L Bénéfi ces de l’activité physique en cancérologie DOSSIER THÉMATIQUE

112 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 2 - février 2012
DOSSIER THÉMATIQUE
Soins oncologiques desupport
Bénéfi ces de l’activité
physique en cancérologie
Effects of physical activity among cancer patients
T. Bouillet*, M. Pavic**, L. Zelek*
* Service d’oncologie médicale,
hôpital Avicenne, Bobigny.
** Service d’oncologie médicale,
hôpital d’instruction des armées
Desgenettes, Lyon.
L
es patients traités pour un cancer sont suscep-
tibles de présenter plusieurs situations patho-
logiques lors de leur suivi : pathologie tumorale
(rechute ou deuxième cancer), troubles de l’humeur,
fatigue, comorbidités cardiovasculaires ou ostéo-
articulaires, prise de poids. L’activité physique (AP)
modifi e ces risques, selon des mécanismes d’action
connus.
Impact de l’activité physique
sur la fatigue
La fatigue est décrite par la quasi-totalité des
patients porteurs d’une maladie cancéreuse (1) :
sa prévalence est de 70 à 90 %, et ce tant au début de
la prise en charge qu’à distance des traitements (2, 3).
Ce symptôme affecte de façon majeure la qualité
de vie des patients. La défi nition communément
retenue est celle du NCCN (National Comprehensive
Cancer Network) [4], qui décrit la fatigue comme
une sensation subjective d’épuisement physique,
émotionnel ou cognitif en relation avec le cancer
et ses traitements qui n’est pas proportionnel à une
AP récente, qui ne cède pas au repos et qui interfère
avec les gestes quotidiens de la vie.
Plusieurs échelles de mesure sont proposées pour
évaluer l’existence et l’importance de cette fatigue.
Aucune de ces échelles ne s’est imposée de façon
défi nitive. Certaines sont simples et rapides à utiliser,
comme l’échelle visuelle analogique (EVA) [5] et la
BFI (Brief Fatigue Inventory) [6], et permettent une
évaluation rapide de l’existence et de l’importance
de la fatigue. D’autres sont plus complexes, comme
la FACT-F (Functional Assessment of Cancer Therapy
– Fatigue) [6, 7] ou la MFSI (Multidimensional Fatigue
Symptom Inventory) [6, 7], et donnent des rensei-
gnements plus complets, mais sont plus longues à
mettre en place (5). La cause de la fatigue liée au
cancer est mal connue. Cette fatigue est associée à
des phénomènes psychologiques (angoisse, dépres-
sion), mais également à certains effets indésirables
des traitements, à des effets du cancer (infl amma-
tion, douleurs, anorexie, perte de poids, dyspnée,
etc.), et à des comorbidités (anémie, hypothyroïdie,
hypogonadisme, insuffi sance cardiorespiratoire,
etc.). Il est communément admis aujourd’hui que
la fatigue liée au cancer est majoritairement liée à
un déconditionnement physique, ou désadaptation
à l’effort. Cette désadaptation résulte d’une perte
d’AP dès la prise en charge du cancer (congé maladie,
alitement, chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie,
etc.).
La fatigue liée au cancer est statistiquement associée
à une diminution de la force et de la masse muscu-
laire squelettique (8). Le mécanisme, périphérique
au niveau musculaire ou central au niveau cérébral,
de cette réduction de force musculaire associée à la
fatigue liée au cancer n’est pas connu (9).
La recherche de la fatigue doit être systématique lors
du diagnostic, puis régulière lors des soins, et doit
utiliser des tests simples et rapides (EVA ou BFI) [10].
En cas de diagnostic de fatigue, il faut éliminer
les causes classiques, telles que l’hypothyroïdie,
l’anémie, le diabète, l’insuffi sance cardio respiratoire,
les bêtabloquants, etc. La prise en charge dépendra
ensuite du niveau d’intensité de la fatigue, qui sera
classée comme étant de faible, moyenne ou forte
intensité (5). Deux modalités de soins existent : l’une
pharmacologique, l’autre non.
