L Renforcer la prévention du tabagisme dans les soins en cancérologie

202 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXIII - n° 6 - juin 2014
Actualités sur
laPRÉVENTION
Renforcer la prévention
du tabagisme dans les soins
en cancérologie
Investigate the tobacco prevention field in cancer care
J. Gaillot de Saintignon*, A. Deutsch*
* Département de prévention,
Institut national du cancer, Boulogne-
Billancourt.
L
e tabac est le premier facteur de risque de
cancer, responsable de plus de 30 % des décès
par cancer, soit 44 000 décès chaque année. La
consommation de tabac est également associée à
une moins bonne réponse aux traitements du cancer,
à un risque accru de second cancer primitif, à une
augmentation de la toxicité des traitements et à
une dégradation de la qualité de vie des patients.
La survenue d’un cancer est décrite, par ailleurs,
comme un moment propice aux changements de
comportements. Ainsi, une démarche de sensibilisa-
tion et d’accompagnement volontariste à l’arrêt du
tabac après un diagnostic de cancer est nécessaire.
Le Programme national de réduction du tabagisme,
annoncé dans le cadre du Plan cancer 2014-2019,
a notamment comme objectif de mieux impliquer
les professionnels de la santé dans l’accompagne-
ment à l’arrêt de leurs patients. Il propose, pour les
patients atteints de cancer, le triplement du forfait
de remboursement des substituts nicotiniques, soit
150 € par an. Cela marque le positionnement fort
que l’arrêt du tabac doit avoir dans les soins, et plus
particulièrement en cancérologie.
L’arrêt du tabac pour améliorer
le traitement des patients
atteints de cancer
Les progrès réalisés dans le diagnostic et les traite-
ments ont permis d’accroître, pour un grand nombre
de cancers, les chances de survie des patients. La
prise en charge des cancers n’est ainsi plus restreinte
à la phase aiguë du traitement. Elle considère désor-
mais les spécifi cités de la tumeur et du patient,
qui peuvent avoir un impact sur la réussite et les
complications des traitements. Dans ce sens, de plus
en plus d’études montrent que la poursuite de la
consommation de tabac est associée à la diminution
de l’effi cacité de certains traitements, à l’augmen-
tation des effets indésirables et du risque de second
cancer primitif et à une dégradation de la qualité
de vie des patients. Ainsi, l’arrêt du tabac doit être
recherché après le diagnostic d’un cancer (1). Le
rapport Identifi er et prévenir les risques de second
cancer primitif chez l’adulte, publié en décembre
2013 par l’Institut national du cancer (INCa), met
en évidence l’implication du tabac dans la survenue
d’une proportion importante de seconds cancers
primitifs, par son action cancérogène directe, mais
aussi indirecte, via son interaction avec certains
traitements anticancéreux (2). Une augmenta-
tion du risque de cancer du poumon radio-induit
est observée chez les patientes fumeuses traitées
pour un cancer du sein, ainsi que chez les patients
fumeurs traités pour un lymphome hodgkinien (3, 4).
Le risque de cancer du poumon chez les femmes
traitées par irradiation pour un cancer du sein est
trois fois plus élevé pour le poumon ipsilatéral que
pour l’autre poumon lorsque celles-ci sont fumeuses.
De plus, plusieurs études portant sur des patients
atteints de cancer du poumon et de la sphère ORL
montrent que le fait de continuer à fumer augmente
le risque de second cancer primitif tandis que l’arrêt
semble pouvoir le diminuer (5, 6). D’autres études
décrivent, chez les patients atteints de cancer, des
effets du tabagisme sur le risque de récidive et sur la
mortalité (7), l’augmentation des complications péri-
et postopératoires (8), et une plus grande susceptibi-
lité aux effets indésirables des traitements, telles les
cardiomyopathies après la prise d’anthracyclines (9)
ou les mucites après une radiothérapie (10). L’Ame-
rican Society of Clinical Oncology (ASCO®) a publié,
en 2012, un guide à l’intention des oncologues pour
faciliter leur implication dans l’arrêt du tabagisme
des patients (11). Ce guide présente les effets de
la consommation de tabac selon le type de traite-
ment utilisé (tableau I). La diversité des effets du
tabac observés chez les patients atteints de cancer
Le présent article est publié
parl’Institut national ducancer,
quiendétient les droits.
