Choisir avec soin : revoir l`enseignement de l`examen médical

Choisir avec soin : revoir l’enseignement de l’examen médical périodique René Wi(mer MD CMFC Journée de développement professoral Département de médecine familiale et de médecine d’urgence Université de Montréal Objec>fs / plan de l’atelier •  Discuter de surdiagnos>c et ses impacts •  Revoir les plus récentes données en ce qui a trait à certaines recommanda>ons de l’examen médical périodique – 
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L’examen médical périodique en général Dépistage du cancer du col de l’utérus Dépistage du cancer de la prostate Dépistage du cancer du sein Dépistage du diabète Dépistage de la dyslipidémie •  Concevoir et implanter une stratégie locale d’enseignement sur ces nouvelles recommanda>ons Quel est le but du dépistage ? Quelles condi>ons sont indispensables pour y arriver ? Condi>ons nécessaires au dépistage •  Existence d’un test avec une sensibilité et une spéciﬁcité adéquates •  Existence de preuves que le traitement précoce change l’issue (morbidité, mortalité) Que représente le surdiagnos>c pour vous ? www.senseaboutscience.org New England Journal of Medicine Quels facteurs favorisent le surdiagnos>c et quels facteurs le minimisent ? Quels sont les impacts du surdiagnos>c ? mauvaise u>lisa>on des données médecine basée sur données probantes consentement éclairé recherche de sa>sfac>on excessive du pa>ent médicalisa>on peur de l’incer>tude peur de la maladie et de la mort crainte des li>ges gains secondaires pression de l’industrie nouvelles technologies pensée magique Facteurs en jeu déséquilibre dans la rela>on MD-‐pa>ent soins centrés sur le pa>ent confort avec l’incer>tude bonne rela>on MD-‐pa>ent engagement popula>onnel standards de pra>que élevés évalua>on de la qualité de l’acte eﬃcacité souci des coûts prudence et jugement clinique eﬀet de tendance CHOIX INAPPROPRIÉS choix non jus>ﬁés, surdiagnos>c, mauvais traitements, surtraitement, sous-‐traitement, surmédicalisa>on CHOIX APPROPRIÉS Less Is More Choisir avec Soin, soins centrés sur le pa>ent, niveau d’interven>on approprié Adapté de Dr Jessica ORe www.lessismoremedicine.com Qu’en pensent les résidents ? Qu’en pensent les pa>ents ? 66% des pa>ents pensent qu’un examen physique annuel est nécessaire hRp://www.aafp.org/afp/2013/1001/p432.html Wegwarth O, Gigerenzer G. Less is more: overdiagnosis and overtreatment: evalua>on of what physicians tell their pa>ents about screening harms. JAMA Intern Med. 2013;173:2086-‐2087. “The delivery of good medical care is to do as much nothing as possible.” Laws of the House of God, #13 Revue des recommanda>ons Vos commentaires par rapport à ce nouveau guide ? Forces ? Faiblesses ? hRp://www.algonquinqt.ca/smoking-‐cessa>on/ Tabagisme •  Bonne qualité de preuves que de ques>onner le statut tabagique –  Augmente les discussions sur l’arrêt tabagique –  Augmente les taux d’abandon du tabac UpToDate Overview of smoking cessa4on management in adults Bénéﬁces •  C’est la seule interven>on qui diminue la mortalité en MPOC •  C’est une interven>on avec un très bon rapport coût-‐eﬃcacité UpToDate Overview of smoking cessa4on management in adults UpToDate: tableau adapté de Croghan IT, Oﬀord KP, Evans RW, et al, Mayo Clin Proc 1997; 72:917 Réduc>on versus cessa>on •  Smoking reduc>on, smoking cessa>on, and mortality: a 16-‐year follow-‐up of 19,732 men and women from The Copenhagen Centre for Prospec>ve Popula>on Studies (Godvredsen NS, Holst C, PrescoR E, Vestbo J, Osler M) •  Health consequences of reduced daily cigareRe consump>on (Tverdal A, Bjartveit K) Dépistage du cancer du col utérin Dépistage du cancer du col utérin •  L’INSPQ recommande 1 cytologie cervicale q 2-‐3 ans à par>r de 21 ans –  Indépendamment de la coïtarche* •  Cesser le dépistage du hystérectomie pour raisons non néoplasiques •  La ges>on du pap-‐test anormal déborde du cadre du présent atelier INSPQ Dépistage du cancer du col utérin Adapté d’un tableau de Dre Danielle Rousseau Le pap-‐test: ‘pap’ plus compliqué que ça Décès par cancer du col utérin Dépistage du cancer de la prostate Dépistage du cancer de la prostate •  Recommanda>on du CMQ –  Discussion des risques/bénéﬁces du dépistage du cancer de la prostate avec nos pa>ents •  Recommanda>on du Canadian Task Force on Preven>ve Health Care –  Ne pas dépister le cancer de la prostate ni par APS ni par TR de rou>ne –  Ne pas en discuter avec les pa>ents de rou>ne en-‐
