de la dose prescrite (en général
2 comprimés), du nombre de renouvellements (jusqu’à 6 fois) et
du délai de surveillance (12 à 48 heures) avant un éventuel geste
chirurgical. Ce traitement semble bien supporté, mais il a nécessité
11 analgésies orales et 2 analgésies à base de narcotique. En com-
parant la dose (1200 µg) au traitement chirurgical (8), Chung et al.
ont montré que les patientes traitées médicalement ont légèrement
plus saigné et ont été plus algiques mais ont eu moins de complica-
tions. Dans une étude prospective comparant l’évacuation chirurgi-
cale au misoprostol, Chung et al. (3) ont retrouvé un taux plus
faible d’expulsions (50%) mais, après un délai de 12 heures, une
morbidité plus faible pour le misoprostol.
Comme pour la mifépristone, l’accès à la cavité utérine, en cas
d’échec du traitement médical, a été facilité par la dilatation du col
due à l’imprégnation cervicale par le misoprostol (3). Ces résultats
montrent qu’il faut au moins 24 heures de surveillance après la
prise du misoprostol pour avoir des taux d’efficacité corrects (> 60
%) et que, plus ce délai est important plus le taux d’efficacité est
élevé.
L’utilisation du misoprostol par voie vaginale semble être une
alternative intéressante pour atténuer les effets secondaires de la
voie orale (13) et en augmenter l’efficacité (14). Dans les séries
publiées, le taux d’efficacité varie entre 57 et 88 % dans des délais
de 12 à 120 heures pour des doses de 1 à 4 comprimés renouvelées
trois fois (14-18). L’efficacité du misoprostol dépend donc de son
dosage, de sa voie d’administration, de la population étudiée mais
surtout et encore, comme pour la mifépristone, du délai que l’on se
donne avant de décider de l’évacuation chirurgicale (le délai mini-
mum semble être de 24 heures). Avant de considérer l’utilisation
du misoprostol par voie vaginale comme le traitement de réfé-
rence, il faudra réaliser une étude avec de grands effectifs compa-
rant l’évacuation chirurgicale, jusqu’à présent traitement de réfé-
rence, au misoprostol par voie vaginale.
La mifépristone suivie par un analogue
des prostaglandines
Plusieurs études descriptives (13, 19, 20) mentionnent l’utilisation
de la mifépristone suivie par le misoprostol. Leur taux d’efficacité
varie entre 52 et 95 % mais les doses et les délais d’expulsion ne
sont pas les mêmes.
Une étude prospective randomisée récente (20), comparant les dif-
férents traitements médicaux (misoprostol seul ou mifépristone
puis misoprostol) à l’aspiration endoutérine, ne retrouve pas d’inté-
rêt à la prescription de mifépristone en plus du misoprostol par rap-
port au misoprostol seul. Cependant, encore une fois, leurs résul-
tats sont discutables puisqu’ils ne concernent que de faibles
effectifs.
Le traitement médical est efficace mais à quelle dose et de quel
type ? Quelle est la population qui doit en bénéficier et quelle est
sa morbidité par rapport à la simple surveillance ou à l’évacuation
chirurgicale ? Telles sont les questions qui restent en suspens.
Les résultats de l’efficacité des différentes attitudes (expectative ou
traitement médical) sont disparates. En effet, non seulement elles
s’adressent à des populations différentes (symptomatiques ou non,
date de l’arrêt de la grossesse, taille de la grossesse) mais en plus,
elles n’utilisent pas le même protocole médical (type, dose, rythme
et voie d’administration), ni le même critère de jugement de l’effi-
cacité, ni le même délai d’expulsion. Actuellement, il est très facile
de faire le diagnostic de grossesse arrêtée mais beaucoup plus diffi-
cile de savoir à quelle période du phénomène “physiologique” de
l’expulsion de cette grossesse arrêtée on se situe ?
Y a-t-il des facteurs prédictifs de l’évacuation spontanée ?
Nos connaissances sur la physiopathologie de l’avortement spon-
tané et de son expulsion sont très limitées. Il paraît indispensable
de trouver des facteurs prédictifs d’expulsion afin d’adapter le
mieux possible le traitement à la patiente et surtout à sa “gros-
sesse”. L’étude de Nielsen et al. (21) a tenté d’établir des facteurs
prédictifs de l’évacuation spontanée des AS. Ils ont proposé l’éta-
blissement d’un score pronostic à partir d’un certain nombre de
paramètres tels que : le dosage de la progestérone (nmol/l), la
variation du taux de ßhCG sur 24 heures (%), le diamètre intrauté-
rin antéro-postérieur (mm), le dosage du CA 125 (UI/l) et celui de
l’alpha fœtoprotéine (ng/l). Afin d’être moins onéreux, ce score
pourrait être réalisé à partir des trois premiers paramètres. Il per-
mettrait de connaître les patientes susceptibles d’expulser sponta-
nément dans les 3 jours. Une autre étude ayant des effectifs réduits
(n = 127) (20) suggère que, si le taux plasmatique d’hCG est entre
2 000 et 20 000 UI/l, et que l’âge de la grossesse reste inférieur à
75 jours, les chances de réussite du traitement médical sont très
élevées mais leurs effectifs très réduits. En revanche, ils considè-
rent que le taux de progestérone plasmatique n’est pas un bon fac-
teur prédictif. Dans ce même esprit de recherche d’un facteur pré-
dictif d’efficacité de l’expectative, Acharya et al. (22) considèrent
que la mesure du sac gestationnel ne permet en rien de prédire
l’expulsion spontanée ou pas de la grossesse. Cependant, c’est pro-
bablement dans cette quête des facteurs prédictifs d’efficacité que
l’on doit dorénavant s’orienter afin de mieux adapter nos attitudes
à cette pathologie.
CONCLUSION
Cette revue de la littérature nous permet de rappeler que les avorte-
ments spontanés du premier trimestre représentent une pathologie
très fréquente (60 000 patientes en France en 1999) dont le traite-
ment de référence (l’évacuation chirurgicale) n’a pas évolué depuis
30 ans, alors qu’elle présente des risques et des complications qu’il
est impossible d’ignorer. Cette évacuation chirurgicale reste indi-
quée pour les hémorragies ou les infections et selon le désir des
patientes.
Il existe actuellement d’autres moyens de prise en charge qui doi-
vent nous faire remettre en cause ce geste chirurgical : l’expecta-
tive avec surveillance et le traitement médical à base de misopros-
tol, plutôt par voie vaginale, plus ou moins précédé de
mifépristone mais nécessitant un minimum de 24 heures de sur-
veillance. Ces nouvelles attitudes doivent s’accompagner d’une
diminution de la morbidité par rapport au traitement chirurgical
(comme l’ont montré Chung et al. [3]). Cependant, nous man-
quons, actuellement, d’études prospectives randomisées avec des
effectifs importants pour changer totalement notre attitude. Une
étude anglaise (MIST : Miscarriage Infection STudy), évaluant les
complications de ces différentes attitudes et portant sur plus de
1000 patientes, est actuellement en cours. Une fois que le traite-
ment médical aura été admis comme étant au moins équivalent à
20
La Lettre du Gynécologue - n° 286 - novembre 2003
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