Saréutilisation est possible dèslors
qu’elle entre dans le champ
d’application de la loi n°78-753
du17juillet 1978 et qu’elle en
respecte les conditions (absence
d’altération, de dénaturation
desonsens etmention de lasource
etde la date desa dernière
miseàjour éventuelle).

Points forts
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXIII - n° 6 - juin 2014 | 203
»Le tabac est la première cause de mortalité évitable en France, responsable de plus de 30 % des décès
par cancer.
»
La consommation de tabac est associée, après un diagnostic de cancer, à une moins bonne réponse
au traitement, à un risque accru de second cancer primitif, à une aggravation des effets indésirables
destraitements et à une dégradation de la qualité de vie des patients.
»
Il est important de systématiser l'aide à l'arrêt du tabac dans le cadre de la prise en charge des patients
atteints de cancer.
»
L’implication des professionnels de la cancérologie dans la prévention du tabagisme ne s’arrête pas
aux interventions auprès de leurs patients. Ils ont la légitimité nécessaire, en raison du poids de ce facteur
dans la mortalité due au cancer, pour être de véritables porte-parole de la lutte contre le tabac.
Mots-clés
Tabac
Patients atteints
decancer
Arrêt du tabac
Professionnels
delasanté
Highlights
» Tobacco is the leading
preventable cause of death
in France, responsible for over
30% of cancer deaths.
» Tobacco use is associated,
after diagnosis of cancer, with
a poorer response to treatment,
an increased risk of second
primary cancers, a worsening
of side effects of therapy and
a degradation of the quality of
life of patients.
» It is important to system-
atize the support of cessation
included in the care of cancer
patients.
» The involvement of profes-
sionals in cancer prevention
of smoking does not stop at
an intervention with their
patients. They are legitimate,
by the weight that this factor
represents in cancer mortality,
to be true spokespersons in the
tobacco control.
Keywords
Smoking
Cancer survivors
Tobacco cessation
Health providers
souligne que l’arrêt du tabac représente un enjeu
pour l’ensemble des patients et pas seulement pour
ceux qui sont atteints d’un cancer dont l’étiologie
tabagique forte est bien établie (poumon, ORL).
Les patients atteints de cancer
sont demandeurs d’aide pour
modifi er leurs comportements
L’annonce du diagnostic d’un cancer apparaît, selon
la littérature anglo-saxonne, comme un élément clef
de la motivation pour l’arrêt du tabac chez un grand
nombre de patients. Près de 30 à 60 % des patients
arrêtent spontanément de fumer après le diagnostic
d’un cancer ou pendant les traitements. Et, parmi
ceux qui continuent à fumer, la plupart semblent
fréquemment désirer réduire ou arrêter leur consom-
mation et ressentent le besoin d’être aidés pour y
parvenir (12). Une synthèse bibliographique sur le
sujet montre que certains facteurs renforcent la moti-
vation du patient atteint de cancer, comme le fait
d’être atteint d’un cancer connu pour être principa-
lement lié au tabagisme (cancer du poumon ou ORL,
versus cancer du sein), la gravité de la maladie et la
lourdeur des traitements administrés (radiothérapie/
chimiothérapie versus chirurgie seule). Les périodes
d’hospitalisation ainsi que l’annonce du diagnostic
constituent des moments propices au renforcement
de la motivation du patient. Pourtant, le sevrage
tabagique est souvent perçu par les soignants comme
une privation inutile de l’un des seuls plaisirs qu’il
reste aux patients atteints de cancer. D’une façon
générale, on observe que l’importance que l’onco-
logue apporte aux messages de prévention est un
élément déterminant dans l’adhésion des patients
aux recommandations (11-13). Les patients atteints
de cancer peuvent être très différents vis-à-vis de leur
dépendance au tabac et de la représentation qu’ils
ont des effets du tabac sur leur santé. L’accompagne-
ment à l’arrêt peut ainsi aller de la délivrance d’un
simple message de sensibilisation à l’orientation
vers des spécialistes du sevrage. Ces derniers seront
à même d’adapter la prise en charge de l’arrêt du
tabac en fonction des spécifi cités de chaque patient,
en anticipant les possibles coaddictions, le risque de
dépression, les effets indésirables des traitements
anticancéreux, etc. (14). Le Plan cancer 2003-2007
a permis l’ouverture de nombreuses consultations de
tabacologie sur le territoire. Tous les départements
disposent depuis 2004 d’au moins une consultation
hospitalière de tabacologie.
