Pratique médico-militaire

Pratique médico-militaire
médecine et armées, 2010, 38, 3, 251-255 251
Aptitude à servir outre-mer: optimisation de la mise en
condition et de la sélection- retour d’expérience de deux ans
à Djibouti (2005-2007).
Dans les armées françaises, l’aptitude à servir outre-mer est déterminée sur la base de textes réglementaires régulièrement
actualisés. Un certain nombre d’évacuations et de rapatriements sanitaires est consécutif à des affections antérieures au
séjour hors métropole qui ont échappé à la sélection médicale. Nous avons sélectionné cinq dossiers pris en charge au
Groupement médico-chirurgical Bouffard (GMCB) à Djibouti entre 2005 et 2007. Ils concernent un officier supérieur et
quatre sous-officiers âgés respectivement de 52, 54, 52, 48 et 53 ans, en mission de longue durée quatre fois et de courte
durée (MCD) une fois. Les affections sont d’origine cardiovasculaire (1 fois), hématologique (1 fois), neurologique
(1 fois), toxicologique (1 fois) et rhumatologique (1 fois). Les conséquences du rapatriement sont variées: opérationnelles
et surtout sanitaires, socio-familiales et financières. Nous proposons un enregistrement prospectif de ces cas afin de mieux
décrire la population à risque, une vigilance accrue au moment de la décision d’aptitude (étude approfondie du dossier
médical, limitation du risque de dissimulation, réévaluation des aptitudes anciennes), un recours plus systématique au
spécialiste militaire idéalement informé des conditions locales d’emploi et, enfin, une décision d’aptitude la plus proche
possible du départ. Dans les cas litigieux, l’avis d’un correspondant en poste sur le territoire pourrait être utile.
Mots-clés: Aptitude. Djibouti. Évacuation sanitaire. Outre mer. Rapatriement sanitaire. Sélection.
Résumé
In French military forces the medical fitness for overseas deployment is based on a regularly updated statutory written
corpus. We want to highlight the outcoming medical evacuations or repatriations related to a brutal worsening of
undiagnosed diseases pre-existing serving overseas. We selected five medical cases managed at Groupement Médico-
Chirurgical Bouffard (GMCB) in Djibouti between 2005 and 2007. They concern one colonel and four senior non-
commissioned officers aged respectively 52, 54, 52, 48, 53, four of them serving there for a two years assignment with
their families and one for only 4 months. The affection is cardiovascular (1 case), haematological (1 case), neurological
(1 case), toxicological (1 case) and rheumatologic (1 case). The outcomes were not only operational but had also and
mostly medical, social and financial implications. We are in favour of prospectively recording the occurring cases in
order to better identify the population at high risk, to enhance vigilance when testing the medical fitness of personnel
assigned overseas (carefully analysing medical individual records, ...) and to more systematically resort to military
hospitals specialists duly aware of local conditions. Finally, we recommend that people be declared fit for such
assignments as late as possible before the departure date. Medical litigious cases may benefit from the advice of a local
specialist acting as unique correspondent.
Keywords: Medical fitness. Djibouti. Overseas deployments. Sanitary MEDEVAC. Medical repatriation.
Abstract
Introduction.
Dans les armées françaises, l’aptitude à servir en
général et outre-mer en particulier est régie par des textes
officiels régulièrement actualisés (1-7). Les objectifs de
T. COTON, médecin en chef, praticien certifié. F. GRASSIN, médecin en chef,
praticien certifié. A. GRASLIN, médecin principal, praticien.
Correspondance: T. COTON, service de pathologie digestive. HIA Laveran, BP
60149 –13384 Marseille Cedex13.
E-mail: [email protected]
T. Coton a, F. Grassin b, A. Graslin c.
a Service de pathologie digestive. HIA Laveran, BP 60149 – 13384 Marseille Cedex13.
b Service de pneumologie, HIA Clermont-Tonnerre, BP 41 – 29240 Brest Naval.
c CMBDD, avenue de Bourges – 18520 Avord.