dessous de 55 ans (pour les autres, en discuter) Canadian Task Force On Preven>ve Health Care Nouveauté •  American Urological Associa/on ne recommande plus le dépistage popula>onnel du cancer de la prostate en dessous de 55 ans (entre 55 et 69 ans, les risques/bénéﬁces sont à discuter avec le pa>ent) –  TR + APS annuellement selon cet organisme –  Ne pas faire si survie es>mée à moins de 10 ans Performance de l’APS •  Cutoﬀ 4,0 ng/mL (majorité des études) • Sensibilité 72,1 % (67 % -‐ 100 %) • Spéciﬁcité 93,2 % (18 % -‐ 100 %) • VPP 25,1 % (17 % -‐ 45 %) Dynamed : Prostate cancer screening J Am Board Fam Pract 2003 Mar-‐Apr;16(2):95 full-‐text Performance du TR •  Sensibilité 53,2 % (49 % -‐ 67 %) •  Spéciﬁcité 83,6 % (18 % -‐ 99,5 %) •  VPP 17,8 % (5 % -‐ 33 %) Dynamed : Prostate cancer screening J Am Board Fam Pract 2003 Mar-‐Apr;16(2):95 full-‐text Revue de la liRérature •  Le dépistage du cancer de la prostate ne semble pas diminuer la mortalité totale et les données sont contradictoires concernant la mortalité spéciﬁque par cancer de la prostate •  Ces conclusions sont basées sur 2 revues systéma>ques de la liRérature incluant 7 avec des limita>ons méthodologiques Dynamed Prostate cancer screening Dépistage combiné ? •  Essais cliniques randomisés –  ERSPC –  PLCO •  Ne suggèrent pas de bénéﬁce à une approche combinée UpToDate Screening for prostate cancer ‘That is, 1 less man out of 1,000 men who regularly aRended prostate cancer screening over the course of 11 years died of prostate cancer. Hence, the rela>ve risk reduc>on in prostate cancer death of 20% corresponds with an absolute risk reduc>on of 0.1%. In terms of overall mortality, the screening and non-‐
screening groups did not diﬀer.’ Transparent Risk Communica>on in Cancer Screening: Reveal When It's Good and When It's Not. Wegwarth O. Max Planck Ins>tute for Human Development, Harding Center for Risk Literacy, Berlin, Germany
Dépistage du cancer du sein Mammographie •  Programme québécois de dépistage du cancer du sein –  Mammographie q 2 ans entre 50 et 69 ans •  U>lité remise en ques>on Posi>on des sociétés savantes ★  American Cancer Society, American College of Radiology, American Medical Associa>on, Na>onal Cancer Ins>tute, American College of Obstetricians and Gynecologists, et Na>onal Comprehensive Cancer Network (NCCN) suggèrent de débuter le dépistage à 40 ans ★  United States Preven>ve Services Task Force (USPSTF), American College of Physicians, American Academy of Family Physicians, et Canadian Task Force on the Periodic Health Examina7on suggèrent de débuter le dépistage à 50 ans UpToDate Screening for breast cancer : strategies and recommenda4ons Modélisa>on du risque hRp://www.cancer.gov/bcrisktool/ Arrêt du dépistage •  USPSTF / Canadian Task Force of Preven>ve Health Care suggèrent de cesser dépistage à 74 ans •  Autres groupes suggèrent soit une discussion éclairée avec la pa>ente ou de poursuivre tant que l’espérance de vie dépasse 5-‐7 ans UpToDate Screening for breast cancer : strategies and recommenda4ons Fréquence du dépistage •  OMS suggère fréquence q 1-‐2 ans •  Advisory CommiRee on Cancer Preven>on de l’Union Européenne suggère fréquence q 2-‐3 ans (entre 50 et 69 ans) et q 12-‐18 mois (entre 40-‐49 ans) •  Canadian Task Force recommande fréquence de dépistage de 2-‐3 ans UpToDate Screening for breast cancer : strategies and recommenda4ons Examen clinique des seins ★ Canadian Task Force On Preven>ve Health Care recommande de ne pas procéder à l’examen clinique des seins ★ American Cancer Society et American College of Obstetricians and Gynecologists recommande un examen q 1-‐3 ans entre 20 et 39 ans, puis annuel par la suite UpToDate Screening for breast cancer : strategies and recommenda4ons Auto-‐examen des seins •  Canadian Task Force On Preven>ve Health Care recommande de ne pas enseigner l’auto-‐examen •  LiRérature ne suggère pas diminu>on de la morbidité/mortalité •  D’autres autorités suggèrent le ‘breast watchfulness’ qui peut inclure l’auto-‐examen des seins UpToDate Screening for breast cancer : strategies and recommenda4ons Dépistage du diabète de type II Recommanda>on du CMQ •  Glycémie veineuse à jeûn q 3 ans à par>r de 40 ans •  Débuter le dépistage plus tôt selon les facteurs de risque Collège des médecins du Québec UpToDate •  Pa>ents hypertendus/dyslipidémiques : dépistage q 3 ans •  Dépistage opportuniste aux pa>ents avec un IMC de plus de 25 kg/m2 avec un facteur de risque ou plus pour le diabète •  Méthode de dépistage préférée: glycémie veineuse à jeûn (HbA1C acceptable) UpToDate Screening for type 2 diabetes mellitus Facteurs de risque • 
