L Les pneumopathies de l’enfant immunodéprimé MISE AU POINT

MISE AU POINT
Les pneumopathies de l’enfant
immunodéprimé
Pneumoniae in immunocompromised children
V. Houdouin*
L
e poumon figure au premier rang des organes
concernés par l’atteinte infectieuse de l’enfant
immunodéprimé. On distingue les déficits
immunitaires congénitaux, causées par diverses
mutations dont plus de 130 sont connues (1), des
déficits immunitaires acquis (traitement immunosuppresseur, greffe, VIH). Deux situations se
présentent pour le clinicien : soit l’atteinte pulmonaire révèle le déficit immunitaire (DI), soit l’infection respiratoire basse (IRB) survient au cours d’une
immunodépression connue. L’urgence thérapeutique
réside alors dans l’identification du ou des agents
pathogènes et dans la prise en charge de l’atteinte
respiratoire, souvent sévère.
* Service des maladies digestives
et respiratoires de l’enfant, hôpital
Robert-Debré, Paris ; université
Paris-VII.
Quand penser à un déficit
immunitaire devant
une atteinte respiratoire ?
L’infection des voies aériennes respiratoires de l’enfant est fréquente, mais certains critères cliniques
Tableau I. Quand suspecter un déficit immunitaire au cours d’une infection respiratoire basse ?
• Antécédents familiaux
• Consanguinité
• Infection respiratoire à pyogène sévère
• Infection respiratoire basse (IRB) répétée
– 2 dans l’année
– ou plus de 3 quel que soit le délai
• Otites répétées
– plus de 8 otites par an avant 4 ans
– plus de 4 otites par an à partir de 4 ans
• Cassure staturopondérale
• Infection respiratoire basse sévère chez un nourrisson de moins de 6 mois
• Candidose oropharyngée récurrente
• Eczéma profus
• Diarrhée chronique
102 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 3 - mai-juin 2013
doivent faire rechercher une susceptibilité accrue
aux infections (tableau I).
Infections respiratoires basses répétées :
déficit de l’immunité humorale
Le tableau respiratoire est souvent banal, mais il
peut se compliquer d’une dilatation des bronches
(DDB), d’un abcès, d’un empyème. L’association à des
otites aiguës récidivantes ou à des infections sinusiennes chez les enfants plus grands est fréquente.
Le tableau clinique survient souvent après l’âge de
6 mois, en raison de la persistance des immuno­
globulines maternelles. Le bilan de première intention est réalisable en routine et comprend une
numération de formule sanguine (NFS), un dosage
pondéral des immunoglobulines (/g) et des sousclasses d’IgG ainsi qu’un contrôle des sérologies
vaccinales (2). La NFS est généralement normale,
et le diagnostic se fait sur le dosage pondéral des
immunoglobulines et sur les sérologies vaccinales et
postinfectieuses. Le dosage pondéral des immunoglobulines sériques (IgA, IgG, IgM) et les sous-classes
d’IgG doivent être interprétés en fonction de l’âge.
Les sérologies postvaccinales et postinfectieuses
permettent d’évaluer la capacité de production
des 2 types d’anticorps spécifiques : les anticorps
antiprotidiques (diphtérie, tétanos), qui nécessitent
une coopération entre les lymphocytes T et B, et les
anticorps antipolysaccharidiques (pneumocoque,
méningocoque, Haemophilus influenzae), dont la
production ne dépend que des lymphocytes B. Si les
examens de première intention mettent en évidence
un défaut isolé de production d’anticorps postvaccinaux, il faut revacciner le patient et contrôler à
nouveau le taux d’anticorps 3 à 6 semaines après.
Si celui-ci reste bas, le bilan doit être complété
par un phénotypage lymphocytaire et des tests de
Mots-clés
Points forts
»» L’infection respiratoire basse peut être révélatrice des déficits immunitaires (DI) congénitaux ou acquis
de l’enfant. La plupart des DI sont dépistés à l’aide d’examens de routine qu’il faut savoir interpréter en
fonction de l’âge.
»» Les infections bactériennes sont le plus souvent rencontrées au cours des DI humoraux. Les infections
opportunistes, virales, fongiques ou à mycobactéries le sont au cours des déficits de l’immunité cellulaire.
