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O S S I E R
Les avortements spontanés du premier trimestre
de grossesse : évacuation chirurgicale ou traitement médical ?
Miscarriages of first trimester:
surgical evacuation or medical treatment?
l Loïc de Poncheville*
es avortements spontanés (AS) du premier trimestre,
aussi appelés interruptions spontanées et dans un langage plus populaire “fausses couches”, sont très fréquents et représentent une grande part de l’activité des urgences
d’un service de gynécologie obstétrique. Plusieurs travaux fondamentaux concluent à 30 % d’avortements infracliniques et 12 %
d’avortements cliniques. Nous ne reviendrons pas sur les définitions clinique et échographique des grossesses non évolutives
intrautérines du premier trimestre largement développées dans
l’article d’Éric Camus. D’après le pmsi (www.le-pmsi.fr), plus de
60000 femmes ont été hospitalisées en France en 1999, aussi bien
en clinique qu’à l’hôpital, pour ce type de pathologie. Depuis le
milieu du XXe siècle où la fréquence des avortements provoqués
clandestins était très élevée, leur traitement repose sur l’évacuation rapide du contenu utérin par une évacuation chirurgicale afin
de réduire les pertes sanguines, le nombre et le risque des infections (“crainte de la septicémie”). Ce traitement chirurgical, considéré comme le “gold standard”, est actuellement pratiqué pour
presque toutes les grossesses arrêtées de plus de 7 à 8 semaines
d’aménorrhée (SA) en France (soit plus de 40 000 en 1999) et
souvent sous anesthésie générale (75% des AS au Royaume-Uni).
En effet, l’attitude classiquement admise jusqu’à présent par un
grand nombre de centres en France est la suivante :
– les grossesses de moins de 7 SA échographique (sac de moins
de 18 mm) peuvent bénéficier soit d’une simple surveillance, soit
d’un traitement par du méthylergométrine (Méthergin®) per os à la
dose de 15 à 20 gouttes 3 fois par jour pendant 5 jours. Le taux
d’expulsion est supérieur à 95 %. Le délai d’expulsion varie de 2
à 5 jours. Les patientes ne devront subir une évacuation chirurgicale qu’en ultime recours mais cela est extrêmement rare ;
– pour des termes de plus de 7 SA, une évacuation chirurgicale est
réalisée puisque le traitement médical par méthylergométrine
aboutit à un échec (plus de 50%). Ce traitement consiste en une
simple évacuation chirurgicale sans curetage ou tout au plus l’utilisation de la curette mousse pour vérifier la vacuité de la cavité
utérine compte tenu des risques très importants de synéchies après
un véritable curetage.
L
* Département de gynécologie obstétrique du Pr Descamps, CHU d’Angers,
hôpital Hôtel-Dieu, 4, rue Larrey, 49033 Angers Cedex 1.
18
Ce traitement est très souvent mal vécu par les femmes. Le diagnostic ultraprécoce des grossesses par le dosage de l’hormone
chorionique gonadodrope plasmatique (hCG), l’arrivée de l’échographie, en particulier endovaginale, et le développement de nouvelles molécules utérotoniques nécessitent de reconsidérer le traitement de cette “pathologie”. Un certain nombre de publications
suggèrent la possibilité de réaliser un traitement “conservateur”
(non chirurgical), soit par une simple surveillance, soit par un traitement médical à base d’utérotoniques afin de réduire le nombre
d’évacuations chirurgicales.
Nous allons faire le point concernant la prise en charge chirurgicale et médicale. L’attitude d’expectative semble tout à fait
intéressante à condition d’être accompagnée d’un soutien psychologique et sera développée par E. Camus.
L’ÉVACUATION CHIRURGICALE
L’aspiration utérine permet une prise en charge efficace, rapide et
radicale. En effet, l’efficacité de cette méthode est comprise entre
90 et 100 % de vacuité utérine. L’examen anatomopathologique
du produit d’aspiration permet de confirmer le diagnostic.
Certains le recommandent en cas de doute diagnostique avant ou
pendant l’intervention. D’autres, comme Fram (1), le proposent à
titre systématique car il a retrouvé, dans une série rétrospective
portant sur 293 fausses couches, 17% de môle partielle.
L’aspiration utérine reste un geste réalisé à l’aveugle, très souvent
sous anesthésie générale, qui n’est pas sans risques, ni complications. Il faudrait probablement, pour en diminuer les complications, le faire de façon systématique sous contrôle échographique.
Risques et complications du traitement chirurgical
Peu d’études ont été publiées sur les risques et complications de
l’évacuation chirurgicale des AS (tableau I). Chung et al. (2, 3),
dans des séries de 470 et 314 patientes, ont rapporté 6 à 8 % de
complications dont près de la moitié pour infection pelvienne, un
quart pour perforation utérine et l’autre quart pour rétention.
