Plateforme de génétique moléculaire des cancers PGMC
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Plateforme de génétique moléculaire des cancers PGMC Pr. JP Merlio et Pr FX Mahon , Centre Hospitalier Universitaire, Bordeaux Dr. I Soubeyran et Dr F Durrieu, Institut Bergonié, CLCC Bordeaux Journée régionale du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine 29 Novembre 2013 1 28 PGMC régionales : + de 50 laboratoires • Lille Caen • • Rouen 28 PGMC retenues lors des appels à projets INCa • Amiens • Reims • Nancy Brest • Rennes • • Angers • Tours • Nantes • Dijon • Strasbourg/ Mulhouse/ Colmar • Besan çon • Poitiers • Limoges • Clermont • Lyon Ferrand • St Etienne • Grenoble Bordeaux • Toulouse • • Nice Montpellier/ Nîmes • • Marseille St Cloud/ • Paris (2) : AP -HP, Curie Versailles • • Villejuif 2 Périmètre régional La PGMC Aquitaine Coordonnateur Pr JP Merlio pour le RCA - www.canceraquitaine.org 2 établissements et plateaux techniques: - CHU Bordeaux Service de Biologie des Tumeurs (Pr JP Merlio) Service d’Hématologie (Pr FX Mahon) - Département de Biopathologie Institut Bergonié Unité Pathologie Moléculaire (Dr I Soubeyran) 3 services associés à la PGMC (fournisseur, validation) Demande analyse - CHU Bordeaux par le clinicien et/ou le pathologiste Service de Pathologie (Pr A Vital) et Hématologie (Pr Mahon) - Département de Pathologie I. Bergonié Service de Pathologie (Dr G Mac Grogan) Fournisseurs directs - CHU Bordeaux et I. Bergonié - Externes: CHU Réunion, CHR Région, GAPA pathologistes privés 3 Mission PGMC Tests moléculaires et/ou cytogénétiques pour la détection d’anomalies acquises ou somatiques ( non héréditaires) utiles au : • Diagnostic – Mutation ou translocation « spécifique » (hémopathies, sarcomes) • Pronostic – Identification d’un groupe de patients nécessitant une intensification thérapeutique • Theranostic ou prédictif – Identification d’une mutation cible thérapeutique – Identification d’un mécanisme de résistance • Suivi de maladie résiduelle ou de cellules ou ADN circulant Nota bene : Un même marqueur peut avoir plusieurs intérêts: BCR-ABL, HER2 4 Les obligations des plateformes INCa • Couverture régionale - Analyses non facturées - Dédommagement des pathologistes libéraux pour le désarchivage des blocs : KRAS colon / EGFR poumon / Ckit mélanomes / MSI colon 28 euros organisée / N Brazzalotto RCA/ dotation INCa • Méthodes - Evaluation des techniques - Contrôle de qualité - Rapport détaillé semestriel (biomarqueurs émergents) et annuel à l’INCa : gènes étudiés, nombre de cas, taux +/- NI, origine des prescriptions 5 Les obligations des PGMC • Conseil de la PGMC - Charte INCa - CHU Bordeaux, Institut Bergonié - N Brazzalotto RCA - Hématologistes, biologistes - GAPA, … • Méthodes - Nouvelles dotations sur AO / INca - Rapport annuel pour dotation n+1 - Dotation pour préanalytique (Pathologistes, désarchivage, sélection, ) - Suivi des dotations théoriques et réelles: discordance 25 à 30 % 6 Dotations PGMC 2012 Analyses % analyses Montant 2012 attribué INCa Montant réellement reçu 2012 Différentiel non perçu CHU IB KRAS 27% 73% 140 000 € 140 000 € 0 EGFR 77% 23% 235 000 € 200 000 € 35 000 € BCR-ABL 100% 177 500 € 150 000 € 27 500 € JAK2-V617F 100% 64 000 € 64 000 € 0 0 MSI 100% 32 000 € 32 000 € GIST 100% 103 000 € 0€ 103 000 € Sarcomes 100% 120 000 € 0€ 120 000 € Lymphomes 88% 12% 142 000 € 142 000 € 0 Pré-analytique 61% 39% 150 000 € 150 000 € 0 Biomarqueurs émergents 78% 22% 200 000 € 200 000 € 0 ALK 76% 24% 99 000 € 0€ 99 000 € BRAF mélanomes 93% 7% 29 500 € 0€ 29 500 € HER2 estomac 22% 78% 3 500 € 0€ 3 500 € 210 000 € 210 000 € Structuration plateforme Projet AcSé Total 50% 50% 84 000 € 1 789 500 € 84 000 € 1 372 000 € 0€ 0€ 417 500 7 € Le circuit de la demande 1) Prescription clinique: à dater - Tumeur primitive ou métastase - Justification 2) Pathologiste: - Envoyer Lame colorée (+/- sélection en entourant et % cellules tumorales) - Envoyer Bloc +/- sélection de zone tumorale - Remplir fiche pour le clinicien (RCP..) 3) Fiche de prescription suivant le prélèvement : la demande d’analyse permet de tracer les étapes 8 www.canceraquitaine.org, rubrique professionnels Possibilité de prescription par le pathologiste initial de la PGMC Délai analyse KRAS : 15 j (2008) à 8 j (2010) Délai de retour des résultats non maitrisé Dossier unique ? 9 Evaluation des délais KRAS : publication Annales de Pathologie Mars 2012 10 www.canceraquitaine.org, rubrique professionnels 1) Prescripteur : nom, adresse, fax, date demande 2) Patient - Nom, prénom, date naissance, adresse - Référence et date du prél. - Nature du Fixateur (Formol = standard INCa) - Cas particulier : Prélèvement congelé - Date d’envoi à la PGMC 3) Plateforme - Date réception, enregistrement - Sélection par pathologiste associé 11 2 modes de sélection de la zone tumorale 1) Le grattage de la lame - Délimitation sur coupe colorée Possibilité d’envoi coupe (anapath vers PGMC) Elimination zone péritumorale Grattage Moins d’ADN, Contamination ? Intérêt pour CQ 2) Le tirage /forage du bloc: CHU et IB - Délimitation sur le bloc miroir de lame colorée - Carottage - Broyage et extraction - Permet de quantifier et valider qualité - Emporte zone tumorale - Difficile pour CQ 12 macrodissection 13 Les étapes avant l’extraction d’ADN 14 Les étapes techniques / 24 h 1) Réception et sélection du matériel J1 2) Extraction ADN et Amplification par PCR J2 3) Vérification des matrices obtenues sur gel et Purification sur colonne 4) Réaction de séquençage Sanger puis purification par billes 5) Injection sur séquenceur Analyse des séquences Compte-rendu Temps miminal 4 jours en débutant lundi ou mercredi Délais allongés par transmissions, courriers En pratique 7 jours (surtout si reanalyse) 15 Contrôle des matrices après PCR et avant séquençage Eléctrophorèse et coloration par BET de 4 cas 100 pb Exon 18 Exon 19 Exon 20 Exon 21 Cas 1 et 2 = séquences de bonne qualité Cas 3= bruit de fond refaire +/Cas 4 =pas d’amplification exon 18 et 21 refaire PCR 16 Détection des différentes mutations par HRM Analyse des températures de fusion (Tm) Courbe de fusion d’un ADN normal Profil témoin muté Profil ADN sauvage Profil patient 17 Seuls les profils muté sont séquençés par Sanger Produits de PCR A-T-G-A-T-C-C-A-T-G-A-T-A-G-C T- A-C- T-A- G-G-T-A- C-T- A-T- C-G** A-T-G-A-T-C-C-A-T-G-A-T–A T- A-C- T-A- G-G-T-A- C-T- A-T** A-T-G-A-T-C-C-A-T–G T- A-C- T-A- G-G-T-A- C** A-T-G-A-T-C-C-A-T-G-A–T T- A-C- T-A- G-G-T-A- C- T- A** c.1799T>A p.V600E 18 Recherche Mutations Somatiques dans les Exons 18 à 21 du Gène EGFR ___________________________________________________________________ Patient : NOM Prénom – N° dossier Prélèvement : -Référence Bloc extrait : …..ou Congélation -Référence ADN extrait : ….. Technique utilisée : -Séquençage -Référence analyse : n° .. du ../../…. Résultats : Exon 18 Absence de mutation Exon 19 Délétion : ggaattaagagaagc ELREA 746-750del + Mutation silencieuse K745K Exon 20 Absence de mutation Exon 21 Absence de mutation Conclusions: Mutation xxxx d’EGFR (conférant une sensibilité aux ITK) Mutation xxxx d’EGFR (de moindre sensibilité aux ITK, exon 20) Mutation xxx d’EGFR de résistance au ITK (T790M) EGFR sauvage Non interprétable car non amplifié (fixation inappropriée ?) Non contributif (aspect sauvage mais paucicellulaire ou <10%) 19 Modes de validation du CR • Signature pathologiste: • • Pour la partie préanalytique (sélection et %) Analyses morphologiques (IHC, FISH HER2…) • Signature séparée de l’analyse moléculaire mais dans le même logiciel au CHU et IB et sous même numéro: - Interprétation FISH par cytogénéticien double lecture - Chacun signe ce qu’il fait - Accréditation COFRAC génétique somatique en cours 2013-2020 • Problème du retour du compte-rendu et de l’absence de partage de données entre les 2 établissements de la PGMC sauf pour réseau image 20 Importance de connaître le % de cellules tumorales prélèvements < 10 % cellules tumorales = perte de chance pour le patient Statut mutationnel EGFR en fonction du pourcentage de cellules tumorales 100% 93% 90% 86% 90% 79% 78% 80% avec mutation 70% sans mutation 60% NI 50% 40% 30% 17% 20% 16% 10% 10% 9% 4% 4% 5% 5% 5% 0% paucicellulaire < 10 % entre 10 et 50 % ≥ 50 % ND % cellules tumorales 2ème activité nationale (source INCa) 87 % adénocarcinomes Provenance EGFR 2012 : 29 % CHU et IB – 27 % des centres hospitaliers aquitains – 42 % du secteur privé aquitain – 2 % hors région Délai moyen de rendu des résultats (entre l’arrivée du prélèvement et l’envoi du compte-rendu) : 7,5 j 21 Taux mutés et non interprétables (échec) • liés au laboratoire de pathologie ayant fixé et adressé le bloc à la PGMC meilleur résultat quand le fixateur utilisé est le formol mesures correctives : élimination des décalcifiants (EDTA) et de l’acide acétique • importance des étapes pré-analytiques dont le pathologiste est responsable mais il est soumis à des pressions et contrôles (sécurité, dispositifs sous vide…) 60% Analyses EGFR : taux de non interprétables et de mutations cumulés de 2010 à 2012 par laboratoire 50% 48% 40% Cumul NI 2010-2012 Cumul mutés 2010-2012 30% nb total de demandes = 4469 25% 29 24% 20% 19% 20% 19% 18% 17% 17% 16% 14% 14% 13% 12% 12% 11% 11% 6% 13% 12% 12% 8% 6% 5% 12% 10% 10% 9% 12% 9% 10% 14% 8% 7% 6% 3% 6% 5% 5% 4% 4% 4% 3% 1% 0,5% 0% A1 A2 A3 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 C1 C2 C3 D1 D2 D3 D4 E1 E2 E3 E4 E5 E6 F1 F2 22 F3 Analyses* effectuées au CHU et à l’Institut Bergonié : 2009 -2012 1600 CHU 1369 1400 1200 1040 KRAS - cancer colorectal 924 1000 800 EGFR - adenok pulmonaire 600 335 400 336 323 319 225 344 327 ckit-BRAF mélanome 200 0 2009 Institut Bergonié 2010 2011 2012 1200 1000 962 883 826 600 461 363 400 200 KRAS - cancer colorectal 757 800 411 305 MSI - cancer colorectal 53 25 0 2009 *indemnisées EGFR - adenok pulmonaire 531 2010 2011 ckit-BRAF mélanome 2012 23 Nombre de patients par type d’analyses moléculaires réalisées en 2012 1362 Tumeurs pulmonaires 400 0 Tumeurs conjonctives 1490 355 Tumeurs digestives 1078 CHU 1047 Lymphomes 138 Institut Bergonié 0 Tumeurs mammaires 554 313 Mélanomes 24 213 Tumeurs cérébrales 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Plus de 4000 analyses hématologiques 30% des analyses demandées par le CHU et Institut Bergonié 13% des demandes faites par les CH Aquitains \ 28% par privés Aquitains \ 29% hors region 24 Répartition globale des activités CHU de Bordeaux . Institut Bergonié Dept. Biopathologie. Unité Pathologie Moléculaire Dr I Soubeyran Dept. Biologie des Tumeurs et Hematologie . Prs JP Merlio and FX Mahon - Myeloïde and Lymphoïde. Mélanome Tumeurs Cérébrales Cancer du Poumon (70%) Cancer Colorectal r (30%) Thyroïde,… - Cancer du sein Sarcomes GIST Cancer du Poumon (30%) Colorectal cancer (70%) Thyroïde, Ovaire, … La logique de répartition par type tumoral va être remise en