Fractures et pseudarthroses du scaphoïde - rhumatologie
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11/05/12 Fracture et Pseudarthrose du scaphoïde The aim of treatment is to achieve accurate ar;cular apposi;on of the two fragments, taking care that they are correctly aligned and that no malrota;on exists. Tim Herbert Qui immobiliser? Fractures du scaphoïde: Traitement orthopédique • Fractures non déplacées A1 A2 Stables 1. Modalités Instables B1 Qui immobiliser? • Fractures non déplacées – Radiographies • Faible valeur diagnos;que • Apprécia;on du déplacement difficile B2 B3 Qui immobiliser? • Fractures non déplacées – Radiographies – Scin;graphie • Forte valeur diagnos;que • Apprécia;on déplacement nulle 1 11/05/12 Qui immobiliser? • Fractures non déplacées – Radiographies – Scin;graphie – IRM • Bonne valeur diagnos;que • Bonne apprécia;on morphologique Comment immobiliser? • Immobilisa;on non amovible • Matériau rigide: plâtre, résine Faut-­‐il immobiliser le pouce? • Taux de consolida;on iden;que avec ou sans immobilisa;on du pouce (Clay 1991) Quand immobiliser? • Le plus tôt possible • Risque accru de retard de consolida;on ou de pseudarthrose si l'immobilisa;on est débutée après 4 semaines (Langhoff 1988) Faut-­‐il immobiliser le coude? • Gellman 1989: pas d'incidence sur le taux de consolida;on Posi;on d'immobilisa;on du poignet? • Hambidge 1999: – Taux de consolida;on iden;que – Limita;on d'extension si immobilisa;on en flexion => Immobilisa;on à 20° d'extension 2 11/05/12 Faut-­‐il immobiliser les MP? Durée d'immobilisa;on • Risque d'enraidissement majeur • Standard: 3 mois • Tubercule: 2 mois • Pôle proximal: 4 mois Surveillance • Contrôle immobilisa;on et absence de déplacement à J15 puis J30, J60… Fractures du scaphoïde: Traitement orthopédique • Réfec;on du plâtre si nécessaire 2. Résultats • Abla;on du plâtre après le délai moyen de consolida;on pour Rx (scanner) Taux de consolida;on Orthopédique (90-­‐95%) Délai de consolida;on Chirurgical (95-­‐100%) Raudasoja 1999 89% Haddad 1998 100% Hambidge 1999 89% Brutus 2002 90% Baumeister 1989 98% De Vos 2003 96% Yip 2002 100% • Délai moyen 90 jours 3 11/05/12 Délai de consolida;on • Délai moyen 90 jours • Après ostéosynthèse 42 à 55 jours Etudes compara;ves (Papaloizos 2004) • Coût des soins plus élevé pour le traitement chirurgical • Coût indirect (indemnités journalières) plus élevé pour le traitement orthopédique Etudes compara;ves (Bond 2001, Inoue 1997, Adolfsson 2001) • Pas ou peu de différence de taux de consolida;on • Reprise d'ac;vité plus précoce après ostéosynthèse • Délai de consolidation plus court (Bond, Inoue) • Intérêt chez le sportif et le sujet actif Etudes compara;ves (Bond 2001) • Pas de différence en terme de mobilité ni de force à 2 ans de recul • Coût global plus élevé du traitement orthopédique Conclusion Fractures du scaphoïde: Traitement orthopédique 3. Conclusion • Traitement orthopédique: – 90 à 95 % de consolida;on – Pas de différence fonc;onnelle à terme 4 11/05/12 Conclusion • Traitement chirurgical: – Fracture déplacée – Reprise d'ac;vité plus précoce Spor%f Toute ac%vité ? Conclusion • Traitement chirurgical : – Ostéosynthèse parfaite • Réduc;on • Compression Pas de droit à l'erreur ! Conclusion • Traitement chirurgical : Conclusion • Sélec;on des pa;ents • Informa;on +++ – Ostéosynthèse parfaite – Complica;ons imprévisibles? • Sepsis • Algodystrophie Conséquences légales? Traitement chirurgical Technique Voie antérieure large ou percutanée Voie postérieure pour pole proximal 5 11/05/12 Cas clinique Le musicien : “ J’ai repris le piano au 15ème jour et j’ai pu faire un concert après 1 mois” Cas clinique Le chirurgien diges;f : “ J’ai recommencé à opérer à la fin de la première semaine, avec des difficultés moyennes qui se sont estompées après 3 semaines” Cas clinique Le spor;f 1 (escrimeur, main non armé) : “ j’avais une compé;;on régionale… que j’ai gagnée” Cas clinique Le spor;f 2 (nageur de compé;;on, papillon) Fracture de fa;gue Scaphoïde Immobilisa;on ou chirurgie (en période de croissance, repos strict) Traitement orthopédique efficace si ON EST SUR que la fracture n’est pas déplacé….. Traitement chirurgical…OUI MAIS…!! ATTENTION, IL S’AGIT D’UNE OPERATION DELICATE RESERVEE A DES MAINS EXPERTES 6 11/05/12 PSEUDARTHROSE DU SCAPHOÏDE Scaphoid Non-Union: Natural History 4 mois ? Group 1 8.2 yrs Group 2 17.0 yrs Group 3 31.6 yrs Mack G R et al. : JBJS 66A:504-­‐509, 1984 SCAPHOID NON-UNION : Treatment Algorithm Scaphoid Non-union: Herbert Classification Fibrous non-union: stable, no deformity, no collapse excellent prognosis, repair all. Grafting not always necessary. Percutaneous fixation possible. Mobile non-union: unstable, early collapse, DISI good prognosis. Anterior wedge grafting. Sclerotic non-union: unstable,moderate to marked collapse and OA, ischaemic proximal pole, fair prognosis. Treat according to age and symptoms. Fibrous Cystic Sclerotic Avascular Avascular non-union: fragmented proximal pole, poor prognosis, not reconstructable. Salvage? Revascularization trial? 7 11/05/12 Op;ons thérapeu;ques Technique antérieure • Anesthésie loco-­‐régionale • Garrot pneuma;que • Ambulatoire • Voies d’abord percutanées Très bonne technique si on respecte les règles et que le fragment proximal est bien vascularisé Désavantage: Platre 3-4 mois (difficile chez le sportif), Greffe iliaque avec anesthésie générale 8 11/05/12 Fragment proximal bien vascularisé Résorp;on osseuse, DISI, greffon intercalé 1,5 ans Radius distal Greffe osseuse vascularisée Radius dorsal 1er métacarpien 2ème métacarpien Radius palmaire Face dorsale Compar2ments 1-­‐2 Zaidemberg (1991) : Ascending irriga;ng branch Sheetz (1995) : 1,2 intercompar;mental suprare;nacular artery Naissance : artère radiale 5 cm au dessus de la radiocarpienne Trajet : entre compar2ments 1 et 2 Superficielle par rapport au ligt ré2naculaire Terminaison : radiale ou arcade radiocarpienne dans taba;ère Branches à des;née osseuse : 15 mm(4-­‐26)de la radiocarpienne Diamètre : 0,3 mm (0,14 – O,58) Constamment retrouvée (Shin 94 %) 9 11/05/12 Radius distal Compar2ments 1-­‐2 Face dorsale Greffe osseuse vascularisée prélevé sur la face antérieure du radius Radius distal Kuhlmann (1987) Introduc2on Matériel et méthode Radius distal Face dorsale Face palmaire Face palmaire Arche palmaire carpienne, artère transverse antérieure du carpe Naissance : Artère radiale (10 et 15 mm de la styloïde) Trajet : transversal, sous le FCR, posée sur l’épiphyse radiale, immédiatement distal au PQ Terminaison : anastomose en T avec la branche antérieure de l’artère IOA Branches à des;née osseuse sur le bord médial épiphysaire, Branche ant. de AIOA tous les 1 à 2 cm Métacarpiens Conclusion Diamètre : 0,8 mm (0,5 – 1) constante Pédicule antérograde ou rétrograde (A IOA) Technique Technique 10 11/05/12 Technique Technique Technique Technique Technique Technique 11 11/05/12 Technique Technique STAGE 1 Alnot, D1 Herbert: Percutaneous fixa;on STAGE 2A Al., D2 Herb. : Ma}-­‐Russe gra~ing STAGE 2BAl., D3 Herb. : Anterior wedge gra~ing STAGE D4 Herbert : Vascularized bone gra~ MAIS CHEZ LE SPORTIF : STAGE 1, D1 : Vissage percutané sous arthroscopie Tous les autres : Greffe vascularisée antérieure LE PLUS TOT POSSIBLE 12