Nielsen et al. (4) retrouvent des taux de complications plus élevés
chez 103 patientes (11 %), de même que Schwärzler et al. (5).
Pour notre part, dans une série rétrospective (6), concernant 76
patientes, nous avions retrouvé 4% de complications. D’après une
La Lettre du Gynécologue - n° 286 - novembre 2003
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étude prospective, randomisée, visant à évaluer par hystéroscopie
le taux d’adhérences intra-utérines 6 mois après une aspiration, un
traitement médical ou une expectative d’un avortement spontané,
Tam et al. (7) n’ont pas retrouvé de différence entre chacun des
traitements (aucune adhérence après traitement médical ou expectative et deux très fines après aspiration). Malheureusement, leurs
effectifs sont faibles (n = 82 pour l’ensemble des groupes), il est
donc probable que les auteurs sous-estiment le taux d’adhérences
et il est impossible d’affirmer, compte tenu des effectifs, qu’il n’y
a pas de différence entre les traitements. Il existe donc un
ensemble de complications possibles : infections et hémorragies
(les plus fréquentes), mais aussi rétentions (1 à 3%) (8, 9) et perforations utérines, syndrome d’Asherman (60 % des synéchies
utérines sont secondaires à un curetage utérin), infertilités et
troubles psychologiques (10) (cf. La grossesse perdue : ses
aspects psychologiques). Les synéchies intrautérines, lorsqu’elles
sont sévères, s’accompagnent souvent de troubles du cycle menstruel de types hypoménorrhée, aménorrhée ou dysménorrhée, de
risques d’infertilité secondaire, de fausses couches à répétition,
d’accouchements prématurés et de placenta prævia ou accreta.
Dorénavant, il est bien établi que la maturation cervicale préalable
par le misoprostol, en facilitant la dilatation du col, permet de
réduire les risques traumatiques. La dose optimale semble être de
2 comprimés de 200 µg en intravaginal 3 à 4 heures avant le geste
chirurgical.
L’intérêt d’une contraception estroprogestative juste après une
aspiration n’a jamais été démontré.
Enfin, l’anesthésie n’est pas anodine. En effet, Cajès et al. (11)
ont rapporté 16 décès par anesthésie (dont 10 générales, 5 locales
et 1 analgésie) pour 5 millions d’IVG pratiquées aux États-Unis.
L’anesthésie locale par un bloc paracervicale permet de réduire
les risques en termes de mortalité comme de morbidité, à condition que l’aspiration utérine soit réalisée par des opérateurs
entraînés et après une préparation par le misoprostol.
L’évacuation chirurgicale pour AS est donc à l’origine de
complications difficiles à évaluer compte tenu du fait qu’une
seule étude de plus de 300 patientes (3) a été réalisée et que
Tableau I. Les complications du traitement chirurgical.
Nielsen 1995 Chung 1998
(5)
(6)
n
Âge
Terme théorique (SA) *
Complications
Immédiates (n) :
– perforation utérine
– lacération cervicale
– hystérectomie
– hémorragie
Chung 1999
(7)
certaines complications sont difficiles à identifier (les synéchies par exemple). Il semble intéressant de proposer d’autres
moyens moins iatrogènes et, peut-être, de plus faible morbidité
et de les comparer à l’évacuation chirurgicale pour les valider.
Deux attitudes semblent envisageables : la simple surveillance ou
l’utilisation de nouvelles thérapeutiques. Nous ne parlerons pas
de la simple surveillance (voir article du Dr Camus) et nous nous
contenterons de développer le traitement médical de ces avortements spontanés comparé à l’évacuation chirurgicale.
L’aspiration endoutérine reste indiquée malgré tout lors d’une
hémorragie ou d’une infection après une couverture par antibiothérapie pendant au minimum 48 heures et, bien sûr, selon
le désir de la patiente qui devra être correctement informée des
avantages et inconvénients de chacune des techniques.
LE TRAITEMENT MÉDICAL
L’apparition de nouveaux traitements médicaux (agents utérotoniques), permettant d’obtenir des contractions utérines efficaces
avec de faibles effets secondaires, représente une alternative à
l’évacuation chirurgicale des patientes présentant des grossesses
de plus de 7 SA. Deux classes de molécules ont été étudiées
seules ou en association : d’une part les antagonistes de la progestérone (la mifépristone ou Mifégyne®) et, d’autre part, les analogues des prostaglandines (surtout le misoprostol ou Cytotec®).
