisant. En général, les médicaments à SMR insuffisant peuvent être utiles, mais ne sont jamais
indispensables : on peut toujours s’en passer sans dommage.
45
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 2
Le soin en questions
Du bon usage du médicament
46
Tous les médicaments n’ont pas la même utilité, loin de là… Selon
l’International Society of Drug Bulletins (ISDB - la société internationale des bulletins thérapeutiques, regroupant des publications indépendantes des laboratoires pharmaceutiques), environ 80 % des
nouveaux produits approuvés chaque année dans les pays développés
n’offrent aucun avantage par rapport à ceux qui existent déjà.
Seulement 2 % des traitements médicamenteux représentent un réel
progrès thérapeutique pour les patients et 5 % ne comportent que des
bienfaits mineurs. Quant à la Mutualité française, elle estime que
seuls 450 médicaments seraient essentiels sur plus de 8 000 disponibles en pharmacie !
Dans une étude sur la dépense de médicaments, l’Assurance maladie
française a constaté qu’en 2007, 45 % des dépenses concernaient des
molécules qui ne présentaient pas ou peu d’amélioration du service
médical rendu (ASMR). Elle a également constaté que pour la même
année, 85 % de la hausse des dépenses en médicament étaient dus à
des produits de moins de 3 ans. Les prescriptions de médicaments
les plus récents au détriment des molécules les plus anciennes, souvent devenues des génériques tout aussi efficaces, restent très fortes.
Le marché des génériques étant bien moins développé en France que
dans les pays voisins, l’Assurance maladie a pris une série de
mesures pour en développer l’utilisation et inciter les médecins
comme les patients à n’utiliser les nouvelles molécules que s’il n’en
existe pas d’autres.
Parmi les raisons de ces habitudes si particulières à la France en
matière de médicament, on peut citer :
• le désir de consommation des patients eux-mêmes, qui pensent
sincèrement que les médicaments sont la solution à leur problème :
on le voit bien pour les antibiotiques, qui ne devraient pas être automatiques – comme le rappelle le slogan – mais que les gens réclament souvent ;
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CHAPITRE 2
Le médicament : de la recherche à la commercialisation
100 molécules
Recherche - Dépôt des brevets
Identification de molécules
prometteuses et obtention des
brevets correspondants
Sélection des molécules qui pourront
être testées sur l’homme, notamment
par des tests sur animaux
Essais cliniques
10 molécules
Tests réalisés sur l’homme :
• Phase I - Tolérance au médicament
• Phase II - Efficacité du médicament
• Phase III - Rapport efficacité/tolérance
1 molécule 10 ans
Autorisation de mise
sur le marché
Commercialisation et suivi
Pharmacovigilance
Extension éventuelle
de protection
+5 ans maxi
15 ans
20 ans
Expiration du brevet Générique
Après expiration du brevet, double
commercialisation :
• marque
• générique
25 ans
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Le soin en questions
Essais pré-cliniques
5 ans
2 à 3 ans
de procédures
administratives
10 ans de recherche
10 000 molécules
0
47
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 2
• les habitudes des médecins, acquises dès l’université, favorisant
une attitude majoritairement peu critique vis-à-vis du médicament ;
Le soin en questions
• l’intense activité commerciale des laboratoires pharmaceutiques
auprès des médecins et étudiants en médecine : le budget marketing de ces laboratoires s’est élevé à 750 milliards d’euros cumulés
en frais de promotion entre 1996 et 2005, soit 2,6 fois plus que le
budget de leur activité de recherche et développement.
48
Aujourd’hui, l’Assurance maladie et le ministère de la Santé, comme
les facultés de médecine, semblent bien décidés à prendre des
mesures pour changer ces habitudes. Pour cela, ils cherchent à développer la formation continue des médecins, en insistant sur la modération en matière de prescription, et à maîtriser les lobbies, qui se
concentrent alors sur les leaders d’opinion médicaux, les universitaires et les experts appelés à se prononcer sur les autorisations des
« nouveaux » médicaments.
Les citoyens eux-mêmes commencent à réagir : émissions de télévision, débats et tables-rondes, questions des auditeurs sur ces
sujets, articles de presse nous questionnent sur nos consommations
de médicaments. Certains vont jusqu’à dénoncer l’invention de maladies par les firmes pharmaceutiques pour étendre leur marché…
Même s’il ne faut pas verser trop rapidement dans les théories
conspirationnistes, on peut s’interroger sur cette « invention », au sens
de la mise en lumière de pathologies bénignes ou de la médicalisation
de problèmes sociaux, comme l’impuissance masculine, à des fins
de création de marchés de médicaments. Face à ces manœuvres de
promotion, un grand mouvement consommateur s’est également
organisé sur le plan européen pour empêcher que l’on donne l’autorisation aux laboratoires de faire de la publicité directement auprès
des malades.
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Limousin en France, a, 30 années
durant, visé à l’uniformisation, en dispersant nos forces au détriment de
Paris et des grandes villes (…)
Le soin en questions
CHAPITRE 2
À vouloir fertiliser le désert avec un
verre d’eau, nous n’avons pas joué nos
atouts. Nous les avons compromis. »
49
LE POIDS DE L’HOPITAL PUBLIC
« Nous avons 32 Centres hospitaliers
universitaires (CHU) contre 22 au
Royaume-Uni, 26 en Allemagne, 125
aux Etats-Unis… avec 5 à Londres, 7
à New-York, 3 à Berlin, mais 7 à
Paris (11 il y a 2 ans), 4 à Lyon, 3 à
Bordeaux, 2 à Toulouse, (…) Cette
multiplication est la conséquence directe
d’une politique d’aménagement du territoire qui, plutôt que de développer les
atouts de chaque région et de s’occuper
de la place de la France en Europe, et
non pas de celle du Poitou ou du
Pr. Philippe Even
Le classement des CHU en fonction de
leur recherche, Juillet 2008
« La santé, c’est la vie
dans le silence des
organes. »
René Leriche
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Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
La santé dans l’économie mondiale
Au niveau mondial, la disparité des dépenses de santé entre
pays est considérable. Les données suivantes concernent la
totalité des dépenses engagées par les financeurs du système
de santé : Sécurité sociale, État, collectivités territoriales,
complémentaires et ménages. Elles couvrent la
consommation médicale totale, les indemnités journalières
délivrées lors d’un arrêt maladie, mais aussi les subventions,
la recherche, l’enseignement et la gestion administrative de
la santé.
En valeur brute
50
3 000
Alors qu’un Français dépense en moyenne plus de 3 000 euros
par an pour sa santé, un Américain y consacre plus de 6 000
euros, un Britannique 2 500 euros, un Suédois autant qu’un
Français et un Japonais environ 2 300 euros.
En part du PIB
11
La part du Produit intérieur brut (PIB) que la France consacre
à la santé est de 11 % en 2007, en deuxième position derrière
les États-Unis (16 %), et pratiquement à égalité avec la Suisse
(10,8 %) et l’Allemagne (10,4 %).
Les pays présentant les niveaux de dépenses de santé les plus
élevés ne sont pour autant pas ceux qui présentent les
meilleurs résultats en termes d’indicateurs de santé. Par
exemple, les Japonais, qui consacrent 8,1 % de leur PIB à leurs
dépenses de santé ont l’espérance de vie à la naissance la plus
longue du monde : 82,6 ans, contre 81 ans pour la France et
78,1 ans pour les Etats-Unis.
81
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Chapitre 3
Le financement
en questions
La santé, un bien économique pas comme les autres.
A
u milieu du 19e siècle, le statisticien
prussien Ernst Engels a réalisé les
premières mesures de consommation et de revenu des ménages qui donnèrent naissance aux lois portant son
nom :
• 1ère loi : La part du revenu consacrée à
l’alimentation est d’autant plus faible que
le revenu est important ;
• 2ème loi : La part du revenu consacrée au logement reste
constante quelle que soit l’importance du revenu ;
• 3ème loi : La part du revenu consacrée aux produits de luxe est
d’autant plus importante que le revenu est important.
Concernant la santé, l’économiste Joseph Newhouse a établi dans
un article fondateur de 1977, que le niveau de revenu expliquait 92
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le financement en questions
0
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
51
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 3
Le financement en questions
% des différences des dépenses de santé entre pays, et que la part
de revenu qui leur était consacrée était d’autant plus importante que
le niveau de revenu était élevé. Il en concluait que les soins de santé
étaient un « bien supérieur » (en anglais, « luxury good »).
52
Ainsi, si l’on considère l’ensemble des richesses produites par un
pays (que l’on évalue par le Produit intérieur brut – PIB), la part
consacrée à la santé est d’autant plus importante que le pays est
riche. En effet, en 2006, si 63 % de la population mondiale vit dans
les 10 % de pays les plus riches de la planète, cette population
concentre 78,7 % des richesses mondiales et 84,7 % des dépenses
de santé mondiales. Les dépenses de santé sont donc encore plus
inégalement réparties que les richesses !
Par exemple, si les Tunisiens dépensaient, par habitant, autant que
les Français dans le domaine de la santé (un peu plus de 3 000 euros
par personne), les dépenses de santé représenteraient 136 % de leur
PIB (contre 11,3 % en France) : même en consacrant toute la richesse
produite à la santé, ils ne pourraient assurer un tel niveau de
consommation !
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 3
Des dépenses qui ne cessent d’augmenter…
Les dépenses de santé n’ont cessé d’augmenter au cours des 50
dernières années non seulement en valeur absolue mais également
en rapport des richesses produites. Ainsi, les dépenses de santé ont
progressé plus rapidement que la richesse produite par le pays (traduite par le Produit intérieur brut – PIB). En 1960, la France consacrait 3,8 % de son PIB (14,1 milliards d’euros) aux dépenses totales
de santé contre 11 % aujourd’hui (181 milliards d’euros). Les
dépenses de santé augmentent ainsi dans tous les pays développés
mais pas partout de la même façon.
