Nodules de la zone de transition prostatique: critères IRM de malignité AL Chesnais, F Mège-Lechevallier, F Bratan, E Niaf, O Rouvière Services d’Imagerie et de Pathologie Hôpital E. Herriot - Lyon Journées Françaises de Radiologie, 21-25 octobre 2011, Paris Introduction But de la corrélation Diagnostic du cancer de prostate tardif dans la zone de transition (ZT) Cancer « latent » et non palpable cliniquement Zone peu représentée sur biopsies prostatiques Zone difficile à interpréter à l’IRM But de l’étude Corréler les aspects IRM et histologiques de la ZT après prostatectomie radicale: Critères IRM de malignité Introduction Anatomie zonale de Mc Neal Zone de transition Anatomie Deux petits lobes indépendants Autour de la partie moyenne de l’urètre proximal 5 à 10% du parenchyme glandulaire Zone de développement De l’hyperplasie bénigne prostatique (HBP) +++ De 25% des cancers de la prostate Anatomie zonale: ZT Introduction Anatomopathologie de la ZT Acini normaux : HBP: 3 types de nodules: Assise cellulaire externe basale ADM Nodule adénomateux à prédominance glandulaire (AD) Nodule mixte adénomyomateux (ADM) Nodule exclusivement mésenchymateux (M) Assise cellulaire interne luminale Autres: Adénose, remaniements fibromusculaires (RFM), inflammation (I) M AD Introduction Anatomopathologie du cancer ZT Adénocarcinomes : 95% Bien différenciés +++ Localisation : Cellules cylindriques Cytoplasme clarifié Noyau basal Antérolatérale Apex et partie moyenne +++ Franchissement capsulaire et envahissement vésicules séminales rares Introduction Imagerie cancer prostate Echographie: diagnostic difficile Scanner: extension locorégionale et surveillance IRM Multiparamétrique combinant : Imagerie T2 Séquences fonctionnelles : IRM T2 Diffusion IRM dynamique Imagerie de diffusion Spectro-IRM IRM dynamique Mais diagnostic réputé difficile dans ZT Matériel et méthodes Inclusion patients Protocole IRM avant prostatectomie radicale (base CLARA-P) IRM multiparamétrique T2 + diffusion + dynamique 1,5T (n=28) ou 3T (n=13) Epaisseur coupes: 3mm Relecture IRM après prostatectomie radicale Marquages de touts les zones remarquables de la ZT en IRM T2 Matériel et méthodes Protocole macroscopique Orientation de la pièce, encrage Poids, mesures Fixation formolée Technique de coupe avec machine: Coupes de 6 mm Matériel et méthodes Protocole anatomopathologique Déshydratation et inclusion des blocs en paraffine Coupe des blocs de paraffine au microtome jusqu’à mi-bloc : coupes tous les 3 mm Coloration HES Matériel et méthodes Recueil données IRM T2 (41 pts) Pour chaque nodule ou zone remarquable de la ZT, recueil des informations suivantes : Localisation : Apex, partie moyenne, base, lobe droit ou gauche Dans l’axe antéropostérieur : 1/3 antérieur, 1/3 moyen, ou 1/3 postérieur, 2/3 antérieur, ou 2/3 postérieur, 3/3 (totalité de la zone) Type : nappe diffuse ou nodule Forme : arrondie, lenticulaire, ovalaire ou autre Contours : nets, flous, très mal définis Présence de capsule : Non si oui : nette continue, nette discontinue ou floue Type de signal : Hyposignal T2 homogène (sans kystes), Hyposignal T2 hétérogène (sans kystes), Zone kystique Volume Kystes occupant 1-33%, 35-66%, 67-99% ou 100% du volume Matériel et méthodes Recueil données IRM quantitatives (28 pts) Pour les patients imagés à 1.5T (n=28), calcul en outre de paramètres quantitatifs pour chaque nodule ou zone remarquable de la ZT Coefficien Apparent de Diffusion (ADC) Caractéristiques fonctionnelles calculées sur la séquence dynamique (DCE) Semi-quantitatives, issue de la courbe de réhaussement Pentes : wash-in/wash-out Valeurs de signal remarquables : Temps remarquables : Valeur à 95% du réhaussement maximal (SImax) Valeur à 5% (SIonset), Valeur à la fin d’acquisition (SIend) Temps à 95% du réhaussement maximal (Tmax), Temps à 5% (Tonset), Aire sous la courbe (AUC) Quantitatives issues de la modélisation pharmacocinétique de la courbe de réhaussement utilisant une AIF mesurée et un modèle mono-exponentiel Ktrans, Kep, ve Matériel et méthodes Recueil données histologiques Pour chaque nodule ou zone remarquable de la ZT repéré à l’IRM, recueil des informations