IRM DE LA PEAU PATHOLOGIQUE : Résultats préliminaires

IRM DE LA PEAU PATHOLOGIQUE :
Résultats préliminaires
H Chiavassa-Gandois, ML Despeyroux-Ewers, O Loustau, J Vial,
C. Murat-Lalande, MC Marguery, N Sans, JJ Railhac
CHU Toulouse - Purpan
Les avantages de l’IRM dans l’exploration de la
peau se dessinent avec plus de précision au fil
des avancées technologiques.
L’IRM fournit de multiples contrastes, renseigne
sur les caractéristiques des différents
constituants de la peau, et notamment permet
l’analyse des couches cutanées.
Associée à la spectroscopie, elle informe sur la
composition chimique des tissus.
Matériel et méthode
• Les examens IRM ont été réalisées chez des
patients hospitalisés ou vus en consultation,
pour la plupart en Dermatologie, en Médecine
Interne ou en Rhumatologie.
• Nous avons diversifié les types de pathologies
dermatologiques.
IRM
• IRM de 1,5 Tesla (GE Medical Systems)
• Une antenne dédiée à l’étude de
la peau (antenne « 3 Inch » de 7,5
cm de diamètre) était utilisée
permettant d’optimiser la
sensibilité de la réception.
L’antenne était fixée sur la peau
du patient afin de l’immobiliser le
plus possible.
Réalisation de l’examen
• Les patients étaient tous installés en décubitus dorsal
quelque soit le site étudié. Deux séquences
d’acquisitions étaient réalisées sur le site étudié, sans
modifier la position de l’antenne entre les séquences :
– La séquence FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-State
Acquisition) qui correspond à une séquence d’écho de
gradient comprenant un transfert complet de magnétisation
– La séquence spin-écho classique pondérée en T1
FIESTA
SPIN ECHO
Temps de répétition (TR)
10,6 ms
350 ms
Temps d’écho (TE)
3,2 ms
20-22 ms
Angle de bascule (θ)
70°
Nombre d’acquisition
4
2
Epaisseur de coupes
1 mm
2,4 mm
FOV
6 x 6 cm
3 x 3 cm
Matrice de reconstruction
512²
512 x 256
Taille du pixel
55 µm
27 µm
Temps d’acquisition
2.55 min
1.33 min
Réalisation de l’examen
• Une étude du côté
controlatéral sain,
strictement comparatif était
le plus souvent réalisé.
• Le repérage de la lésion
cutanée était réalisé après
repérage de « l’antenne
peau » à l’aide de
l’antenne « torso »
Antenne peau
Rappels
• L’IRM permet d’obtenir des données
macroscopiques et il nous semble utile de
rappeler quelques éléments essentiels de la
structure anatomique de la peau.
• Même s'il existe de réelles variations
topographiques, l'architecture générale de la
peau reste toujours la même.
Anatomie de la peau
• La peau se compose d'une couche
stratifiée superficielle, l'épiderme, qui
repose sur un tissu de soutien, le derme.
La couche profonde ou hypoderme est
aussi appelée tissu sous-cutané.
EPIDERME
1: couche cornée
2: couche granuleuse
3: couche malpighienne
DERME
4: papilles dermiques
5: glande sébacée
6: poil
7: glande sudoripare avec son
8 : canal excréteur
9: muscle arrecteur du poil
10: vaisseaux sanguins
HYPODERME
11: lobules adipeux
RAPPELS SUR L’IRM DE LA PEAU SAINE
Thèse : IRM de la peau saine (C. Murat-Lalande: Toulouse 2003)
Fascia musculaire
Tissu graisseux sous-cutané
Hypoderme
Derme
Mollet normal
Epiderme
EPIDERME : bande linéaire en hypersignal
L'épiderme qui constitue la couche la plus superficielle de la
peau, est un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé.Il ne
contient aucun vaisseau sanguin ni lymphatique, mais renferme
de nombreuses terminaisons nerveuses libres. Son architecture
microscopique générale montre une organisation en couches
successives: le stratum germinativum (ou couche basale), qui
repose sur la membrane basale à la jonction dermoépidermique,
le stratum spinosum, le stratum granulosum (ou couche
granuleuse), le stratum lucidum et enfin tout à fait en surface le
stratum corneum (ou couche cornée). La couche cornée est celle
dont l’épaisseur varie le plus et elle peut à elle seule représenter
plus de la moitié de l’épiderme dans certaines zones
anatomiques (paumes des mains, plantes des pieds).