Cette augmentation des dépenses de santé est liée à la fois au vieillissement de la population et à l’évolution des habitudes de consommation des soins. Si les personnes les plus âgées consomment
effectivement davantage de soins que la population moyenne, on
constate que les dépenses de santé ont augmenté pour toutes les
tranches d’âge au fil du temps. A titre d’exemple, en 1992, une personne de 20 ans était à l’origine d’une dépense annuelle de 600
euros alors qu’une personne de 70 ans était à l’origine d’une
dépense annuelle de 2 000 euros. En 2000, les individus de 20 ans
étaient à l’origine d’une dépense annuelle de 1 250 euros (plus de 2
fois plus) et les individus de 70 ans de 3 600 euros (presque 2 fois
plus). Les dépenses respectives des deux classes d’âges ont augmenté en raison de l’évolution des habitudes de consommation de
soins, mais aussi de l’évolution des techniques médicales de plus
en plus coûteuses. Le vieillissement de la population n’est donc pas
la seule cause d’augmentation.
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le financement en questions
Quelles dépenses ?
53
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 3
Le financement en questions
… centrées sur les personnes les plus malades
54
Les 5 % de la population qui ont les plus fortes dépenses de santé
concentrent 51 % de celles-ci et 60 % des montants remboursés par
la Sécurité sociale. En 2000, cela correspondait à une consommation moyenne de 17 784 euros par personne, soit 10 fois plus qu’un
consommateur moyen (1 740 euros). Ces plus gros consommateurs
forment une population particulière :
• Plus âgée : 53 % ont plus de 60 ans et leur âge moyen est de 58
ans, contre 37 ans pour l’ensemble de la population française ;
seulement 7 % de ces gros consommateurs ont moins de 15 ans.
• Atteinte de maladies lourdes : 64 % sont en Affection de longue
durée (ALD), contre 12 % dans l’ensemble de la population.
• Plus hospitalisée : 71,9 % de leurs dépenses de santé sont hospitalières (12 788 euros sur un total de 17 784 euros), contre 45 %
dans l’ensemble de la population.
• Dont les dépenses sont plus couvertes par le régime obligatoire :
95 % sont prises en charge par la Sécurité sociale de base.
À l’autre bout du spectre, les 5 % qui consomment le moins, dépensent en moyenne seulement 9 euros par personne et par an. Ils
n’ont pas recours à l’hospitalisation et leurs dépenses ne sont couvertes qu’à hauteur des deux tiers par le régime de base de la
Sécurité sociale. Pour autant, le montant non couvert par la Sécurité
sociale est naturellement bien moins important, 3 euros contre près
de 1 000 euros pour les 5 % qui consomment le plus. Plus généralement, l’Assurance maladie comptait en 2005 environ 13,5 millions
d’assurés qui ne consommaient pas ou peu de soins, c’est-à-dire
moins de 100 euros par an selon ses propres critères.
Cette concentration rend difficile les raisonnements à partir des
dépenses moyennes : pour le citoyen qui essaie de se comparer à la
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CHAPITRE 3
D’une part, sur une année donnée, la majorité
des Français consomment peu de soins qui ne
sont quasiment pas couverts par l’Assurance
maladie, et une minorité de personnes particulièrement malades engendrent des
dépenses importantes bien prises en charge.
D’autre part, pour chaque individu, les
dépenses de santé sont concentrées sur la fin
de vie, quel que soit l’âge à laquelle celle-ci
survient (cependant, plus celle-ci survient
jeune, plus les dépenses engagées sont
importantes). Ainsi, individuellement, le nombre d’années passées sans recours marqué à
des soins coûteux est incomparablement plus
important que celui nécessitant des soins
générateurs de fortes dépenses, d’où l’impression de faible remboursement… Surtout que
les dépenses de fin de vie sont liées à des
soins très techniques et à des hospitalisations : très bien prises en charge, en général à
100 %, elles sont presque « invisibles » pour le
malade et son entourage.
Enfin, si on ajoute à tout ceci les dépenses de
lunettes et de prothèses dentaires qui sont
très « perceptibles » par les assurés, on comprend mieux ce sentiment général d’une
dégradation de la couverture des soins.
LES AFFECTIONS DE
LONGUE DUREE EN
CHIFFRES
> 30
Les Affections de
longue durée (ALD)
sont au nombre de 30.
Ces maladies
chroniques nécessitent
un traitement prolongé
et une thérapeutique
coûteuse : tumeurs
malignes, diabète,
maladies
psychiatriques de
longue durée,
maladies coronaires,
Alzheimer, etc.
> 8 MILLIONS
En 2008, 8 millions
d’assurés du régime
général étaient en
ALD, soit 1 sur 7.
> 100 %
Un dispositif
spécifique permet de
prendre en charge la
totalité du traitement
et du suivi des
personnes atteintes
d’une maladie
chronique reconnue
comme ALD.
> 2,5 MILLIONS
En 2007, la France
comptait 2,5 millions
de diabétiques, soit
40% de plus qu’en
2001.
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Le financement en questions
moyenne, les dépenses semblent toujours
plus élevées que les siennes. Plusieurs éléments conditionnent cette impression d’un
système qui coûte de plus en plus cher et qui
rembourse de moins en moins bien.
55
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 3
Le financement en questions
Des dépenses pour quoi ?
56
L’hôpital
En France, les soins hospitaliers sont à l’origine de près de la moitié
de la consommation en soins (44,1 %). En 2008, ils représentent en
moyenne 1 172 euros par personne. Les dépenses hospitalières ont
fortement augmenté entre 1970 et 2008 passant de 15,8 à près de
60 milliards d’euros. Pourtant leur part dans les dépenses médicales totales est presque au même niveau en 2008 qu’en 1970 après
un pic en 1982 où elles représentaient plus de 53 % de la consommation médicale totale.
Répartition des dépenses de santé en 2008
Soins hospitaliers : 44 %
1 172 € / pers.
Soins hospitaliers
publics
34 %
Soins hospitaliers
privés : 10 %
Biens médicaux
26,5 %
704 € / pers.
Transports : 2 %
53 € / pers.
Soins ambulatoires
27,5%
730 € / pers.
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CHAPITRE 3
Sont dits ambulatoires l’ensemble des soins réalisés en cabinet de
ville ou lors de consultations externes d’hôpitaux publics et privés.
La médecine de ville représente plus de 45 % des dépenses de ce
type de soins, soit 21,5 milliards d’euros. En 1970, la part des
dépenses de médecine de ville dans les dépenses ambulatoires était
de plus de 60 %. Cette diminution de la part relative de la médecine
de ville dans les soins ambulatoires a été possible parce que d’autres professions de santé se sont développées aux côtés des médecins et que les soins se sont diversifiés. La part des auxiliaires
médicaux (infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes…) a
presque été multipliée par deux entre 1970 et 2008 (passant de 12,8
% à 24,3 %) et des dépenses d’analyses de laboratoire, multipliée
par plus de trois au cours de la même période (passant de 3,2 % à
10,4 %).
Le financement en questions
Les soins ambulatoires
Biens médicaux
Ce groupe comprend les médicaments bien sûr, mais aussi les prothèses, orthèses, véhicules pour personnes handicapées physique,
la lunetterie, les pansements et le petit matériel prescrits en dehors
de l’hospitalisation. Les médicaments représentent plus de 80 % des
dépenses en biens médicaux, soit 34,9 milliards d’euros. Cette part
est restée relativement stable depuis 1970 (82,5 %).
La France est l’un des pays au monde où les médicaments
remboursés sont les moins chers mais c’est aussi le pays d’Europe
qui en consomme le plus. Ainsi, 90 % des consultations aboutissent
à une prescription médicamenteuse contre 50 % seulement aux
Pays-Bas et chaque visite ou consultation donne lieu à la
prescription de 6 boîtes de médicaments en moyenne.
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57
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 3
Le financement en questions
Qui paie quoi ?
58
Dans le système de santé français, les dépenses de santé sont prises
en charge par quatre grandes catégories d’acteurs : les régimes
obligatoires d’Assurance maladie, les assurances complémentaires
de santé, l’Etat et, bien sûr, les ménages eux-mêmes. La répartition
de leurs interventions varie selon le type de soins, même si elle
dépend plus généralement du système de protection sociale adopté
par le pays. En France, celui-ci était à son origine d’inspiration
« bismarckienne », avec des droits ouverts par le travail, mais il a
beaucoup évolué depuis sa création en 1945.
Les régimes obligatoires d’Assurance maladie
Les régimes obligatoires répondent aux principes fondateurs de la
Sécurité sociale française, définis par l’ordonnance du 4 octobre 1945 :
ils sont les garants de la solidarité nationale en matière de risque
maladie. Du fait de l’existence historique de systèmes de protection
Evolution du solde du régime général de l’Assurance maladie (en milliards d’euros)
5
0
-5
-10
-15
1977
1980
1985
1990
1995
2000
2005
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2009
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 3
• Le régime général, obligatoire pour les salariés du secteur privé et les fonctionnaires : 56
millions de bénéficiaires, CMU comprise ;
• La Mutualité sociale agricole : 3,7 millions de
bénéficiaires ;
• Le régime des « non, non » (« non salariés,
non agricoles »), géré par le Régime social
des indépendants (RSI) : 3,4 millions de personnes.
Le régime général prend donc en charge une
grande part des dépenses de santé.
