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Journée sur les vaccinations*
L
a Société française de médecine des Armées a réuni
des experts civils et militaires afin de faire le point sur
l’actualité et les perspectives en matière de vaccinologie. La réunion a été animée autour de quatre thèmes : les
calendriers vaccinaux, l’épidémiologie et les stratégies de vaccination, la vaccinologie, les nouveaux vaccins et les vaccinations thérapeutiques.
CALENDRIERS VACCINAUX
Suivant les objectifs de l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS), l’éradication de la poliomyélite, de la tuberculose, de
la diphtérie, du tétanos, de la rougeole et de la rubéole congénitale envisagée pour cette fin de siècle a été repoussée aux
années 2010. La complexité croissante des stratégies vaccinales, la polémique récente sur le risque de maladies neurodégénératives après vaccination contre l’hépatite B, les risques
d’effets indésirables dus aux adjuvants (hydroxyde d’alumine)
ou aux conservateurs (merthiolate) et le manque d’information
et de diffusion des décisions des autorités de santé ont semé le
doute, auprès de la population, des médias et des médecins euxmêmes, sur les bienfaits de la politique vaccinale. Or, les États
Généraux de la Santé qui se sont déroulés de novembre 1998
à juin 1999 ont montré l’attachement des Français à notre système de santé et la nécessité d’améliorer la communication
entre les experts qui élaborent les recommandations et le public,
y compris les médecins vaccinateurs chargés de mettre en œuvre
le calendrier.
Calendrier vaccinal français 1999
Le Pr G. Brücker (président du Comité technique des vaccinations) a commenté les recommandations du calendrier (BEH
n° 22/1999).
! Vaccinations des enfants. La vaccination rougeole-oreillons-rubéole comporte deux injections, une à 12 mois et une autre
entre 3 et 6 ans. La deuxième dose, recommandée chez tous les
enfants, doit permettre de diminuer le nombre des cas de rougeole et de rubéole congénitales.
À l’exception des nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène
HBs vaccinés à la naissance, la vaccination contre l’hépatite B
des jeunes enfants dès l’âge de 2 mois permet d’obtenir une
immunité de longue durée.
* Val-de-Grâce, Paris, 14 octobre 1999.
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 9 - novembre 1999
La disponibilité récente d’un vaccin anticoquelucheux acellulaire mieux toléré, associé aux valences diphtérie, tétanos, poliomyélite (DTP) et Haemophilus influenzae de type b, permet de
le proposer dès le premier rappel à l’âge de 15-18 mois. Il doit
être le seul utilisé lors du rappel tardif à l’âge de 11-13 ans. Le
vaccin anticoquelucheux à germes entiers reste recommandé
pour la primo-vaccination.
! Les professionnels de santé doivent satisfaire aux obligations légales vaccinales : rappel DTP tous les dix ans avec la
recommandation d’utiliser une dose réduite d’anatoxine diphtérique pour améliorer la tolérance, vaccin contre la typhoïde
avec rappel tous les cinq ans, immunisation contre l’hépatite B
avec rappel chez les non-répondeurs, vaccination contre la
tuberculose sans dépasser deux injections intradermiques par
le BCG en cas de négativité des contrôles tuberculiniques. La
vaccination antigrippale sera élargie aux professionnels de santé
dans le calendrier vaccinal 2000.
Calendrier vaccinal des armées (J.P. Boutin, Institut de
médecine tropicale du Service de Santé des Armées,
Marseille)
Le calendrier vaccinal des armées françaises doit suivre l’évolution des stratégies légales et recommandées du calendrier
français, et tenir compte des risques spécifiques d’exposition
liés au milieu militaire.
Ainsi, il s’est adapté à l’épidémiologie des maladies infectieuses
avec :
– la suppression de la vaccination antivariolique en 1985, après
confirmation de l’éradication de la variole, le dernier cas mondial ayant été déclaré en 1977 ;
– la suppression de la vaccination antityphoparatyphoïdique du
fait de l’abrogation en 1994 de la loi Labbé, qui rendait obligatoire cette immunisation ;
– l’instauration à partir de 1992 de la vaccination antiméningococcique A+C lors de la première semaine d’incorporation.