T1
X5
COUCHE CORNEE
FIESTA
1
4
X5
3
1
T1
1. Stratum corneum
2. Stratum lucidum
3. Epiderme
4. Derme papillaire
Stratum Lucidum non vu
DERME : hyposignal T1 et FIESTA
Le derme est un tissu conjonctif de soutien sur lequel repose l’épiderme. Il
correspond à la couche la plus épaisse de la peau. Il est séparé de
l’épiderme par la jonction dermo-épidermique ou membrane basale et est en
continuité avec l’hypoderme. Le derme comprend deux zones : une zone
superficielle, le derme papillaire et une zone profonde le derme réticulaire
qui se continue sans limite bien définie avec l’hypoderme.
Fiesta
X5
Follicule
pilo-sébacé
Interface derme papillaire-derme réticulaire
HYPODERME
L'hypoderme constitue la troisième
couche du revêtement cutané,
pondéralement la plus importante et
est essentiellement composé de
graisse. La graisse cutanée est en
contact avec le derme en haut et
l'aponévrose superficielle en
profondeur.
Elle comporte des lobules
adipocytaires délimités par des
cloisons conjonctives (septums
interlobulaires) dans lesquelles
cheminent les vaisseaux et les nerfs
destinés à la vascularisation et à
l'innervation de la graisse elle-même
et du derme sus-jacent.
Le derme et l'hypoderme
sont des structures
richement vascularisées
par des artérioles de
moyen puis de petit
calibre, de capillaires et
de veinules et innervées
par un réseau très
systématisé
réseau vasculaire
profond
HYPODERME
– Indentations de l’hypoderme
– Orientation des septa
• Perpendiculaires chez la
femme, obliques chez
l’homme
Querleux B, Skin Res Technol, 2002
LES ANNEXES
D’autres éléments anatomiques
entrent dans la composition de la
peau en particulier des annexes
épithéliales: les follicules pilosébacés
auxquels sont annexés les muscles
lisses pilomoteurs et les glandes
sudorales eccrines et apocrines.
Mollet
Les follicules pilo-sébacés
Structure linéaire en hypersignal
Tige pilaire non vue
Orientation plus perpendiculaire à la surface
cutanée au niveau du dos qu’au mollet
Dos
Glande eccrine ?
TALON
FIESTA
Canaux excréteurs ?
Artéfact lié au positionnement de l’antenne, fréquemment retrouvé
IRM PATHOLOGIQUES
CAS CLINIQUES
• M. Cré, 55 ans présentant un
érysipèle de la jambe trainant
depuis 3 semaines
T1
– IRM centrée sur la face
antérieure de jambe
• Épaississement dermohypodermique en rapport
avec une dermohypodermite
– respect de l’aponévrose
superficielle (), l’atteinte
de cette dernière serait en
faveur d’une fasciite
nécrosante
FIESTA
Mme Alb. 55 ans,atteinte de
sclérodermie cutanée, traitée
par photothérapie (UVA1). Suivi
sous traitement par échographie
et/ou IRM.
FIESTA
IRM d’une plaque au niveau de la jambe:
Épaississement de l’hypoderme,
perte du contenu graisseux, la
graisse hypodermique est
remplacée par une structure en
hyposignal en T1 et Fiesta Zone saine contro-latérale
T1
SCLERODERMIE: SUIVI SOUS PHOTOTHERAPIE UVA1
IRM comparative
site strictement
identique
Janvier 06
Avril 06
Diminution de l’épaisseur du derme sous traitement
Mme Wat…, 67 ans , suivie pour un
scléromyxoedème, associé à une
gammapathie monoclonale sous traitement
par Thalidomide. Nombreuses lésions
cutanées.