➤ Les traitements pharmacologiques (méthyl-
phénidate, modafi nil, etc.) n’ont pas fait preuve
d’efficacité. Hormis la correction d’une anémie
ou la prise en charge thérapeutique d’une maladie
caractérisée (dépression, hypothyroïdie, etc.), aucun
traitement médicamenteux ne permet aujourd’hui

Réhabilitation physique
Effet bénéfi que de l’activité physique
sur le niveau de fatigue
(diminution ≈ 20-30 %)
• Planifi er une APA dèsle début de la prise
encharge
• Un traitement spécifi que en cours
(chimiothérapie, radiothérapie, etc.) ne doit pas
constituer (sauf exception) un frein à la mise
enplace d’une APA
• Activité rythmique aérobie adaptée au patient,
progressive (exemples : marche, aquagym,
gymnastique douce, vélo, activité en salle)
• Intensité modérée à soutenue, aérobie
(55 à 75 % de la fréquence cardiaque,
soitfréquence cardiaque maximale = 220 – âge)
• Recommandation d’au moins 30 mn d’APA
(idéalement 45 à 60 mn), 2 à 5 fois parsemaine
• Nécessité d’un personnel qualifi é
(professeur STAPS, option APA, connaissant
lecancer)
• Programme réalisé au sein d’un groupe
depatients
• Programme individualisé prenant en compte
✓ Le stade de la maladie
✓ Les traitements prévus
✓ Les capacités physiques du sujet
✓ Ses préférences sur le type d’exercice
✓ Son état psychologique
• Rechercher et éliminer les contre-indications
✓ Altération psychique importante
✓ Cachexie sévère
✓ Troubles cardiopulmonaires
✓ Métastases osseuses à risque ou cérébrales
✓ …
• Nécessité d’un certifi cat médical d’aptitude
• Attention
✓ À la population métastatique
(fragilité osseuse, etc.)
✓ À l’anémie
✓ À la thrombopénie
✓ À la fi èvre
✓ À la neutropénie
Encadré. Résumé des recommandations concer-
nant l’activité physique adaptée (APA) pour traiter
la fatigue liée au cancer (d’après le référentiel du
Réseau régional de cancérologie Rhône-Alpes, validé
par l’AFSOS).
[© Copyright RRC-RA 1994-2010. Tous droits réservés].
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 2 - février 2012 | 113
Résumé
Les patients traités pour un cancer sont susceptibles, lors de leur suivi, de présenter plusieurs situations
pathologiques en rapport avec le cancer et ses soins, les comorbidités et le mode de vie. L’activité physique
régulière lors des soins en cancérologie améliore la qualité de vie, les résultats des tests de fatigue et la
survie, en réduisant le taux de rechute. Nous résumons ici les données de la littérature. L’objectif, à partir
de ces données, est de favoriser l’adhérence et la participation en toute sécurité dans des unités dédiées
à la pratique de l’activité physique en oncologie. Les mécanismes d’action de l’exercice physique sur la
maladie cancéreuse commencent à être compris et passeraient par une modification des taux d’estrogènes,
d’insuline et d’adipokines.
Mots-clés
Activité physique
Fatigue
Qualité de vie
Survie
Mécanisme d’action
Mise en place
Summary
Survivors of cancer are to
increased risk for chronic
diseases and medical late
effects as a result of their
disease, treatment and life-
style factors. Physical activity
benefi ts after a cancer diag-
nosis include improved quality
of life, reduction in fatigue and
may reduce the risk of cancer
recurrence and mortality. We
summarize here the literature
that describes the effects of
exercise intervention. The
purpose is to increase the
adherence motivation and
assessment in specifi c PA unit
with tailored interventions.
Potential mechanisms regard
the association between PA
and survival may be circulating
levels estrogens, insulin and
adipokines.
Keywords
Physical activity
Fatigue
Quality of life
Cancer survival
Mechanisms of action
Realisation
de traiter la fatigue liée au cancer mieux que ne le
fait un placebo.