»» Ce sont souvent des urgences diagnostiques et thérapeutiques. Les techniques d’identification par
biologie moléculaire sur les aspirations nasopharyngées permettent un diagnostic exhaustif et moins
invasif que le lavage bronchoalvéolaire (LBA). Leur interprétation est parfois difficile lorsqu’il s’agit de
distinguer portage et infection. Le LBA, lorsqu’il est réalisable, reste l’examen de choix pour le diagnostic
des agents pathogènes.
transformation lymphoblastique. Les déficits de
l’immunité humorale, caractérisés par un défaut
complet ou partiel de la production d’anticorps,
sont les DI les plus fréquents de l’enfant (3). Il en
existe différents types, dont l’évolution est variable,
qui sont parfois associés à un tableau syndromique
(tableau II). La prise en charge des déficits de l’im-
munité humorale repose sur le traitement des infections évolutives par antibiotiques et l’administration
d’immunoglobulines (4). Les germes rencontrés
sont souvent Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. L’antibiothérapie alternée, une
prophylaxie par triméthoprime-sulfaméthoxazole
(TMP-SMX) ou une antibiothérapie adaptée aux
Tableau II. Déficits de l’immunité humorale.
Défaut de production d’anticorps
Clinique
Diagnostic
Déficit en IgA
Pneumopathies bactériennes
Otites
Dilatation des bronches
Eczéma
Auto-immunité
IgA 
Lymphocytes T et B N
Proliférations T N
Sous-classe d’IgG* N
Déficit en sous-classes d’immunoglobulines
Pneumopathies bactériennes
Otites
1 ou plusieurs sous-classes d’IgG*
Lymphocytes T et B N
Déficit en IgA
et en sous-classes d’IgG
Pneumopathies bactériennes
IgA 
Auto-immunité
Allergie
1 ou plusieurs sous-classes d’IgG 
Lymphocytes T et B N
Déficit immunitaire commun variable
Révélation plus tardive
DDB
Otites à répétition
Lymphoprolifération
Pathologie granulomateuse
Infection virale, parasitaire ou fongique
Dosage IgG**
IgA 
IgM  ou N
Lymphocytes B N ou 
Lymphocytes T N ou 
Agammaglobulinémie (maladie de Bruton)
Liée à l’X
Infections respiratoires
Infections ORL
Infections digestives (giardiase)
Infection grave à entérovirus
IgG 
IgA 
IgM 
Lymphocytes B  ou absents
Syndrome de Wiscott-Aldrich
Liée à l’X
Eczéma
Pathologies auto-immunes
Thrombopénie
Lymphomes
Infections bactériennes et groupe herpès
IgM 
IgA N ou 
CD8 
Lymphocytes B N
Ataxie-télangiectasie
Ataxie
Télangiectasies
Cancers
IgA 
Sous Classe d’IgG* 
Lymphocytes T 
Lymphocytes B N
Elévation α-fœto-protéine
Syndrome de Di-George
Pneumopathies bactériennes à répétition
Otites à répétition
Hypoparathyroïdie
Dysmorphie
Cardiopathie
IgG  ou N
IgA  ou N
IgM  ou N
Lymphocytes T N ou 
Lymphocytes B N
Infections
respiratoires basses
Déficits immunitaires
congénitaux
Déficits immunitaires
acquis
Infections
opportunistes
Pneumopathie sévère
interstitielle
Highlights
»» The link is usual between
pneumoniae and immunocompromised children and we have
to identify the child for which
we have to perform routine or
specific tests.
»» Recurrent bacterial pneumonia and bronchial suppuration are the most frequent
complications with humoral
immunodeficiency. Fungus,
mycobacteriae, opportunistic
or severe viral infection usually
occur with cellular immunodeficiency.
»» Sometimes it’s an emergency
to treat the infection and detect
the type of immune deficit.
Molecular diagnostic upon
nasopharyngeal aspiration
or nasal swab is usefull. The
problem is to make the difference between infection and
colonization. Bronchoalveolar
lavage is still usefull to detect
all pathogens.
Keywords
Respiratory tract infections
Primary immunodeficiency
diseases
Acquired immunodeficiency
diseases
Opportunistic lung infections
Interstitial pneumoniae
N : normal.
* Les sous-classes d’IgG sont interprétables après l’âge de 18 mois.
** Les immunoglobulines maternelles peuvent passer par le placenta ; l’interprétation peut être difficile avant l’âge de 6 mois, il faut
savoir les recontrôler.