histologiques suivantes : Caractéristiques histologiques : Cancer: données habituelles + volume (MATLAB) HBP (AD, ADM, M), autres (adénose…) Localisation : Base, partie moyenne, apex Axe antéro-postérieur Pourcentage de kystes Kystes Contour, forme Coalescence de plusieurs nodules ou non Résultats Population 41 patients Age 61,5 ans (min : 42, max: 71) Stadification TNM pT2c (52%), pT3a (24%), pT2a (10%), pT3b (7%), pT0 (5%), pT2b (2%) Répartition TNM patients inclus dans l'étude Taux de PSA (ng/ml) 25 20 Patients avec cancer ZT 12,2 (min: 0,88 et max : 40) 15 nombre de patients 10 5 Patients sans cancer ZT 6.69 (min : 0,07 et max : 25) 0 pT0 pT2a pT2b pT2c pT3a pT3b Résultats Types histologiques lésions ZT 112 lésions ZT 2,6 par patient (min:1, max: 6) z ones remarquables T 2 2 c anc er 2 17 6 Adénocarcinomes 14 « vrais » cancers de la ZT (+ de 70%) Gleason pour « vrais » cancers de la ZT nodule d'H B P + adénos e remaniement fibromus c ulaire 48 AD - 30 ADM 4 M - 3 adénoses 17 Cancers de la ZT inflammation cancers nombres 6 4 2 0 Cancers 5 pas de z one identifiable en anapath 6 7 8 score de Gleason 9 Résultats Localisation des lésions ZT Nodules HBP Le plus souvent, occupent toute la ZT en antéro-post+++ Pas de localisation préférentielle base/partie moyenne/apex Cancers 1/3 antérieur : 50%+++ Apex/partie moy : 51% +++ localisation des nodules d'HBP repartition cancers base/partiemoy/apex 22% 0% 1/3 ant 7% 1/3 moyen 42% 1/3 post 8% toute hauteur 14% apex + partie moy 21% base + partie moy 2/3 ant 2/3 post 8% 12% 8% toute la ZT apex 7% 51% partie moy base Résultats Corrélation IRM T2 / Histologie comparaison en % des signaux T2 entre types histologiques 94% des cancers sont en hyposignal T2 homogène et 6% sont en hyposignal T2 hétérogène. Aucun cancer ne présente de kystes. La majorité (>75%) des AD et ADM contiennent des kystes Les nodules mésenchymateux sont tous en hyposignal T2 homogène hypoT2 67-99% kystes 100% 80% 60% 40% 20% 0% hypoT2 34-66% kystes er I hypo T2 hétérogène nc ca én M os e R FM hypoT2 1-33% kystes Ad AD AD M 100% kystes Signal en T2: hypo T2 homogène Résultats Corrélation IRM T2/histologie Contours Très mal définis pour cancers ++ AD, ADM contours nets, Nodules mésenchymateux (M): contours flous +++ AD et ADM ont majoritairement une capsule nette continue ou discontinue 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% nette continue nette discontinue floue inexistante ca I nc er ce r I C an R FM no M se nets Ad é Ad M én os e RF M flous AD M Pas de cancer avec capsule AD M très mal définis AD Comparaison en % de type de capsule entre types histologiques Comparaison en % de type de contours entre types histologiques 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Capsule AD Résultats Corrélation IRM T2/histologie Type 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Formes Cancers en majorité des nappes diffuses Nodules bénins en majorité nodules Cancers : lenticulaires Nodules bénins : ovalaires ou sphériques 60 50 40 Lenticulaires nappe diffuse 30 Ovalaires ou sphériques 20 nodule 10 0 Cancers AD ADM Résultats Critères diagnostiques du cancer en T2 Hyposignal Absence Nappe Forme Contours T2 de diffuse lenticulaire très mal définis Homogène capsule Sensibilité 94% 100% 76% 73% 59% Spécificité 84% 83% 85% 67% 78% Résultats Critères diagnostiques : IRM de Diffusion ADC (10-3 mm²/s) AD ADM Cancer 1.55 ± 0.21 1.62 ± 0.13 1.30 ± 0.16 Différence significative d’ADC entre Cancer et AD/ADM (p<0.001) Pas de différence significative entre AD et ADM Résultats Critères diagnostiques : IRM Dynamique AD ADM Cancer Ktrans 0,415 ± 0,294 0,427 ± 0,398 0,436 ± 0,284 Ve 8,672 ± 2,674 10,914 ± 2,125 8,872 ± 2,92 Tonset 2.478 ± 0.362 2.151 ± 0.265 2.379 ± 0.447 Tmax 6.262 ± 0.63 6.425 ± 0.382 6.013 ± 0.727 SIonset 0.0184 ± 0.005 0.0224 ± 0.0027 0.0217 ± 0.00578 SImax 0.349 ± 0.095 0.425 ± 0.052 0.412 ± 0.109 SIend 0.146 ± 0.0557 0.18 ± 0.0327 0.18 ± 0.0735 WI 0.102 ± 0.046 0.115 ± 0.023 0.119 ± 0.033 WO -0.0067 ± 0.0054 -0.00598 ± 0.00328 -0.00738 ± 0.00266 AUC 8.11 ± 2.015 9.758 ± 1.37 9.258 ± 2.402 Aucune différence significative entre cancer et AD/ADM… Résultats Images de corrélation