Les régimes complémentaires
Les régimes complémentaires sont d’une
nature fondamentalement différente des
régimes obligatoires. Leur principe est assurantiel, chaque assuré recevant des prestations en fonction du niveau de contrat souscrit,
et non pas en fonction de ses besoins comme
dans le régime de base. Mais comme dans
toute assurance, le risque est partagé entre
les assurés, c’est ce qu’on appelle la mutualisation. Tous les assurés paient les cotisations
mais ils ne reçoivent pas tous les mêmes prestations : certains paient mais sont peu
malades, ils reçoivent donc peu ; d’autres
LE DÉFICIT DE LA
SÉCURITÉ SOCIALE
Les dépenses de santé
augmentent et les
dépenses du régime
général suivent
logiquement cette tendance. Mais le solde
dépend aussi des
recettes, qui sont
impactées par des
facteurs sans rapport
avec la santé : par
exemple, une augmentation du chômage, une
baisse de l’activité
économique ou encore
des mesures d’allégement de charges sur les
heures supplémentaires
entraînent une diminution de recettes et
donc une détérioration
de l’équilibre budgétaire de l’Assurance
maladie.
En 2009, le déficit du
régime général de
l’Assurance maladie
atteignait près de 11
millions d’euros, soit
environ 6 % du
montant des prestations
versées. Entre 2008 et
2009, ses recettes n’ont
augmenté que de 1 %
alors que les dépenses
augmentaient de 5%
(contre respectivement
3 et 2,8% entre 2007 et
2008).
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le financement en questions
sociale propres à certains secteurs professionnels, une vingtaine de régimes obligatoires
coexistent, mais trois d’entre eux couvrent
aujourd’hui plus de 95 % de la population :
59
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 3
DEUX GRANDS MODÈLES DE PROTECTION SOCIALE QUI CONVERGENT
Historiquement, on distingue deux grands types de systèmes de protection sociale :
Le financement en questions
> Le système bismarckien, mis en place à la fin du 19e siècle en Allemagne par
le chancelier Bismarck et adopté notamment en France, dans lequel les droits de
couverture sociale sont ouverts par l’activité professionnelle, et étendus au foyer
du travailleur ;
60
> Le système beveridgien, promu par Lord Beveridge au début des années
quarante en Grande-Bretagne, dans lequel les droits de couverture sociale sont
universels et accordés à l’individu habitant dans ce pays.
Dans tous les pays qui ont adopté le modèle bismarckien, la protection s’est peu
à peu généralisée par l’extension à des catégories de population initialement non
protégées (employés, étudiants, travailleurs indépendants,…) et à des « risques »
non pris en compte à l’origine. Dans le même temps, la population couverte
s’élargissant au-delà des travailleurs et de leurs familles, la ressource financière
s’est élargie à d’autres revenus que les cotisations sociales sur le travail. En
France, celles-ci représentaient même moins de la moitié des recettes du régime
général (maladie) en 2008.
Cependant, le rattachement du système aux fondements bismarckiens perdure
dans l’existence et même le renforcement des assurances complémentaires de
santé, dont la majorité des contrats sont souscrits par l’intermédiaire des
employeurs - c’est-à-dire dans le cadre de l’activité professionnelle.
Répartition des recettes du régime général (maladie) de l’assurance maladie en 2008
(en milliards d’euros)
Autres produits
4,5
Impôts et taxes
17,6
Cotisations
66,6
CSG
50,3
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Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 3
Par ailleurs, les régimes complémentaires sont beaucoup plus
nombreux même si le secteur s’est concentré au cours de ces cinq
dernières années (passant ainsi de 1 234 organismes proposant des
assurances complémentaires de santé en 2003 à 876 en 2008). Leur
statut juridique distingue trois types d’organismes, même si les
liens se tissant entre eux rendent la différenciation plus complexe
(réassurance, partenariat, filiales, etc.).
• Les sociétés et les mutuelles d’assurances (92 organismes en
2008 contre 115 en 2003), régies par le code des Assurances et placées sous la tutelle du ministère de l’Économie et des Finances :
les sociétés d’assurance sont des sociétés anonymes disposant
d’un capital social, alors que les mutuelles d’assurances fonctionnent sur la base d’un fonds d’établissement et adoptent le mode
d’organisation mutualiste, chaque adhérent étant à la fois assuré
et sociétaire, même s’il ne faut pas les confondre avec les mutuelles régies par le Code la mutualité.
• Les institutions de prévoyance (36 organismes en 2008 contre 50
en 2003), à but non lucratif, relevant du code de la Sécurité sociale
et placées sous l’égide du ministère des Affaires sociales : constituées à l’origine pour gérer les régimes de protection sociale qui
préexistaient à la création de la Sécurité sociale, elles ont été
amenées à créer des régimes de prévoyance complémentaire couvrant d’autres risques que la vieillesse, et notamment la maladie.
La loi du 8 août 1994 les a transformées en entreprises d’assurances soumises à la législation européenne. Spécialistes de l’assurance collective, elles sont désormais obligées d’accepter les
adhésions individuelles pour assurer la continuité de la couverture
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le financement en questions
paient et sont très malades, et reçoivent plus… Il faut savoir que le
secteur de la couverture complémentaire santé est très règlementé
et en particulier les assureurs : s’ils veulent proposer le contrat qualifié de « responsable et solidaire », ils n’ont pas le droit de pratiquer
la sélection de leurs clients en fonction de leur état de santé.
61
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 3
Le financement en questions
de leurs clients quand ils ne sont plus couverts par leurs entreprises, lors de leur départ en retraite notamment.
62
• Les mutuelles (748 organismes en 2008 contre 1 069 en 2003), régies par le code de la Mutualité et placées sous l’autorité de l’Inspection générale des affaires sociales : les mutuelles, constituées
selon le principe de la solidarité entre les assurés, relèvent de
l’économie sociale et défendent des valeurs « de solidarité et d’humanisme ». À but non lucratif, elles n’ont pas d’objectif de rentabilité : les éventuels excédents (et non « profits ») sont investis
dans des œuvres sociales, et les assurés sont des « adhérents ».
Le principe de tarification est basé sur la « mutualisation solidaire » du risque, c’est-à-dire qu’il existe une entraide entre les
jeunes et les moins jeunes, entre les malades et les bien portants.
Près de 60 % des contrats d’assurance complémentaire sont souscrits par l’intermédiaire de l’entreprise. Cette situation pose la question de la couverture après le départ à la retraite ou en cas de
licenciement. En effet les conditions de couverture et de tarif
consenties dans le cadre d’un contrat d’entreprise sont souvent
beaucoup plus intéressantes que celles liées à une souscription
individuelle, du fait de la participation de l’employeur dans le paiement des cotisations et de la collectivisation du risque sur l’ensemble des employés.
93 % des Français ont une couverture complémentaire, dont 7,4 %
par l’intermédiaire de la Couverture médicale universelle complémentaire (CMUC). Mais la disparité est très importante selon les
catégories socioprofessionnelles et les revenus : alors que plus de
95 % des professions intermédiaires, des cadres et des professions
intellectuelles disposent d’une complémentaire, ce n’est le cas que
pour 86,5 % des ouvriers non qualifiés et 88 % des employés du commerce ; de même, 97 % des personnes ayant un revenu supérieur
ou égal à 1 887 euros ont une complémentaire santé contre seulement 85,6 % de celles ayant un revenu inférieur à 800 euros.
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CHAPITRE 3
L’État : CMU et CMUc
À côté d’une aide médicale d’Etat ouverte aux
personnes ne remplissant pas la condition de
résidence stable et régulière en France (principalement les étrangers en situation irrégulière), l’État assure depuis le 1er janvier 2000,
une Couverture maladie universelle (CMU) qui
donne, sous condition de dépôt d’une
demande auprès d’une caisse d’Assurance
maladie, droit à :
• L’Assurance maladie pour toute personne
résidant en France de façon stable et
régulière (CMU de base). Les personnes dont
le revenu fiscal se situe au-dessous d’un
seuil de 9 020 euros (en 2009-2010, pour une
personne vivant seule), les bénéficiaires du
RSA et les bénéficiaires de la CMU
complémentaire
sont
exemptés
de
cotisations. Les bénéficiaires dont le revenu
fiscal annuel est supérieur au seuil doivent
acquitter une cotisation annuelle de 8 % sur
le montant des revenus supérieur à ce seuil :
ces personnes représentaient 3 % des
bénéficiaires de la CMU en 2006. La CMU est
financée par l’Etat et gérée par les Caisses
primaires d’assurance maladie (CPAM), avec
la
participation
des
organismes
complémentaires. Les professionnels de
LA CMU ET LA CMUC
EN CHIFFRES
> 1 418 970
En 2006, le nombre
de bénéficiaires de la
CMU atteignait
1 418 970, en
progression constante
depuis l’instauration
du dispositif en 2000.
> 4 781 235
Toujours la même
année, on comptait
4 781 235
bénéficiaires de la
CMU complémentaire
(CMUC), nombre
relativement stable
depuis l’instauration
du dispositif.
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le financement en questions
Les régimes d’assurances complémentaires
sont particulièrement présents dans le financement des soins ambulatoires et des biens
médicaux (21 % de la dépense).
63
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 3
Le financement en questions
santé se font régler directement leurs honoraires par l’Assurance
maladie lorsqu’ils prennent en charge un bénéficiaire de la CMU.
