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É ditorial
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Quelle est la place de la robotisation
dans la rééducation
de la marche après AVC ?
Éditorial
La Lettre du Neurologue
Gait rehabilitation after stroke:
is there any place for robotic devices?
•• A. Yelnik*
P
oser cette question aurait semblé il y a quelques années, et peut
encore paraître, totalement incongru. En effet, en rééducation,
et particulièrement lors des affections neurologiques, le rapport
direct du patient avec le rééducateur est essentiel. La rééducation doit
être personnalisée, adaptée aux progrès et aux variations quotidiennes
du patient. En ce qui concerne la marche, seul le kinésithérapeute est à
même, par l’attention rapprochée qu’il porte à “son” patient, de le guider,
de l’encourager, et de moduler la difficulté des exercices en fonction de
l’évolution et des objectifs fixés. Les troubles de la motricité après un
accident vasculaire cérébral (AVC) sont complexes. La paralysie n’est
pas seulement l’impossibilité de contracter volontairement tel ou tel
muscle, elle est en outre un trouble de la commande motrice qui, en
s’associant souvent à la spasticité, les syncinésies et les dystonies, se
caractérise par la perte de la sélectivité du mouvement. La rééducation
de la motricité consiste avant tout à la réanimer et à la guider afin que
le patient retrouve la fonction la plus fine et la plus sélective possible. Le
travail de la force n’est qu’une composante qui, si tout va bien, trouvera
alors tout son intérêt. Cette rééducation n’exclut toutefois pas le recours
à certains automatismes comme nous le verrons. Ainsi, la présence et le
contrôle constants du rééducateur se sont imposés dans la pratique de
la rééducation de l’hémiplégique. Pourtant, ces exercices sous contrôle
pourraient être utilement complétés d’autoexercices, comme cela est
habituel dans d’autres domaines de la rééducation, en traumatologie par
exemple. Mais certaines pratiques, encore trop répandues, d’abandon
du patient à des exercices non surveillés, plus ou moins mécanisés et
sans objectif précis, ont justifé parallèlement l’abord du patient par une
kinésithérapie plus protectrice. En cela déjà nécessaire, cette approche a
également trouvé sa justification dans la crainte d’aggraver la spasticité
par des exercices trop intenses. Que peut donc bien faire un robot dans
cette conception de la rééducation ?
* Service de médecine physique et de réadaptation, hôpital Lariboisière, Fernand-Widal, Paris.
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 3 - mars 2007
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Depuis les années 1980, de nombreuses études menées
selon des critères scientifiques s’appliquent à valider
les techniques de rééducation. La tâche est ardue, car
les facteurs sont multiples. Pourtant, c’est ainsi que se
sont progressivement imposées des idées, que l’on n’ose
qualifier de nouvelles : le résultat de la rééducation
après lésion cérébrale passe par un apprentissage, qui
doit porter sur la tâche que l’on souhaite améliorer
et nécessite la répétition du geste à apprendre. Pour
récupérer la marche, il faut donc la travailler ! Mais
certains dogmes interdisaient de travailler la marche,
tant que l’équilibre du tronc n’était pas acquis et
proscrivaient de laisser marcher un patient seul tant
que son “schéma” de marche n’était pas satisfaisant.
De très nombreux patients ont ainsi perdu des mois
précieux, si ce n’est plus. Considérant que la marche
ne peut être travaillée lorsque la paralysie est sévère,
d’autant que s’y associent des troubles de la sensibilité
ou des troubles cognitifs, des équipes québecoises et
allemandes ont proposé des systèmes d’allégement du
poids du corps, par suspension partielle du patient,
grâce à un harnais et un portique. Ces systèmes
procurent une stabilisation qui permet au patient de se
concentrer sur la marche et non sur la perte d’équilibre
et ainsi de travailler plus précocement. L’allégement
partiel atténue l’asymétrie des informations sensitives et réduit la difficulté de la tâche motrice.
L’entraînement de la marche sur tapis roulant améliore
les performances des patients et leur autonomie, mais
la place des systèmes d’allégement du poids n’est pas
encore scientifiquement déterminée. En outre, des
difficultés pratiques demeurent : le guidage du pas,
lorsque le patient très déficitaire marche sur tapis en
allégement du poids du corps, nécessite souvent deux
kinésithérapeutes et demande beaucoup de temps, au
détriment des autres axes de la rééducation comme
l’inhibition de la spasticité, l’entretien articulaire, la
préhension. C’est ainsi que des équipes, allemande
(gait trainer) et suisse (Lokomat®), ont mis au point
la robotisation de la marche. Les systèmes procurent
la stabilité et permettent la répétition à volonté du
cycle de la marche. À dire vrai, le déroulement du
pas entraîné par le robot se rapproche de celui de la
marche normale sans être tout à fait identique. Le
cycle de la marche peut alors être répété passivement
selon un programme personnalisé. Le Lokomat® qui se
présente comme un exosquelette permet également une
participation active du patient. L’existence supposée
d’un générateur spinal de marche chez l’homme
renforce l’intérêt d’un travail d’automatisation.
Celui-ci pourrait être préalable à une réorganisation
plus élaborée et consciente de la marche. Ainsi, les
objectifs de l’entraînement de la marche par robot
sont de réveiller l’automatisme de la marche, même
si la motricité est encore très déficiente, et de libérer
le kinésithérapeute d’une tâche répétitive pour lui
permettre de consacrer son temps à d’autres exercices,
ce qui renforce le temps total de rééducation du
patient. Il est toutefois trop tôt pour situer clairement
la place des robots de marche dans le programme de
rééducation. Ils ont été initialement proposés chez le
blessé médullaire et des études ouvertes font état de
résultats intéressants. La seule étude contrôlée a été
effectuée chez le patient hémiplégique ; elle a comparé
le gait trainer GT I à l’entraînement sur tapis roulant
en allégement du poids du corps. La marche a été
améliorée avec les deux systèmes, sans différence
significative, mais en demandant beaucoup moins de
temps au kinésithérapeute dès lors que le robot était
utilisé (1). Il faut souhaiter que soient confirmés ces
résultats et que les robots de marche, dont le coût
n’est pas négligeable, trouvent leur place dans le
programme de rééducation du patient après AVC : éveil
de l’automatisme de la marche puis son renforcement.
Il faut que les kinésithérapeutes s’approprient ces
outils, qui doivent venir en complément de leur
travail et certainement pas s’y substituer. Le temps
total de rééducation dont devrait bénéficier le patient
hémiplégique sera ainsi augmenté et enrichi, donc
doté d’une plus grande efficacité.
■
RéféRence bibliogRaphique
1. Werner C, von Frankenberg S, Treig T et al. Treadmill training with partial body weight support and an electromechanical gait trainer for restoration of gait in subacute stroke patients: a randomized crossover study. Stroke 2002;33:2895-901.
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 3 - mars 2007