TRAITEMENT DES BPCO A/TRAITEMENT DE FOND Service de Pneumologie CHU Hassan II Aucun médicament ne peut prétendre, de modifier l’évolution globale de la maladie cependant leur intérêt réside dans la réduction des symptômes réduction de la fréquence exacerbations La des Le traitement doit être instauré par palliers croissants: Du ttt à la demande, au ttt en continu selon la sévérité de la BPCO. Pr. M. El biaze CHU Fès Service de Pneumologie CHU Hassan II A.1/OBJECTIFS Réduire les symptomes ﺗﻘﻠﯾص اﻷﻋراض Réduire les symptomes Améliorer la tolérance à l’exercice Améliorer l’état de santé Réduire le risque d’exacerbation ﺗﻘﻠﯾص اﺣﺗﻣﺎل اﻟﻧوﺑﺔ Ralentir la progression de la maladie Prévenir et traiter les exacerbations Réduire la mortalité Contrairement à l’asthme, on ne cherche pas le contrôle de la maladie Pr. M. El biaze CHU Fès HISTOIRE NATURELLE DES BPCO du tabagisme au décès Tabagisme Sevrage tabagique BD LDA +/- chirurgie Stratégie de prévention ﻣﻧﮭﺟﯾﺔ اﻟوﻗﺎﯾﺔ Médicaments اﻷدوﯾﺔ Oygénothérapie et ventilation 4. Réhabilitation respiratoire, Activité physique quotidienne minimale Kinésithérapie respiratoire et Chirurgie 5. Traiter les comorbidités ﻋﻼج اﻟﻣراﺿﺎت اﻟﻣﺻﺎﺣﺑﺔ 6. Eduquer le patient اﻟﺗرﺑﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ ﻟﻠﻣرﯾض 2. 3. Insuffisance respiratoire chronique Oxygénothérapie au long cours et/ou VNI Handicap respiratoire Service de Pneumologie CHU Hassan II 1. Inflammation chronique CORTICOIDES INHALES Obstruction et distension A.2/ MOYENS ET INDICATIONS Service de Pneumologie CHU Hassan II Réhabilitation respiratoire Hypertension artérielle pulmonaire HTAP Cœur pulmonaire chronique CPC اﻟﻘﻠﺐ اﻟﺮﺋﻮي اﻟﻤﺰﻣﻦ DECES par IRA au cours d’une exacerbation Pr. M. El biaze CHU Fès Pr. M. El biaze CHU Fès A.2/ MOYENS ET INDICATIONS 1-Stratégie de prévention Service de Pneumologie CHU Hassan II 1-Stratégie de prévention+++ Quelquesoit le groupe de sévérité Incitation à un suivi régulier pour: vérifier et renforcer l’observance évaluer la réponse thérapeutique sur la clinique et l’EFR Pr. M. El biaze CHU Fès Service de Pneumologie CHU Hassan II a/Sevrage tabagique اﻹﻗﻼع ﻋﻦ اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ L’arrêt du Tabac est le moyen le plus efficace, le moins coûteux, pour réduire le risque de développer une BPCO, et d’arrêter sa progression Conseil minimal Consultation tabagique d’aide au sevrage Pr. M. El biaze CHU Fès 1 1-Stratégie de prévention 1/Stratégie de prévention Service de Pneumologie CHU Hassan II b/Protection et réduction de l’exposition aux polluants: atmosphériques professionnels domestiques…. