UE5-Braunberger-Vascularisation du coeur

UE5 – Braunberger
Vascularisation du cœur
I. Artères coronaires
Les artères coronaires font partie de la pathologie quotidienne du chirurgien cardiaque et du
cardiologue.
Le cœur est vascularisé par deux artères coronaires qui sont les premières branches de l’aorte
ascendante. Elles entourent le cœur en parcourant les sillons cardiaques.
Scanner, coupe de l’aorte au niveau des sigmoïdes
aortiques (cusps aortiques)
!
LM = tronc commun de la coronaire gauche (donne
l’artère circonflexe, l’artère ventriculaire antérieure)
RV = coronaire droite
!
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Les artères coronaires sont recouvertes par le péricarde viscéral.
Elles ont un trajet sinueux qui permet de s’adapter aux mouvements du cœur pendant la systole
et la diastole.
1. Artère coronaire droite
Elle naît de la partie ventro-latérale droite du sinus aortique, au-dessus de la partie moyenne de la
valvule semi-lunaire (coronaire) droite.
Elle est le siège d’une petite dilatation à son origine et fait un diamètre en moyenne de 4mm à
son origine.
Rappel sur la valve aortique : il y a trois cusps (ou valvules) semi-lunaires. La valvule coronaire
droite, la valvule coronaire gauche et la valvule non coronaire.
A. Artère coronaire droite : 4 segments
Segment 1 : à l’origine de la naissance aortique au
niveau du sinus de Valsalva coronaire droit jusqu’au
sillon coronaire droit. Sur la face ventrale de l’atrium
droit, elle passe entre le tronc pulmonaire à gauche et
l’auricule droit à droite. Elle est recouverte par
l’auricule droit, et elle pénètre dans le sillon coronaire
droit décrivant le premier coude.
Segment 2 : vertical, contourne le cœur en parcourant le
sillon coronaire droit jusqu’au bord droit du cœur où
elle décrit son deuxième coude. => Elle est recouverte de graisse, et elle est en rapport
avec la petite veine du cœur et avec les veines
cardiaques antérieures du ventricule droit.
Segment 3 : chemine dans le sillon coronaire droit entre
le bord droit du cœur et la croix des sillons où elle
décrit son troisième coude.
Segment 4 : dans le sillon interventriculaire postérieur,
est représenté par l’interventriculaire postérieur. Elle
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est recouverte à ce niveau par la veine moyenne du cœur et se termine dans le sillon
interventriculaire postérieur.
B.Artère coronaire droite : collatérales
Elle va donner dans sa partie proximale, des rameaux vasculaires à l’aorte et à l’artère
pulmonaire, dont le rameau infundibulaire droit.
Collatérales ascendantes ou atriales :
- l’artère atriale droite antérieure (qui vascularise le nœud sinusal dans 2/3 des cas).
=> En cas d’infarctus, il peut y avoir une ischémie d’un des foyers automatiques de
contraction du cœur, donnant lieu à des blocs auriculo-ventriculaire (BAV) ou des
paralysies sinusales. Le pronostic est différent en cas d’infarctus coronaire gauche ou
d’infarctus coronaire droit. Un infarctus coronaire gauche entraine une ischémie des
branches distales du réseau de Purkinje ou des branches gauches de division du faisceau
de His, traduisant souvent des infarctus extrêmement étendus. Dans un infarctus de la
coronaire droite, on va avoir un infarctus limité, mais avec une ischémie du nœud sinusal
ou du nœud auriculo-ventriculaire.
- les artères marginales droites (ou marginales du bord droit) et atriales droites postérieures
(plus inconstantes).
Collatérales descendantes ou ventriculaires :
- 3 à 4 artères ventriculaires droites antérieures (ou marginales du bord droit).
- artère marginale droite qui va vasculariser l’apex du cœur
- 2 ou 3 artères ventriculaires postérieures qui parcourent la face diaphragmatique du
ventricule droit.
La dominance des artères coronaires va influer sur le nombre de divisions des branches des
coronaires (droite et gauche). Les artères coronaires droites dominées, très petites, vont donner
des collatérales jusqu’à l’interventriculaire postérieure. A contrario, les artères coronaires droites
dominantes vont donner l’interventriculaire postérieure, et éventuellement des artères rétroventriculaires gauches qui vont vasculariser la face inférieure du ventricule gauche.
L’artère rétro-ventriculaire gauche continue la direction de la coronaire droite dans le sillon
coronaire gauche (elle a donc dépassé l’interventriculaire postérieure), et donc ce sont les artères
qui vont naître après et qui vont vasculariser la face inférieure du ventricule gauche. Elle dépend
de la dominance droite/gauche.