64
• Une couverture maladie universelle complémentaire gratuite à
toute personne résidant en France de manière stable et régulière,
sous condition de ressources fixée par décret (CMUC). Remplaçant
l’aide médicale dispensée par les Conseils généraux, celle-ci permet la prise en charge avec dispense d’avance de frais, du ticket
modérateur, du forfait journalier et des frais supplémentaires
concernant les prothèses dentaires, l’orthopédie dento-faciale et
certains dispositifs médicaux à usage individuel (lunettes, audioprothèses,…). Le demandeur choisit si les prestations seront gérées par une caisse d’assurance maladie ou un organisme
complémentaire, ce dernier choix lui permettant de bénéficier, à
la sortie du dispositif, d’une protection complémentaire auprès de
cet organisme pendant un an à un tarif privilégié. En 2009, le plafond de ressources était de 698 euros par mois pour une personne
seule dans les Départements d’outre-mer, et de 627 euros en
France métropolitaine. La consultation et les soins médicaux donnés dans un cabinet, un centre de soins ou à l’hôpital sont pris en
charge à 100 % dans la limite du tarif opposable que les praticiens
se doivent de respecter. Depuis 2009, la CMUC est entièrement financée par les prélèvements sur le chiffre d’affaires « Santé » des
assureurs.
Les ménages
Après la prise en charge par les assurances obligatoires et complémentaires et éventuellement par l’Etat, une partie des dépenses de
soins restent à la charge des ménages, c’est ce qu’on appelle classiquement le reste à charge.
En moyenne, en France, le reste à charge des ménages se situe
autour de 9,5 % des dépenses de soins et biens médicaux.
Cependant, celui-ci varie considérablement selon les postes de
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Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
dépenses considérés. Alors que seulement 2,8 % des dépenses hospitalières sont à la charge des ménages, ces derniers participent
davantage au financement des soins ambulatoires (à hauteur de
12,5 %) et des biens médicaux (à hauteur de 17,9 %). Si ces postes de
dépenses sont les moins coûteux, ils concernent une part de population plus importante : pour la moitié de la population consommant
le moins de soins, 98,8 % de ceux-ci sont en effet réalisés en ambulatoire.
Une part non négligeable du reste à charge est constituée par les
dépassements d’honoraires réalisés par les praticiens et faiblement
pris en charge par la majorité des contrats d’assurance complémentaire.
Ces dernières décennies, plusieurs réformes ont entrepris de « responsabiliser » le patient par la mise en place de forfaits non remboursés par l’Assurance maladie :
• La franchise médicale (plafond annuel fixé à 50 euros pour l’ensemble des franchises, plafond journalier de 2 euros pour les
actes paramédicaux et de 4 euros pour les transports sanitaires) :
- 50 centimes d’euro par boîte de médicaments ;
- 50 centimes d’euro par acte médical ;
- 2 euros par transport sanitaire.
• La participation forfaitaire de 1 euro sur l’ensemble des consultations et actes réalisés par un médecin et lors d’examens de radiologie ou d’analyses de biologie médicale. Cette participation est
plafonnée à 50 euros par an.
• Le forfait hospitalier s’applique pour chaque jour d’hospitalisation
pour tout séjour de plus de 24 heures et vise à participer aux frais
d’hébergement. Il est fixé depuis le 1er janvier 2010 à 18 euros par
jour en hôpital ou clinique et à 13,50 euros par jour en service psychiatrique d’un établissement de santé.
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Le financement en questions
CHAPITRE 3
65
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Le financement en questions
CHAPITRE 3
66
• Le ticket modérateur correspond à l’ensemble des sommes non
remboursées par l’Assurance maladie, hors dépassements d’honoraires. Par exemple, si vous consultez votre médecin traitant
qui est un médecin généraliste conventionné en secteur I, vous
réglez 22 euros. Sur ce montant, l’Assurance maladie vous rembourse 70 % (15,40 euros), moins 1 euro au titre de la participation
forfaitaire. Votre remboursement est donc de 14,40 euros et le
montant du ticket modérateur demeurant à votre charge est de
7,60 euros, soit 30 %. Ce ticket modérateur peut être pris en
charge par l’assurance complémentaire, sauf la participation forfaitre de 1 euro qui n’est généralement pas remboursée.
• Le forfait de 18 euros s’applique depuis le 1er septembre 2006 sur
les actes dont le tarif est supérieur à 91 euros. Ce forfait ne s’applique qu’une fois par consultation ou par séjour hospitalier mais
plusieurs actes, dont le tarif est inférieur à 91 euros, réalisés au
cours d’un même séjour ou d’une même consultation, entraînent
l’application de ce forfait si le cumul de leurs tarifs dépasse le
montant de 91 euros. En revanche, la totalité de la somme au-delà
de ces 18 euros est prise en charge par l’Assurance maladie. Pour
un acte qui coûte 100 euros, le malade paie donc 18 euros et la Sécurité sociale 82 ; pour un acte qui coûte 150 euros, le malade paie
toujours 18 euros, et la Sécurité sociale 132.
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LA SANTÉ PÈSE ENTRE 7 ET 15% DU PIB
SELON LES PAYS
« La santé est un investissement, pas
seulement une dépense de consommation immédiate. Il n’est donc pas tout à
fait illégitime de se préoccuper de la
performance du système ainsi que de
son efficience, c’est-à-dire de la bonne
utilisation des moyens consacrés à la
santé. Les réformes engagées depuis 10
ou 15 ans consistent à retenir des solutions dont l’inspiration est étrangère à
l’organisation du système de soins. Dès
lors, il ne faut pas s’étonner si les résultats sont modestes. Afin de ne pas porter atteinte aux libertés consacrées par
la Charte de la médecine libérale de
1927, on ne fait que des demi-mesures.
Mais ces libertés sont chèrement payées
par les patients et par les professionnels
de santé eux-mêmes (...)
Il faut savoir que le report sur les assurances complémentaires d’une part
croissante des dépenses risque d’avoir
des effets anti-redistributifs en raison
du mode de tarification de ces assurances. »
Le financement en questions
CHAPITRE 3
67
Philippe Séguin
Président de la Cour des Comptes
«La santé et
l’économie entretiennent
des relations ambiguës.»
Pierre-Louis Bras, Gérard de
Pouvourville, Didier Tabuteau
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Questions / Réponses
Quelle est la consommation moyenne d’alcool des Français,
en volume d’alcool pur par an ?
- 2 litres
- 5 litres
- 8 litres
- Plus de 12 litres
alcool
En France, quel est le nombre de boîtes de médicaments
prescrites en moyenne pour une consultation chez un médecin ?
-0
-2
-6
- 10
médicaments
100
Combien de Français se font rembourser moins de 100 euros
de soins par an par l’Assurance maladie ?
- 100 000
- 1,7 millions
- 13,5 millions
- 30 millions
La fraude est la principale cause du déficit de l’Assurance maladie ?
- Vrai
- Faux
fraude
Réponses
1. Plus de 12 litres, ce qui correspond à environ 128 litres de vin par an [p. 18]
2. 6 boîtes [p. 44]
3. 13,5 millions [p.54]
4. Faux : les fraudes repérées ne représentent que 0,12 % des prestations
versées [p. 71]
réponses
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Chapitre 4
Et maintenant,
que faire ?
Quel est l’avenir du système de soins ? Comment faire
pour qu’il nous coûte moins cher ? Quel rôle peut-on
jouer individuellement ? Comment se protéger d’une
mauvaise santé ?
D
e ce rapide tour d’horizon des questions liées à la santé ressort une idée
forte : la santé n’est pas un bien
comme les autres. Tout un chacun peut
s’interroger sur les dérives du système de
soins, mais quand il est touché par la
maladie, il ne pense plus qu’à son cas
personnel pour lequel on n’en fait jamais
trop à ses yeux. Il existe ainsi un certain
découplage entre la consommation de
soins que l’on fait individuellement et la dépense collective. Le coût
d’un examen n’est jamais excessif quand il est prescrit par un
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Et maintenant, que faire ?
s
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69
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Et maintenant, que faire ?
CHAPITRE 4
médecin pour un patient donné ; par contre, le coût de l’accumulation de ces examens au niveau collectif nous paraît toujours faramineux. Ce grand écart entre deux logiques opposées aboutit à une
contradiction : les demandes individuelles de soins ne sont la plupart du temps pas mises en relation, par les individus eux-mêmes,
avec les dépenses collectives, que ce soit du côté du patient ou du
côté du professionnel de santé. Le système de soins est comme
désincarné.
Pourtant, ce système de soins coûte tellement cher qu’il en devient
obligatoirement une affaire collective. Mais cette affaire collective
peut aussi se construire à partir d’initiatives individuelles : pour réincarner le système de soins et résoudre certains de ces problèmes
notamment financiers, peut-être faut-il partir dans l’autre sens,
c’est-à-dire vers l’élément que le système oublie, sortir du soin pour
aller vers la santé.
70
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CHAPITRE 4
La plus grande part des dépenses de santé est consacrée à des personnes gravement malades. La diminution de ces dépenses ne peut
donc pas provenir uniquement de mesures coercitives ou incitatives
visant à limiter la consommation de soins, dont les effets ne pourraient être que limités. La question devient alors : peut-on soigner
aussi bien en dépensant moins ? Ou encore : peut-on soigner mieux
en ne dépensant pas plus ? Des économies sont possibles à tous les
niveaux, de l’individu à la société dans son ensemble, en passant par
le système de soins lui-même.
Et maintenant, que faire ?
Peut-on diminuer les
dépenses de santé ?
71
Les comportements individuels : fraudes et mauvaises
pratiques
Quand on questionne les individus par rapport aux dépenses de
santé, les fraudes sont souvent stigmatisées : en fait, ponctuelles ou
organisées, elles sont symboliquement importantes car socialement
inacceptables, mais elles restent marginales d’un point de vue financier. Au niveau mondial, le pourcentage des dépenses de santé perdues à cause des fraudes s’élèverait selon certaines études à 5,59 %
(180 milliards de dollars), mais en France, la Caisse nationale d’assurance maladie n’a repéré que 160 millions d’euros de fraudes en
2008, soit 0,12 % du total des prestations versées, c’est-à-dire à peine
celles versées en une demi-journée. Le programme de lutte contre
les fraudes a cependant permis d’économiser 132 millions d’euros,
soit l’équivalent de la prise en charge d’environ 60 000 assurés (sur
les 56,2 millions que comptent la France).