IRM au niveau du pli fessier
et échographie sur plusieurs sites
pathologiques sont réalisés régulièrement
pour évaluer l’évolution sous traitement
IRM 1
Diminution de l’épaisseur du derme
et de l’hypoderme sous traitement
Écho 1
Echo à 1 an
IRM à 6 mois
M. Kha. 28 ans, apparition progressive de tuméfactions du
cuir chevelu, associées à une calvitie: cellulite disséquante
du cuir chevelu (périfolliculitis capitis abscedens)
Fiesta
Echo-Doppler puissance:
hypervascularisation périphérique
IRM
T1
Collections en hypersignal en
Fiesta et en hyposignal en T1 au
sein de l’hypoderme(double flèche)
refoulant le derme, venant refouler
l’aponévrose (galéa). Respect de la
voûte crânienne (fléche)
T1
• M. Mic..55 ans, ayant un
scléromyxoedème avec
localisation au poignet
IRM:
• infiltration et épaississement dermoépidermique • surrélévation épidermique
• accentuation des lobulations graisseuses
hypodermiques
FIESTA
Patiente de 37 ans, présentant une
atrophodermie idiopathique de PaciniPieriri, dans le cadre d’une forme de
Morphée (sclérodermie circonscrite):
lésion atrophique pigmentée et Morphée en
plaque.
IRM au niveau d’une
plaque au mollet:
Atrophie localisée de l’hypoderme
Attraction du fascia profond
Épaississement localisé réactionnel du
derme
T1
FIESTA
Mme Ang…, 42 ans, présentant
un lupus induit (traitement antiBK),apparition d’une lésion
cutanée au niveau de la cuisse.
IRM:
Epaississement de l’hypoderme et du
derme
Accentuation majeure des travées
hypodermiques (hyposignal) hypoderme
Biopsie:
Panniculite lobulaire calcifiante
Fiesta
• Patiente traitée pour
maladie de Hodgkin.
Oedème des cuisses
survenu 2 jours après la
fin du cycle de
chimiothérapie (MINE) en
rapport avec une
panniculite iatrogène.
• IRM centrée sur la cuisse
– Infiltration de
l’hypoderme,
épaississement des
septums interlobulaires
FIESTA
• Mme Cho…52 ans,
suspicion de sclérodermie
avec sclérodactylie
– Echographie :
différenciation des
couches
épidermique,dermique
et hypodermique
– IRM: peu contributive:
– artéfact de
mouvement: difficulté à
positionner l’antenne
au niveau du doigt
Enfant de 10 ans, présentant une hémiatrophie faciale, traité par corticoides et
Méthotrexate sous-cutané.
Suivi en imagerie par échographie et/ou IRM
Joue saine
Joue pathologique
Atrophie nette dermo-hypodermique
Patient de 77 ans présentant
des nodules cutanés au niveau
de la cuisse dans un contexte d’
hématodermie (forme de
lymphome cutané).
IRM: séquence Fiesta
Infiltration tumorale de
l’hypoderme, extension en
profondeur au fascia et
contiguité avec le muscle ()
M. Chai…,46 ans,
apparition d’une lésion
cutanée tumorale de la
jambe, aspect de
panniculite
IRM:
• infiltration tumorale
dermo-hypodermique
mal limitée, étendue
au fascia
• refoulement sans
envahissement
musculaire.
Côté sain
T1
Biopsie:Lymphome
cutané.
Traitement : radiothérapie
FIESTA
M. Gau..75 ans, tumeur cutanée de la cuisse, nodule bulleux :
IRM avant exérèse:
• Lésion dermique bien limitée en hyposignal T1 étendue à l’hypoderme sans
extension au fascia.