Coupe IRM T2 à 3 T Grande coupe histologique Nodules b1 et b2 Nodules bénins ADM ADM b1 b2 Contours flous, capsule nette discontinue, lésion kystique (1-33% de kystes) b1 b2 Nodules coalescents, limités discontinus, 1-33% de kystes, avec inflammation Résultats Images de corrélation Coupes IRM T2 à 3 T Grande coupe histologique Nodules b1 et b2 Nodules AD AD b1 b2 Contours nets, capsule nette et discontinue, lésion kystique (1-33% de kystes) b1 b2 Nodules coalescents AD avec 1-33% de kystes, limités continu Résultats Images de corrélation Coupes IRM T2 à 3 T Grande coupe histologique Nodules b1 et b2 Nodules M M b1 b2 Nodules, contours flous, sans capsule, en hyposignal T2 homogène b1 b2 Nodules, non limités, exclusivement mésenchymateux Résultats Images de corrélation Coupe IRM T2 à 1,5 T Nodules b1, b2, b3 et A Grande coupe histologique AD b2 A Cancer AD b1 b3 Adénose b1 et b2 : contours nets, capsule disc, lésion kystique (67-99% de kystes) b3 : contours flous, capsule nette disc, lésion kystique (1-33% de kystes) A : nappe diffuse, contours flous, pas de capsule, hyposignal T2 homogène b1 : nodules coalescents, limités disc, 34-66% de kystes = AD b2 : nodules coalescents, limités disc, 1-33% de kystes = AD b3 : nodule bien limité = adénose A : adénocarcinome prostatique de score Gleason 5 +3=8 Discussion / conclusion Anatomopathologie cancers ZT Différences entre cancers ZT et ZP Détection: Taux PSA + élevés si cancers ZT Morphologie: Adénocarcinomes agressifs non rares dans ZT intérêt de faire un diagnostic précoce +++ Discussion / conclusion Critères diagnostiques Cancer de la ZT Localisation: Cancer partie antérieure ZT +++ Pas de cancers situé en base seule : Aspect en T2 : Nodules mésenchymateux, inflammation isolée… Heureusement rares Cancer Intérêt de la mesure de l’ADC ? Nappe diffuse Hyposignal homogène Contours très mal définis sans capsule Forme lenticulaire Risque de faux positif Nodules HBP repousse cancer vers apex prostatique Critères diagnostiques du cancer ZT en T2: Différence significative cancer vs AD/ADM Mais chevauchement des valeurs… Critères de rehaussement peu discriminants M Discussion / conclusion Performances et limites de l’étude Points fort: Coupes histologiques pour corrélation Nombres de nodules ZT+++ Limites: Pas de statistiques sur lésions les plus rares (M…) Zones non visibles à l’IRM non étudiées Critères quantitatifs calculés uniquement sur patients imagés à 1.5T QUIZZ QUIZZ Cas n°1 : Patient 61 ans, IRM T2 Bénin ou malin??? QUIZZ Réponse : Nodule arrondi, contours nets, capsule nette et continue, hyposignal T2 homogène (entouré de kystes) Bénin (AD) QUIZZ Cas n°2 : Patient de 66 ans, IRM T2 Bénin ou malin ??? QUIZZ Réponse : Nappe diffuse lenticulaire, contours flous, pas de capsule, hyposignal T2 homogène Malin : adénocarcinome Ce qu’il faut retenir… Etude de 112 lésions nodulaires de la ZT chez 41 patients avec corrélations anatomopathologiques (grandes coupes de prostatectomie) Meilleurs critères discriminants entre nodules adénomateux et cancers Localisation Cancer: 1/3 antérieur Atteinte apex + partie moyenne Aspect T2 Cancer Forme lenticulaire Nappe diffuse aux contours flous Hyposignal T2 homogène Pas de capsule Pas de kystes En outre, ADC significativement plus bas pour les cancers En revanche, imagerie dynamique peu discriminante QCM Cocher la réponse vraie Les cancers de la zone de transition A. Sont les plus fréquents B. Sont le plus souvent indifférenciés C. Sont majoritairement dans le 1/3 antérieur de la zone de transition D. Ont majoritairement une localisation basale QCM Cocher la ou les réponses vraies Typiquement, les cancers de la zone de transition ont les caractéristiques suivantes en T2 A. Nappe en hyposignal diffus B. Absence de capsule visible C. Forme lenticulaire D. Localisation dans le tiers antérieur de la zone de transition QCM Cocher la ou les réponses vraies Typiquement, les nodules adénomateux ou adénomyomateux ont les caractéristiques suivantes en T2 A. Nodules arrondis ou ovalaires B. Présence d’une capsule C. Présence de kystes intra-nodulaires D. Hyposignal diffus homogène Réponses aux QCM 1. C 2. A, B, C, D 3. A, B, C