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CHAPITRE 4
Et maintenant, que faire ?
Les dépenses peuvent être beaucoup plus fortement impactées par
des mauvaises pratiques de soins dont la manifestation est individuelle, même si leur origine réside souvent dans l’organisation du
système :
72
• Le nomadisme médical, qui désigne le recours successif, pour les
mêmes symptômes, à plusieurs praticiens d’une même spécialité :
les études montrent que ce phénomène reste limité autour d’environ 0,5 % des assurés et qu’il est surtout coûteux par la multiplication des actes plutôt que par des prescriptions élevées.
• La redondance des examens, c’est-à-dire la répétition sans nécessité d’examens déjà effectués dans un autre service ou sur l’ordre
d’un autre praticien, par précaution excessive ou le plus souvent
par manque de communication : il est fortement lié à l’absence
d’un dossier médical commun et d’une organisation efficace de la
communication des informations médicales.
• Les lacunes de la permanence des soins de ville : selon les heures
de la journée et la période de l’année, il peut être difficile de trouver
un professionnel de santé disponible ; le recours aux urgences génère alors une dépense supérieure, une gastro-entérite prise en
charge à l’hôpital coûtant par exemple bien plus cher que si elle
était traitée par un médecin généraliste. Mais la faute n’en revient
pas qu’aux professionnels, puisque ce recours s’explique aussi
souvent par une méconnaissance du système de soins de ville de
la part des patients : selon une enquête de 2003, 20 % des personnes passant aux urgences ignoraient qu’il y avait un médecin
de garde dans leur commune et 25 % qu’il y avait un centre de soins
ou un dispensaire.
• La prescription excessive ou inappropriée de médicaments, que ce
soit sous la pression de la demande du patient ou par manque de
formation du médecin, ou les deux : un des exemples les plus illustratifs est celui de la prescription d’antibiotiques, qui a fait l’objet
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Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
de plusieurs campagnes de sensibilisation visant à la faire diminuer ; on peut aussi citer la prescription de médicaments psychotropes (antidépresseurs, somnifères) dont la France est un des
« leaders » mondiaux. Mais il existe d’autres raisons à cette surconsommation de médicaments, notamment le fait que l’industrie
pharmaceutique est confrontée à un prix relativement faible du
médicament en France, et qu’elle joue donc sur le volume de vente
pour assurer son chiffre d’affaires et ses bénéfices…
Les défauts d’organisation du système de soins
À un niveau plus général, l’organisation du système de soins souffre
d’un manque d’efficience qui est parfois lié à sa conception même :
• La rémunération des professionnels de santé : la prédominance
de la tarification à l’acte en France incite les professionnels à « produire plus » plutôt qu’à « produire mieux » . Tous les systèmes de
santé existants dans le monde mixent plusieurs modes de paiement, et il est vrai que personne n’a abouti à une solution miracle,
mais certaines politiques permettent de modérer les dépenses. En
Grande-Bretagne, la rémunération de certains médecins par des
fonds globaux incluant aussi les prescriptions pharmaceutiques et
les hospitalisations a eu des résultats positifs, notamment avec la
diminution de la consommation en médicaments.
• Le « tout technique » : la multiplication et la sophistication des instruments d’imagerie médicale coûtent très cher et ne sont pas
exempts d’effets secondaires. En effet, plus on cherche avec des
moyens sophistiqués et précis, plus on risque de découvrir des
« images » qui ne sont pas forcément la cause des symptômes présentés par le malade. C’est ce qu’on appelle le « surdiagnostic »,
qui peut entraîner du « surtraitement » : on soigne une image et
non un malade. La solution de rapidité que constitue le recours à
ces techniques, surtout dans un système de paiement à l’acte, amplifie encore ce risque de faire de la médecine d’image plutôt que
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Et maintenant, que faire ?
CHAPITRE 4
73
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
CHAPITRE 4
Et maintenant, que faire ?
de la médecine clinique, parfaitement résumé dans la boutade :
« si le scanner est normal, pensez à examiner le patient ». D’une
façon plus générale, la multiplication des tests, notamment de certains dépistages, présente aussi des inconvénients majeurs : à trop
chercher, on trouve forcément des anomalies même bénignes, qui
ne se seraient peut-être jamais manifestées et ne deviennent des
problèmes de santé que parce qu’on les a trouvées…
74
Le système économique dans son ensemble
Le coût de la santé ne peut se résumer aux seules dépenses de
soins, pas plus que celles-ci ne s’expliquent par la seule nécessité
de soigner des maladies imprévisibles. Elles sont au contraire intégrées dans un système économique global dont certains éléments
participent à l’ampleur des dépenses de santé et rendent leur maîtrise plus complexe et politique :
• L’action des groupes de pression (lobbies) : que ce soient les syndicats professionnels ou les industries du médicament, les groupes
de pression ont une influence considérable sur l’orientation des
politiques de santé, en particulier dans l’augmentation des dépenses, à la fois au niveau politique sur les décisions elles-mêmes,
et à la fois au niveau social sur la demande des patients. C’est ainsi
que l’industrie pharmaceutique essaie d’obtenir en Europe, la possibilité de faire des campagnes publicitaires directement auprès
des patients pour des médicaments de prescription, à l’instar de
ce qui existe aux Etats-Unis. Pour le moment ces tentatives n’ont
pas été couronnées de succès en raison notamment de l’opposition
des associations d’usagers.
• Le fonctionnement de l’industrie pharmaceutique : la recherche
pharmaceutique devient plus difficile à rentabiliser, parce que de
nombreuses découvertes essentielles ont déjà été faites, et que les
études préalables à la mise sur le marché sont de plus en plus
coûteuses. Les multinationales du secteur ont besoin de trouver
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CHAPITRE 4
• L’influence de l’industrie agro-alimentaire : elle propose une
gamme très étendue de produits qui ne favorisent pas une bonne
hygiène alimentaire et contribuent au développement de l’obésité
et de l’hypertension artérielle. Ces produits sont trop salés, trop
sucrés, trop gras, et les meilleures techniques de marketing sont
mises au service de leur promotion : ils rencontrent donc très facilement la demande des consommateurs, notamment des enfants, qui préfèrent spontanément ce qui est sucré et gras, comme
cela a été démontré par de nombreux travaux. Enfin, cerise sur le
gâteau, ces produits entraînent une addiction, c’est-à-dire l’envie
d’en consommer encore, au même titre que le tabac… et la boucle
est bouclée.
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Et maintenant, que faire ?
des « blockbusters » (médicaments générant dans le monde plus
de 1 milliard de dollars de chiffre d’affaires) et pour ce faire élargissent leurs marchés en participant activement à la médicalisation de faits sociaux comme l’impuissance masculine ou
l’hyperactivité infantile. En créant la pathologie, elles créent le besoin, la prescription et la rentabilité, mais contribuent à augmenter
les dépenses de médicaments.
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CHAPITRE 4
Et maintenant, que faire ?
Vers une santé citoyenne
76
L’approche « bout du tuyau » de la prise en charge
collective de la santé
La réduction des dépenses de soins ne pourrait à elle seule garantir
une amélioration significative de l’état de santé de la population,
même si elle permettait de soigner plus ou mieux avec les économies ainsi faites, parce que le système de soins fonctionne sur une
logique que les anglo-saxons qualifient de « end of pipe » (bout du
tuyau). Ce concept désigne une idée qui s’est diffusée avec le culte
du progrès depuis la fin du 19e siècle et plus encore avec les grandes
avancées médicales comme l’antisepsie ou les antibiotiques au 20e
siècle : il serait possible de trouver une solution scientifique et technique à tous les problèmes, de santé ou autres (le même travers se
retrouve dans les questions environnementales), et de l’appliquer
après coup pour les résoudre.
L’un des exemples les plus connus de cette approche se trouve dans
le domaine de la pollution environnementale avec le pot catalytique,
qui transforme par réaction chimique les rejets le plus polluants
des gaz d’échappement en rejet « moins » polluants (eau et dioxyde
de carbone essentiellement) : ce dispositif ne limite en aucune
manière l’émission de pollution à la source, mais tente de la réduire
ou d’en diminuer la dangerosité à la fin, littéralement et physiquement au « bout du tuyau » du moteur à explosion que constitue le
pot d’échappement. Et comme dans toutes les technologies utilisées dans les approches « bout du tuyau », on ne se préoccupe guère
de ce qui se passe en amont et les aspects nocifs du pot catalytique
ont été peu à peu découverts dans les décennies qui suivent sa mise
en application massive… un peu tard peut-être.
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CHAPITRE 4
Dans le cas de la prise en charge collective de la santé, la concentration sur le bout du tuyau est extrême :
• mais au sein de ces dépenses de soins, la priorité est donnée aux
niveaux les plus aigus de la prise en charge, c’est-à-dire aux cas
les plus urgents, complexes et graves ;
• et ces dépenses de soins aigus sont même concentrées sur la fin
de vie.