MEDICAL FITNESS FOR OVERSEAS DEPLOYMENTS: SELECTION AND CONDITIONING OPTIMIZATION- AN
ANALYSIS OF A TWO YEARS LESSON IN DJIBOUTI (2005-2007).
Article reçu le 19 mai 2008, accepté le 1er février 2010.

la détermination de l’aptitude à servir sont d’une part le
maintien d’une capacité opérationnelle des forces et
d’autre part d’éviter de placer le militaire dans une
situation dangereuse qui résulterait de la décompensation
en mission d’une pathologie préexistante. À partir de cinq
exemples, sélectionnés pour leur représentativité, nous
allons essayer d’analyser les causes de dysfonc-
tionnement et tenter de proposer des mesures visant à
limiter ce phénomène dont les conséquences débordent
largement le cadre strictement opérationnel.
Méthode, patients.
Le cadre de ce travail était Djibouti où la France
entretenait dans la période de l’étude (fig. 1) sa principale
base militaire à l’étranger.
La République de Djibouti un état de 23000 km2située
dans la Corne de l’Afrique à la sortie de la Mer Rouge
entre, au nord, l’Érythrée, à l’ouest et au sud, l’Éthiopie et
au sud-est, le Somaliland (ex-Somalie britannique).
À l’est, au delà du golfe d’Aden lui fait face la République
du Yémen située sur la péninsule arabique.
En 2006, les effectifs des Forces française stationnées
à Djibouti (FFDJ) étaient de 2750 personnels. Les unités
stationnées étaient représentées par la Base aérienne 188,
la 13edemi-brigade de Légion Étrangère (DBLE), le
5eRégiment inter-arme Outre Mer (RIAOM), le Bataillon
de l’aviation légère de l’armée de Terre (Batalat), le
Détachement autonome des transmissions (DAT), l’unité
Marine et leurs structures de soutien (État-major, Base
de soutien à vocation Interarmes, Commissariat, Service
de santé des armées, DIRISI, détachement prévôtal).
Les effectifs se répartissaient en 1 700 personnels
permanents affectés pour des missions longues de 24 à
72 mois majoritairement en famille et 1 050 personnels
en missions de courte durée (MCD) de 2 à 4 mois.
Ainsi annuellement, la population militaire globale
avoisinait les 5000 personnes.
Entre septembre 2005 et septembre 2007, nous avions
sélectionné de façon rétrospective et retenu du fait de
leur caractère didactique, cinq dossiers cliniques de
patients militaires pris en charge au Groupement
médico-chirurgical Bouffard (GMCB) ayant abouti à
une EVASAN (évacuations sanitaires autorisant un
retour sur le territoire dans les deux mois pour finir la
mission) ou un RAPASAN (rapatriements sanitaires de
militaires induisant un retour définitif en métropole)
parmi les 201 procédures du même type ayant concerné
des militaires durant cette période. Ces cinq procédures
sélectionnées étaient à chaque fois engagées du fait de
la décompensation d’une pathologie préexistante durant
le séjour sur le territoire.
Résultats.
Les caractéristiques des patients sélectionnés
sont présentées dans le tableau I.
Bien qu’aucune donnée statistique ne puisse être tirée
de ces exemples qui sont volontairement sélectionnés,
on remarque tout de même qu’il s’agit de patients des 4e
et 5edécennies dans leur deuxième année de séjour
pour les permanents, gradés (officier supérieur une fois,
sous-officiers anciens quatre fois) et occupant un emploi
de spécialiste dans tous les cas. La majorité est en séjour
de deux ans minimum (4/5) en famille (3/4) avec dans un
cas un jeune enfant scolarisé. La compagne de l’un
d’entre eux occupe un emploi sur le territoire.
252 t. coton
Figure 1. République de Djibouti.