Outre l’épidémiologie des maladies infectieuses, le calendrier
vaccinal doit tenir compte de la professionnalisation des armées
et de la possibilité pour tout militaire de participer à des missions outre-mer et de séjourner en zone d’endémie. C’est la raison pour laquelle la version 1999 du calendrier vaccinal des
militaires professionnels intègre la vaccination contre les
méningites à méningocoques A et C, la vaccination anti-amarile, la vaccination antityphoïdique, la vaccination contre l’hépatite A et l’immunisation contre l’hépatite B pour ceux n’ayant
pas bénéficié de cette vaccination pendant l’enfance ou l’ado423
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lescence. Le dépistage sérologique prévaccinal systématique
des anticorps anti-VHA est supprimé du fait de l’abaissement
de la séroprévalence des anti-VHA à moins de 10 % chez les
jeunes recrues.
Les personnels féminins séronégatifs sont vaccinés contre la
rubéole sous contraception orale dès l’incorporation. La vaccination par le BCG des personnels ayant une IDR à la tuberculine négative est limitée à deux tentatives de vaccination par
voie intradermique.
Enfin, dans les armées, certaines vaccinations sont circonstancielles, telles la vaccination contre l’encéphalite japonaise pour
les personnels envoyés en Asie du Sud-Est, la vaccination contre
l’encéphalite à tiques lors de séjours en zone rurale en Europe
centrale ou la vaccination antirabique pour les observateurs de
l’ONU dans les pays isolés.
Au sein des armées étrangères, la vaccination antitétanique est
obligatoire pour dix-huit pays de l’OTAN, les vaccinations
contre la diphtérie, la poliomyélite, les méningites à méningocoque, la fièvre typhoïde et la fièvre jaune pour quatorze pays.
! Schéma triennal de vaccination contre la grippe
(Y. Buisson, hôpital Val-de-Grâce, Paris). En l’absence de
glissements antigéniques majeurs des virus grippaux, la prophylaxie de la grippe dans les armées repose sur un schéma
vaccinal de périodicité triennale. Cette stratégie se différencie
de la politique nationale de vaccination antigrippale qui
s’adresse à des groupes à risque et recherche une protection
individuelle. L’objectif du Service de Santé des Armées est
d’obtenir une couverture vaccinale supérieure à 80 % pour
acquérir une immunité de groupe afin de préserver les capacités opérationnelles des unités. L’efficacité de cette vaccination
s’adressant à des personnels jeunes, médicalement sélectionnés, dépasse deux ans. L’évaluation de l’immunité post-vaccinale vis-à-vis de souches homologues vaccinales montre que
le titre des anticorps résiduels est supérieur au taux protecteur
de 40 unités inhibant l’hémagglutinine après deux ans. Le
schéma appliqué dans les armées depuis 1994 s’est élargi en
1999 à tous les militaires de carrière ou engagés. L’impact économique de cette stratégie traduit une meilleure utilisation des
doses distribuées, 95 % environ des 130 000 doses étant réellement administrées.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET STRATÉGIES DE VACCINATION
Vers l’éradication de la poliomyélite (N. Guérin, Centre
international pour l’enfance, Paris)
En dix ans, l’incidence mondiale de la poliomyélite et des paralysies flasques aiguës (PFA) a chuté, passant de 35 251 cas en
1988, dont 20 en Europe et plusieurs centaines dans la région
du Pacifique occidental, à 5 298 cas en 1998 avec aucun cas
déclaré à l’OMS par les pays européens, la Fédération de Russie et les pays du Pacifique occidental. Pour certains pays (Algérie, Afrique du Sud, Libye, Thaïlande), une sous-déclaration
paraît probable. Cependant, à l’horizon des années 2010, l’éra424
dication de la poliomyélite semble possible. Afin d’atteindre
cet objectif, l’OMS recommande, outre le maintien des programmes de vaccination et les campagnes de vaccination de
masse, la réalisation de journées nationales de vaccination. En
1988 et 1998, respectivement 21 et 117 pays ont organisé de
telles journées. L’action coordonnée de plusieurs pays a permis de vacciner plus de 250 millions d’enfants en Chine et dans
les pays d’Extrême-Orient ; en Afrique, ces journées nationales,
actuellement en cours dans 36 pays, ont abouti à la vaccination
de plus de 85 millions de jeunes. En 1997, la couverture vaccinale avec trois doses de vaccin polio oral a été évaluée à 83 %
pour l’ensemble de la planète, mais de grandes disparités régionales existent : en Afrique, elle serait de 53 %.
