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Entretiens de l’A.R.M.S 9 février 2009 Epicondylite et rééducation: revue de la littérature Hervé QUINART (1er radial) (cubital postérieur) ECRL, extensor carpi radialis longus ; ECRB, extensor carpi radialis brevis ; EDC, extensor digitorum communis ; EDQ, extensor digitorum quintus ; ECU, extensor carpi ulnaris. Des certitudes… Incidence annuelle de 1% à 3% dans la population générale (pic entre 40 et 50 ans) 11% dans certaines professions utilisant des prises de poigne en force (maçon, bouchers) Risque augmente avec l’âge,le sexe féminin, le nombre d’années d’exposition. Facteurs Seuls de risque sportif (sports de lancers, tennis) 5% à 10% jouent au tennis Touche 18% à 50% des joueurs de plus de 30 ans Evolution naturelle favorable en 1 à 2 ans. Des certitudes… Tendinose (lésion dégénarative) plutôt que tendinite (aucune réaction inflammatoire histologique mise en évidence) Un tissu immature et friable avec une structure anarchique des fibres collagènes interrompues par des bourgeons angio-fibroblastiques, myo-fibroblastiques et des zones cicatricielles. Des néovaisseaux, des fibres nerveuses sensitives et sympathiques dans les zones de tendinose La douleur n’est pas liée à l’inflammation ni aux ruptures de fibres. Des habitudes… Traitement médical et kinésithérapique Traitement symptomatique Correction des facteurs prédisposants Traitement médical: repos AINS Modif. de la prépa phys générale infiltrations (Étirements, stretching, muscu.) Modif. de la prépa phys. spécif. Traitement kinésith.: contention (Matériel, geste) physioth. Diététique et hygiène de vie. thér. manuelles Eviction des trbles métaboliques techn. actives Prise en charge des facteurs psy. Traitement kinésithérapique Contentions et orthèses Physiothérapie Thérapie manuelle Techniques actives neuromusculaires Bracelets Contentions adhésives Thermoformables Cryothérapie SETA sur nerf radial SETE sur muscles antibrachiaux US sur muscles et tendon Ondes de choc Mobilisations (coude, poignet, rachis cervical) Massages, MTP étirements Etirements actifs des épicond. Tonification des m. antibrach. Travail excentrique des épicond. Des études… SCHMIDT 185 patients corticoïdes (infiltration) vs m.k. ou abstention: – à 6 semaines: gpe infiltrations 92% de succès gpe mk 47% de succès gpe abstention 32% de succès – à 52 semaines: gpe mk 91% de succès gpe abstention 83% de succès gpe infiltrations 62% de succès Des études… VERHAAR 106 patients corticoïdes (infiltration) vs M.T.P.: – à 6 semaines: gpe infiltrations 68% de bons et très bons résultats sur douleur, satisfaction du patient et force gpe MTP 25% – à 1an : pas de différence Des études… JENSEN 37 patients corticoïdes (infiltration) vs immobilisation: – à 6 semaines: Pas de différence sur la douleur Des études… Ondes de choc vs placebo.: BUCHBINDER (386 patients), MELYKIAN (74 patients) et SPEED (75 patients), THOMSON (897 patients) – à 6, 12 et 24 semaines: Pas de différence significative sur douleur KUDO 114 patients – Effet bénéfique Des études… ASSENDELFT, SCHMIDT Méta-analyse des infiltrations corticoïdes: – à moins de 6 semaines: efficacité sur la douleur, la satisfaction et la force de serrage – entre 6 semaines et 6 mois: effet bénéfique non démontré – Après 6 mois: effet bénéfique non démontré Des études… NIRSCHL 199 patients corticoïdes par ionophorèse vs placebo: – à 2 jours : Diminution significative de la douleur dans le groupe ionophorèse – à 1 mois : Pas de différence Des études… VAN DER WINDT 220 patients Ultrasons vs placebo: – à 4 à 8 semaines : Diminution significative de la douleur dans le groupe U.S. Des études… KRASHENINNIKOFF (36 patients), HAKER (58 patients), BASHFORD (52 patients) Laser basse énergie vs placebo: – à court, long et moyen terme : Aucune différence significative sur douleur, satisfaction, serrage Des études… STRATFORD (40 patients) MTP +physiothérapie vs physiothérapie seule: – Pas de différence après 9 séances sur douleur, force et fonction Des études… PAUGMALI(24 patients) Mobilisation du coude (technique de Mulligan vs placebo: VICENZINO(15patients) Manipulation cervicale KOCHAR (46 patients) Mobilisation du coude+US vs US seuls et placebo STRUIJS (31 patients) Mobilisation du scaphoïde vs rééducation(US+MTP+étirements+renforcement) …effet antalgique non significatif Des études… STRUIJS(180 patients) Bracelet vs rééducation seule et bracelet+rééducation – à 6 semaines: rééducation plus efficace que bracelet sur douleur et satisfaction du patient bracelet + efficace sur la fonction que rééducation (activités quotidiennes possibles) bracelet + rééducation pas plus efficace sur douleur, satisfaction et incapacité que rééducation seule mais plus efficace que brassard seul. – à 24 semaines et 52 semaines: pas de différence Des études… PIENIMACKI (64 patients) Renforcement+étirements vs ultrasons – à 8 semaines: rééducation plus efficace que US sur douleur incapacité et force – à long terme: Diminution de la douleur, du nombre de consultations (médecin, MK) et d’arrêts de travail pour le groupe renforcements +étirements Des études… Ohberg (2004), Alfredson (1998), Croisier (2001) Renforcement musculaire excentrique (études à préciser pour épicondyliens) – Entre 6 à 12 semaines: Diminution de la douleur et amélioration de la fonction améliorée et douleur diminuée Des conclusions… Faible qualité méthodologique et faible puissance statistique des études… Résultats peu significatifs Repos (immobilisation ?) AINS plutôt en topique au début Pas d’AINS sur formes chroniques Infiltrations de corticoïdes (action pdt +/- 6s) Orthèse d’immobilisation ou infiltration en période algique Ondes de choc prometteuses Des conclusions… Froid pas de protocole standard faute de preuves Efficacité du MTP non démontrée bracelet+étirements+renforcement en phase initiale US faible effet bénéfique mais peut se justifier au début en association avec rééducation active Laser; ondes de choc à démontrer… Efficacité des ionisations non démontrée Mobilisation coude et poignet peut-être si associée à travail actif ++ ++ D’après Chanussot et Danowski +/- +/- D’après Chanussot et Danowski + D’après Chanussot et Danowski ? ? + /- ? D’après Chanussot et Danowski + /- ++ D’après Chanussot et Danowski D’après Chanussot et Danowski ++ ++ D’après Chanussot et Danowski + ++ Une conclusion. Rééducation active meilleur traitement à moyen et long terme mais…. …évolution naturelle favorable en 1 à 2 ans pour 80% à 90% des cas MERCI… [email protected] Bibliographie Boisaubert B, Brousse C, Zaoui A, Montigny JP. Nonsurgical treatment of tennis elbow Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) 346–355 Bleton R,. Epicondylite ou epicondylalgie.Kinésithérapie Scientifique 2007; 481; 5-12 Gard S, Efficacité des traitements de kinésithérapie pour les tendinopathies: Une revue de la littérature. Kinésithérapie Rev. 2007; 67; 36-40 Struijs A, Kerkhoffs J, Assendelft J. Conservative treatment of lateral epicondylitis. Brace versus physical therapy or a combination of both; a randomized clinical trial. Am J Sports Med 2004; 32: 462-469 Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B. A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2005; 39: 411-422 Brosseau L, Casimiro L, Milne S. 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