Après naissance du tronc rétro-ventriculaire, l’artère coronaire droite devient l’interventriculaire
postérieure.
A retenir :
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Artères très importantes de la coronaire droite :
- l’interventriculaire postérieure (qui passe dans le sillon interventriculaire postérieur)
- les artères marginales du bord droit (ou marginales droites)
- l’artère atriale droite antérieure (qui vascularise le nœud sinusal).
C.Interventriculaire postérieure (IVP)
L’IVP :
- parcourt le sillon interventriculaire postérieur
- est recouverte de graisse
- se termine à une distance variable de l’incisure cardiaque.
En général, il existe des anastomoses entre la terminaison de l’interventriculaire antérieure et la
terminaison de l’interventriculaire postérieure.
En fonction de la dominance de l’interventriculaire antérieure par rapport à l’interventriculaire
postérieure, elle va faire toute la face inférieure du cœur jusqu’à l’apex, voire parfois même le
dépasser en venant sur la partie antérieure, ou faire juste une petite partie, et à ce moment-là c’est
l’interventriculaire antérieure qui va dépasser l’apex.
IVA
IVP
Dominance coronaire
IVA
IVP
Dominance coronaire
droite
!
L’IVP donne :
- branches ventriculaires postérieures D et G, fines
- rameaux septaux postérieurs (1/3 inférieur du septum), la première artère septale
postérieure vascularise le nœud atrio-ventriculaire.
TERRITOIRES DE VASCULARISATION DE L’IVP (IMPORTANT +++)
L’interventriculaire postérieure va vasculariser le 1/3 inférieur du septum interventriculaire
(l’interventriculaire antérieure va vasculariser les 2/3 antérieurs). La première artère septale est très importante parce qu’elle va vasculariser le nœud atrioventriculaire.
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Question élève : S’il existe une anastomose entre les deux interventriculaires, il y a alors un
phénomène de suppléance permettant de limiter la gravité de l’infarctus ?
Réponse : L’anastomose entre IVA et IVP n’est pas toujours présente, d’autant moins chez les
jeunes. Donc les infarctus des sujets jeunes sont beaucoup plus graves que les infarctus des sujets
âgés. C’est dû au fait que les collatérales se développent d’autant plus qu’il y a de
rétrécissements. Si les rétrécissements évoluent lentement, cela permet le développement des
collatérales, et sur les infarctus aigus comme celui
du
jeune sportif, il n’y a pas de collatéralité. Si la
collatéralité existe, elle existe sur une partie
infime
de la vascularisation, ce qui ne va pas suffire à
maintenir le cœur vascularisé.
la
Question élève : C’est pour ça que l’on préfère
utiliser le terme de ‘’terminale’’ pour qualifier la
vascularisation coronaire ?
Réponse : Oui, mais ça reste inexact en raison de
présence de collatérales.
Trois
exemples de coronaires droites :
- Une coronaire droite dominée (donne
des branches pour la face inférieure
mais pas l’IVP car coronaire gauche
dominante)
- Une coronaire droite équilibrée
(donne IVP)
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- Une coronaire droite dominante
(donne IVP + branches rétroventriculaires gauches)
D.Territoires de vascularisation de l’artère coronaire droite
-
Atrium (ou oreillette) droit
Ventricule droit
Partie adjacente du ventricule gauche, en arrière
1/3 inférieur du septum interventriculaire (territoire de l’IVP)
Nœud sino-atrial (2/3 des cas)
Nœud atrio-ventriculaire (par la première branche septale de l’IVP)
Faisceau atrio-ventriculaire et sa branche gauche
2. L’artère coronaire gauche
Elle est plus volumineuse à l’origine, elle mesure en moyenne 5mm.
Elle naît de la partie ventro-latérale gauche du sinus aortique (sinus de Valsalva ou sinus
coronaire gauche).
L’artère coronaire gauche s’appelle à son origine tronc commun de la coronaire gauche
Territoires de vascularisation de l’artère coronaire gauche
- Atrium gauche
- Ventricule gauche
- Partie adjacente du ventricule droit en avant
- 2/3 antérieurs (ventro-crânial) du septum interventriculaire
- Nœud sino-atrial (1/3 des cas)
- Branches distales du faisceau de His
Schéma des territoires de vascularisation des différentes coronaires
En bleu : territoire de la coronaire
droite
En rouge : territoire de l’IVA
En jaune : territoire de l’artère
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circonflexe
Concernant l’imagerie des coronaires : on se fie peu à l’imagerie non interventionnelle. L’IRM
n’est pas encore très au point, le scanner est performant mais pas autant que la coronographie qui
est la technique d’imagerie de référence.