Tableau I. Effets du tabagisme selon les traitements du cancer (11).
Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie
➤ Augmentation des complications
del’anesthésie générale
➤ Augmentation du risque
decomplications sévères pulmonaires
➤Effets délétères sur la cicatrisation :
– compromet la circulation sanguine
capillaire
–augmente la vasoconstriction
–augmente le risque d’infection
➤Réduit l’effi cacité des traitements
➤ Augmente la toxicité et les effets
indésirables :
–xérostomie
–perte du goût
–pneumonie
–nécrose des tissus mous et osseux
–mauvaise qualité de la voix
➤ Potentielle exacerbation des effets
indésirables, incluant :
–immunosuppression
–perte de poids
–fatigue
–toxicités cardiaque et pulmonaire
➤ Augmentation de l’incidence
desinfections
L’Institut national du cancer (INCa) est l’agence
sanitaire et scientifi que de l’État chargée de
coordonner les actions de lutte contre le cancer.
Créé par la loi de santé publique du 9 août
2004, il est placé sous la tutelle conjointe du
ministère des Affaires sociales et de la Santé
et du ministère de l’Éducation nationale, de
l’Enseignement supérieur et de la Recherche.
L’INCa a pour ambition de jouer un rôle d’accé-
lérateur de progrès au service des personnes
malades, de leurs proches, des usagers du
système de santé, de la population générale, des
professionnels de la santé, des chercheurs, des
experts et des décideurs. Ses missions sont de :
➤ coordonner les actions de lutte contre le
cancer ;
➤ initier et soutenir des projets de
recherche et l’innovation médicale,
technologique et organisationnelle ;
➤ agir sur l’organisation des dépistages, des
soins et de la recherche ;
➤ produire des expertises sous forme de
recommandations nationales, de référentiels,
de rapports et d’avis ;
➤ produire, analyser et évaluer des données
dans tous les domaines de la cancérologie ;
➤ favoriser l’appropriation des connaissances
et des bonnes pratiques par les différents
publics.
Retrouvez les publications de l’INCa
sur
www.e-cancer.fr

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Renforcer la prévention dutabagisme dans les soins encancérologie
Actualités sur
la PRÉVENTION
Systématiser le repérage
de l’addiction au tabac
et l’accompagnement
à l’arrêt pour tous les patients
atteints de cancer
La Haute Autorité de santé (HAS), dans ses nouvelles
recommandations de bonne pratique publiées en
2013, invite tous les professionnels de la santé, dont
les cancérologues, à interroger systématiquement
leurs patients sur leur consommation de tabac et à
conseiller l’arrêt à tous leurs patients fumeurs (15).
