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Pain in EUROPE : quoi de neuf ? (Istanbul 2006)
Alex Cahana*
Durant cette manifestation triennale de la European Federation of IASP
Chapters, nous avons organisé, à l’initiative du comité scientifique, un
séminaire consacré aux dilemmes éthiques et philosophiques posés
par la prise en charge de la douleur (Pain: philosophy and ethical
dilemmas), thème rarement abordé au cours des congrès récents.
Plusieurs interventions se sont succédé au cours de cet après-midi.
✓ Plasticité, philosophie et douleurs de membres fantômes :
le visible et l’invisible de Merleau-Ponty (d’après la communication
de F. Nortvedt, Norvège)
Cette présentation a permis de mettre en exergue, de manière relativement surprenante, l’existence de réflexions similaires sur la douleur,
la conscience et les sensations fantômes dans le domaine des sciences
cognitives et de la philosophie. L’auteur développe une approche phénoménologique de la douleur de membre fantôme. La phénoménologie,
ou étude des phénomènes ou des objets tels qu’ils sont perçus, est
différente de l’étude de l’être (psychologie), ou encore de l’étude de la
nature des choses telles qu’elles sont (biologie, médecine). Cette doctrine philosophique, développée au XXe siècle, examine la perception
humaine par la description des structures de l’expérience comme elles
se présentent à la perception consciente, sans distinction du fait que ces
expériences sont réelles ou ne le sont pas. Cette méthode de pensée, qui
met avant tout l’accent sur le signifiant, engendré par l’influence de la
conscience sur les perceptions (nous ressentons la douleur), revêt une
importance considérable lorsqu’elle permet de comprendre la douleur
fantôme comme une expérience intériorisée, intégrative.
L’orateur soulignait ensuite la théorie de la neuromatrice de Melzack
(1993, 1999, 2005) pour la discuter à la lumière de l’analyse des
membres fantômes par le philosophe français Maurice MerleauPonty (Phénoménologie de la perception, 1945, 1962). La discussion développée par l’orateur a permis de confronter, d’une part,
l’idée que les expériences corporelles sont construites au travers de
circuits neuronaux cérébraux génétiquement déterminés et, d’autre
part, l’hypothèse que la douleur de membre fantôme est en réalité
une expérience qui fait irruption dans le vécu à travers l’interdépendance de la vie actuelle et de la vie antérieure de l’individu.
Au total, cette approche philosophique de l’expérience consciente,
sans référence à la question de savoir si cette expérience est objectivement réelle ou non, révèle une nouvelle approche de la manière
dont nous percevons, mémorisons et interprétons la douleur.
✓ Douleurs, progrès et souffrance de la fin de vie : dilemmes éthiques face à la mort (d’après la communication de S. Beloucif)
L’orateur examine les différents aspects du devoir de soulager la
souffrance dans le contexte spécifique de la fin de vie, à la lumière des
concepts actuels de la bioéthique : respect de l’autonomie, non-malfaisance, bienfaisance et justice. On remarque ainsi que les praticiens
qui cherchent à procurer une analgésie de qualité sont confrontés à un
certain nombre de questionnements difficiles. Quelle importance a la
douleur en médecine ? Quelle place tient le soulagement de la douleur
dans les soins du patient en général ? Quels sont les devoirs du médecin concernant la douleur des patients ? Quels équilibres respecter
dans la multiplicité des soins à apporter aux patients en fin de vie ? De
la réponse à ces multiples interrogations dépendent les “bons choix”,
* Antalgie interventionnelle, département d’anesthésie, pharmacologie,
soins intensifs et chirurgicaux, centre hospitalier universitaire de Genève.
et l’orateur propose un schéma de réflexion fondé sur une approche
éthique et morale, destiné à nous faire réagir de manière adaptée aux
dilemmes moraux auxquels nous sommes confrontés. En se fondant
sur ces principes (Principles of Bioethics, Beauchamps & Childress
2001), deux types de dilemmes moraux sont identifiés et proposés à
notre réflexion. Dans le premier cas, un acte peut, moralement, être
juste et faux simultanément (par exemple : l’avortement), alors que,
dans un second cas, nous pouvons être amenés à réaliser deux actes
qui ne peuvent l’être simultanément (par exemple : préserver la vie
et soulager la souffrance de la fin de vie). Face à de tels dilemmes,
l’intuition morale seule (“tu traiteras les autres comme tu aimerais
que l’on te traite”) ne donne pas la solution adéquate ; dans ce cas,
la théorie éthique procure la cohérence et la rationalité nécessaires
pour établir ce jugement moral. En termes d’éthique appliquée, le
choix de la théorie adaptée reste parfois difficile, et l’orateur passe
en revue les difficultés à la lumière des principes fondamentaux de
respect de l’autonomie : non-malfaisance, bienfaisance et justice…
et de leur utilisation judicieuse dans le contexte de la fin de vie.
✓ La philosophie clinique : un nouvel atout pour l’algologue ?
(d’après la communication de A. Cahana)
Le but de cette conférence était de développer l’idée, fondée sur des
exemples concrets, que le savoir philosophique pourrait jouer un rôle
essentiel pour élargir notre compréhension de la douleur, et qu’il pourrait influencer positivement la pratique médicale. Le postulat de départ
est que les patients “douloureux”, en souffrance, sont des patients
difficiles. Ceux-ci ont en effet tendance à être coléreux, suspicieux,
anxieux et déprimés. Cela peut provoquer en retour, chez les médecins,
des sentiments négatifs de frustration et de ressentiment, et gêner le
dialogue thérapeutique. Les patients douloureux peuvent également,
parfois, être en désaccord avec l’évaluation du médecin et manifester des
réactions paradoxales aux traitements proposés, comme une exacerbation de la douleur après un bloc anesthésique, ou toutes sortes d’effets
adverses inexpliqués (inexplicables ?). De surcroît, des patients plus
ou moins “identiques”, avec des diagnostics plus ou moins similaires
et des traitements plus ou moins équivalents peuvent répondre par des
effets radicalement différents. Pourquoi ? Quelle attitude adopter ?
Sommes-nous dans l’erreur ? Comment corriger cela ?
Ces“ questionnements cliniques, existentiels, moraux et épistémologiques sont par nature philosophiques. C’est pourquoi il est intéressant,
52 ans après la première édition de l’ouvrage princeps de John Bonica
(The Management of Pain), de nous interroger : Comment pouvonsnous correctement identifier nos erreurs de concept et de pratique ?
Comment construire les bonnes réponses et les bonnes pratiques ?
Comment pouvons-nous comprendre l’expérience douloureuse pour
le patient ? Pour tout cela, nous avons besoin de clarté, d’intelligibilité, d’acceptabilité des implications de nos choix, d’une cohérence
mutuelle et de la conviction impartiale qu’il existe d’autres certitudes
et d’autres choix possibles. Cette conférence a permis de montrer
que la philosophie et l’éthique ont autant de pertinence dans notre
réflexion critique que les neurosciences fondamentales et cliniques.
Approfondir nos lectures et nos connaissances en philosophie, en
neuro-philosophie et en neuro-éthique peut, de fait, nous aider non
seulement à éviter un certain nombre d’erreurs, mais aussi à nous
dire ce qu’est réellement la douleur.
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Le Courrier de l’algologie (6), n° 1-2, janvier-juin 2007
Écho des congrès
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