Ce qui est grave, c’est que, fondamentalement, cette approche
« bout du tuyau » génère une posture d’attente. À tous les niveaux,
on attend que le soin soit mieux pris en charge sans chercher à
comprendre le rôle que chacun joue dans la mécanique globale de
création de la maladie. La population, en tant que patients actuels
ou potentiels, attend un meilleur financement parce qu’elle pense
que celui-ci devrait entrainer un meilleur soin. Les professionnels
de santé attendent la même chose, parce qu’ils pensent que le
patient doit être soigné quel qu’en soit le coût, et parce que leur
rémunération s’en trouvera accrue. Dans les deux cas, les individus,
patients ou professionnels, s’interrogent peu sur l’origine du financement : l’Etat (ou autre chose) doit y pourvoir… même si paradoxalement, ils veulent de plus en plus participer à la prise de décision
et ne pas augmenter leur participation financière au système.
Des droits du patient au pouvoir des patients : le
problème de l’asymétrie d’information
Au cours des deux dernières décennies, les droits des patients ont
progressé de manière décisive, notamment à la suite des actions
militantes suscitées par des scandales comme le sang contaminé,
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Et maintenant, que faire ?
• non seulement les dépenses portent principalement sur le soin,
c’est-à-dire sur l’action une fois qu’une personne est en mauvaise
santé ;
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Et maintenant, que faire ?
CHAPITRE 4
78
mais aussi sous l’influence d’une véritable révolution du droit, passant de l’obligation de moyen à l’obligation de résultat. Aujourd’hui,
tous les établissements de santé sont par exemple tenus d’établir
une « charte des personnes hospitalisées » qui fixe les droits et les
devoirs de chacun en cas d’hospitalisation. Pour autant, on est
encore loin de l’affirmation d’un véritable pouvoir du patient
(« patient power »), c’est-à-dire la prise directe du consommateur
sur le fonctionnement du système de soins, dont il reste à inventer
les outils, en particulier pour le partage équitable de l’information.
En effet, l’information factuelle du grand public est très largement
dominée par les débats teintés d’idéologie comme par exemple la
nécessité du maintien d’un maillage territorial au nom du service
public (les soins de proximité), ou la mainmise des fonds de pension
sur l’hospitalisation privée, pour ne retenir que quelques thèmes
fréquemment évoqués par le bruit médiatique dominant. Les informations plus structurées portant sur la performance du système
sont issues de la presse, et donc suspectes de ce que certains désignent comme un « populisme de marché, défenseur des intérêts
des petites gens contre ceux des gros ». Les classements d’établissements sont vendus comme un moyen de partager l’information
des initiés. Ils constituent en effet la première incursion du grand
public à l’intérieur d’un monde clos et très protecteur vis-à-vis d’une
information considérée comme appartenant au système de santé.
En effet, les pressions « citoyennes » n’ont imposé qu’une transparence de façade. Les faits montrent que les classements de la
presse n’ont qu’un faible impact en matière d’orientation du choix
des patients. C’est principalement à l’étranger que la traduction la
plus efficace de cette nouvelle transparence a un impact sur la qualité du système et parfois sur sa gestion et son efficience…. La
France est en effet très en retard sur des pays comme le Canada ou
la Suisse, dans lesquels les citoyens ont accès à l’ensemble de ces
données, ou même les Etats-Unis et la Grande-Bretagne, où les
résultats concernant la qualité sont publiquement disponibles. En
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France, cette information reste largement sous le contrôle de l’Etat,
en particulier de la Haute autorité de santé (HAS). Elle est pratiquement illisible par le grand public et parfois même par les professionnels. Par exemple, le score Icalin mesure les résultats dans la
lutte contre les infections nosocomiales en classant les établissements dans une catégorie de performance allant de A à E, selon un
indice composite sur 100 points, établi à partir de 31 critères différents !
Le nouvel élément majeur dans ce domaine de l’information sur la
santé est bien entendu l’outil extrêmement efficace que constitue
Internet, que ce soit à travers des sites dédiés, comme Doctissimo
en France, ou par le biais de forums de patients. Aujourd’hui, la qualité de l’information générale délivrée par les sites dédiés est jugée
assez bonne : « Dr. Google » ne se tromperait que dans 5 % des cas.
Cet outil commence d’ailleurs à être intégré par les praticiens euxmêmes, qui constatent que certains patients chroniques deviennent
plus compétents qu’eux-mêmes sur des pathologies très ciblées. Il
n’en demeure pas moins que son utilisation demande une certaine
compétence, notamment dans la capacité à croiser les informations
pour en vérifier la pertinence, et qu’elle n’est donc pas socialement
égalitaire.
Du soin à la santé : une part d’initiative individuelle ?
Et si le vrai pouvoir du patient résidait moins dans son influence
directe sur le système de soins que dans sa propre initiative individuelle ? Les dépenses de soins peuvent encore augmenter, la
médecine curative peut encore innover, mais le constat qui se profile
est sans appel : nous arrivons au bout du progrès par le soin, du
moins du progrès solvable parce que nous sommes entrés dans un
système de rendements décroissants où il faut des financements
considérables pour des progrès très faibles. Pour sortir de l’ornière,
peut-être faut-il commencer à relier les deux bouts du système :
les soins que l’on consomme en tant qu’individu sont en partie liés
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Et maintenant, que faire ?
CHAPITRE 4
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CHAPITRE 4
Et maintenant, que faire ?
aux risques que l’on prend avec sa santé, et nos habitudes de vie
sont aussi une partie de ce que l’on paie, en définitive. Il y a une part
d’initiative individuelle, qui n’est pas du ressort de la responsabilité,
puisque personne ne décide sciemment d’être malade, mais plutôt
d’une marge de manœuvre personnelle, liée à une attitude plus
active visant à ne pas TOUT attendre de l’Etat, des autres, des institutions.
80
C’est ce que résume le mot québécois « empouvoirement » (en
anglais : « empowerment ») : au-delà des questions de droit ou de
responsabilité, il s’agit de donner à chaque personne les moyens
d’être capable de faire ses choix, de prendre ses décisions et d’agir
par elle-même pour sa santé propre et la santé des autres, c’està-dire d’être acteur direct de la prévention en santé. Car aujourd’hui,
le choix individuel d’un mode de vie protecteur de la santé, multiplié
à l’échelle de la collectivité par tous les individus qui la constituent,
est un enjeu majeur de la maîtrise des pathologies chroniques qui
menacent les sociétés riches, et surtout les personnes les plus pauvres des sociétés riches. Et ce choix, il faut mettre en place les
conditions pour que tout le monde puisse le faire !
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CHAPITRE 4
Être en bonne santé commence dans la vie de tous les jours. Notre
société marchande oublie trop souvent la valeur des biens immatériels comme la santé, qui ne peut pas se chiffrer. On en arrive à un
paradoxe incroyable : beaucoup de personnes font et dépensent plus
pour l’entretien de leur voiture afin d’éviter les pannes, que pour
leur propre santé dont les pannes sont bien plus graves et parfois
vitales. Bien sûr, se prendre en charge est un peu plus compliqué
que se laisser porter, mais c’est moins difficile que ce que l’on peut
penser. Et surtout cela peut être une vraie source de plaisirs simples
et durables.
La santé dans l’assiette
Les campagnes de prévention le répètent sur tous les tons depuis
des années : une bonne santé commence avant tout par une nutrition équilibrée. Celle-ci permet de prévenir le surpoids et l’obésité
ainsi que toutes les complications qui y sont liées : cholestérol,
hypertension, maladies cardio-vasculaires, diabète… mais aussi, et
beaucoup plus simplement, de maintenir « un esprit sain dans un
corps sain ».
Pour cela, il n’y a pas de recette miracle, mais une série d’habitudes
alimentaires à prendre et à accommoder à toutes les recettes, avec
une idée maîtresse : on peut manger de tout, sans excès.
Aujourd’hui, la diététique conseille de consommer chaque jour au
moins 5 portions de fruits et légumes par jour, qu’ils soient frais,
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Petit guide de la santé
citoyenne
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Et maintenant, que faire ?
CHAPITRE 4
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en conserve ou surgelés, 3 à 4 produits laitiers et 1 à 2 portions de
viandes, œufs ou poissons. Des féculents peuvent être servis à tous
les repas et la boisson principale doit rester l’eau. Sans s’interdire
de petits plaisirs, il convient de limiter tout ce qui est matière grasse,
sucre et sel. L’idéal est de prendre 3 à 4 repas par jour (goûter compris) et d’éviter les grignotages entre ces repas. Leur rythme doit
être respecté en évitant de sauter des repas et en passant suffisamment de temps à table pour profiter d’un moment convivial et de
plaisir. Une alimentation variée trouve un équilibre qui se fait sur la
journée, voire sur plusieurs jours.
Tout ceci a un coût, et même si manger bien ne revient pas forcément très cher, les études montrent qu’on ne peut pas manger équilibré en dessous de 3,50 euros par jour et par personne, en France.
Ce chiffre qui peut paraître pour certains dérisoire dépasse pourtant
le budget alimentation dont dispose les 10 % de ménages les plus
pauvres (10 euros par famille et par jour).
Si bien manger semble insurmontable à nombre d’entre nous, ce
n’est pas seulement que cela semble cher, mais plutôt que nos
modes de vie et nos connaissances ont changé. Nous sommes sollicités tous les jours pour acheter des produits cuisinés, suremballés dans des matériaux peu ou pas recyclables, et nous ne pensons
plus à préparer nos plats nous-mêmes. Nous pensons ne pas avoir
assez de temps libre pour cuisiner, pourtant nous travaillons moins
dans une journée que les générations précédentes, et cuisiner simplement peut être aussi rapide qu’apaisant. Nous mangeons souvent à l’extérieur. Nous avons été conditionnés à manger des
desserts sucrés plutôt que des fruits, des viennoiseries plutôt que
du pain… alors qu’une tartine et une barre de chocolat font un goûter à la saveur plus naturelle et à la valeur nutritive plus riche que
n’importe quel biscuit industriel.