➤ Les soins non pharmacologiques (thérapies
cognitivocomportementales, gestion du sommeil
et des efforts du quotidien, exercice) ont en revanche
démontré une véritable action thérapeutique sur
la fatigue liée au cancer. L’AP permet d’améliorer
la fatigue quel que soit le moment de la prise en
charge du cancer. Environ 70 % des essais concernent
le cancer du sein, dont environ 70 % en situation
non métastatique. Trois méta-analyses récentes
d’essais randomisés ont évalué le bénéfi ce de l’AP
pour traiter la fatigue aux différents moments de
la prise en charge du patient cancéreux (11-13).
Les conclusions de ces méta-analyses permettent
de positionner l’AP avec un niveau de preuve de
grade A dans cette situation, et ce quels que soient
le type de cancer (résultats globaux, puis par sous-
type de cancer), le moment de la prise en charge
(pendant les traitements ou à distance) et le type
d’activité réalisée (aérobie ou anaérobie) [11].
Les résultats globaux (tous cancers, tous stades
confondus) montrent une réduction de 25 % du
niveau de fatigue, cette réduction atteignant 35 %
pour la population porteuse de cancer du sein.
Ce bénéfi ce existe tant sur la fatigue pendant le
traitement anticancéreux, avec une réduction de ce
symptôme de 20 %, qu’après la fi n des traitements,
avec une réduction de la fatigue de 40 %.
En revanche, une supervision directe est indispen-
sable. Un essai randomisé a analysé l’intérêt d’une
réhabilitation physique faite au domicile avec soutien
téléphonique seul pour améliorer la fatigue à diffé-
rents temps de prise en charge (14). Cette étude
est négative et ne retrouve aucun bénéfi ce d’une
prescription téléphonique de l’AP.
Les résultats très encourageants des différentes
études ont conduit plusieurs sociétés savantes à
établir des recommandations pour la pratique de l’AP
comme moyen de traitement de la fatigue liée au
cancer, dont récemment l’Association francophone
pour les soins oncologiques de support (AFSOS)
et le NCCN (15). L’ensemble de ces recommanda-
tions est listé dans l’encadré.
La planifi cation d’une AP en cancérologie dès le
début de la prise en charge apparaît primordiale
pour prévenir et contrôler au mieux la fatigue.

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Bénéfi ces de l’activité physique en cancérologie
DOSSIER THÉMATIQUE
Soins oncologiques desupport
Bénéfi ces sur la survie
de l’activité physique
en cancérologie
Les données concernent les cancers les plus fréquents,
à savoir ceux du sein, du côlon et de la prostate.
Activité physique
et survie après un cancer du sein
Les données portant sur l’impact de l’AP dans
5 cohortes de femmes atteintes de cancer du sein
localisé et non évolutif évaluées de façon prospec-
tive (16-20) retrouvent une association entre l’AP
après traitement et une diminution du risque de
décès par cancer du sein mais aussi d’autres causes.
Le maintien d’une AP au-delà de 8 à 9 MET/h (Meta-
bolic equivalent/heure) est associé à une réduction
de près de 50 % du risque de décès par cancer
(tableau I). Le bénéfi ce en termes de survie à 5 ans
et à 10 ans est alors de 4 et 6 %. La réduction du
taux de rechute augmente avec le niveau d’exercice
jusque vers 20 MET/h. Dans ces 5 études prospec-
tives de cohorte, le bénéfi ce de l’AP après cancer
du sein apparaît tant pour la survie spécifi que que
pour la survie globale.
Des biais méthodologiques évidents existent dans
ces études prospectives non randomisées. Mais ce
gain de survie en cas d’AP se retrouve également en
analyse multivariée intégrant les facteurs pronos-
tiques classiques tels que l’âge, le stade tumoral
TNM, la présence de récepteurs hormonaux, le lieu
de résidence, l’alcoolisme ou le tabagisme, l’indice
de masse corporelle (IMC) et le statut hormonal de
la patiente. Il apparaît donc, sur ces 5 séries impor-
tantes, qu’après les soins anticancéreux, un exer-
cice physique régulier peut améliorer la survie des
patientes, et que le niveau d’AP doit être accru quel
que soit le niveau initial en préthérapeutique (21).