Une autre des stratégies recommandées par l’OMS est la surveillance épidémiologique des PFA. Parmi les pays notifiant
des cas de poliomyélite, 90 % déclarent mensuellement les cas
de PFA. La déclaration d’au moins un cas de PFA pour
100 000 enfants de moins de 15 ans, qui est la fréquence
moyenne de PFA due aux entérovirus autres que le poliovirus,
témoigne d’une surveillance fiable. Afin d’évaluer la circulation du poliovirus, la recherche d’excrétion fécale doit être
effectuée à partir de deux échantillons de selles. Ce dépistage
est pratiqué pour 80 % des patients présentant une PFA (50 %
en Afrique en 1998). Après la certification mondiale à l’OMS
de l’absence de poliomyélite, l’avenir sera à l’arrêt de la vaccination.
Programmes nationaux de vaccination contre l’hépatite B
(F. Denis, CHU Dupuytren, Limoges)
L’évolution vers le portage chronique du virus de l’hépatite B
(VHB) est corrélée à l’âge de la contamination : respectivement
90 % et 70 % des nouveau-nés et des nourrissons infectés à
l’âge de 0 à 6 mois développent une forme chronique sans
ictère, alors que 8 à 10 % des sujets contaminés à l’âge adulte
évoluent vers une hépatopathie chronique. Ainsi, dans le monde,
parmi les 2 milliards de personnes infectées, on estime à
350 millions le nombre de porteurs chroniques et à 2 millions
le nombre de décès annuels. En France, l’évolution vers les
formes chroniques concerne 150 000 personnes et provoque
1 000 décès annuels.
Suivant les recommandations de l’OMS, la France a mis en
place, dès 1994, un programme de vaccination généralisée
contre l’hépatite B vis-à-vis de personnes à risque, des nourrissons et des préadolescents, suivant en cela les États-Unis, le
Canada et l’Italie. La vaccination des enfants dès le plus jeune
âge permet d’obtenir une immunité de longue durée sans que
des rappels vaccinaux soient nécessaires à l’âge adulte, même
si le taux d’anticorps anti-HBs est inférieur au seuil protecteur
de 10 UI/l. En France, en 1997, 30 % des nourrissons et 86 %
des enfants âgés de 13 à 15 ans ont été vaccinés ; en Italie, la
vaccination systématique des nourrissons a concerné 90 %
d’entre eux. Mais la réalisation de ce programme a été entravée par la campagne médiatique déclenchée à propos du risque
non démontré d’affections démyélinisantes après vaccination
contre l’hépatite B avec la suspension de la vaccination des préLa Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 9 - novembre 1999
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adolescents par la médecine scolaire. Or, la vaccination à l’entrée du collège, soit 800 000 jeunes par an, évitera la survenue
annuelle de 3 hépatites fulminantes, de 60 à 150 infections chroniques et de 12 à 30 cancers hépatiques. À Taïwan, zone de
haute endémicité pour le VHB, la vaccination systématique des
enfants a abouti en dix ans à diviser par deux l’incidence
annuelle des hépatocarcinomes ; celle-ci est passée de
0,7/100 000 en 1984 à 0,36/100 000 en 1994, démontrant ainsi
pour la première fois la prévention d’un cancer par la vaccination. Les pays industrialisés autant que ceux en voie de développement doivent donc poursuivre leur politique vaccinale
contre ce virus redoutable qu’est le VHB.
VACCINOLOGIE ET NOUVEAUX VACCINS
Nouveaux modes d’administration des vaccins (P. Saliou,
Pasteur Mérieux Connaught, Marnes-la-Coquette)
Le concept des injecteurs sous pression sans aiguille (Ped-OJet™ ou Imojet™), initialement développé dans les années 70, a
donné l’essor au développement du système Imule™, qui fut
abandonné quelques années plus tard pour des raisons économiques, et à la mise au point actuelle d’un injecteur sous
pression sans aiguille individuel (Pen-Jet™), dans lequel
l’injection est activée par du gaz neutre sous pression.
