v i e p r o f e... Vie professionnelle

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Vie professionnelle
Mais la Nature a horreur
du vide. Ce vide, que nous
avons en partie laissé se
constituer, a été rapide-
ment occupé par des
financiers, économes,
intendants, comptables,
énarques, administratifs...
qui ont pris le pouvoir, ce
pouvoir médical mythifié
qui ressemble davantage
aujourd'hui à une peau de chagrin. Tous
nos actes sont réglementés :
– avec les RMO (références médicales
opposables) ;
– le PMSI ;
– la maîtrise comptable des dépenses de
soins ;
– le “trou” de la Sécurité sociale… ;
– la culpabilisation des patients et de leurs
prescripteurs, nos tutelles confondant allè-
grement achat de médicaments et prise
réelle des produits, alors que le véritable
motif de mécontentement du ministère de
la Santé est bien uniquement économique.
Dès 1977, mon maître Georges Daume-
zon écrivait, après la déclaration de Hawaï,
à l’Association mondiale de psychiatrie :
“Le psychiatre doit servir au mieux les
intérêts du patient et aussi prendre en
considération le bien commun et une dis-
tribution juste des ressources de santé. Et
cette phrase me fait sursauter : comment
mêler la notion vague de bien commun et
celle de distribution juste des ressources
de santé avec les intérêts du patient ? Si
pareille recommandation avait existé avant
le dernier conflit mondial, je ne doute que
les médecins qui collaboraient à ‘l’eutha-
nasie’ des malades jugés irrécupérables
n’eussent trouvé dans ce texte la justifi-
cation de leur conduite […].”
La santé n’échappe malheureusement pas à
la mondialisation. De ce fait ont été mises
en place des décisions confiées à des
agences nationales et régionales pour leur
mise en application. On peut parfaitement
déplorer que les soins soient considérés
comme des produits manufacturés.
Par-delà le PMSI se pose la question du rôle
que notre société veut faire jouer aux spé-
cialistes de la santé mentale. Face aux sol-
licitations incessantes des médias quant aux
problèmes de société, de terrorisme, de
catastrophes naturelles, d’encéphalite
bovine spongiforme, de sida, de krach bour-
sier, d’écologie…, pourquoi certains de nos
confrères se laissent tenter par les sirènes
médiatiques, au risque évident de jeter le
discrédit sur la psychiatrie ? Le psychiatre
n’est ni juge, ni “sociatre”, ni “flichiatre” ;
encore faut-il qu’il se souvienne qu’il est
médecin d’abord, psychiatre ensuite, et
d’abord en position d’aider, d’écouter, de
soigner ceux qui se confient à lui !
Nicole Garret-Gloanec,
dans l’éditorial de l’Infor-
mation Psychiatrique du
5 mai 1999 écrivait :
“[L’]instrumentalisation
de notre profession fera de
nous des experts, des tech-
niciens, des évaluateurs,
des régulateurs de la
société, des prescripteurs,
bref des prestataires de
services auprès des usagers consomma-
teurs…”
LLee PPMMSSII
Le cadre administratif construit
par le ministère de la Santé
La circulaire du 10 mai 1995 établit pré-
cisément le rôle que l’État allait jouer dans
le contrôle des dépenses de santé, en
créant l’outil PMSI.
La première expérimentation a commencé
en 1989 avec la participation de 16 cli-
niques volontaires. Après 5 ans, l’exten-
sion de l’enquête est retenue.
La psychiatrie va vivre, elle aussi, une
période expérimentale. Une base de
données va être créée, dont l’exploitation
vise à établir :
– une classification médico-économique
à la journée pondérée et à l’acte ;
Un sujet aussi explosif que le PMSI a inquiété et inquiète toujours les soignants, surtout quand il est question de
mesurer les actes soignants dans une période où TOUT
nous est compté, soupesé, mesuré et réduit.
Nous nous sommes trop souvent isolés dans notre tour
d'ivoire technique, nous avons dédaigné les aspects finan-
ciers des soins.
* Psychiatre, ancien interne des hôpitaux
psychiatriques de Paris, membre du
comité d’éthique du CHU de Lyon,
membre de l'AFP (Association française
de psychiatrie).
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 3, mars 2001
Le PMSI en question
A. Amar*
(NB : synthèse de ma communication au
jubilé du congrès mondial de juin 2000.
