Référentiels inter-réseaux Dr Renaud Lefebvre Dr Christophe Debelleix Dr Laurence Digue
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Référentiels inter-réseaux Dr Renaud Lefebvre Dr Christophe Debelleix Dr Laurence Digue LD LD LD J2R (Journées Référentiels Réseaux) 10 et 11 décembre 2015 à Nantes – 6èmes Journées de mise en commun des référentiels en Soins de Support – Ateliers de 8 référentiels RCA I. LOMBARD M. REICH LD LD LD CAS CLINIQUES LD Cas clinique • Une patiente de 63 ans présente un cancer du sein métastatique. L’oncologue médicale lui propose de débuter une chimiothérapie IV. • Elle va voir son médecin traitant pour qu’il lui prescrive quelque chose pour éviter les aphtes. LD Que lui propose-t-il ? A. B. C. D. E. Rien Bains de bouche de Chlorhexidine Bains de bouche de Bicarbonate de sodium Bains de bouche de Bicarbonate et Fungizone Bains de bouche de Bicarbonate avec du sucralfate (Ulcar®ou Keal®) LD LD LD • Son oncologue lui a demandé de voir son chirurgien-dentiste avant de débuter la chimiothérapie. • Elle va le voir, sans courrier… LD/RL RL RL • Interaction nécessaire entre le chirurgiendentiste et oncologue • Courrier ou PPS (Programme Personnalisé de Soins) ! RL • L’oncologue rajoute à la chimiothérapie un anti-angiogénique (Bevacizumab ou Avastin®). Or la patiente doit bénéficier d’une extraction dentaire. LD A. Une concertation entre le chirurgien-dentiste et l’oncologue est nécessaire B. L’anti-angiogénique ne gêne pas l’extraction C. Il est nécessaire de réaliser un contrôle NFS-plq RL RL A. Une concertation entre le chirurgien-dentiste et l’oncologue est nécessaire B. L’anti-angiogénique ne gêne pas l’extraction C. Il est nécessaire de réaliser un contrôle NFS-plq RL • La patiente a maintenant des métastases osseuses nécessitant un traitement par XGeva®, en injection SC à domicile, pour diminuer le risque de fracture. LD Biphosphonates • Aredia® (pamidronate), Clastoban® (clodronate), Zometa® (zolédronate) …. Per os ou IV • Denosumab Xgeva® Anti RANK-L en SC (120 mg) LD Document interne, propriété du laboratoire Amgen. Réservé à l’usage des ESR, non cessible, non reproductible. Le RANKL est un médiateur essentiel de la formation, de la fonction et de la survie des ostéoclastes RANKL Ostéoclastes activés Ostéoblastes 1.Adapté d’après : Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337–42 2.Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655–64. Résorption osseuse Document interne, propriété du laboratoire Amgen. Réservé à l’usage des ESR, non cessible, non reproductible. Le RANKL est un médiateur essentiel du cercle vicieux de la destruction osseuse RANKL Ostéoclastes activés Ostéoblastes Résorption osseuse Facteurs de croissance (p.ex., TNF, IL-1, TGF-β) Tumeur 1. Adapté d’après : Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337–42; 2. Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655–64. PDGF, BMP, TGF-β, IGF, FGF, Ca2+ Document interne, propriété du laboratoire Amgen. Réservé à l’usage des ESR, non cessible, non reproductible. Le denosumab inhibe le RANKL pour interrompre le cercle vicieux de la destruction osseuse RANKL et RANKL lié au denosumab Ostéoclastes apoptotiques X Résorption osseuse Ostéoblastes Tumeur 1. Adapté d’après : Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337–42 2. McClung MR, et al. New Engl J Med 2006;354:821–31. RL Risque d’ostéonécrose mandibulaire RL RL Utilisation de biphosphonates • Bilan dentaire systématique AVANT • Puis régulièrement • Information du patient ++ LD ou RL LD LD Cas clinique LD • Un patient de 68 ans, alcoolo-tabagique non sevré, a été opéré d’un cancer de l’oropharynx mais nécessite une radiothérapie postopératoire. • Son état bucco-dentaire est précaire. L’interne du service lui prépare un courrier pour une consultation avec son dentiste. LD CD CD • Il lui prescrit un orthopantomogramme (panoramique dentaire), puis lui demande d’aller voir son chirurgien-dentiste. LD Panoramique dentaire RL Celui-ci lui propose l’extraction de toutes ses dents restantes. LD RL Le dilemme • Le traitement de la plupart des tumeurs de la tête et du cou requiert de hautes doses d’irradiation – Maladie microscopique : 50-54 Gy – Reliquat post-opératoire : 60-66 Gy – Tumeur macroscopique : 66-70 Gy • Ces doses peuvent causer une toxicité importante aux tissus sains CD Complications tardives ORL • Après radiothérapie cervicale: – Xérostomie +++ – Trismus – Complications muqueuses, dentaires… • Séquelles de l’irradiation classique, impact sur la qualité de vie CD Les contraintes : la dose aux tissus sains en Gy Glandes salivaires Mandibule Moelle Tronc cérébral Cochlée Nerf optique 0 10 30 20 CD 40 50 60 70 Gy Radiothérapie conformationnelle ORL CD Radiothérapie par Modulation d’Intensité Répartition de la dose CD Mesure du Flux Salivaire • Récupération progressive dans les 2 ans suivant le traitement CD • Pendant la radiothérapie, le patient présente une mucite de grade 2. • Quelle prise en charge peut-on lui proposer ? LD Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne D. Une application locale de Jelonet® E. Des séances de laser basse énergie LD Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite ? B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne D. Une application locale de Jelonet® E. Des séances de laser basse énergie LD LD LD Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne D. Une application locale de Jelonet® E. Des séances de laser basse énergie LD Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate ? C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne ? D. Une application locale de Jelonet® ? E. Des séances de laser basse énergie LD CD Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne D. Une application locale de Jelonet® E. Des séances de laser basse énergie LD Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne D. Une application locale de Jelonet® E. Des séances de laser basse énergie ? LD Intérêt du laser basse énergie • LLLT Low level laser Therapy • Application d’une source de lumière monochromatique constituée de photons de haute densité • Laser Hélium-Néon (Longueur d’ondes 632 nm) ou à diode (650 à 905 nm) Effet clinique • Antalgique • Anti-inflammatoire • Accélérateur de la cicatrisation Application non limitée à la radiothérapie Cellule N Facteurs de croissance Prolifération cellulaire Mobilité cellulaire O RL RL Inflammation (> PGE2, Cox 2, plasminogène ) Mort cellulaire (nécrose) Cancer 59 Etudes cliniques • Méta-analyse 2012 sur 415 patients 1997-2009: – Réduction du risque de mucite par 2,45 avec réduction de la durée et de la sévérité • Protocoles: – Au minimum 3 applications par semaine – Applications de 1 à 6 J par points au niveau de la muqueuse oropharyngée http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v261.full.pdf CD • Le patient a terminé son traitement par radiothérapie. • On lui a dit de commencer sa prophylaxie fluorée, mais il ne sait pas comment et quand. Il va voir son médecin traitant. LD Celui-ci propose A. De débuter la prophylaxie dès la fin du traitement B. D’utiliser un dentifrice classique dans les gouttières C. De faire cette prophylaxie à vie D. Une ETP (éducation thérapeutique) peut lui être proposée pour une meilleure compliance LD RL La prophylaxie fluorée RL Un an après • Le patient est en rémission de son cancer. • Il doit subir une extraction dentaire (molaire inférieure du côté traité). • Y a-t-il des précautions à prendre ? – Oui – non LD RL Merci pour votre attention LD