La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 3 - mai-juin 2013 | 103
MISE AU POINT
Les pneumopathies de l’enfant immunodéprimé
examens cytobactériologiques des crachats (ECBC)
est proposée (5). La kinésithérapie, les vaccinations
si elles sont réalisables, la prévention du tabagisme
et la pratique d’une activité physique sportive sont
utiles à mettre en place dès le jeune âge.
Tableau de pneumopathie aiguë
bactérienne sévère : asplénie – déficit
en fraction du complément
Si le tableau clinique est celui d’une infection bactérienne respiratoire sévère à germe encapsulé (Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae), il
faut penser à rechercher sur la NSF des corps de Jolly,
témoins d’une asplénie fonctionnelle. Une échographie abdominale permet également d’évaluer
la présence et la taille de la rate. De façon plus
spécifique, une exploration des voies classiques et
alternes du complément sera réalisée (dosage CH50
et AP50) [2].
Pneumopathie sévère chez un nourrisson
de moins de 1 an révélant un déficit
immunitaire combiné sévère
Devant un tableau de pneumopathie aiguë sévère
bilatérale et alvéolo-interstitielle, le déficit immunitaire combiné sévère (DICS) doit rapidement être
recherché, ainsi que l’étiologie de l’atteinte respiratoire. Sur la radiographie thoracique, la présence d’un
syndrome interstitiel doit faire rechercher l’absence
de thymus. La NFS, à la recherche d’une lymphopénie
en dessous de 3 000 lymphocytes/mm3, permet
alors d’évoquer le diagnostic. Une consanguinité,
une transmission liée au chromosome X, le jeune
âge, l’évolution brutale et sévère, le retard staturopondéral, l’atteinte digestive associée, les infections
fongiques (candidose), un eczéma sévère, une bécégite, etc., évoquent un déficit profond de l’immunité
cellulaire. Sur le plan biologique, la lymphopénie
portant principalement sur les lymphocytes T et
l’agammaglobulinémie confirment le diagnostic
de DICS, dont il existe différentes formes génétiques (1). Compte tenu de leur extrême gravité,
les DICS doivent être rapidement diagnostiqués. À
l’heure actuelle, le traitement consiste en une greffe
de cellules souches hématopoïétiques, qui offre une
survie de 70 à 90 % (6). L’origine de l’atteinte respiratoire peut être virale (virus respiratoire syncytial
[VRS], métapneumovirus, adénovirus, cytomégalovirus [CMV], virus para-influenzae, etc.), opportuniste
104 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 3 - mai-juin 2013
(Pneumocystis jirovecii) ou fongique. La possibilité
d’un traitement antiviral curatif par cidofovir (CMV,
HHV6 et adénovirus), et ribavirine (VRS, coronavirus,
métapneumovirus, virus para-influenzae, adénovirus)
rend nécessaire une recherche virale. La réaction en
chaîne par polymérase (Polymerase Chain Reaction
[PCR]) multiplex permet ce type de diagnostic et
peut être réalisée chez l’enfant de façon non invasive
sur une aspiration nasopharyngée ou un écouvillonnage nasal. L’interprétation reste néanmoins difficile,
en raison de la possibilité d’une réplication virale
asymptomatique.
Pneumopathie sévère chez un nourrisson
de moins de 1 an révélant une infection
par le VIH
En France, la plupart des infections par le VIH sont
actuellement diagnostiquées en période périnatale.
Elles sont devenues rares, avec un taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant de 0,4 % si la
charge virale est faible. Toutefois, certains enfants
peuvent être diagnostiqués tardivement, et il faut
d’autant plus y penser si les parents sont issus
d’un pays à forte endémie. Chez le jeune enfant, la
maladie progresse rapidement, et le tableau respiratoire est souvent celui d’une pneumocystose
pulmonaire associée, comme pour le DICS, à un
retard staturopondéral, une diarrhée, des infections
fongiques. La lymphopénie est alors profonde. Le
lavage bronchoalvéolaire (LBA), s’il est réalisable,
permet de poser le diagnostic d’une atteinte respiratoire souvent multiple (CMV, mycobactéries, virus
d’Epstein-Barr, Cryptococcus neoformans, aspergillose, etc.) [7]. Une prise en charge spécialisée est
nécessaire pour la multithérapie rétrovirale et la
prise en charge globale de l’enfant et de ses parents.