Type de mission Pathologie aiguë à Djibouti Antécédents DMM
Major
54 ans, marié Séjour long (2005-2007) IDM antérolatéral IDM en 1995 (stent) RAPASAN médicalisé (03/2007)
Adjudant-chef
52 ans, Marié, 1 enfant Séjour long (2005-2007) Leucémie aiguë Thrombocytémie essentielle sous hydroxyurée depuis 1995
RAPASAN non médicalisé
(03/2007)
Adjudant-chef
48 ans, marié Séjour long (2004-2006) NORB Polyneuropathie sensitivomotrice Ethylisme chronique RAPASAN non médicalisé (11/2005)
Adjudant-chef
53 ans, divorcé Séjour long (2005-2007) Hémorragie cérébro-méningée Hémorragie cérébrale en 1979 (clip)
RAPASAN
médicalisé (07/2007)
Colonel
52 ans, marié MCD (05/2007-09/2007) Sciatique paralysante L5 gauche Hernie discale opérée
en 1974
RAPASAN médicalisé
(06/2007)
Tableau I. Données cliniques des cinq patients sélectionnés.

Discussion.
Selon la lettre, l’aptitude générale à servir est régie
par des textes réglementaires mis à jour en 2002 et 2003
(1, 2) et l’aptitude à servir outre-mer est déclinée
en fonction des armes d’appartenance selon des
instructions spécifiques (3-5). Il en résulte un profil
minimum requis pour être apte à servir outre-mer :
SIGYCOP 3335431 pour l’armée de Terre, 3235332
pour l’armée de l’Air pour un séjour long et 3225331
pour la Marine. De plus en théorie, il est écrit (certes en
petits caractères) dans les textes que l’éthylisme
chronique, des antécédents pulmonaires récents ainsi
que des antécédents vasculaires et psychiatriques
constituent en principe des contre-indications au
séjour outre-mer.
Malgré tout, l’esprit de cette lettre dit que la dégradation
de l’état de santé avec l’âge fait que l’aptitude à
l’engagement diffère de l’aptitude à servir dans un emploi
particulier à 45-50 ans et que la notion d’aptitude à servir
en tout lieu et sans restriction n’est plus que relative à cette
période de la carrière de tout militaire. Cela donne donc à
l’expert médico-militaire (conseiller technique du
commandement) une plus grande latitude dans la
décision d’aptitude outre-mer. Servir outre-mer impose,
tout de même, de travailler et vivre dans un
environnement dégradé et Djibouti en constitue
l’exemple extrême. En effet, les conditions climatiques y
sont extrêmes en permanence : températures moyennes
oscillant entre 26 °C et 33 °C pour une température
maximale pouvant atteindre 48 °C en juillet avec un taux
d’hygrométrie variant de 30 % à 87 % (parfois 100 % en
mai et septembre). Donc, cela incite à la prudence chez
des sujets fragilisés car même si le confort occidental
règne dans la plupart des locaux militaires, ces contraintes
s’ajoutent aux contraintes classiques (maladies
infectieuses, péril fécal, hygiène dégradée, accidents de
la voie publique) souvent mal connues des arrivants.
Les cinq patients sélectionnés sont représentatifs
des différentes situations rencontrées durant ces
deux années. Les données détaillées concernant les
201 procédures d’EVASAN ou de RAPASAN concernant
des militaires durant la même période n’ont pu être
obtenues. Enfin, la part d’activité médicale consacrée à
ces procédures au sein du GMCB n’a pas été majeure
mais n’a pas été chiffrée la majorité des dossiers étant
traité au niveau régimentaire.
Chez le premier patient coronarien, aux antécédents
d’hypercholestérolémie et d’infarctus du myocarde traité
par angioplastie avec pose de « stent » en 1995 en secteur
civil, la volonté de dissimulation des antécédents est
évidente. En effet, durant le séjour à Djibouti, le suivi
médical (échographie cardiaque et épreuves d’effort) a
été réalisé en secteur civil (Corse) durant les permissions
bien que ces explorations soient alors disponibles au
GMCB. Ce patient a échappé, aussi, au suivi en milieu
militaire dès son rapatriement en métropole. Dans ce
même cas, ainsi que chez le second patient, l’avis
spécialisé médico-militaire était ancien et n’avait pas été
révisé avant le séjour. En effet, le premier patient a été
déclaré apte pour une mission de courte durée en Italie en
1999. Le deuxième patient porteur d’une thrombocytémie
essentielle traitée par hydroxyurée depuis 1995 n’avait
pas revu de spécialiste depuis 1999. La pancytopénie
fébrile à l’origine de l’hospitalisation à Djibouti a été
révélatrice d’une leucémie aiguë myéloblastique
secondaire chimioinduite qui a nécessité une chimio-
thérapie d’induction suivie d’une allogreffe de moelle
dans les mois suivant en métropole. Le patient est décédé
moins d’un an plus tard.