La mifépristone seule
Quatre études rapportent les résultats de l’utilisation de la mifépristone ou Mifégyne® (RU 486) dans les AS. Leur taux d’efficacité
varie de 13 à 82 % pour 600 mg selon le délai octroyé pour que
l’expulsion se fasse. Dans tous les cas, la mifépristone a facilité
l’évacuation chirurgicale puis-que toutes les femmes présentaient
un col spontanément dilaté au moins à la bougie de Hégar n°8. La
mifépristone est donc d’autant plus efficace que le délai de surveillance, avant de réaliser l’aspiration, est élevé. Cependant, il est
difficilement envisageable de l’utiliser seule dans ce type d’indication compte tenu du fait que, dans les
grossesses arrêtées, le trophoblaste
dégénérant, le nombre de récepteur à
la progestérone est probablement
Schwärzler 1999 de Poncheville 1999
réduit.
(8)
(9)
52
32,2
9,3 (6-13)
470
31,5
10,5
314
31,3
10,8
23
25,4
9,3 (7-12)
76
31
10,7 (7,5-13)
1
3
2
1
-
6
1
-
1
2
Tardives (n) :
– rétention intrautérine
– infection pelvienne
– grossesse extrautérine
5
-
8
11
1
6
10
2
4
1
-
1
-
Total des complications
n (%)
6 (11)
26 (5,8)
25 (8)
6 (25)
3 (4)
*Moyenne (min-max).
La Lettre du Gynécologue - n° 286 - novembre 2003
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Les analogues
des prostaglandines seuls
La littérature rapporte essentiellement les résultats du misoprostol
ou Cytotec® (15-déoxy-16-hydroxy16-méthyl analogue de la PGE1).
Les propriétés de cet utérotonique
sont bien documentées dans le traitement des interruptions volontaires de grossesse (12) mais beaucoup moins dans celui des
grossesses arrêtées.
Ce traitement a d’abord été utilisé
per os. Les taux d’évacuation étaient
de 13 à 95% et dépendaient à la fois
19
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de
la
dose
prescrite
(en
général
2 comprimés), du nombre de renouvellements (jusqu’à 6 fois) et
du délai de surveillance (12 à 48 heures) avant un éventuel geste
chirurgical. Ce traitement semble bien supporté, mais il a nécessité
11 analgésies orales et 2 analgésies à base de narcotique. En comparant la dose (1200 µg) au traitement chirurgical (8), Chung et al.
ont montré que les patientes traitées médicalement ont légèrement
plus saigné et ont été plus algiques mais ont eu moins de complications. Dans une étude prospective comparant l’évacuation chirurgicale au misoprostol, Chung et al. (3) ont retrouvé un taux plus
faible d’expulsions (50%) mais, après un délai de 12 heures, une
morbidité plus faible pour le misoprostol.
Comme pour la mifépristone, l’accès à la cavité utérine, en cas
d’échec du traitement médical, a été facilité par la dilatation du col
due à l’imprégnation cervicale par le misoprostol (3). Ces résultats
montrent qu’il faut au moins 24 heures de surveillance après la
prise du misoprostol pour avoir des taux d’efficacité corrects (> 60
%) et que, plus ce délai est important plus le taux d’efficacité est
élevé.
L’utilisation du misoprostol par voie vaginale semble être une
alternative intéressante pour atténuer les effets secondaires de la
voie orale (13) et en augmenter l’efficacité (14). Dans les séries
publiées, le taux d’efficacité varie entre 57 et 88 % dans des délais
de 12 à 120 heures pour des doses de 1 à 4 comprimés renouvelées
trois fois (14-18). L’efficacité du misoprostol dépend donc de son
dosage, de sa voie d’administration, de la population étudiée mais
surtout et encore, comme pour la mifépristone, du délai que l’on se
donne avant de décider de l’évacuation chirurgicale (le délai minimum semble être de 24 heures). Avant de considérer l’utilisation
du misoprostol par voie vaginale comme le traitement de référence, il faudra réaliser une étude avec de grands effectifs comparant l’évacuation chirurgicale, jusqu’à présent traitement de référence, au misoprostol par voie vaginale.
cacité, ni le même délai d’expulsion. Actuellement, il est très facile
de faire le diagnostic de grossesse arrêtée mais beaucoup plus difficile de savoir à quelle période du phénomène “physiologique” de
l’expulsion de cette grossesse arrêtée on se situe ?
Y a-t-il des facteurs prédictifs de l’évacuation spontanée ?
Nos connaissances sur la physiopathologie de l’avortement spontané et de son expulsion sont très limitées. Il paraît indispensable
de trouver des facteurs prédictifs d’expulsion afin d’adapter le
mieux possible le traitement à la patiente et surtout à sa “grossesse”. L’étude de Nielsen et al. (21) a tenté d’établir des facteurs
prédictifs de l’évacuation spontanée des AS. Ils ont proposé l’établissement d’un score pronostic à partir d’un certain nombre de
paramètres tels que : le dosage de la progestérone (nmol/l), la
variation du taux de ßhCG sur 24 heures (%), le diamètre intrautérin antéro-postérieur (mm), le dosage du CA 125 (UI/l) et celui de
l’alpha fœtoprotéine (ng/l). Afin d’être moins onéreux, ce score
pourrait être réalisé à partir des trois premiers paramètres. Il permettrait de connaître les patientes susceptibles d’expulser spontanément dans les 3 jours. Une autre étude ayant des effectifs réduits
(n = 127) (20) suggère que, si le taux plasmatique d’hCG est entre
2 000 et 20 000 UI/l, et que l’âge de la grossesse reste inférieur à
75 jours, les chances de réussite du traitement médical sont très
élevées mais leurs effectifs très réduits. En revanche, ils considèrent que le taux de progestérone plasmatique n’est pas un bon facteur prédictif. Dans ce même esprit de recherche d’un facteur prédictif d’efficacité de l’expectative, Acharya et al. (22) considèrent
que la mesure du sac gestationnel ne permet en rien de prédire
l’expulsion spontanée ou pas de la grossesse. Cependant, c’est probablement dans cette quête des facteurs prédictifs d’efficacité que
l’on doit dorénavant s’orienter afin de mieux adapter nos attitudes
à cette pathologie.
CONCLUSION
La mifépristone suivie par un analogue
des prostaglandines
Plusieurs études descriptives (13, 19, 20) mentionnent l’utilisation
de la mifépristone suivie par le misoprostol. Leur taux d’efficacité
varie entre 52 et 95 % mais les doses et les délais d’expulsion ne
sont pas les mêmes.
Une étude prospective randomisée récente (20), comparant les différents traitements médicaux (misoprostol seul ou mifépristone
puis misoprostol) à l’aspiration endoutérine, ne retrouve pas d’intérêt à la prescription de mifépristone en plus du misoprostol par rapport au misoprostol seul. Cependant, encore une fois, leurs résultats sont discutables puisqu’ils ne concernent que de faibles
effectifs.
Le traitement médical est efficace mais à quelle dose et de quel
type ? Quelle est la population qui doit en bénéficier et quelle est
sa morbidité par rapport à la simple surveillance ou à l’évacuation
chirurgicale ? Telles sont les questions qui restent en suspens.
Les résultats de l’efficacité des différentes attitudes (expectative ou
traitement médical) sont disparates. En effet, non seulement elles
s’adressent à des populations différentes (symptomatiques ou non,
date de l’arrêt de la grossesse, taille de la grossesse) mais en plus,
elles n’utilisent pas le même protocole médical (type, dose, rythme
et voie d’administration), ni le même critère de jugement de l’effi20
Cette revue de la littérature nous permet de rappeler que les avortements spontanés du premier trimestre représentent une pathologie
très fréquente (60 000 patientes en France en 1999) dont le traitement de référence (l’évacuation chirurgicale) n’a pas évolué depuis
30 ans, alors qu’elle présente des risques et des complications qu’il
est impossible d’ignorer. Cette évacuation chirurgicale reste indiquée pour les hémorragies ou les infections et selon le désir des
patientes.
Il existe actuellement d’autres moyens de prise en charge qui doivent nous faire remettre en cause ce geste chirurgical : l’expectative avec surveillance et le traitement médical à base de misoprostol, plutôt par voie vaginale, plus ou moins précédé de
mifépristone mais nécessitant un minimum de 24 heures de surveillance. Ces nouvelles attitudes doivent s’accompagner d’une
diminution de la morbidité par rapport au traitement chirurgical
(comme l’ont montré Chung et al. [3]). Cependant, nous manquons, actuellement, d’études prospectives randomisées avec des
effectifs importants pour changer totalement notre attitude. Une
étude anglaise (MIST : Miscarriage Infection STudy), évaluant les
complications de ces différentes attitudes et portant sur plus de
1000 patientes, est actuellement en cours. Une fois que le traitement médical aura été admis comme étant au moins équivalent à
La Lettre du Gynécologue - n° 286 - novembre 2003
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l’aspiration en termes de morbidité et de fertilité, il restera à définir
les facteurs prédictifs d’efficacité du misoprostol qui permettront
d’orienter les patientes vers l’attitude thérapeutique optimale.
L’expectative est une attitude tout à fait intéressante, cependant,
elle semble difficilement envisageable à l’heure actuelle, en
France, compte tenu du fait que nous prônons jusqu’à présent une
attitude interventionniste “urgente” (l’évacuation chirurgicale) et
que les patientes ne sont pas prêtes psychologiquement à attendre
l’évacuation spontanée. Il en est tout à fait autrement dans d’autres
pays européens tels que le Royaume-Uni et l’Allemagne où
l’expectative est monnaie courante et où des associations existent
pour aider et soutenir les patientes (www.miscarriageasso
ciation.org.uk).
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