En effet, il existe toujours un bénéfi ce à l’arrêt du
tabac, quel que soit l’âge, et ce gain se révèle d’au-
tant plus important que le sevrage tabagique est
plus précoce. Arrêter de fumer à 40 ans augmente
l’espérance de vie de 7 ans ; arrêter à 50 ans, de
4 ans, et arrêter à 60 ans, de 3 ans. Dans ce sens,
la HAS préconise l’utilisation de la méthode des
5A, qui tient en 5 points qui peuvent être abordés
en 3 minutes : Ask (poser des questions), Advise
(conseiller), Assess (évaluer), Assist (aider, soutenir)
et Arrange (organiser) [tableau II]. Cette démarche
est préconisée dans de nombreux pays pour prendre
en charge le tabagisme, notamment dans les recom-
mandations américaines de 2008 (16). Les mesures
annoncées dans le Plan cancer 2014-2019 devront
également faciliter le repérage et la prise en charge
de la consommation de tabac des patients suivant un
parcours de prise en charge en cancérologie. Le statut
tabagique du patient devra être renseigné dans la
fi che des réunions de concertation pluridisciplinaire
(RCP), et son suivi devra fi gurer dans le dossier du
patient. Le montant du forfait d’aide à l’arrêt du
tabac pour l’ensemble des patients atteints de cancer
doit passer de 50 à 150 €. Afi n d’accompagner cet
engagement partagé entre tous les acteurs de la
cancérologie, l’INCa mettra à disposition un argu-
mentaire scientifi que rappelant les bénéfi ces de
l’arrêt du tabac pour les patients atteints de cancer
(diminution du risque de second cancer, amélioration
de l’effi cacité des traitements du cancer et, plus
globalement, de la survie).
Les professionnels de la santé,
porte-parole de la lutte contre
le tabac
Les professionnels de la santé ont un rôle éminent
à jouer dans la lutte antitabac. Ils jouissent de la
confi ance de la population, des médias et des leaders
d’opinion, et leurs voix se font entendre dans un
vaste ensemble de cercles sociaux, économiques et
politiques. Au niveau individuel, ils peuvent édifi er la
population sur les dommages de la consommation
de tabac et du tabagisme passif (17). La France doit
faire face à une consommation tabagique qui reste
encore aujourd’hui trop élevée, 1 Français âgé de
15 à 75 ans sur 3 fumant quotidiennement, soit plus
13 millions de personnes (18). Il ne faut pas consi-
dérer cette forte prévalence comme une fatalité, car
d’autres pays, comme l’Australie, le Royaume-Uni ou
les États-Unis, ont vu récemment leur consomma-
tion de tabac passer en dessous de la barre symbo-
lique des 20 %, grâce à une politique de prévention
volontariste. Une des priorités du Plan cancer 2014-
2019 est le lancement d’un programme national
de réduction du tabagisme ayant pour objectif une
diminution de 1/3 de la prévalence tabagique d’ici
à la fi n du plan. Il s’agit de déployer une politique
ambitieuse, globale et cohérente s’attachant, d’une
part, à dissuader l’entrée dans le tabagisme pour les
jeunes, et, d’autre part, à rendre plus facile l’arrêt du
tabac pour les fumeurs. Mobiliser les professionnels
de la santé dans cet effort de prévention représente
un défi important. En effet, les mesures prises ces
dernières années en France ont fait de la lutte contre
Tableau II. Méthode des 5A pour l’aide à l’arrêt du tabagisme.