Anatomo-pathologie: Sarcome mastocytaire
Mélanome malin du dos avant exérèse chez un patient de 47 ans
Fiesta
T1
Extension en profondeur à l’hypoderme et au fascia
Indentations au sein du derme Patient de 73 ans, présentant une tumeur cutanée du
bras
IRM:
• Lésion bien limitée dans l’hypoderme
• Anatomo-pathologie: Tumeur de Merkel: carcinome
neuro-endocrine de mauvais pronostic
M Seg.. 74 ans, présente une
pathologie inflammatoire extensive des
2 jambes dans un contexte de
dermatomyosite avec Sjogren.
IRM centrée sur la cuisse
• épaississement du derme (flèche
pleine) et de l’hypoderme
• majoration du réseau vasculaire
(flèche creuse)
• accentuation des travées interlobulaires graisseuses Peau saine
T1
Fiesta
M. Ces.. 50, ans,découverte d’une lésion tumorale cutanée de la cuisse:
Biopsie: dermatofibrosarcome
Le patient est traité par chimiothérapie (protocole Glivec): suivi évolutif par
échographie; une IRM de référence a été réalisée
T1
Formation en hyposignal, atteignant le
derme et l’hypoderme,respectant le
muscle
Echographie en début de
traitement
Echographie sous traitement: diminution
de l’extension en profondeur
Mme Cal.., 80 ans, atteinte
d’une pemphigoïde
bulleuse évoluée (infiltrat
dermique éosinophile), sous
corticothérapie
T1
IRM sur une zone où la bulle
est décollée:
• importante atrophie
dermique liée au traitement
Echographie d’une zone bulleuse:
formation liquidienne clivant la jonction
dermo-épidemique
• Mme Maco.., 67
ans,apparition d’un
myxoedème tibial sur
hypothyroïdie
– IRM avec étude comparative
au niveau tibial (Fiesta) :
épaississement du derme Pathologique
Sain
M. Vay.., 63 ans, présentant un eczéma lichénifié
IRM : au niveau de la cuisse (nombreuses autres
zones pathologiques): épaississement de l’épiderme
M. Lar…, 36 ans, syndrome de FiessingerLeroy-Reiter
avec kératodermie blennoragique et atteinte
plantaire en « clou de tapissier »
Hyperkératose plantaire
IRM au niveau de la voûte plantaire:
épaississement épidermique Fiesta
T1
• Mme Heb.., 76 ans, présentant un psoriasis inversé:
atteinte non classique des plis
artéfact
IRM: au niveau de la fesse
• Epaississement dermo-épidermique lié à
l’hyperkératose Psoriasis typique
pathologique
IRM du poignet
avec comparatif
Epaississement
épidermique
Épiderme normal : fine bande linéaire en hypersignal
Melle Dia.. 36 ans, atteinte de sclérodermie
IRM au niveau de l’avant-bras
• Épaississement du derme Lésion bénigne
Naevus mixte en hypersignal
Kyste
sébacé
derme
hypoderme
FIESTA
Kyste sébacé typique : contenu mucoïde
QUELQUES CAS D’IRM DE VOUTES
PLANTAIRES PATHOLOGIQUES …
Patient de 70 ans, suspicion
clinique d’hyperkératose
plantaire
IRM:
Fibrose hypodermique
Épiderme intact : absence
d’hyperkératose
Artéfact lié à
l’antenne
Hypoderme
Epiderme
T1
Fibrose
métatarsien
Artefact de l’antenne
Hyperkératose
• Hypertrophie irrégulière de
l’épiderme
• Amincissement relatif du
derme dans la zone de
l’hyperkératose
• Majoration des septas
fibrovasculaires de
l’hypoderme
Durillon plantaire chez un diabétique
IRM : extension de la lésion en profondeur, à proximité de l’os
Abcès
Hyperkératose
Placard inflammatoire
Patiente diabétique
Verrue plane
T1
Épaississement
localisé de
l’épiderme
FIESTA
Lipome du talon
Masse
rémittente:
IRM : nodule
de signal
graisseux
FIESTA
T1
T1
Pathologie de l’hypoderme
Lipodystrophie (exemple de la littérature)
Différenciation hypodermites lobulaires et septales
Krug B,Acta Radiology 1998
FIESTA
DISCUSSION
Jusqu’à ces dernières années, l’imagerie non invasive de
la peau utilisait essentiellement l’échographie haute
fréquence. A 20 MHz, la profondeur de pénétration est
de 6 à 10 mm. Or en pratique si la visualisation de
l’hypoderme nécessite des sondes de 5 à 13 MHz, la
visualisation du derme implique des fréquences de 15 à
30 MHz et l’épiderme des fréquences bien supérieures,
estimées de 40 à 50 MHz. Ces impératifs techniques
rendent la technique de réalisation difficile en pratique et
uniquement dans des centres disposant d’ un
appareillage spécifique et dédié.