Malgré la multithérapie, les pneumonies restent
plus fréquentes chez l’enfant infecté par le VIH, et
une surveillance radiologique est nécessaire pour
repérer une éventuelle DDB tardive (8). Enfin, chez
les adolescents dont le diagnostic d’infection à VIH
est fait tardivement, il existe un risque d’évolution
vers une atteinte respiratoire sévère (9).
Tableau d’infection respiratoire fongique
Si l’enfant se présente avec un tableau évocateur
d’une infection fongique, un déficit portant sur les
polynucléaires doit être recherché : une neutropénie
isolée est responsable de manifestations cliniques
MISE AU POINT
lorsqu’elle est en dessous de 500/­mm3. Les infections bactériennes sont fréquentes et diverses dans
ce cas (atteinte cutanée, otite moyenne aiguë, etc.).
Le déficit de la fonction des phagocytes associe
souvent un tableau fongique évolutif (envahissement
de la plèvre et de l’os) à un tableau inflammatoire
modéré. Le diagnostic se fait grâce à l’exploration
du chimiotactisme des polynucléaires (défaut des
molécules d’adhésion leucocytaire), mais également
à l’aide de l’étude de l’explosion oxydative (cytométrie de flux ou test NBT) à la recherche d’une
granulomatose septique (figure). Le traitement
prophylactique par itraconazole et, exceptionnellement, la greffe de moelle ont permis de réduire la
mortalité à moins de 10 % (10). Devant une infection
fongique sévère s’associant à une staphylococcie
cutanée sévère, un eczéma, des anomalies faciales
et dentaires, il convient de réaliser un dosage des IgE,
l’élévation des IgE étant présente dans le syndrome
d’hyper-IgE.
Figure. Infection aspergillaire diffuse au cours d’une
granulomatose chronique.
Quelle attitude adopter devant
une atteinte respiratoire chez un patient
présentant un déficit immunitaire
connu ?
L’IRB survenant chez un patient immunodéprimé
est une urgence thérapeutique et pose le problème
des outils diagnostiques disponibles chez l’enfant.
En présence d’un déficit de l’immunité humorale,
les examens complémentaires ne diffèrent pas de
la prise en charge des pathogènes communautaires :
la réalisation d’hémocultures est nécessaire en
présence d’un tableau fébrile ; toutefois, moins de
10 % des hémocultures sont positives. L’ECBC peut
être interprété si chaque champ contient plus de
25 leucocytes et moins de 10 cellules épithéliales.
Il existe des limites liées à l’âge pour la réalisation
d’un ECBC chez l’enfant. Un seuil de 107 UFC/ml
chez l’enfant permet de différencier la colonisation
de l’infection. La recherche de l’antigène urinaire
pneumococcique chez l’enfant n’est pas interprétable compte tenu de la fréquence du portage
pharyngé. Les isolements du virus chez l’enfant
par immunofluorescence, puis PCR multiplex en
cas de négativité de l’immunofluorescence, doivent
être réalisés sur les aspirations nasopharyngées ou
l’écouvillonnage. La PCR multiplex doit être la plus
exhaustive possible.
En présence d’un déficit immunitaire cellulaire,
un bilan plus complet est souvent nécessaire pour
rechercher les agents responsables d’infections
opportunistes : une recherche virale exhaustive
par PCR sur aspiration nasopharyngée ainsi qu’une
recherche de Pneumocystis jirovecii peuvent être
réalisées chez le nourrisson et l’enfant. La réalisation du LBA, lorsque celui-ci est possible, permet
un grand nombre de recherche virales, fongiques
et parasitaires par biologie moléculaire. L’interprétation de la positivité de ces examens est parfois
difficile. En effet, la détection d’un agent pathogène
par biologie moléculaire ne permet pas toujours
de distinguer un portage d’infection. La culture du
LBA reste indispensable pour les infections bactériennes, fongiques et virales. Le scanner thoracique
est une aide au diagnostic, en particulier pour celui
des infections fongiques. Il peut également guider
le lavage alvéolaire ou la biopsie à l’aiguille.