Outre le résultat de ces cohortes prospectives,
une méta-analyse récente (22) évalue l’impact
de l’AP avant et après le diagnostic du cancer du
sein. Après le diagnostic, l’AP est associée à une
réduction du risque de décès par cancer du sein
(RR = 0,66 ; IC95 : 0,57-0,77 ; p < 0,00001) ainsi
qu’à une réduction du risque de décès toutes
causes confondues (RR = 0,59 ; IC
95
: 0,53-0,65 ;
p < 0,00001) et à une réduction du taux de
rechute du cancer (RR = 0,76 ; IC
95
: 0,66-0,87 ;
p = 0,00001). Le bénéfice sur la survie de l’AP après
le diagnostic existe en cas d’IMC > 25 (RR = 0,53 ;
IC
95
: 0,35-0,81) mais pas en cas d’IMC < 25. Le
bénéfice en survie existe en cas de formes RH+,
avec une valeur limite (RR = 0,36 ; IC95 : 0,12-1,03 ;
p = 0,06), mais pas dans les formes RH−.
Bénéfi ces en termes de survie
sur d’autres néoplasies que le cancer
du sein ?
◆Impact sur la survie après cancer colique
Quatre cohortes de patients atteints de cancer
colique non métastasé, et contrôlés, avec un suivi
portant sur l’évolution et la pratique d’une AP après
les traitements, retrouvent une corrélation entre
survies globale et spécifi que et la réalisation d’une
AP intense (tableau II) [23-26].
En revanche, ce bénéfi ce n’existe pas pour les cancers
du rectum (16, 27).
Tableau II. Impact sur la survie des cancers du côlon.
Étude Patientes (n) Stades Intensité Suivi moyen (ans) Survie spécifi que Survie globale
MCCS
(25)
526 I-IV Oui/non 5,5 RR = 0,73; IC95: 0,54-1;
p = 0,05
RR = 0,77; IC95: 0,58-1,03;
p = 0,08
NHS
(23)
573 I-III 18 versus
<3 MET/h/sem.
9,6 RR = 0,39; IC95: 0,18-0,92;
p=0,008
RR = 0,43; IC95: 0,35-0,74;
p=0,003
CALGB
(24)
832 III 27 versus
< 3 MET/h/sem.
3,8 RR = 0,60; IC95: 0,036-1,01;
p trend = 0,03
RR = 0,37; IC95: 0,16-0,82;
p trend = 0,01
HPFS
(26)
668 I-III 27 versus
< 3 MET/h/sem.
8,6 RR = 0,47; IC95: 0,24-0,92;
p=0,002
RR = 0,59; IC95: 0,41-0,86;
p < 0,001
Tableau I. Impact de l’activité physique sur la mortalité par cancer du sein.
Étude Patientes (n) MET/h/sem. RR IC95 p
NHS
(17)
2 987 9 0,63 0,48-0,81 0,004
WHEL
(18)
1 490 9 0,56 0,31-0,98 0,04
HEAL
(16)
993 9 0,33 0,15-0,73 0,046
CWLS (19)
4 482 8 0,51 0,29-0,89 0,05
WHI
(20)
4 643 9 0,61 0,35-0,99 0,049

Figure 1. Impact de l’AP sur la survie des cancers de la prostate.
1
0,8
0,6
AP intense < 1 versus > 3 h/sem.AP < 9 versus > 9 MET/h/sem.
0,67
(0,56-0,82)
0,65
(0,43-1)
0,51
(0,36-0,72)
0,39
(0,18-0,84)
0,4
0,2
0
Mortalité globale
AP < 9 MET/h/sem.
AP > 9 MET/h/sem.
AP intense < 1 heure/sem.
AP intense > 3 heures/sem.
Mortalité globaleMortalité spécifi que Mortalité spécifi que
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 2 - février 2012 | 115
DOSSIER THÉMATIQUE
◆Impact sur la survie des cancers de la prostate
La cohorte NHS (28) analyse la survie de
2 705 hommes toujours en vie 4 ans après le
diagnostic d’un cancer de la prostate localisé.