question - Mêmes cibles dans différents types tumoraux Acsé - Techniques de NGS - Accès aux données interétablissement 25 Le programme AcSé: Des essais académiques de phase II Adapté de F. Nowak Institut National du Cancer 26 Le programme Acsé: Accès sécurisé aux Thérapies Ciblées Une thérapie ciblée ayant une AMM pour un groupe de patients avec une altération moléculaire spécifique dans un type tumoral (crizotinib et CBNPC ALK+) : Le même type d’anomalie moléculaire a été observé dans d’autres types tumoraux ⇒ Donner accès à tous les patients avec un cancer localement avancé inopérable ou métastatique et sans alternative thérapeutique par des essais de phase II académiques. • Un essai clinique pour une thérapie ciblée sélectionnée et des cohortes définies par altérations moléculaires/ type tumoral • Arrêt si une toxicité élevée ou un manque d’efficacité est constaté dans un nombre prédéfini de patients du même type tumoral • Priorité à l’inclusion des patients dans des essais cliniques existants • Criblage moléculaire effectué par les plateformes de génétique moléculaire préalable 27 Le programme AcSé Crizotinib 2 niveaux: le screening moléculaire puis l’inclusion AcSé Moléculaire ALK, MET, ROS 10000 à 18000 patients 14000 à 25000 tests AcSé Crizotinib Essai 470 patients promoteur 28 plateformes de génétique moléculaire Jusqu’à 250 centres investigateurs AcSé crizotinib est ouvert aux inclusions depuis juillet 2013: 3ème niveau: être centre Acsé ouvert avec critères de sélection et suivi 28 Quels patients? Sont ils éligibles ? RCP moléculaire et centre ouvert ACSé 1. ALCL 2. Sein 3. CholangioK 4. Colorectal 5. Estomac 6. Ovaire 7. Glioblastome Clinicien 8. NSCLC 9. Neuroblastome 10. TMI 11. Rhabdomyosarcome 12. Rein 13. Thyroide 14. Hepatocarcinome Autres OU Single test Amplification, translocation ou mutation (FISH, séquençage ponctuel, QPCR…) Portrait Moléculaire Pangénomique CGHarray, NGS Inclusion des patients dans AcSé 29 Le programme AcSé Moléculaire pour crizotinib AcSé Moléculaire pour crizotinib Anomalies chromosomiques Mutations Translocation d’ALK ALK Ex. 23 à 25 (sauf Amplification d’ALK Translocation de ROS1 Amplification de MET mutations de résistance) MET Ex. 14 et 16-19 y compris les mutations rares 30 Le programme AcSé Moléculaire Type de cancer Cancer colorectal CBNPC Cancer du sein Transloc. ALK Amp. ALK Amp. MET x x AMM x x x x x x Cancer du foie x x X* x x Glioblastome x x Neuroblastome Cancer gastrique Tumeur myofibroblastique inflammatoire (TMI) Rhabdomyosarcome Lymphomes anaplasiques à grande cellules Mut. MET x Cancer de l'ovaire Cancer de la thyroïde Mut. ALK x Cholangiocarcinome Cancer du rein Transloc. ROS1 x x x x x x 31 A venir • Développement du NGS pour l’établissement d’une carte d’identité de la tumeur “Tumorogramme” (ou analyses haut débit) • Détection de cellules ou ADN circulant dans les tumeurs solides (NGS) - Mécanismes de résistance - Suivi de la maladie résiduelle • Regroupement en plateau multidisciplinaire pour les filières solides et liquides 32 L’extension du domaine de la lutte contre le cancer ie du nombre de cibles à étudier - Cancer colorectal - Poumon - Le programme Acsé: Essai de phase 2 33 Cancer colorectal métastatique KRAS wt Étude FIRE 3 : analyse des mutations KRAS/NRAS et BRAF (1) Rappel du schéma de l’étude FIRE 3 (AIO KRK-0306) FOLFIRI + cétuximab CCRm non prétraités (n = 735) KRAS wt (n = 592) 400 puis 250 mg/m² R FOLFIRI + bévacizumab 5 mg/kg • • Objectif principal : taux de réponse objective en ITT (RECIST 1.0) Objectifs secondaires : SSP, SG, intensité de la réponse ➜ Taux de réponse et SSP comparables chez