La liste est infinie des habitudes qui ont changé et qu’il faudrait
retrouver pour redécouvrir une alimentation saine qui soit aussi une
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CHAPITRE 4
alimentation source de plaisir. Parce que manger se partage avec
sa famille, ses enfants, ses amis, chacun pourrait faire un petit bout
de ce chemin pour le bien-être et le plaisir de tous.
En complément d’une alimentation équilibrée, une activité physique
régulière prévient les maladies cardio-vasculaires, le diabète, le
cholestérol, l’hypertension, le surpoids et l’obésité, le cancer, et en
plus permet d’assurer le développement, l’entretien osseux et
même de préserver la mémoire, sans oublier bien sûr les bienfaits
sur la silhouette et la forme à tout âge !
Le Programme national nutrition santé (PNNS) recommande ainsi
de pratiquer environ 30 minutes de marche rapide par jour pour les
adultes (1 heure pour les enfants) ; si cette activité n’a pas besoin
d’être forcément réalisée en continu, elle devrait être faite tous les
jours, 2 heures de marche le week-end ne suffisant pas à compenser l’absence d’effort physique pendant le reste de la semaine. Audelà des caricatures du sportif enchaînant jour et nuit les séries de
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Et maintenant, que faire ?
La santé dans les baskets
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CHAPITRE 4
Et maintenant, que faire ?
pompes et d’abdominaux, il est évident que l’activité physique ne se
limite pas au sport intensif : faire du ménage, jardiner, bricoler, danser, se déplacer à vélo constituent aussi des efforts qui aident à
conserver une bonne santé. Et bien plus encore, parce que ces activités aident aussi à oublier les soucis du quotidien, à se « vider la
tête » ou au contraire à réfléchir plus calmement à des questions
essentielles.
84
Là aussi, tout est question de changement d’habitudes : marcher
pour aller faire ses courses ou aller travailler, plutôt que prendre la
voiture ou monter dans un bus pour deux ou trois arrêts, marcher
avec les enfants pour les accompagner à l’école, bouger en famille
le dimanche ; ce sont les petits riens de tous les jours qui changent
la vie, surtout s’ils sont partagés en famille ou entre amis…
La santé sous la couette
Moins médiatisés que l’alimentation et l’activité physique, les bénéfices d’une vie calme sont essentiels. Aujourd’hui, les Français dorment 1 h 30 de moins qu’il y a 50 ans, à cause de la télévision, des
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CHAPITRE 4
En effet, le manque de sommeil a de nombreuses conséquences
importantes, bien décrites dans d’innombrables études :
• perte d’attention, d’efficacité, de motivation ;
• fragilité émotionnelle, humeur cafardeuse et irritabilité, pouvant
aller jusqu’à la dépression ;
• inflammation et diminution des défenses contres les infections ;
• perturbation du métabolisme entraînant des risques d’obésité ou
de diabète ;
Et maintenant, que faire ?
ordinateurs, des téléphones portables, des rythmes de travail
décalé. Si la moyenne se fixe à environ 8 heures par nuit chez
l’adulte, il est essentiel de se rappeler que nous ne sommes pas
tous égaux face au sommeil : chacun a ses propres besoins et son
propre rythme qu’il doit essayer de respecter pour mieux gérer son
sommeil et éviter le stress lié à la fatigue.
85
• hypertension artérielle ;
• inconfort physique, douleur ;
• apprentissage plus difficile pour les enfants, mais aussi pour les
adultes.
Au contraire, le respect de ses besoins et de son rythme de sommeil
permet d’être en meilleure santé, moins stressé, plus performant
et plus concentré, sans compter qu’il donne un rythme à la journée,
de la même façon que les repas.
Pour cela, apprenez à connaître vos besoins. Notez vos horaires de
sommeil lors d’une période de vacances par exemple : êtes-vous
plutôt du soir ou du matin, gros dormeur ou petit dormeur ? Tentez
ensuite de respecter votre rythme en maintenant des horaires de
sommeil les plus réguliers possibles, en particulier pour le lever.
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CHAPITRE 4
Et maintenant, que faire ?
Aménagez votre réveil pour être en forme : douche, petit déjeuner,
lumière, tout ce qui vous semble essentiel pour démarrer la journée.
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Le soir, évitez les repas trop copieux et l’abus d’alcool au dîner.
Evitez également de prendre des excitants : café, thé, vitamine C,
sodas à la caféine, cigarettes… Il est conseillé d’arrêter le sport ainsi
que toute activité très stimulante une heure avant de vous coucher.
Soyez attentif aux signes du sommeil : bâillements, paupières
lourdes, étirements, yeux qui picotent… l’organisme vous indique
qu’il est l’heure de se mettre au repos. Ne résistez pas à la fatigue,
et allez au lit !
Si le sommeil ne vient pas seul, chacun a ses rituels pour se préparer à dormir : boire une tisane ou du lait tiède, consacrer un moment
à la lecture, la prière ou la relaxation… En répétant ces mêmes
gestes, vous vous conditionnez au sommeil et cela permet de raccourcir la durée d’endormissement.
Dernière condition pour une nuit reposante : se créer un environnement calme et apaisant où il fait bon dormir. La pièce doit être
aérée chaque jour, si possible bien isolée du bruit, avec une température peu élevée, autour de 18-20 °C, et équipée d’une bonne literie
adaptée à votre morphologie et à celle de votre conjoint éventuel.
Une fois dans la chambre, évitez les stimulations auditives, visuelles
(lumières trop fortes ou veilleuses pour la nuit) ou intellectuelles
fortes. Vous n’êtes pas dans un salon, une salle de cinéma, un
bureau ou une salle à manger. La chambre et le lit devraient être
des endroits réservés au sommeil et à l’intimité… y compris aux
relations sexuelles qui, elles, peuvent être consommées sans modération (mais avec précaution) !
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CHARTE D’OTTAWA — 1986
Et maintenant, que faire ?
CHAPITRE 4
« Conditions préalables à la santé
Conférer les moyens
Les conditions et ressources préalables
sont, en matière de santé : la paix, un
abri, de la nourriture et un revenu.
Toute amélioration du niveau de santé
est nécessairement solidement ancrée
dans ces éléments de base.
La promotion de la santé vise l'égalité en
matière de santé. Ses interventions ont
pour but de réduire les écarts actuels
caractérisant l'état de santé, et d'offrir à
tous les individus les mêmes ressources et
87
possibilités pour réaliser pleinement leur
potentiel santé. Cela comprend une solide
fondation dans un milieu apportant son
soutien, l'information, les aptitudes et les
possibilités permettant de faire des choix
sains. Les gens ne peuvent réaliser leur
potentiel de santé optimal s'ils ne prennent pas en charge les éléments qui
déterminent leur état de santé.
En outre, cela doit s'appli«dénoncer les
quer également aux
hommes et aux
illusions de la
femmes.»
Promouvoir l'idée
Une bonne santé est une ressource
majeure pour le progrès social, économique et individuel, tout en constituant
un aspect important de la qualité de la
vie. Les facteurs politiques, économiques,
sociaux, culturels, environnementaux,
comportementaux et biologiques peuvent
tous intervenir en faveur ou au détriment de la santé. La démarche de promotion de la santé tente de rendre ces
conditions favorables par le biais de la
promotion des idées.
médecine biotechnologique
curative (...) et défendre un
droit à la santé de qualité, qui
dépend plus d’autres déterminants
que du système de soins»
Jacques Bury
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Qui est APRIL ?
Dès sa création, APRIL, société d’assurances, s’est donné comme mission de
changer l’image de l’assurance : une assurance plus juste, plus proche, plus
transparente et plus respectueuse de ses engagements…
des préoccupations de ceux qui lui font confiance… Une assurance plus conviviale aussi car construite avant tout sur la considération.
APRIL
Une assurance plus imaginative et plus simple à la fois, une assurance au cœur
Si APRIL propose aujourd’hui une vaste gamme de produits d’assurances couvrant tous les types de risques possibles, elle s’est historiquement très fortement spécialisée dans l’assurance des personnes et de leur santé en
particulier.
En faisant le choix de proposer, dans ce domaine, des contrats modulaires et
adaptés aux besoins des personnes, APRIL développe aussi une autre vision de
l’assurance santé, bâtie sur la recherche des meilleurs compromis entre garanties, prix et services.
Le juste prix pour le juste soin pour une assurance qui fait gagner en santé, tel
est l’engagement de la marque APRIL pour tous ses clients actuels et à venir,
c’est-à-dire les protéger au plus près de leurs besoins, les guider dans leurs
choix de santé et les aider à prendre en main l’avenir de leur santé.
Souhaitant prendre part au débat sur la responsabilisation et l’équité en matière
de santé et d’assurance, APRIL a décidé d’aller plus loin en créant sa Fondation
d’entreprise APRIL pour une santé équitable. Ce livre en est l’acte fondateur.
