D Les bithérapies antihypertensives fixes en première intention H

La Lettre du Cardiologue - n° 304 - décembre 1998
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H YPERTENSION
eux bithérapies fixes ont obtenu en France une
AMM pour le traitement de première intention de
l’HTA. Cela représente une évolution conceptuelle
certaine, aussi bien en thérapeutique de l’HTA qu’en pharmaco-
logie clinique, et un progrès réel par rapport aux nombreuses asso-
ciations fixes ayant obtenu ces dernières années une indication
de deuxième intention, c’est-à-dire en cas d’inefficacité ou de
réponse insuffisante à l’un ou l’autre monocomposant adminis-
tré isolément.
CAHIER DES CHARGES
Les récentes “recommandations” (guidelines) européennes ont
bien défini le cahier des charges du développement de ces bithé-
rapies fixes destinées à une indication de première intention. Il
s’agit essentiellement de démontrer soit un niveau d’inefficacité
similaire à celui obtenu par chaque monocomposant utilisé seul
à de plus fortes doses qu’en combinaison, avec une meilleure
tolérance, soit un niveau d’efficacité supérieur à celui obtenu par
un seul monocomposant, avec une tolérance similaire. En raison
d’une synergie additive des effets de chaque monocomposant sur
l’efficacité et/ou la tolérance, le rapport bénéfice/risque est amé-
lioré par rapport à celui obtenu avec chaque monocomposant uti-
lisé seul à de plus fortes doses qu’en combinaison. Si le “béné-
fice” est actuellement analysé essentiellement en termes de baisse
tensionnelle, il faut aussi envisager une analyse de la régression
de l’atteinte des organes cibles, qui pourrait s’avérer plus pré-
dictive du gain de morbidité-mortalité que la seule baisse ten-
sionnelle. Des essais cliniques devraient donc être conduits dans
ce sens.
Si l’avantage principal des combinaisons fixes est, en première
intention, une amélioration du rapport bénéfice/risque, et, en
deuxième intention, une simplification du traitement de l’HTA
qui en améliore l’observance, il ne faut pas en méconnaître les
désavantages potentiels :
– une combinaison fixe adaptée à un ensemble de patients sur des
critères de bénéfice/risque “moyen” peut ne pas être adaptée aux
besoins d’un patient en particulier ;
– les probabilités de survenue d’effets indésirables de chaque
monocomposant, comme les réactions anaphylactiques, peuvent
s’additionner, et il est alors plus difficile d’en identifier la sub-
stance responsable ;
– les risques liés à une mauvaise utilisation du médicament sont
augmentés car de nombreuses formes commerciales, combinant
plusieurs dosages de chacun des deux monocomposants, seront
mises à disposition.
UNE TROISIÈME PHASE D’ÉVOLUTION
Les bithérapies fixes de première intention pourraient bien repré-
senter la troisième phase de l’évolution des médicaments dans
l’HTA. Les premières associations fixes développées dans les
années 60 et prescrites en première intention ont le plus souvent
cessé d’être commercialisées. Leur ont succédé, dans les années
70 et 80, les monothérapies de première intention, appartenant à
de nouvelles classes pharmacologiques et thérapeutiques. Par la
suite, l’évolution des connaissances pharmacodynamiques, du
concept de médicament “hybride”, capable d’agir à plusieurs
niveaux des mécanismes neuro-humoraux pour bloquer les
contrerégulations mises en jeu par les médicaments hypersélec-
tifs, et les développements méthodologiques en pharmacologie
clinique ont amené naturellement à envisager un traitement de
première intention dans l’HTA avec une bithérapie fixe, soi-
gneusement sélectionnée grâce à des essais thérapeutiques rigou-
reusement menés. ■
Les bithérapies antihypertensives fixes en première intention
● S. Laurent*
D
* Service de pharmacologie, Hôpital Broussais, 75674 Paris Cedex 14.