La vaccination par voie muqueuse, digestive ou respiratoire
capable d’induire une réponse immunitaire protectrice fait l’objet de nombreux travaux. En effet, les vaccins administrés par
voie muqueuse produisent à la fois une réponse locale avec la
mobilisation des cellules endothéliales présentes dans les tissus muqueux et productrices d’IgA sécrétoires et une immunité systémique avec la mise en jeu de réponse T helper (CD4+,
Th2) et cytotoxique (CD8+, Th1). De tels vaccins sont actuellement disponibles pour la prévention des maladies entériques
(vaccins contre Vibrio cholerae et rotavirus) ou sont en cours
de développement : en particulier vis-à-vis des Escherichia coli
entérotoxinogènes, des Shigella, de Helicobacter pylori et de
l’agent de Norwalk. L’immunisation par voie respiratoire par
des souches grippales atténuées adaptées au froid est actuellement une des approches pour la prophylaxie grippale. Cette
voie paraît également prometteuse pour la prévention de la rougeole et des autres infections respiratoires dues au virus respiratoire syncytial et aux virus para-influenza. La voie génitale
pour la prévention des infections à papillomavirus est à l’étude.
Le principe de la vaccination par voie transcutanée repose sur
la pénétration de l’antigène à travers la peau hydratée et son
transport par les cellules de Langerhans dispersées dans
l’épiderme pour présentation aux lymphocytes du ganglion le
plus proche. En 1999, l’immunisation contre l’hépatite B par
voie transcutanée avec une solution vaccinale aqueuse composée d’ADN nu et appliquée sur la peau épilée de souris a donné
des résultats prometteurs. Cette stratégie, qui repose sur l’insertion du gène S codant pour l’antigène HBs dans un plasmide
bactérien, permet l’expression de nombreuses copies de la protéine virale par la cellule dans laquelle on aura transféré le plasmide.
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 9 - novembre 1999
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Parmi les nouveaux modes d’administration des vaccins en
cours d’essais cliniques, la vaccinothérapie par les plantes
semble une voie intéressante. Des gènes codant pour des protéines immunogènes (sous-unité B de l’entérotoxine de E. coli,
V. cholerae) sont incorporés dans le génome de tomates, de
pommes de terre ou de bananes.
Vaccination contre la dengue (V. Deubel, Institut Pasteur,
Paris)
L’immunité protectrice contre la dengue associe le développement d’anticorps neutralisants contre la protéine majeure de
l’enveloppe E, et probablement contre d’autres protéines
virales, ainsi qu’une réponse cellulaire de type CD4+ et CD8+.
Jusqu’à maintenant, les facteurs limitant la mise au point d’un
vaccin sont l’existence de quatre sérotypes et l’absence de réaction croisée prolongée nécessitant un vaccin tétravalent, le
concept des anticorps facilitants avec une réponse CD8 cytotoxique combinant à la fois une activité protectrice et délétère
lors d’infections suivantes du fait de réactions immunologiques
croisées et de l’absence de modèle animal.
Plusieurs concepts vaccinaux ont été évalués. L’utilisation de
vaccins inactivés a été abandonnée en raison d’une production
virale insuffisante pour un développement industriel. L’autre
approche est la mise au point de vaccins vivants atténués. Les
critères de sélection de souches atténuées sont une neurovirulence réduite et une virémie faible pour le singe ou la souris,
animaux d’expérimentation le plus souvent utilisés, ainsi que
l’absence de transmission par les moustiques du genre Aedes.
L’atténuation des virus de la dengue par passages successifs sur
cellules de rein de chien ou sur cellules de poumon embryonnaire de singe Rhésus a été la première étape. Les essais cliniques menés aux États-Unis et en cours en Thaïlande sur un
nombre limité d’enfants et d’adultes montrent que le vaccin
tétravalent est capable d’induire une bonne réponse en anticorps neutralisants vis-à-vis des quatre sérotypes, après deux
injections. Mais le risque de réversion vers la virulence n’est
pas exclu avec la possibilité de recombinaison entre souches
sauvages ou entre souches sauvages et vaccinales, conduisant
à l’apparition de variants doués d’une extrême virulence.
Cependant, c’est le candidat vaccin le plus avancé en l’état
actuel des travaux.
La technologie de l’ADN recombiné avec l’introduction de
mutations ponctuelles ou de délétions représente l’alternative
la plus récente pour éviter les possibilités de recombinaison
génétique aléatoire au cours des passages multiples sur culture
cellulaire. Le principe repose sur la construction de virus chimères dans lesquels les gènes codant pour les protéines de structure C, prM et E ont été remplacés par ceux d’un autre flavivirus. Mais ces virus se multipliant lentement in vitro présentent
un faible intérêt.