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Principales sources utilisées
Chapitre 1
• ESCALON Hélène, BOSSARD Claire, BECK François (dir.), Baromète santé
nutrition 2008, Paris, INPES, 2008
• EVANS Robert G., BARER Morris L. et MARMOR Theodore R. (éd.), Être ou
ne pas être en bonne santé ? Les déterminants de la santé de la population,
New-York, Aldine De Gruyter, 1994
• EVANS Robert, Être ou ne pas être en bonne santé ?, Toronto, Institut canadien de recherches avancées, décembre 1992
• HCSP, Les Inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité, Paris, Haut
conseil de la santé publique, décembre 2009
• INSEE, Portrait social de la France, Paris, INSEE, 2008
• INSERM, « Tests génétiques », Repères, n°4, juillet 2003
• IVS, Etude nationale nutrition santé 2006. Situation nutritionnelle en France
en 2006 selon les indicateurs d’objectifs et les repères du Programme national nutrition santé (PNNS), Paris, Institut de veille sanitaire, 2006
• WILKINSON Richard et MARMOT Michael (dir.), Déterminants sociaux de la
santé, Genève, Organisation mondiale de la santé, 2004, 2ème édition
Chapitre 2
• CNAMTS, Chiffres & repères – édition 2008, Paris, CNAMTS
• CNO, Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1er janvier
2009, Paris, Conseil national de l’ordre, 2009
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Sources
• DREES, L’état de santé de la population en France. Rapport 2008, Paris,
DREES, 2008
91
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SOURCES
• DREES, « Consulter un spécialiste libéral à son cabinet : premiers résultats
d’une enquête nationale », Etudes et résultats, n°704, octobre 2009
• DREES, « L’impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon
2010, 2020, 2030 », Etudes et résultats, n°654, août 2008
• DREES, « Les prescriptions des médecins généralistes et leurs déterminants », Etudes et résultats, n°440, novembre 2005
• DREES, « Les revenus libéraux des médecins en 2005 et 2006 », Etudes et
résultats, n°643, juin 2008
• HCAAM, Rapport du haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, Paris,
Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, 23 janvier 2004
• HCSP, La santé en France, Paris, Haut comité de la santé publique, 2002
Sources
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Paris, Inspection générale des affaires sociales, janvier 2009
92
• IGAS, L’information des médecins généralistes sur le médicament, Paris,
Inspection générale des affaires sociales, septembre 2007
• IGAS, Les dépassements d’honoraires médicaux, Paris, Inspection générale
des affaires sociales, avril 2007
• ONDPS, Rapport 2008-2009, Paris, Observatoire national de la démographie
des professions de santé, 2009
• SABBAN Clara, COURTOIS Jocelyn, « Comparaisons européennes sur huit
classes de médicaments », Points de repères, CNAMTS, n°12, décembre 2007
Chapitre 3
• CNAMTS, « Les dépenses d’Assurance maladie à l’horizon 2015 », Point d’information mensuel, 5 juillet 2007
• DUVAL Julien, « Une réforme symbolique de la Sécurité sociale : les médias
et le “trou de la Sécu” », Actes de la recherche en sciences sociales, n°143,
2002, p. 53-67
• HCAAM, Rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, Paris,
Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, juillet 2008
• INSEE, Cinquante ans de consommation en France, Paris, INSEE, 2009
• OCDE, Obtenir un meilleur rapport qualité-prix dans les soins de santé,
OCDE, 2009
• OCDE, Panorama de la santé 2009. Les indicateurs de l’OCDE, Paris, OCDE,
2009
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
SOURCES
• PAÏTA Michel et WEILL Alain, « Les personnes en affection de longue durée
au 31 décembre 2007 », Points de repère, CNAMTS, n°20, novembre 2008
• VALLIER Nathalie, SALANAVE Benoît et WEILL Alain, « Coût des trente affections de longue durée pour l’Assurance maladie », Points de repères,
CNAMTS, n°3, octobre 2006
Chapitre 4
• CANAM, Etude de la justification médicale du nomadisme, Paris, Caisse nationale d’Assurance maladie des non-salariés, novembre 2001
• CREDES, L’influence des modes de rémunération des médecins sur l’efficience des soins, Paris, CREDES, novembre 2002 - Rapport pour la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada
• DREES, « Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières »,
Etudes et résultats, n°215, janvier 2003
• GEE Jim, BUTTON Mark et BROOKS Graham, The financial cost of healthcare
cost : what data from around the world shows, Portsmouth, Centre for Counter Fraud Studies - University of Portsmouth, 2010.
• INSERM, Activité physique : contextes et effets sur la santé. Synthèse et recommandations, Paris, INSERM, 2008
• MULLENS Eric, « À quoi sert le sommeil ? », La Santé de l’homme, INPES,
n°388, mars-avril 2007, p. 21-23
• OPPERT Jean-Michel, « Exercice du corps : une arme contre les maladies
chroniques », La Santé de l’homme, INPES, n°387, janvier-février 2007, p. 2123
• OULLIER Olivier et SAUNERON Sarah (coord.), Nouvelles approches de la
prévention en santé publique : l’apport des sciences comportementales, cognitives et des neurosciences, Paris, Centre d’analyse stratégique, mars 2010
• PNNS, Deuxième Programme national nutrition santé 2006-2010 : actions et
mesures, Paris, Ministère de la santé et de la solidarité, septembre 2006
Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April
Sources
• DARMON Nicole, « Manger équilibré pour 3,5 euros par jour : un véritable
défi », La Santé de l’homme, INPES, n°402, juillet-août 2009, p. 13-15
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Edito.............................................................................................7
Préface.........................................................................................9
La santé en questions..................................................................13
Les inégalités se constituent dès l’enfance : l’inné et l’acquis..................16
Les inégalités génétiques et biologiques : seule la recherche peut contribuer
à les réduire ............................................................................................................16
Les facteurs comportementaux : dès l’enfance, le modèle de l’adulte se
construit en fonction de son environnement .........................................................17
Table des matières
Table des matières
Les inégalités d’origine sociale : l’obligation d’une action politique résolue.......19
L’impact de l’environnement : un grand chantier est devant nous ...........21
La géographie, le climat .........................................................................................21
Les conditions de travail : la responsabilité sociale de l’entreprise est en jeu ...22
La santé, un sujet politique .......................................................................25
Le soin en questions ...................................................................27
Les caractéristiques du système de soins français..................................28
La liberté de choix ..................................................................................................28
Producteurs de soins et régulation .......................................................................29
Une information asymétrique ................................................................................30
Médecine ambulatoire : généraliste ou spécialiste, suivez le parcours ! ....31
Combien sont-ils ? ..................................................................................................31
Comment sont-ils payés ?......................................................................................33
Secteurs et dépassements d’honoraires ..............................................................34
Établissements de soins : un tiers public, deux tiers privé ......................37
Combien d’établissements, de lits, de places ? ....................................................37
Quelles différences entre les secteurs privé et public ?.......................................38
Comment les établissements sont-ils répartis sur le territoire ? .......................39
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TABLE DES MATIÈRES
Le médicament, un produit comme les autres ? ......................................43
Le médicament est une sorte de produit « magique » dont on attend la
guérison de tous nos maux et douleurs................................................................43
Le long chemin de la recherche à l’arrivée en pharmacie ...................................44
Du bon usage du médicament...............................................................................46
Le poids de l’hôpital public........................................................................49
Le financement en questions .......................................................51
La santé, un bien économique pas comme les autres..........................................51
Quelles dépenses ? ...................................................................................53
Des dépenses qui ne cessent d’augmenter… .......................................................53
Table des matières
… centrées sur les personnes les plus malades ..................................................54
Des dépenses pour quoi ? .........................................................................56
L’hôpital...................................................................................................................56
Les soins ambulatoires ..........................................................................................57
Les biens médicaux................................................................................................57
Qui paie quoi ? ...........................................................................................58
Les régimes obligatoires d’Assurance maladie ....................................................58
Les régimes complémentaires ..............................................................................59
L’État : CMU et CMUc .............................................................................................63
96
Les ménages ..........................................................................................................64
La santé pèse entre 7 et 15 % du PIB selon les pays ................................67
Et maintenant, que faire ? ...........................................................69
Peut-on diminuer les dépenses de santé ? ...............................................71
Les comportements individuels : fraudes et mauvaises pratiques ......................71
Les défauts d’organisation du système de soins ..................................................73
Le système économique dans son ensemble .......................................................74
Vers une santé citoyenne...........................................................................76
L’approche « bout du tuyau » de la prise en charge collective de la santé..........76
Des droits du patient au pouvoir des patients : le problème de l’asymétrie
d’information ..........................................................................................................77
Du soin à la santé : une part d’initiative individuelle ............................................79
Petit guide de la santé citoyenne...............................................................81
La santé dans l’assiette ..........................................................................................81
La santé dans les baskets......................................................................................83
La santé sous la couette ........................................................................................84
Charte d’Ottawa, 1986................................................................................87
Qui est APRIL ?............................................................................89
Principales sources utilisées.......................................................91
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Achevé d’imprimé le [JOUR] juin 2010
par [NOM IMPRIMEUR]
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Dépôt légal : juin 2010
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La santé dévoilée
« La santé coûte de plus en plus cher. »
Il ne se passe pas une semaine sans qu’un article ou
livre ravive le débat sur l’augmentation inéluctable des
«dépenses de santé». Mais le plus souvent, il n’est
question que des dépenses de soins, médicaments,
examens et interventions qui sont omniprésents dans
nos sociétés occidentales. Pourtant, quel est leur impact
réel sur l’état de santé des Français ?
Qu’est-ce qui contribue vraiment à la santé de chacun
de nous ? Et pourquoi tant d’inégalités de santé
subsistent-elles malgré la Sécurité sociale et ses
multiples réformes ?
En éclairant de façon simple ces grandes questions et
quelques autres, La santé dévoilée vise à sortir de la
logique du « tout soin » pour ouvrir plus largement le
débat sur les enjeux d’une santé équitable.
C’est un livre qui s’adresse aux jeunes et moins jeunes,
aux malades et aux personnes en bonne santé, aux
spécialistes et aux profanes… en somme à toutes celles
et tous ceux qui souhaitent comprendre comment ils
peuvent agir individuellement pour leur santé, et en
même temps préserver les ressources au service de la
santé de tous…
Prix : 12 euros
ISBN 978-2-9537284-0-8
Photo : © Fotolia
9 782953 728408
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