A. Trajet
Naît du sinus coronaire gauche, se dirige à gauche,
en avant et un peu en bas pour s’engager entre la
face dorsale puis gauche du tronc de l’artère
pulmonaire. Elle va passer sous le tronc de l’artère
pulmonaire. Elle va passer sous l’auricule gauche et
va donner l’interventriculaire antérieure (« milking
widow artery » ou « l’artère qui fait les veuves » en
anglais).
L’IVA va aller dans le sillon interventriculaire
antérieur, va contourner le bord droit du cœur, en
dedans de la pointe, au niveau de l’incisure
cardiaque.
L’infarctus du myocarde (occlusion de l’artère
coronaire) connaissait une mortalité de 25% il y a
15 ans, et aujourd’hui ça reste une maladie
extrêmement grave puisque la mortalité est encore
de 7 à 8% malgré les assistances circulatoires.
B.L’interventriculaire antérieure (IVA)
L’IVA naît après le départ de l‘artère circonflexe puisque le tronc commun va se diviser en deux
branches.
Elle décrit des sinuosités et est enfouie dans la graisse du sillon interventriculaire antérieur dans
son tiers proximal. Elle est souvent plus superficielle ensuite, elle est parfois intra myocardique.
Elle est en rapport en arrière avec le septum interventriculaire antérieur dont elle va donner des
branches.
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Elle est en rapport sur son flanc gauche avec la
grande veine du cœur qui fait une boucle au-dessus
de l’artère et de la veine du cœur dont la collatérale
droite enjambe l’artère.
Il existe une possibilité de pontage entre l’artère
mammaire interne et l’IVA. L’artère mammaire
interne, qui passe derrière le sternum, passe très
près de l’IVA. Par ailleurs, les artères mammaires
internes sont très rarement touchées par l’athérome,
et constituent donc un greffon exceptionnel pour les
pontages.
L’interventriculaire antérieure va donner des
branches :
- interventriculaires droites qui sont courtes et fines, dont le rameau infundibulaire gauche
qui va vasculariser la face gauche de l’infundibulum pulmonaire (partie du ventricule
droit qui est située juste en dessous de la valve pulmonaire)
- quatre ou cinq branches diagonales
=> Ce sont les branches de division de l’interventriculaire antérieure qui vont vasculariser
la face ventrale du ventricule gauche.
- une douzaine de rameaux septaux antérieurs pour les 2/3 cranio-ventraux du septum
interventriculaire
=> La deuxième branche septale est la plus volumineuse, elle chemine dans le trabécule
septo-marginal et vascularise le muscle papillaire antérieur du VD, ainsi que les deux
branches du faisceau auriculo-ventriculaire.
On utilise le terme de « naissance en canon de fusil » du tronc commun de l’artère coronaire
gauche lorsque celui-ci est quasi inexistant.
3. Artère circonflexe
L’artère circonflexe est profondément enfouie dans le sillon coronaire gauche. Elle est en rapport
avec l’auricule gauche, la grande veine du cœur et l’anneau mitral.
Elle va naître entre le flanc gauche du tronc de l’artère pulmonaire et la face dorso-latérale droite
de l’auricule gauche. Elle se porte à gauche selon un angle de 45° et elle va parcourir le sillon
coronaire gauche.
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Collatérales de l’artère circonflexe :
- rameaux vasculaires à l’aorte et l’artère pulmonaire
- collatérales ascendantes ou atriales (vascularisent le nœud sinusal dans 1/3 des cas)
- se ramifie sur la face latérale du ventricule gauche en donnant des artères marginales
(latérales du bord gauche ou marginales gauches)
- artères rétro-ventriculaires gauches (vascularisent la partie inférieure du ventricule
gauche)
- l’interventriculaire postérieure (dans le cas d’une dominance coronaire gauche, donc non
systématique)
4. Dominance coronaire
ATTENTION : sujet de QCM facile !
!
La dominance coronaire :
→ 65% des cas = dominance droite, c.-à-d. la droite donne l'IVP et les branches rétroventriculaires gauches.
→ 25% des cas = circonflexe dominante (donc gauche dominante), c.-à-d. que la circonflexe va
donner les rétro-ventriculaires, certaines marginales et éventuellement l'IVP.
→ 10% des cas = co-dominance, c.-à-d. que la droite va donner l'IVP (et c'est tout) et la gauche
va donner les rétro-ventriculaires.
5. Anastomoses
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Contrairement à ce qui est écrit, il existe des anastomoses :
→ Intra-coronarienne entre la circonflexe et l'IVA ; intra-coronarienne = anastomoses gauchegauche = anastomoses entre différentes branches du tronc commun de la gauche.