L’utilisation de vecteurs viraux recombinés est une autre voie
de recherche. Il s’agit d’une stratégie chimère où les gènes
codant pour les protéines de structures prM, E et la protéine
non structurale NS1 des vecteurs viraux (alphavirus, adénovi425
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rus, togavirus) ont été remplacés par ceux des virus de la
dengue. Ces vecteurs présentent l’avantage de se cultiver facilement. Les meilleurs titres en anticorps neutralisants sont
observés chez la souris ou le singe lorsque la protéine E des
souches de dengue est soit exprimée sous forme de pseudoparticules, associée à la protéine M, soit produite sous forme
soluble Es par les cellules. Les études se poursuivent pour cette
voie.
La stratégie de l’ADN nu, où les gènes codant pour les protéines prM-E ou Es des virus de la dengue sont insérés dans un
plasmide recombiné, a suscité de grands espoirs par la possibilité de produire de grandes quantités de protéines et à moindre
coût. Mais la protection immunitaire, à la fois humorale et cytotoxique, induite par ces vaccins est de faible qualité, nécessitant la poursuite de travaux fondamentaux.
L’utilisation de vaccins sous-unitaires composés des gènes
codant pour les protéines d’enveloppe des quatre sérotypes de
la dengue permet la production de protéines E sous forme
soluble dans le surnageant de cellules infectées par des baculovirus recombinés et induit chez la souris ou le singe une
réponse en anticorps neutralisants contre les quatre souches.
Des études portant sur l’association de ces protéines aux adjuvants de l’immunité cellulaire et humorale utilisables chez
l’homme sont en cours.
Vaccination contre les méningocoques du groupe B
(X. Nassif, hôpital Necker, Paris)
Les vaccins disponibles contre les méningocoques des groupes
A et C capables d’induire des anticorps protecteurs bactéricides
sont préparés à partir du polysaccharide capsulaire. Or, pour le
méningocoque B, la très grande variabilité et la faible immunogénicité du polysaccharide capsulaire ne permettent pas
d’obtenir une protection efficace. Les perspectives sont le développement de vaccins basés sur le caractère immunogène de la
membrane externe et du lipopolysaccharide.
Immunisation contre la phosphorylcholine (J.M. Alonso,
Institut Pasteur, Paris)
Haptène ubiquitaire chez de nombreuses espèces bactériennes,
la phosphorylcholine est un facteur de virulence qui intervient
dans les étapes de colonisation en augmentant l’adhésion aux
cellules alvéolaires par l’intermédiaire du récepteur du platelet
activating factor et en stimulant la production de cytokines :
TNF-ß et IL1. Des anticorps naturels anti-phosphorylcholine
de type Ig G et Ig M semblent être protecteurs vis-à-vis des
principaux pathogènes des voies respiratoires. Ces données ont
amené à proposer la phosphorylcholine comme antigène vaccinant multispécifique. Les premiers essais conduits chez des
souris BALB/c vaccinées montrent une protection efficace
contre l’infection par Salmonella Typhimurium et Streptococcus pneumoniae. Les perspectives sont la mise au point chez
l’homme d’une vaccination par voie muqueuse en utilisant un
antigène plurispécifique présent chez de nombreuses espèces
bactériennes.