En analyse multivariée, les risques relatifs de morta-
lité spécifi que et globale sont réduits selon le niveau
de l’AP (< 9 versus > 9 MET/h/sem.), mais aussi
selon la durée hebdomadaire d’AP intense pratiquée
(< 1 versus > 3 heures/sem.) [fi gure 1].
Cette analyse multivariée intègre l’âge, l’indice de
Gleason, le statut TNM, l’IMC, le régime, l’existence
d’un diabète, l’origine ethnique, ainsi que l’AP avant
le diagnostic.
La pratique régulière d’une AP suffi samment intense
au décours de plusieurs cancers − sein, côlon, pros-
tate, qui représentent les incidences les plus élevées
en dehors des cancers induits par le tabac − est asso-
ciée à une réduction du risque de rechute et de décès,
avec un risque relatif homogène d’une série à l’autre
et d’un cancer à un autre de l’ordre de 50 %.
Cette relation correspond à des modifi cations méta-
boliques induites par l’AP.
Mécanismes d’action
de l’activité physique
L’AP modifi e plusieurs paramètres biochimiques
impliqués dans le métabolisme des cellules cancé-
reuses mammaires.
Action sur les estrogènes
L’AP modifi e le taux d’estrogènes (29, 30). Après
la ménopause, l’AP diminue les taux d’estrogènes
libres. L’essai randomisé initié par l’état d’Alberta (31)
chez des femmes sédentaires, postménopausiques,
sans antécédents de cancer ou d’autre pathologie
sévère et susceptibles de participer à des AP met
en évidence une diminution de l’estradiol et une
augmentation du taux de SHBG (Sex Hormone-
Binding Globulin). Cet effet de l’AP sur le taux d’es-
trogènes n’est pas retrouvé dans un autre essai (32).
Action de l’activité physique
sur l’insuline et l’IGF-1
Des taux élevés d’insuline ou de peptide C, lors
du diagnostic d’un cancer du sein, constituent un
facteur de mauvais pronostic (33-35). L’insuline est
un facteur de croissance des cellules cancéreuses
et augmente le taux d’estrogènes libres avant la
ménopause en diminuant la sécrétion de SHBG
et en augmentant l’aromatase dans les tissus
graisseux (36, 37). L’AP réduit les sécrétions d’insu-
line et d’IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1) et
abaisse l’insulino résistance (38, 39). Dans l’essai
de M.L. Irwin et al. (40) randomisant des femmes
ménopausées atteintes de cancers du sein entre AP
et soins usuels, il existe dans le bras AP une dimi-
nution des taux d’insuline et d’IGF-1, versus une
élévation de ces taux dans le bras soins usuels.
Action de l’activité physique
sur les sécrétions issues des tissus
graisseux
Les adipocytes sécrètent des adipokines, la leptine
et l’adiponectine. La leptine est un facteur mitogène
pour les cellules tumorales mammaires, et l’adipo-
nectine est proapoptotique (41). Chez les femmes
suivies pour un cancer du sein localisé en rémission
complète, l’insulinorésistance et les adipokines sont
corrélées entre elles, ainsi qu’à la mortalité spécifi que
par cancer du sein. Le taux d’adiponectine est inverse-
ment corrélé au score d’HOMA (Homeostasis Model
Assessment of insulin resistance), à l’IMC et au taux de
leptine. L’HOMA est corrélé au taux de leptine et à
l’IMC. Un taux élevé d’adiponectine est associé à une
réduction de la mortalité spécifi que, et, inversement,
un score d’HOMA élevé est associé à une augmenta-
tion des mortalités globale et spécifi que (42).
L’AP accroît la sécrétion d’adiponectine et réduit
la leptine (43), ce qui s’ajoute à son action sur
l’insulino résistance.

Figure 2. Prise en charge globale de la fatigue du patient cancéreux (d’après le référentiel du Réseau régional de cancérologie Rhône-Alpes et validé par
l’AFSOS). [© Copyright RRC-RA 1994-2010. Tous droits réservés].