les patients KRAS wt ➜ Bénéfice en termes de SG : 3,7 mois chez les patients traités par FOLFIRI + cétuximab 34 ESMO 2013 - D’après Heinemann V et al., abstr. LBA17, actualisé Tested Mutations KRAS exon 2 wild-type subset KRAS NRAS BRAF EXON 1 EXON 1 EXON 11 EXON 2 EXON 3 12 13 61 wt 4.3% EXON 2 EXON 3 12 13 59 61 3.8% 2% EXON 4 146 4.9% EXON 4 117 146 0% EXON 15 600 0% 10% 35 Cibles thérapeutiques dans les adénocarcinomes bronchiques 1999 Sélumétinib Tramétinib ? KRAS RET Inconnu 35 % Vandétanib ? L184 ? Sunitinib ? Inconnu 75 % KRAS ROS1 EGFR Crizotinib 2004 MEK Sélumétinib ? KRAS Inconnu 60 % EGFR HER2 Afatinib ? Dacomitinib ? MET MetMAb ? ARQ197 ? ALK PIK3CA MK2206 ? BKM120 ? Crizotinib LDK378 CH5424802 Géfitinib Erlotinib Afatinib Dacomitinib CO1686 ? BRAF Vémurafénib ? GDC0879 ? Régorafénib ? Inhibiteurs de MEK ? 36 MSTO/IASCLC 2012 − D’après Kris M et al., Targeted therapies actualisé Principales techniques utilisées dans les plateformes de génétique somatique des tumeurs Séquençage Sanger Pyroséquençage Taqman, discrimination allélique HRM SNaPshot, et analyse fragment Etc… Aujourd’hui Prélèvements souvent de petite taille (biopsies bronchiques) et peu riches en cellules tumorales !!! Demain: les techniques à haut débit Les stratégies moléculaires ciblées ont permis jusqu’à aujourd’hui de proposer une médecine personnalisée aux patients Mais elles ont atteint leurs limites avec de petites quantités de tissu et un grand nombre de gènes à étudier Nous savons que le nombre de biomarqueurs va continuer à augmenter +++ Les algorithmes d’analyses hierarchisées ne sont pas justifiés La révolution technologique Le séquençage de nouvelle génération (NGS) : 3 1 Préparation d’une banque d’ADN : séquençage massif, en parallèle de millions de fragments d’ADN. Amplification sur lame de verre Hybridation de chaque fragment d’ADN PCR en pont Ainsi, chaque fragment va former un cluster de 1000 molécules Clivage des brins anti-sens La capture permet la « sélection » et 2 l’enrichissement des cibles à séquencer pour séquençage 4 Séquençage massif, en parallèle, utilisant des terminateurs réversibles couplés à un fluorochrome spécifique de chaque base Les images utilisées proviennent de la société Illumina®. NGS : le coût Aujourd’hui environ de 1200 €/patient pour un exome Mais décroissance rapide +++ Sequencers 454 GS FLX HiSeq 2000 SOLiDv4 3730xl Instrument $500 000, $7 000 per run Instrument $690 000, $6 000/ (30x) human genome Instrument $495 000, $15 000/100 Gb Instrument $95 000, about $4 per 800 bp reaction 2* Intel Xeon X5675 2* Intel Xeon X5560 8* processor 2.0 GHz Pentium IV 3.0 GHz Memory 48 GB 48 GB 16 GB 1 GB Hard disk 1.1 TB 3 TB 10 TB 280 GB Automation in library preparation Yes Yes Yes No Other required device REM e system cBot system EZ beads system No $10 $0.07 $0.13 $2 400 Instrument price CPU Cost/million bases Jeffrey S. Ross & Maureen Cronin, Journal of Biomedicine and Biotechnology 2012; doi:10.1155/2012/251364 NGS : durée de l’analyse Compatible avec une pratique clinique Avantages du NGS Comparison of Sanger and NGS for the Cancer Cell Genome Parameter Traditional NGS Advantage High Low to moderate, 300-500 High, 3 000-5 000 Moderate Low Moderate to high, 800-2 000 (estimated) Moderate, 800-2 000 High NGS Traditional NGS Traditional Moderate High Traditional Can be performed using FFPE samples Yes Yes _ Challenged by small samples, necrotic tumor, tumor heterogeneity and low percentage of tumor sample DNA Yes Yes _ Generally restricted to 1 gene at 1 time Yes No NGS Can easily sequence hundreds of cancer-related genes in 1 sample No Yes NGS Generally