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VACCINATIONS THÉRAPEUTIQUES
Immunothérapie des hépatites B chroniques (S. Pol, hôpital
Necker, Paris)
Les traitements antiviraux actuels contre l’hépatite B (lamivudine, interféron α) permettent d’arrêter la multiplication virale
dans 40 % des cas. Or, une diminution des titres d’ Ag HBs a
été observée chez des patients présentant une hépatite chronique et vaccinés par inadvertance. Ces éléments ont conduit à
envisager la vaccination contre l’hépatite B en complément des
traitements antiviraux. Les premiers essais vaccinaux réalisés
chez des souris transgéniques porteuses de l’Ag HBs ont
montré la production des anticorps anti-HBs neutralisants et
une diminution des titres d’Ag HBs. Dans un essai pilote
conduit auprès de 88 patients présentant une hépatite chronique
active B (ADN VHB positif), dont 56 sont vaccinés par trois
injections à un mois d’intervalle, la diminution de la virémie
(négativation du ADN VHB) est significative dans le groupe de
patients ayant reçu un vaccin préS2/S par rapport aux groupes
soit immunisés par un vaccin S, soit non vaccinés. La disparition est plus marquée chez les patients présentant une charge
virale élevée (ADN VHB > 200 000 copies). En revanche, le
taux de séroconversion Ag Hbe/AC anti-Hbe ne diffère pas entre
les groupes. L’un des mécanismes complexes permettant d’expliquer l’efficacité de la vaccinothérapie anti-VHB est l’induction d’une réponse lymphoproliférative spécifique des antigènes viraux. Cependant, elle est insuffisante pour obtenir une
séroconversion vis-à-vis de l’Ag Hbe. Les perspectives seront
l’utilisation de vaccins préS1/préS2/S permettant de développer une réponse de type cytotoxique plus efficace, mais avec le
risque d’évolution vers des hépatites fulminantes démontré dans
les essais pratiqués chez la marmotte, d’associer la vaccinothérapie et les antiviraux pour diminuer les épisodes de réactivation et d’échappement à l’arrêt de la lamivudine et d’augmenter le nombre d’immunisations.
Vaccinations et revaccinations en hématologie (G. Nédelec,
hôpital Percy, Clamart)
L’induction d’une réponse immunitaire protectrice humorale et
cellulaire par la vaccination se pose pour les patients des services hématologiques. En effet, la rate, qui a un rôle immunitaire majeur car constituée des macrophages, des cellules présentatrices de l’antigène et de tissu lymphoïde se différenciant
en cellules B et T, voit ses fonctions altérées après splénectomie, que celle-ci soit anatomique ou fonctionnelle, comme au
cours des syndromes lymphoprolifératifs chroniques ou après
greffe de moelle osseuse. De plus, les conditionnements nécessaires à la greffe, les traitements immunosuppresseurs et la réaction du greffon contre l’hôte (GVH) augmentent les délais de
reconstitution de la réponse immunitaire : pour les anticorps
thymodépendants, celle-ci varie de 3 à 18 mois en l’absence de
GVH à 2 à 5 ans si le patient a présenté une GVH. La mise à
jour vaccinale du donneur est également essentielle pour améliorer le conditionnement du donneur et limiter la GVH. Les
seuls types de vaccins à utiliser sont les vaccins tués ou les anatoxines. Les vaccinations à pratiquer sont dans les infections à
germes encapsulés : pneumocoques, méningocoques, HaemoLa Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 9 - novembre 1999
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philus influenzae lors du diagnostic d’une affection hématologique telle que la maladie de Kahler, en cas de splénectomie
dès que l’indication est posée ou après splénectomie lors de
rupture accidentelle de la rate par exemple. The European Bone
Marrow Transplantation a émis des recommandations concernant la vaccination des greffés de moelle (tableau I).
E. Nicand, Paris
R e ch e rch e d o c u m e n t a i re
Datavax (Pasteur Mérieux MSD)
est la première base de données informatisée,
interactive et évolutive en vaccinologie.
Elle est disponible sur cédérom (distribution gratuite)
ou accessible sur le site
Tableau I. Calendrier vaccinal après greffe selon les recommandations de The European Bone Marrow Transplantation.
Délai post-greffe
en l’absence de GVH
Vaccin
Vaccin
à pratiquer si GVH
4 mois
Haemophilus influenzae b
(1re injection)
Oui
6 mois
Hépatite B (1re injection)
+ grippe
Oui
7-8 mois
Hépatite B
(2e injection)
Oui
10 mois
Haemophilus influenzae b
(2e injection)
Oui
10-12 mois
Hépatite B
3e injection)
Oui
12 mois
DTP (souche inactivée
de polio)
(1re injection)
Oui
13 mois
DTP
(2e injection)
Oui
14 mois
DTP
(3e injection)
Oui
24 mois
Pneumocoque
ROR (surtout les enfants)
Oui
Non
™
www.medisite.fr/voyages
É U N I O N
après abonnement pour les professionnels.
GVH : réaction du greffon contre l’hôte.
Réponses
FMC
Article de C. Lamotte et coll.
I : a, c ; II : a, b, d ; III : a, d ; IV : b, c, d.
Article de J.P. Sollet
I : b et d ou e ; II : a, b, d, e, g ; III : b, c, d, g.
Article de L.R. Salmi
I : b ; II : d ; III : a, c, d et e.
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