Prise en charge symptomatique de la fatigue
Favoriser les techniques
d’économie d’énergie Approche médicamenteuse Approche psychologique Réhabilitation physique
Page 9
Exemples
• Hiérarchiser les objectifs
journaliers
• Déléguer certaines tâches
• Répartir les tâches
ménagères sur la semaine
• Aménager des pauses
dans la journée
(fractionner les activités)
Recommandations
• Traitement d’une éventuelle anémie
• Pas d’intérêt des corticoïdes, des progestatifs
et de la L-carnitine, par rapport au placebo
• Intérêt non confi rmé des amphétamines
et du ginseng
• Intérêt potentiel du guarana (ASCO® 2010)
• Aucun autre médicament n’a un niveau
de preuve suffi sant pour être recommandé
• Favoriser les inclusions dans des protocoles
Recommandations
• Favoriser la verbalisation
• Rechercher des symptômes de dépression (pas d’intérêt
des antidépresseurs en l’absence de dépression)
• Intervention du psychologue (systématiquement proposé si EVA
asthénie > 6 en cas d’impact sévère sur la vie quotidienne)
• Rôle du psychologue
✓ Encourager à communiquer sur le symptôme
✓ Explorer les ressources et analyser les croyances
✓ Limiter les risques de repli sur soi
✓ Fournir une échelle qualitative précise de l’asthénie
(intérêt dans le suivi)
✓ Fournir au médecin une appréciation sur les déterminants
psychologiques (type de personnalité, type de désadaptation)
Ne pas oublier :
prise en charge nutritionnelle adaptée
Cf. référentiel nutrition :
http://espacecancer.sante-ra.fr/Pages/accueil.aspx
Recommandations
• Rassurer les patients
• Ne pas conseiller repos et sieste
(absence de bénéfi ce, voire eff ets délétères)
116 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 2 - février 2012
Bénéfi ces de l’activité physique en cancérologie
DOSSIER THÉMATIQUE
Soins oncologiques desupport
L’AP modifi e les sécrétions d’insuline, d’estrogènes et
d’adipokines, ce qui infl ue sur la croissance tumorale.
Diffi cultés de réalisation
de l’activité physique
en oncologie
Deux diffi cultés principales interviennent : d’une
part, motiver les patients à participer à ces
programmes de cours d’AP et, d’autre part, évaluer
et défi nir les types d’exercice à mettre en place pour
les patients.
Les patients, au décours du diagnostic de cancer,
réduisent de façon importante leurs AP (44), ce qui
accroît le niveau de fatigue, induisant un cercle
vicieux de fatigue/réduction des AP. Le mécanisme
de cette réduction est la crainte qu’une AP ne
produise douleur, blessure et fatigue, ce qui limite
la mobilité des patients. Cette peur du mouvement
est mesurable par la Modifi ed Tampa Scale of Kinesio-
phobia-Fatigue (45) et doit être prise en charge lors
de la mise en place des cours d’AP afi n d’accroître
la participation des patients.
L’autre diffi culté vint du modèle pratique d’AP à
mettre en place. Les différentes méta-analyses
retrouvent une association entre la pratique d’une
AP et la réduction de la fatigue, de l’amyotrophie, des
troubles de la qualité de vie et des risques de rechute.
Mais ces analyses ne précisent pas les modalités
pratiques et les objectifs de l’AP (tonus musculaire,
capacité cardiorespiratoire, modifi cation de la masse
graisseuse, capacités de fi tness, etc.). Les bases d’un
entraînement physique sont pourtant codifi ées de
façon précise afi n d’obtenir un effet bien défi ni au
sein d’une population donnée (46). Une analyse
du respect et de la description des modalités des
pratiques dans 29 essais randomisés contrôlés d’AP
en oncologie (46) retrouve qu’aucune des publica-
tions de revues prestigieuses ne défi nit la totalité
de ces critères pourtant indispensables à l’analyse
de l’impact de l’AP en oncologie, et ce tant dans
les essais en aérobie qu’en résistance. Les diffé-
rents critères sont rarement décrits dans la partie
“méthode” des essais ; ainsi, si 64 % des publica-
tions rapportent la spécifi cité et 40 % la progression,
moins de 7 % décrivent le suivi après soins. Ce fl ou
des méthodes pratiques explique probablement un
certain nombre de résultats négatifs – qui ne sont