DISCUSSION
• Au vu de ces résultats préliminaires, l’IRM de la
peau permet de préciser
– La localisation précise des lésions, grâce à une
bonne différenciation des couches cutanées
– Une bonne analyse de l’ensemble de l’hypoderme, et
notamment des septums inter-lobulaires et du fascia
profond
– L’extension en profondeur des lésions notamment
tumorales, et notamment l’existence de rameaux
infiltrants
DISCUSSION
• L’IRM de la peau pathologique pourrait donc être
réalisée en pratique dans certaines indications:
– Les tumeurs cutanées:
• Dans le bilan avant exérèse:
Pour évaluer l’extension en profondeur
Pour caractériser la lésion:
» Déterminer les signes en faveur de la bénignité ou de la
malignité
» Eviter ainsi des biopsies exérèses inutiles
• Pour surveiller l’évolution des lésions (en profondeur) laissées en
place sous traitement
DISCUSSION
• Les sclérodermies
– L’IRM retrouve d’importants remaniements du
signal et des anomalies d’épaisseur du derme
et de l’hypoderme
– En surveillance sous traitement
• Notamment sous photothérapie
• Au niveau de sites pathologiques superposables
DISCUSSION
• Dans de nombreux autres cas:
– Un tableau de panniculite inexpliquée
• Rechercher des arguments étiologiques
• Préciser l’état des fascias, notamment à l’interface
musculaire
• Rechercher des signes de fascites
– Le bilan évolutif de lipodystrophies sous traitement
– Une meilleure compréhension des lymphoèdèmes,
des oedèmes inexpliqués
– Suivi thérapeutique des hyperkératoses…
DISCUSSION
• L’IRM pourrait donc se substituer ou être
réalisée en complément de l’échographie dans
la prise en charge de certaines lésions de la
peau.
• L’approche diagnostique doit être réalisée en
étroite collaboration avec les cliniciens (et
notamment les dermatologues) et les anatomopathologistes pour une meilleure compréhension
et une meilleure analyse des lésions cutanées.
DISCUSSION
L’IRM présente aussi l’avantage d’être une
technique d’imagerie non invasive, non
irradiante et réitérable au besoin et notamment
dans la surveillance de certaines pathologies.
L’inconvénient principal de l’IRM de la peau est
lié au positionnement de l’antenne limitant les
sites d’exploration tels que les surfaces courbes
du visage ou des doigts qui empêchent une
acquisition non artéfactée.
DISCUSSION
Les perspectives d’avenir passent par une optimisation
des séquences et des antennes. En effet, l’utilisation en
pratique courante de l’IRM pour la visualisation de la
peau est restée limitée par la très faible épaisseur de
celle-ci, de l’ordre du millimètre.
L’amélioration de la résolution spatiale a pu être obtenue
par la réalisation d’antennes de surface spécifiques et
l’utilisation de hauts gradients offrant ainsi une résolution
sub-millimétrique.
CONCLUSION
L’IRM permet une analyse globale avec une haute
résolution des différentes couches cutanées et de ses
principales atteintes lésionnelles.
Si l’examen visuel et la biopsie de la peau restent les
principaux outils diagnostiques en dermatologie, l’IRM
parait être une technique non invasive très prometteuse
pour caractériser la peau pathologique.
Une voie d’avenir est certainement le couplage entre
l’IRM morphologique et la spectroscopie apportant des
informations sur la nature de ces structures…