Le risque de décompensation outre-mer a été sous-
estimé chez le 3epatient à l’éthylisme chronique ancien
et connu avant son affectation à Djibouti. Étant en fin de
carrière, le séjour outre-mer a été programmé avant
son départ en retraite. Il est affecté dès son arrivée
en poste isolé (30 km de Djibouti ville). L’isolement
géographique et l’ennui ont entraîné, malgré la présence
de son épouse, une aggravation significative de
l’intoxication à l’origine au bout d’un an et demi, de
complications neurologiques à type de névrite optique
rétro bulbaire quasi-cécitante et de polyneuropathie
sensitivomotrice des membres inférieurs perturbant la
marche. On a retenu aussi une comitialité diagnostiquée a
posteriori après interrogatoire de son entourage. Chez le
4epatient, il n’est pas certain qu’un avis spécialisé ait été
pris malgré des antécédents de traumatisme crânien avec
perte de connaissance et hémorragie cérébro-méningée
traitée par clip sur l’artère communicante antérieure en
1979. La récidive hémorragique en 2007 est survenue
dans le même territoire cérébral.
Le dernier patient a des antécédents connus anciens de
hernie discale L4-L5 opérée en 1984 et un évènement
pathologique intercurrent, sous forme d’une sciatique L5
gauche, est apparu après la visite d’aptitude outre-mer peu
avant le départ en mission. Elle a nécessité une infiltration
cortisonique qui a contrôlé la symptomatologie durant un
mois avant que sa réapparition, en mission, nécessite une
hospitalisation de 15 jours au GMC pour mise au repos et
traitement médical intensif dont l’échec a entraîné le
rapatriement sanitaire et une chirurgie secondaire privant
ainsi son organisme d’emploi d’un spécialiste 1 mois 1/2
sur les deux mois de la mission.
Quelles sont les conséquences de
ces procédures?
Pour une EVASAN, elles peuvent paraître limitées sur
le plan opérationnel puisque l’indisponibilité n’est que de
deux mois maximum (en cas d’évolution favorable) sur
un séjour d’au moins 24 mois en cas de séjour long. En cas
de spécialité non substituable, cette absence peut être très
pénalisante pour le commandement. Pour une mission de
courte durée de 4 à 6 mois, cette procédure d’EVASAN
n’est pas adaptée et un rapatriement sanitaire définitif
constitue la solution la plus logique en attendant la relève.
Cela ne va évidemment pas sans poser de problème de
fonctionnement, altérant la capacité opérationnelle de la
formation en cas de rapatriement d’un spécialiste (dans
notre 5ecas indisponibilité durant un mois et demi sur une
mission de 4 mois). Enfin, en cas de RAPASAN lors d’un
séjour long, il n’est pas toujours aisé de trouver un
remplaçant hors plan annuel de mutation.
253
aptitude à servir outre-mer: optimisation de la mise en condition et de la sélection - retour d’expérience de deux ans à djibouti (2005-2007).