L’agent pathogène fréquemment retrouvé devant
une pathologie interstitielle associée à un déficit
cellulaire est Pneumocystis jirovecii. Le diagnostic
classique repose sur la mise en évidence microscopique des différentes formes de Pneumocystis
et sur l’immunofluorescence. Actuellement, les
techniques moléculaires permettent de diagnostiquer une pneumocystose pulmonaire sur des
prélèvements autres que le LBA, en particulier sur
des expectorations induites et des aspirations nasopharyngées, y compris chez l’enfant. Mais la PCR
conventionnelle ne permet pas de différencier la
colonisation de l’infection. La colonisation existant chez l’enfant dès la première année de vie, il
faut savoir interpréter les résultats en fonction de
la clinique. Le traitement de référence de la pneumocystose reste le triméthoprime-sulfaméthoxazole
en première intention à la dose de 100 mg/kg/j de
sulfaméthoxazole pendant 3 semaines, puis à dose
prophylactique. L’adjonction de la corticothérapie
reste discutée chez l’enfant, surtout en cas de déficit
immunitaire sévère (11).
La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 3 - mai-juin 2013 | 105
MISE AU POINT
Les pneumopathies de l’enfant immunodéprimé
La pneumonie à CMV chez l’enfant immunodéprimé
survient au cours des déficits combinés sévères, chez
l’enfant infecté par le VIH avec un taux bas de CD4,
chez l’enfant ayant reçu une greffe de moelle pour
lequel le traitement prophylactique est devenu
systématique, ainsi que pour l’enfant bénéficiant
d’une greffe d’organe. La difficulté du diagnostic tient
au fait que la sérologie n’est pas interprétable, car il
s’agit souvent de réinfections, et qu’il y a souvent une
infection chronique a minima. Le diagnostic repose
sur un faisceau d’arguments cliniques (atteinte hépatique, oculaire, etc. associée), le tableau radiologique
(atteinte interstitielle bilatérale en verre dépoli), la
sévérité de l’immunosuppression, l’antigénémie et
le nombre de copies dans le LBA. Actuellement, un
traitement préventif et des immunoglobulines chez
les patients transplantés est proposé au cours des
3 premiers mois après la greffe selon la présence de
CMV chez le donneur et le receveur (12).
Le diagnostic d’aspergillose pulmonaire est systématiquement évoqué devant une fièvre prolongée
chez un enfant en aplasie chimio-induite sous antibiothérapie à large spectre. Il repose souvent sur
un faisceau d’arguments cliniques : l’importance et
la durée de la neutropénie, le syndrome inflammatoire, le tableau radiologique, la détection d’antigène
galactomannane (GM) d’Aspergillus dans le sérum et
dans le LBA (13). La recherche de GM dans le LBA est
associée aux techniques de diagnostic mycologique
classiques (examen direct et culture). La PCR sur
le LBA ou la biopsie pulmonaire est parfois effectuée en cas de doute sur une culture négative ou de
co-infection. Au niveau radiologique, Aspergillus est
responsable de pneumopathies nodulaires pouvant
évoluer vers l’excavation et des images d’infarctus
segmentaire. Certains signes radiologiques sont
significativement associés au développement d’une
aspergillose pulmonaire aiguë invasive comme chez
l’adulte : le signe du halo et le signe du croissant
gazeux. Le traitement est actuellement l’amphotéricine B liposomale ou le voriconazole. Le traitement
prophylactique ainsi qu’une filtration de l’air sont
également proposés chez les enfants à risque. Le
pronostic reste néanmoins sombre.
Enfin, certaines pneumonies de l’enfant immunodéprimé ne sont pas d’origine infectieuse mais sont
secondaires à une réponse immunitaire inappropriée :
pneumopathie interstitielle lymphoïde associée à
une infection à l’EBV chez l’enfant infecté par le
VIH, bronchiolite oblitérante après une greffe de
moelle, syndrome interstitiel après une chimiothérapie, protéinose alvéolaire, etc. Le diagnostic
repose sur l’absence d’agents pathogènes infectieux
identifiés et l’examen anatomopathologique du LBA
et, parfois, de la biopsie pulmonaire.
Conclusion
Il faut connaître les situations de pneumopathies
où le DI doit être recherché. En effet, la prise en
charge de l’infection, mais également du DI, est
souvent une urgence et permet d’éviter l’apparition de complications pulmonaires comme les DDB,
parfois irréversibles. La prise en charge préventive,
le dépistage et l’amélioration des traitements des
infections opportunistes au cours des DI ont permis
d’améliorer leur pronostic. ■
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