→ Inter-coronarienne entre des branches de la droite et de la gauche ; donc des branches intercoronariennes, il y en a surtout par l'intermédiaire des branches septales entre l'IVP et l'IVA ou
entre la terminaison de l'IVP et de l'IVA.
Il y a aussi possiblement des anastomoses inter-coronariennes entre les marginales du bord droit,
qui peuvent revasculariser l'IVA, les branches inter-atriales, les branches pré-aortiques et les
branches infundibulaires.
Il existe aussi ce qu'on appelle la circulation cardiaque non-coronaire : ce sont des branches qui
vont s'anastomoser sur les artères coronaires et qui proviennent des artères bronchiques et des
artères péricardiques. Dans la majorité des cas ça ne représente rien, mais certains patients
survivent après occlusion des 2 artères coronaires grâce à cette circulation cardiaque noncoronaire (néanmoins ça correspond à un débit très faible).
6. Circulation sanguine
Pourquoi la circulation cardiaque se fait pour la coronaire gauche à 100% pendant la diastole et
0% pendant la systole, alors que pour la coronaire droite, cela se passe à 50% pendant la systole
et la diastole ?
(Il ne faut pas oublier que la vascularisation des organes et en particulier le cœur se fait de
manière purement mécanique : c'est avant tout une histoire de tuyauterie et donc de pressions).
Les valeurs qui suivent peuvent correspondre à une moyenne
- Pression dans le VG : 130/5
- Pression dans le VD : 30/3
- Pression dans l’aorte : 130/70
- Pression dans la coronaire gauche : 130/70
Dans le ventricule gauche :
En systole, la pression de vascularisation du muscle est de 130. Celle de l’artère coronaire qui
vascularise ce muscle est également de 130.
→ 130 – 130 = 0 donc le sang ne passe pas du tout dans le ventricule gauche en systole. Car la
pression à l’intérieur du muscle du VG = pression de l’Aorte, donc passage nul.
En diastole, la pression dans la coronaire gauche est de 70. Dans le ventricule gauche, 5.
→ 70 -5 = 65. Dans ce cas, on a une perfusion myocardique car pression positive donc le sang va
aller vasculariser la paroi du ventricule
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Quelle est la pression qu’il faut augmenter pour augmenter la pression dans l’artère coronaire
gauche ? Autrement dit, quelle est la pression qu’il faut augmenter pour améliorer l’état d’un
malade qui est en dysfonction ventriculaire gauche ischémique ?
→ C’est la pression diastolique. On peut, en piquant l’artère fémorale, monter le système avec un
ballon de contrepulsion intra-aortique qui va se gonfler alternativement pendant la diastole et se
dégonfler brutalement pendant la systole. En faisant cela, à chaque fois qu’il va se gonfler, on va
avoir une augmentation de la pression diastolique dans l’aorte et dans la coronaire. Donc on va
majorer le gradient de perfusion entre la pression diastolique de la coronaire et la pression
diastolique du VG.
Avec l'insuffisance cardiaque et le ventricule gauche fonctionnant de moins en moins bien, la
pression dans le ventricule gauche va augmenter en fin de diastole, certains malades sont donc à
20 voire 30mmHg de pression télédiastolique du VG, et qu'ils ont une pression diastolique à
80mmHg, ça passe presque plus. Alors comment faire pour augmenter la vascularisation du VG ?
On augmente la pression de diastole dans l'aorte (par le ballon de contre-pulsion) et on va
diminiuer la pression télédiastolique avec par ex. des diurétiques ou des dérivés nitrés ou baisser
la pré-charge (c-à-d la pression systolique).
Dans le ventricule droit :
Pendant la systole, on aura 130 de pression systolique -30 de pression VD => vascularisation,
car pression positive.
Pendant la diastole => 70 -3 = vascularisation car pression positive.
→ Cela va donc passer à peu près pour moitié en systole et pour moitié en diastole
Donc pour aider un VD, on va augmenter la pression systolique : on va mettre des drogues qui va
provoquer une augmentation de la pression systolique.
Réponse du prof : Les branches coronaires se terminent dans le myocarde et n'irriguent pas
l'endocarde ; ce dernier est vascularisé pendant la diastole du VG (et un peu pendant la systole
mais bon...) directement par les cavités. Alors quand la pression télédiastolique du VG augmente
de manière très importante, à ce moment-là on n'a plus de vascularisation de l'endocarde et ça
s'appelle un infarctus sous endocardique : c'est ce qu'on a dans les chocs cardiogéniques qui
peuvent rester à pression systolique conservée à par ex. 100mmHg de pression mais ils sont à
35-40 de pression télédiastolique du VG, et à ce stade là sans contre-pulsion diastolique ils sont
en infarctus sous-endocardique majeur.