restricted to hot-spot analysis Yes No NGS Can detect deletions No Yes NGS Can detect translocations No Yes NGS Can detect gene copy number alterations No Yes NGS Sensitivity Low High NGS Accuracy High High _ « Gold standard » Pending Traditional Shorter Longer Longer Longer Traditional _ Cost per base per Single clinical « test » ($) per 10-gene multiplex multigene test ($) Equipment Expertise required for sequencing and data analysis Regulatory status Turnaround time Single gene per multiplex multigene test FFPE: Formalin-Fixed, Paraffin-Embedded; NGS: Next-Generation Sequencing Jeffrey S. Ross & Maureen Cronin, Journal of Biomedicine and Biotechnology 2012; doi:10.1155/2012/251364 Utilisation du NGS en pathologie : apport au diagnostic Vers une nouvelle classification des tumeurs Le phénotype d’une tumeur est le reflet des altérations génétiques présentes dans les cellules tumorales qui la composent ! Séquençage complet de tumeurs : Comprehensive genomic characterization defines human glioblastoma genes and core pathways. The Cancer Genome Atlas Research Network Nature. 2008 Création de consortium de séquençage, ex du Cancer Genome Atlas (TCGA) Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. Nature. 2011. Comprehensive genomic characterization of squamous cell lung cancers Nature. 2012. Comprehensive molecular characterization of human colon and rectal cancer. Nature.2012. Comprehensive molecular portraits of human breast tumors. Nature. 2012. Utilisation théranostique du NGS Cancer Panel genes : menu liste pré-établie… marquage CE Développement de tests « maison », à la carte ! Ion AmpliSeq™ Cancer Panel (Ion Torrent™) Relevant Content This cancer panel was designed to detect 739 COSMIC mutations in 604 loci from 46 oncogenes and tumor suppressor genes with emphasis on the deep coverage of KRAS, BRAF, and EGFR genes for the detection of somatic mutations in archived cancer samples Appel à projets 2013 Structuration du séquençage de nouvelle génération à visée diagnostique en cancérologie Développement de la bioinformatique pour filtrer, analyser et stocker les données 47 VERS UNE PLATEFORME REGIONALE DE PATHOLOGIE, GENETIQUE SOMATIQUE DES CANCERS ET HEMATOLOGIE CELLULAIRE ? Techniques CHU Bordeaux Biologie des tumeurs Pathologie Pellegrin Autopsie Microscopie standard ou spéciale Immuno-Histochimie Scanner de lames Tissue microarray Imagerie en fluorescence Cytométrie Cytologie hématologique Cytogénétique conventionnelle Cytogénétique moléculaire (FISH, aCGH) Biologie moléculaire Séquenceur haut débit Bio-informatique CRB Tumorothèque + + + + Institut Bergonié Hématologie biologique Pathologie Sud + + + + + + + Pathologie moléculaire + + + + + HL P - HL - SA HL Hématologie biologique + + + + + + + PGMC HL CRB HL Mutualisé + P Pellegrin HL Haut-Lévêque SA Saint André PGMC Plateforme Génétique Moléculaire des Cancers CRB HL Centre de Ressources Biologiques Tumorothèque 48 VERS UNE PLATEFORME REGIONALE DE PATHOLOGIE, GENETIQUE SOMATIQUE DES CANCERS ET HEMATOLOGIE CELLULAIRE ? Thématiques CHU Bordeaux Pathologie Pellegrin Foetopathologie-Placenta Neuropathologie Urologie ORL Thyroïde Poumon Digestif Foie - Voies biliaires-Pancréas Gynécologie Lymphomes, leucémies Os - Tissus mous Peau Sud + + + + + + + (enfants) + Institut Bergonié Biologie Hématologie Pathologie Hématologie Pathologie des tumeurs biologique moléculaire biologique + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + (lymphoïde) + + (lymphoïde) 49 Remerciements: N Brazzalotto, RCA Pr JC Sabourin, Service de Pathologie PGMC de Rouen Dias sur NGS Madame F Nowak Mission PGMC et Pathologie INCa 50