Le texte intégral a été soumis auparavant,
pour publication, à la revue Le Journal de
Toulouse. Le directeur de la revue, mon ami
Michel Faruch, m’a autorisé à en reproduire
une synthèse qui fait l’objet du présent
article.)

– une définition des contenus et modalités
de recueil d’informations standardisées, à
l’aide de bordereaux.
L’expérimentation du PMSI
psychiatrie
Au mois de septembre 1997, en compa-
gnie de psychiatres publics, privés, PSPH
de la région Rhône-Alpes – d’autres
l’avaient fait à l’échelon national –, nous
avons participé à titre volontaire ou en tant
que “désigné volontaire” à une formation
de formateurs visant à entreprendre, en fin
décembre 1997 et janvier 1998, une expé-
rimentation du PMSI psychiatrie. Le
PMSI-MCO (médecine, chirurgie, obsté-
trique) avait déjà été expérimenté.
Les préalables ayant été définis lors des
réunions préliminaires auxquelles nous
n’avions pas assisté, il n’était pas question
de perdre du temps avec nos éventuels
états d’âme. Avait-on le loisir de penser
alors que nous était fournie une multitude
de documents, d’échelles de cotations éta-
blies par des experts, dont nous saurons
plus tard qu’ils étaient autoproclamés ? Le
groupe des treize avait trié sur le volet des
cas cliniques “type” pour nos exercices.
Car la consigne était claire : surtout ne pas
réfléchir mais “lister” des signes sans réfé-
rence nosographique… Une réflexion
étiopathogénique ou psychopathologique
aurait été bien trop risquée, car pouvant
conduire à raisonner, réfléchir, penser !
Penser… Verbe “tabou”… Si on pense, il
y a risque de contestation ou de critique…
Certains de nos confrères ont – sans doute
inconsciemment (!) – fait ce que mon
maître Georges Daumezon avait toujours
dénoncé haut et fort. Il écrivait en effet en
1979 : “[…] Nous devons dénoncer toute
tentative du pouvoir, de n’importe quel
pouvoir, de nous ‘associer’ à ses décisions.
Ces dernières années, dans notre pays, le
pouvoir a imaginé – j’espère pour lui que
c’est inconsciemment – des procédés dia-
boliques pour nous compromettre. […] On
ne peut trouver, dans l’inconscience des
médecins acceptant ces compromissions,
meilleure illustration de l’urgence d’une
rigoureuse discipline de pensée. En ces
matières comme dans le raisonnement
dirigeant la thérapeutique, l’absence de
rigueur est trahison du seul sujet, le
malade.”
Le PMSI relève d’une logique médico-
économique nous a-t-on dit. Il s’avère
qu’il s’agit bel et bien d’une logique stric-
tement économique.
En outre, le PMSI n’est que le premier
volet d’un triptyque, le deuxième consis-
tant en une démarche présentée comme
qualitative visant à l’accréditation des
structures de soins, le troisième en la pla-
nification des soins…
L’objectif du PMSI est de constituer des
groupes homogènes de patients. Or, le
recueil d’informations est fondé sur des
bordereaux pour tous les soignants avec
deux axes : la consommation de soins par
patient et les soins réellement prodigués
par intervenant… Les corrélations sont
faciles à établir entre ces deux axes.
L’enquête s’est avérée lourde et répétitive.
Elle a mobilisé beaucoup trop d’énergie
pour les soignants qui ont négligé leurs
patients pendant ce temps. Le mot
“patient” a fait place à celui de “client”
venant chercher des prestations. Quant aux
diagnostics (six champs plus une échelle
globale de fonctionnement des patients),
ils reposent sur l’utilisation de la CIM
10emouture. La CIM est une classifica-
tion et non une nosographie. Et pourtant,
à partir d’un catalogue, la CIM, on va éta-
blir des groupes homogènes de patients
afin de savoir combien coûtent la schizo-
phrénie et les sous-types de schizophré-
nie, l’alcoolisme, l’anorexie, etc… Donc
il est question d’évaluer le coût de mala-
dies avec un instrument qui recense des
signes et au mieux des syndromes mais en
aucun cas des maladies.
Certes, il était indispensable de chercher et
de trouver une classification des maladies
mentales plus fiable que l’étique et unique
classification Inserm en 20 catégories.