Par exemple :
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- 35 de pression télédiastolique VG
- Un malade avec 100 de pression mais 40 de diastolique car il est en choc et pression très basse
->40 de diastolique -35 de pression télédiastolique VG = 5 = infarctus expérimental qui ne
vascularise plus son coeur et meurt.
!
!
Exemple de pontage mammaire sur l'IVA
(Petite parenthèse : L'infarctus reste tout de même la 1ère cause de mortalité en France (et à la
Réunion encore plus). Attention : on peut faire un infarctus sans douleur. Pourcentage des maladies coronariennes asymptomatiques : 1 cas sur 2 ! Et pour le diabète ce
chiffre est encore + élévé ! Diabète et maladie coronarienne → liées ++ → quand on a le diabète
tous les 5ans on doit faire un test d'ischémie. Incidence de la maladie coronarienne quand on est
diabétique et qu'on a un pouls périphérique absent = 50% ! (encore + vrai quand on a une
insuffisance rénale).)
II. Veines du coeur
Il y a 2 systèmes veineux cardiaques principaux :
Les veines profondes, assez grêles, qui vont se jeter :
- soit dans l'atrium droit, qu'on appelle veines cardiaques antérieures
- soit directement dans la cavité ventriculaire (on les appelle les veines de Thébésius)
Les veines superficielles qui vont se jeter dans un collecteur unique de l'ensemble des veines du
cœur qui s'appelle le sinus veineux coronaire.
Ce sinus veineux coronaire (le prof l'aime beaucoup) a une longueur de 30mm, une largeur de
15mm, chemine sur la face diaphragmatique du cœur dans le sillon coronaire gauche. Il est en
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rapport avec la circonflexe, et s'ouvre dans l'atrium droit au pied de la VCI juste à côté de la
valvule d'Eustachi. Il est en arrière de la tricuspide, en avant de la valvule d'Eustachi et au pied
de la VCI.
(Il permet de mettre des cardioplégiques à rétrograde pour atteindre plus rapidement le cœur et
ainsi l'arrêter.)
!
Nous allons maintenant voir certaines veines superficielles (qui se jettent donc dans le sinus
coronaire) :
→ la grande veine du cœur : naît de l’apex; chemine dans sillon IVA, décrit un angle pour
rejoindre le sillon CG, draine les veines ventriculaires antérieures D et G, les veines du septum
inter-ventriculaire, de l’atrium et de l’auricule (équivalent de l'IVA).
→ les veines obliques de l'atrium gauche
→ la veine moyenne du cœur (veine inter-ventriculaire postérieure) : nait près de l’apex sur la
face diaphragmatique et parcourt le sillon IVP. Elle draine les faces diaphragmatiques des
ventricules et le septum inter-ventriculaire postérieur (équivalent de l’IVP).
→ la petite veine du cœur : nait dans le sillon coronaire droit (CD), draine l’atrium droit et le
ventricule droit (VD) (équivalent de la coronaire droite)
→ la veine postérieure du VG qui parcoure la face diaphragmatique du VG.
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III.Lymphatiques du coeur
(Il faut vraiment que le prof soit de très mauvaise humeur pour poser des questions là-dessus,
« mais ce n’est pas totalement impossible »...)
Il faut savoir que dans toute vascularisation il y a 3 réseaux : les artères, les veines et les
lymphatiques.
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Ce dernier a lui aussi 3 réseaux d'origine :
- sous endocardique
- myocardique
- sous épicardique.
Il y a des collecteurs satellites des veines :
- à droite : parcourent le sillon CD, passent contre la face ventrale de l’aorte et se drainent dans
les nœuds médiastinaux antérieurs gauches.
- à gauche : parcourent la face latérale G du tronc pulmonaire et se jettent dans les nœuds
lymphatiques trachéo-bronchiques inférieurs.
Voici un petit résumé que le prof a donné l'année dernière mais qui est certainement encore
d'actualité :
Il y aura des questions sur l'IVA. Parmi les collatérales qu'il est impossible de ne pas savoir :
- IVA donne les artères diagonales et les artères septales
- les artères septales vascularisent les 2/3 antérieurs du septum inter-ventriculaire
- l'artère circonflexe va donner les artères marginales gauches (appelées aussi latérales) et les
rétro-ventriculaires parfois
- la coronaire droite va donner l'IVP qui donnera les branches septales du tiers inférieur du
septum inter-ventriculaire et les latérales du bord droit.
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