Sur le plan sanitaire, affecter à Djibouti un personnel
fragile lui impose des conditions sanitaires dégradées
(plateau technique limité même s’il est plus complet que
nulle part ailleurs en Afrique ; vols aériens de retour
limités à un vol Air France par semaine, seul vol pouvant
accueillir un malade couché) qui peuvent entrainer
une perte de chance en cas de pathologie sévère. Dans
notre premier exemple, le malade a bénéficié d’une
thrombolyse alors qu’en métropole une nouvelle
angioplastie aurait pu être tentée. Dans le 5eexemple, il a
fallu attendre une semaine et le vol d’Air France chez un
patient commençant à présenter des complications
neurologiques mais qui ne nécessitait pas de mobiliser
un Falcon médicalisé (pas toujours disponible) comme
dans le cas 4. Chez le 2emalade, il a même été envisagé
un rapatriement par le biais de l’assurance rapatriement
civile plutôt que par la voie militaire afin d’accélérer
la procédure (assurance rapatriement qu’il avait « oublié »
de renouveler la fin de séjour approchant). Toujours sur
le plan sanitaire, les procédures de rapatriement ne
se faisant que sur l’ensemble hospitalier militaire
parisien, le patient se trouve de fait la plupart du temps
éloigné d’une éventuelle base arrière familiale à
son arrivée en métropole.
Sur le plan financier, le coût d’une EVASAN non
médicalisée en 2007 paraissait raisonnable (11000 €
et coût du billet d’avion de retour). Par contre sur le plan
du retentissement moral, cette procédure impose à la
famille de rester seule sur le territoire durant le délai
des soins en métropole avec les problèmes sociaux
inhérents à cette situation en pays étranger (isolement,
adaptation souvent médiocre, finances). Un travail
canadien a estimé à 42 000 $ le coût d’une EVASAN
avec reprise des activités après guérison et à 113 000 $
le coût d’un RAPASAN (8). Durant notre période
d’étude, le coût d’un RAPASAN s’élevait aussi à
11 000 €auquel il fallait ajouter les coûts indirects
(déménagement : 8 000 €; billets d’avions de retour:
2100 €à 4500 €pour 1 à 3 personnes en fonction de la
taille de la famille) soit un total variant de 11000 €pour
un célibataire à 25 000 €pour un sous-officier ancien
marié, père de deux enfants.
Sur le plan social, les conséquences d’un RAPASAN
sont parfois dramatiques avec, sur le territoire,
l’obligation pour le conjoint isolé de libérer en urgence
le logement, d’effectuer le déménagement, de vendre
le ou les véhicules, de démissionner d’un emploi éventuel
et de déscolariser les enfants. À l’arrivée en métropole,
il va lui falloir trouver un nouveau logement, un nouveau
véhicule, emménager seul, rescolariser les enfants
en milieu d’année scolaire souvent et tout cela sans savoir
à quel endroit le faire puisque le conjoint est hospitalisé
et ne connaît pas sa nouvelle affectation. Enfin, des
difficultés financières supplémentaires sont induites
par ces changements imprévus et viennent s’ajouter à
celles préexistantes qui ont souvent motivé la demande
de séjour outre-mer (cas des mutations outre-mer
dites sociales).
Afin de réduire le nombre de ces évacuations sanitaires
évitables, des propositions peuvent être formulées.
1. La création d’une base de données avec
enregistrement prospectif de toutes les EVASAN et tous
les RAPASAN au niveau des DRASS et DIASS. Ces
données permettraient d’une part d’analyser les facteurs
de risque d’évacuations sanitaires et d’autre part de
sensibiliser les médecins d’unités sous la forme d’une
rétro-information.
2. L’annexion de la mention « sous réserve de l’absence
d’omission de la part de l’intéressé » sur le formulaire
620/4-1 d’aptitude ou sur le questionnaire médico-
biographique rempli par le militaire (comme cela se fait
pour le personnel naviguant de l’armée de l’Air) pourrait
permettre à l’institution de se dégager de certains frais
engagés lors du rapatriement arguant du fait de
dissimulation d’antécédents médicaux (cas 1).
Dans le même ordre d’idée, le partage de l’information
médicale passe par le renforcement des liens HIA-
services médicaux d’unité, par exemple, en établissant les
courriers de sortie consécutifs à une hospitalisation en
double exemplaire (un remis à l’intéressé qui le remettra à
son médecin-chef, un transmis par courrier à ce médecin
en cas « d’oubli » de la part de l’intéressé). Cela éviterait
une perte d’information pour le médecin d’unité. L’étude
approfondie de l’intégralité du dossier médical du
personnel permettrait de glaner quelques éléments
significatifs qui peuvent tomber dans l’oubli au bout de
quelques années (cas 1, 2 et 4). Cela ne règle pas le
problème de transmission d’information à partir de
structures de soins civiles.