Mais comment retranscrire la richesse des
fines descriptions de nos prédécesseurs
aliénistes du XIXesiècle tout en synthéti-
sant des notions éparses, diversement
admises par l’ensemble des psychiatres
français, européens et a fortiori à l’échelle
planétaire ?
L’OMS a tenté un travail fédérateur, en
publiant les diverses versions de la CIM
(classification internationale des mala-
dies), mais il faut se rendre à l’évidence,
le DSM (classification américaine et non
internationale) devient de facto LA clas-
sification internationale et l’unique réfé-
rence.
Nous devons reconnaître que le DSM et la
CIM n’apportent strictement rien sur le
plan purement clinique et quotidien.
Christian Vasseur, secrétaire général de
l’AFP, écrivait en janvier 1999 dans le
numéro 81 de la revue Psychiatrie
Française : “Lors du congrès de l’AMP à
Madrid en 1996, le DSM était le seul livre
présent à tous les stands, en toutes les
langues et dans toutes les couleurs. Il est
vrai que le thème du congrès était révéla-
teur : ‘Une psychiatrie, une langue’. Je
qualifiais d’orgueilleux projet cette vision
idéale qui aurait pu et pourrait toujours
être source d’impérialisme, donc d’explo-
sion… [...] Nos collègues avaient et ont
encore la mémoire courte car, sans évo-
quer le sinistre ‘Un pays, un peuple, un
chef’, nous avons tous en tête un de nos
mythes imaginaires, la Tour de Babel. On
sait ce qu’il advint aux hommes à se vou-
loir une langue et un projet communs
défiant les cieux et défiant leur radicale
singularité : ils s’entre-déchirèrent.”
Les classifications changent, la clinique
demeure…
Mais revenons au PMSI proprement dit.
Pourquoi jouer les Cassandre, m’a-t-on
dit ? Certes, la montagne PMSI accou-
chera très certainement d’une souris, car
la constitution de groupes homogènes de
patients est loin d’être chose facile… Pour
s’en convaincre, il suffit d’être attentif aux
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réactions attristées et moqueuses de cer-
tains confrères d’outre-Atlantique qui
nous regardent avec effarement nous pré-
cipiter dans les mêmes erreurs qu’eux, je
veux parler des HMO (Health Mainte-
nance Organization) et MCO (Managed
Care Organizations) qui entraînent des
dégâts considérables. Je vous renvoie à
l’excellent article de Daniel B. Boren-
stein, de Los Angeles (article paru dans
le dernier numéro de Halopsy, n° 24, mai
2000).
Ceux qui ont participé à l’enquête préli-
minaire du PMSI l’ont fait en toute honnê-
teté. Il devenait dès lors indispensable
d’exiger du ministère de la Santé que les
résultats issus du recueil des données et le
mode de traitement statistique de celles-ci
fussent connus des explorateurs du PMSI,
afin qu’ils ne deviennent pas les aventu-
riers de la pensée perdue...
Résultats de l’expérimentation PMSI
en psychiatrie
Dans un rapport établi par le ministère de
la Santé en 1998, intitulé “PMSI Psy-
chiatrie”, l’approche trajectoire de soins,
on peut lire :
– une partie seulement de la banque de
données disponible a été utilisée pour
ces premiers travaux exploratoires
(26,3 % des dossiers patients adultes et
45,1 % des patients enfants). Les pre-
miers résultats concernant l’identifica-
tion de trajectoires de soins en psychia-
trie ont pu être obtenus en conjuguant
analyse statistique et travail “à dire d’ex-
perts” ;
– à partir des premiers constats effectués,
aucune conclusion ne peut être énoncée
quant à l’existence ou l’absence de struc-
ture type dans la population ; les princi-
pales limites de ce travail proviennent du
fait que la base (de données) n’a pas été
construite pour l’objectif fixé et que les
données émanant des différents sites pré-
sentent des défauts d’homogénéité.
L’objectif présenté au départ de constitu-
tion de groupes homogènes de patients,
n’a pas pu être atteint.
Le 22 mars 2000, j’écrivais au responsable
de la mission PMSI pour “avoir du nou-
veau”. Le 20 avril me parvenait un dossier
faisant état des derniers résultats dont je
vais vous fournir quelques données :
◆39 015 patients observés (environ
8 000 pour l’hospitalisation temps plein,
30 000 pour l’ambulatoire ; 38 898 dos-
siers retenus.
◆La variable majeure étudiée est le “coût
direct moyen de journée pondérée” au
cours d’une semaine de présence de
chaque patient (en effet, le seul moyen
d’aboutir à des chiffres exploitables a
consisté à relever toutes les consomma-
tions de soins, par jour, par patient au
cours de la semaine qui devient l’unité de
base).
◆15 catégories majeures diagnostiques
(CMD) ont été retenues pour éviter une
trop grande dispersion : citons les troubles
mentaux organiques (F0), troubles liés
aux substances (F1), troubles de l’humeur
(F3), schizophrénie (F2), etc.
◆Subdivision en groupes homogènes de
journées (GHJ) prenant en compte divers
paramètres : âge, isolement thérapeutique
ou non, pathologie somatique lourde,
ancienneté dans le séjour, EGF, dépen-
dance physique. Ces paramètres serviront
à expliquer le coût direct d’une journée
d’hospitalisation à temps plein.
◆Réunion des 122 centres expérimentaux
le 19 mai 2000 pour présenter les résul-
tats et le recueil standard. Retenons de
cette réunion :
– le calendrier :
☞préparation et test d’un recueil infor-
matique standard allégé, qui sera proposé
aux unités volontaires à l’automne 2000 ;
☞formation des établissements par
régions début 2001 ;
☞publication de l’arrêté ;
☞lancement du recueil standard dès juillet
2001 : ce recueil sera obligatoire dans tous
les établissements publics, privés, PSPH
ayant une activité de psychiatrie.
– les points ISA (indice synthétique d’ac-
tivité) :
☞la mission PMSI va procéder à une
étude nationale des coûts avec un échan-
tillon d’établissements ;
☞il s’agira de coût réel et non de coût
direct – le coût réel est le coût total d’une
prise en charge – le coût direct est ce qui
est relève directement du patient (ainsi
le coût direct ne comprend pas les frais
techniques, de repas, blanchisserie,
chauffage etc.).
Il est heureux de constater que les res-
ponsables de la mission PMSI ont tenu
compte des réserves et critiques for-
mulées durant et au décours de la phase
expérimentale, pour proposer un outil
allégé, le recueil standard.
Mais le PMSI risque fort de niveler, d’é-
tablir un profil moyen de prestations
dans les lieux de soins avec, pour objec-
tif évident, l’établissement d’un coût
moyen, d’un quota de personnel soignant
moyen. Le PMSI risque également de
déboucher sur l’absence d’innovation
évidente du fait d’éventuels surcoûts.
Les bons services bénéficieraient de
récompenses budgétaires.
Une importante question demeure : com-
bien a coûté le PMSI psychiatrie en
termes d’élaboration de l’outil, des mul-
tiples réunions, rencontres, formations,
temps passé à coter pendant lequel on ne
soigne pas ? Ce chiffre demeurera-t-il
secret ? Pourra-t-on, sans honte, compa-
rer ce coût aux manques cruciaux de
moyens des services qui ont continué à
soigner, pendant que l’on cotait ?
La montagne PMSI a bien accouché
d’une souris. Et c’est tant mieux pour
nous soignants, mais surtout pour nos
malades. Cependant, un problème de
fond demeure, celui de passer de la notion
de patient à la notion de client. Consumé-
risme et santé feront-ils bon ménage ?
vie profes
Vie professionnelle
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 3, mars 2001 98

CCoonncclluussiioonn
Il semble qu’actuellement, le monde ne
puisse plus fonctionner sans mesurer, éva-
luer, encadrer, rationaliser tous les
moyens de production et les services.
Cependant, il y a toujours un risque à
mesurer l’inévaluable qu’est le rapport
singulier soignant/patient, surtout en psy-
chiatrie. Encore faut-il s’entendre sur les
instruments de mesure mais surtout sur les
buts recherchés par les commanditaires de
telle ou telle recherche. Un de nos plus
brillants esprits n’a-t-il pas dit de façon
prémonitoire : “Science sans conscience
n’est que ruine de l’âme ?”
Verbiage, sensiblerie, discours démago-
gique même, pourra-t-on dire ici ou là.
… Et pourtant, quand on sait que l’unité
de base du PMSI est le temps passé à une
activité de soins pour être prise en
compte ! En effet, toute activité inférieure
à 10 minutes n’est pas comptée comme
une activité de soins mais faisant partie
du “bruit de fond institutionnel”. L’infir-
mière qui a passé 8 minutes à accompa-
gner une personne âgée aux toilettes sera
sans doute ravie de découvrir qu’elle ne
fait pas du soin mais du “bruit de fond
institutionnel” !
Certes, il est important pour un grand
pays désireux de maintenir une couver-
ture sociale suffisante à ses habitants,
d’évaluer, de mesurer, de rationaliser, de
faire des économies ; mais le seul regard
comptable sur l’être souffrant dans sa
chair et dans son âme est-il suffisant ?
Pour en savoir plus
●Amar A. La pensée est-elle encore autorisée ?
paru dans La lettre psychiatrie française,
n° 70, décembre 1997.
●Amar A. Les classifications internationales
ou le mythe de Babel, paru dans le
Généraliste FMC n° 1839 du 27 février 1998.
●Amar A. Le cadre, le temps et l’évaluation,
communication à Bordeaux dans le cadre des
Journées de l’hôpital Wilson (article sous
presse).
●Amar A. Le fonctionnement des CCPPRB-
Invitation à une réflexion sur l’éthique, paru
dans la revue Le Journal-Psychiatrie privée,
n°10, mai 2000, 39-46.
●Daumezon G. Psychiatrie et Éthique, le psy-
chiatre face au malade, à la société et à lui-
même, sous la direction de Guy Maruani.
Edit. Privat, 1979 : 1-25.
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☞☞ 31 mars 2001, Tourcoing
2eColloque de l’ALEPH
(Association lilloise pour l’étude
de la psychanalyse et de son
histoire sur le thème : “Premières
amours”. Lieu : musée
des Beaux-Arts de Tourcoing
Rens. : F. Kaltenbeck
Tél. : [phone].
☞☞ 26 et 27 avril 2001, Béziers
11es Rencontres nationales
de périnatalité sur le thème :
“L’amour maternel au pluriel”
Rens. et inscript. :
Maison Jean Gailhac,
Mme Badiola,
Tél. : [phone],
Fax : [phone],
tous les après-midi du lundi
au vendredi de 14 à 18 heures,
Secrét. service
de pédopsychiatrie :
Mme Gayraud : 04 67 30 85 05,
Mme Bertrand : 04 67 35 70 78.
Agenda☞☞10 et 11 mai 2001, Hyères
Colloque sur le thème :
“Lien familial, lien social.
Lier, délier, relier”.
Lieu : casino de Hyères.
Rens. et inscript. : service
de psychiatrie du professeur
Delage, Hôpital d’Instruction
des Armées Sainte-Anne,
83 800 Toulon Naval
Tél. : [phone]
ou 04 94 09 91 43.
☞☞12 mai 2001, Limoges
5eColloque européen des
unités d’hospitalisation mère-
bébé en psychiatrie sur le thème :
“Premier chapitre de la vie”,
soins relationnels précoces
autour de la parentalité, sous
la présidence d’honneur du
professeur Michel Soulé.
Lieu : Limoges.
Rens. : CH Esquirol,
secteurs 87 G 01 - 87 I 01
15, rue du Docteur-Marcland,
97025 Limoges Cedex.
Tél. : [phone],
Fax : [phone].
☞☞18 et 19 mai 2001, Marseille
XIIeColloque de psychiatrie
de Marseille sur le thème :
“Langage et Psychopathologie.
Approche multidisciplinaire”
Lieu : amphithéâtre HAI,
CH Timone, 13385 Marseille Cedex 5.
Rens. et inscript. :
Mme Rolando (jeudi
de 10 à 18 heures), service
du Pr Giudicelli, clinique
de psychiatrie, CHU Timone
13 385 Marseille Cedex 5.
Tél. : [phone],
Fax : [phone].
☞☞ 19 mai 2001, Fontevraud (49)
16eJournée psychiatrique du
Val-de-Loire sur le thème
“Prescription - Entre science
et croyance”.
Lieu : abbaye Royale de Fontevraud.
Rens. et inscript. : secrétariat
du Dr Lhuillier secteur 7,
Césame Ste Gemmes-sur-Loire
Tél. : [phone],
Fax : [phone],
E-mail :
secteur [email protected]
Secrétariat du Pr Garré, service
de psychiatrie et de psychologie
médicale, CHU d’Angers.
Tél. : [phone],
Fax : [phone],
E-mail :
[email protected]