Ask about tobacco use Interroger sur la consommation de tabac Identifi er et documenter le statut tabagique
detous les patients à chaque visite
Advise to quit Conseiller l’arrêt du tabagisme D’une manière claire, ferme et personnalisée,
proposer à chaque fumeur d’arrêter de fumer
Assess willingness
to make a quit attempt
Évaluer la motivation pour l’arrêt
dutabagisme
Demander au patient s’il envisage d’arrêter
defumer
Assist in quit attempt Aider la tentative d’arrêt du tabagisme Pour le patient disposé à faire une tentative d’arrêt,
proposer un accompagnement et une pharmacothérapie
pour l’aider à arrêter de fumer
Arrange follow-up Organiser le suivi de l’aide au sevrage
tabagique
Proposer des temps de suivi commençant lapremière
semaine après la date de l’arrêt

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXIII - n° 6 - juin 2014 | 205
Actualités sur
la PRÉVENTION
le tabac une problématique plus sociétale (exemple :
interdiction de fumer dans les lieux publics) et fi scale
(exemple : augmentation du prix du tabac) que de
santé en impliquant trop peu le corps médical et l’en-
semble des professions de la santé. Ainsi, longtemps
cantonnée à des actions menées auprès de la popu-
lation générale, la prévention du tabagisme doit être
plus systématiquement intégrée à la prise en charge
des patients. L’objectif est double : faire en sorte que
les médecins participent de façon effi cace à l’effort
collectif de prévention primaire et optimiser la prise
en charge médicale de leurs patients, en réduisant les
risques de comorbidités et de mortalité liés au taba-
gisme. L’enjeu est particulièrement important dans
l’accompagnement à long terme des patients atteints
de maladies chroniques et, en particulier, des patients
atteints de cancer (14). Des études scientifi ques ont
montré que la consommation de tabac des patients
est fortement infl uencée par les conseils reçus par
leur médecin. Il a également été montré qu’un
professionnel de la santé fumeur est moins enclin
à promouvoir le sevrage tabagique de ses patients.
Il serait donc important que la prévalence tabagique
des professionnels de la santé français rejoigne celle
de leurs homologues américains et anglais, autour de
5 %, pour faire offi ce de modèle auprès de la popu-
lation générale (19). Les représentants de profes-
sionnels de la santé peuvent également devenir des
leaders d’opinion permettant d’infl uer sur des sujets
dépassant le strict cadre de leur pratique, à l’instar
de l’Association des médecins britanniques (BMA),
qui, dès 1986, a appelé de ses vœux une législation
interdisant de fumer dans les lieux publics clos, et
de l’American Society of Clinical Oncology, qui est
engagée en première ligne dans la lutte contre le
tabac. Leur rôle dans l’adhésion de l’opinion publique
à un programme national de réduction du tabagisme
présente un vaste potentiel, largement inexploité
pour l’instant par la plupart des professionnels de
la santé. Si chaque professionnel de la santé ne peut
pas faire de la lutte antitabac le centre de son activité
professionnelle, tous peuvent et doivent exprimer
clairement l’ampleur du problème posé par le tabac,
en termes de maladies, de souffrance et de décès
prématurés, ainsi que le fardeau économique qu’il
représente pour la société, et faire connaître leur
appui à des mesures antitabac.
Conclusion
S'appuyant sur des preuves scientifi ques et médi-
cales incontestables concernant le lien entre cancer
et tabac et les graves conséquences du tabagisme
en termes de morbidité et de mortalité en France,
le Plan cancer 2014-2019 fait de l’implication des
professionnels de la santé dans la prévention et la
réduction du tabagisme un enjeu majeur. Les profes-
sionnels de la santé, référents sur des questions
sanitaires auprès de leurs patients, sont appelés à
prodiguer les meilleurs conseils et à proposer un
accompagnement personnalisé pour l’arrêt du tabac.
Sans oublier une exigence d’exemplarité dans leur
propre comportement. ■
Le tabac constitue la principale cause évitable de mortalité et de morbidité
dans les pays développés. Il est responsable en France de 73 000 décès chaque
année, dont 44 000 par cancers. Les produits du tabac inhalés sont de puissants cancé-
rogènes incriminés dans le développement de cancers dans 17localisations différentes :
cancer du poumon et de la sphère ORL en premier lieu, mais également cancers des voies
urinaires, du rein, du col de l’utérus, de l’ovaire, du côlon, du rectum et de l’estomac,
certaines hémopathies et même le cancer du sein.
Les auteurs déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Références bibliographiques (suite de la p. 205)
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