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Âge de plus de 45 ans IMC supérieur à 25 Hx familiale (1er degré) Sédentarité Groupe ethnique à risque ATCD de diabète gesta>onnel ou de macrosomie HTA Dyslipidémie SOPK MVAS UpToDate Screening for type 2 diabetes mellitus Canadian Task Force Méthode privilégiée lignes directrices canadiennes: HbA1C CTFOPHC FINDRISC Dépistage de la dyslipidémie Dépistage de la dyslipidémie •  Revue la liRérature démontre –  58% usage de sta>nes chez pa>ents avec MCAS –  52% usage de sta>nes chez les diabé>ques •  Pourtant, les bienfaits des sta>nes sont surtout démontrés en préven>on secondaire de la MCAS hRp://www.physiciansweekly.com/analyzing-‐sta>n-‐use/ Recommanda>ons québécoises Bilan lipidique à tous les 3 ans à 5 ans à par/r de 40 ans et jusqu’à 75 ans Bilan lipidique à tous les 3 ans à 5 ans à par/r de 50 ans et jusqu’à 75 ans Hommes Femmes Peut varier selon le risque cardiovasculaire Collège des médecins du Québec Recommanda>ons américaines •  Pa>ents à haut risque –  Pour les hommes, ini>er le dépistage à 25 ans –  Pour les femmes, ini>er le dépistage à 35 ans •  Pa>ents à faible risque –  Pour les hommes, ini>er le dépistage à 35 ans –  Pour les femmes, ini>er le dépistage à 45 ans UpToDate Screening for lipid disorders Fréquence du dépistage •  Si les lipides sont clairement normaux, et ne nécessitent pas de traitement, répéter le dépistage dans 5 ans •  Dans les autres situa>ons, il est recommandé de procéder à une autre mesure des lipides plasma>ques dans 3 ans UpToDate Screening for lipid disorders Évalua>on du risque cardiovasculaire •  Recommanda>on d’UpToDate d’évaluer le risque cardiovasculaire q 3-‐5 ans au-‐delà de 20 ans •  Échelle de risque Framingham (mais nécessite lipides) •  Fx de risque cliniques: HTA, Hx familiale, tabagisme, diabète (mais les pa>ents DB sont popula>on à haut risque, habituellement à part) UpToDate Es4ma4on of cardiovascular risk in an individual pa4ent without known cardiovascular disease Screening for lipid disorders Balancer risques/bénéﬁces Mayo Clinic Discussions en pe>ts groupes Exercice (20 minutes) Groupes de 3 par>cipants •  Quelles sont les stratégies d’enseignement de l’EMP actuellement en place ? •  Comment favoriser un changement de paradigme ? •  Quelles compétences CanMEDS sont impliquées ? •  Quels sont les obstacles an>cipés ? •  Quelles sont les solu>ons ? Opportunité pour les enseignants •  Enseigner et évaluer –  Compétence des résidents à faire une décision en partenariat avec le pa>ent –  Capacité de vulgarisa>on –  Capacité d’évaluer de façon cri>que la liRérature médicale Boîte à ou>ls The NNT •  www.thennt.com •  Propose des revues sur les ou>ls diagnos>ques et les divers traitements •  Accessible (NNT / NNH) Harding Center For Risk LiReracy •  hRps://www.harding-‐center.mpg.de/en •  Page web allemande conçue par des fellows post-‐
doctoraux •  Disponible en anglais •  Plusieurs diagrammes intéressants pour l’enseignement aux résidents et aux pa>ents Choisir avec soin •  Applica>on conçue par l’AMC •  Regroupe les diverses recommanda>ons émises par Choisir avec soin Canada •  Disponible en français et en anglais •  Disponible sur iPhone / iPad •  Gratuite EPSS •  Electronic Preven>ve Service Selector •  Conçue par le US Preven>ve Service Task Force (recommanda>ons américaines) •  Disponible sur iPhone / iPad •  Uniquement en anglais •  Gratuite Less Is More Medicine •  hRp://
www.lessismorem
edicine.com/ •  Une sec>on en Francais Remerciements • 
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Dre Sophie Galarneau Dre Geneviève Grégoire Dre Suzanne Laurin Dre Stéphanie Raymond-‐Carrier Références • 
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Canadian Task Force On Preven>ve Health Care Collège des médecins du Québec Choosing Wisely Canada Dynamed (ar>cles ciblés) Harding Center for Risk LiReracy JAMA (ar>cles ciblés) TheNNT.com UpToDate (ar>cles ciblés) US Task Force Preven>ve Services Task Force