3. Le recours plus systématique à un spécialiste
hospitalier militaire en cas de dossier litigieux (cas 2),
serait utile car certaines décisions ont échappé à tout
spécialiste ou ont été données par des médecins réservistes
ou spécialistes civils (cas des unités isolées éloignées des
HIA) ayant manifestement une méconnaissance à la fois
du milieu militaire avec ses contraintes et de la vie en
milieu tropical. La nécessité d’une bonne évaluation du
risque de décompensation outre-mer doit idéalement être
réalisée par un spécialiste militaire connaissant le milieu
d’emploi (cas 3 et 4). Dans cette optique, une formation
spécifique initiale et continue pourrait être proposée pour
les officiers du SSA et les officiers commissionnés ou
réservistes du SSA ainsi qu’aux nouveaux internes de
spécialité, futurs spécialistes du SSA qui n’effectuent
qu’un stage d’un mois en unité.
4. Enfin, dans la mesure du possible, la visite d’aptitude
outre-mer devrait être réalisée à proximité immédiate du
départ afin qu’un évènement pathologique intercurrent
ne vienne pas modifier la donne ou être passé sous silence
(cas 5). Dans le même ordre d’idée, sur le territoire, la
création d’une visite médicale spécifique d’aptitude à la
troisième année de séjour outre-mer différente de la visite
annuelle serait opportune avant que l’accord de
prolongation ne soit donné par le commandement, les
événements pathologiques n’étant pas rares durant les
deux premières années de séjour comme l’illustrent nos
exemples. Cela a été expérimenté au sein de la BA 188.
Conclusion.
En conclusion, la sélection et la détermination de
l’aptitude à servir outre-mer sont bien faites dans la
très grande majorité des cas, mais il existe des
populations à risque présentant un état pathologique
254 t. coton

qu’il faut bien évaluer avant départ du fait du risque
de décompensation en conditions dégradées. Dans
une minorité des cas, une pathologie chronique
susceptible de décompenser justifie de prendre
en compte les conséquences opérationnelles et les
répercussions socio-familiales et financières d’une
éventuelle évacuation sanitaire. Le recours à un
correspondant local informé du contexte et des
possibilités locales de prise en charge est une aide
précieuse (exemple de Djibouti : chef du service
de médecine du GMC Bouffard : 00 252 45 30 01) qu’il
ne faut pas dédaigner.
255
aptitude à servir outre-mer: optimisation de la mise en condition et de la sélection - retour d’expérience de deux ans à djibouti (2005-2007).
1. IM 2100 DEF/DCSSA/AST/AME relative à la détermination de
l’aptitude médicale à servir du 1er octobre 2003.
2. Instruction 1700 DEF/DCSSA/AST/AS relative au suivi et au
contrôle de l’aptitude médicale à servir du personnel militaire du
28 janvier 2002.
3. IM 812 DEF/EMAT/PRH/EG/SO/MDR relative aux normes
médicales d’aptitude applicables au personnel militaire de l’armée de
Terre du 6 mai 2004.
4. Instruction 4000 DEF/DPMAA/BEG/LEG relative aux normes
médicales d’aptitude applicables au personnel militaire de l’armée de
l’Air et à la définition des standards d’aptitude médicale minimaux à
requérir dans les emplois du personnel navigant du 5 août 2004.
5. Instruction 102 DEF/EMM/RH/PRH relative aux normes médicales
d’aptitude applicables au personnel militaire de la Marine nationale
du 4 février 2005.
6. Instruction ministérielle 5000.
7. Guide sanitaire pour les missions extérieures et les séjours outre-mer.
Édition 2008-2009.
8. TIEN HC, ACHYARA S, PANNELL D. The cost of providing health
care to injured soldiers in war. J Traum 2009;67:376-80.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES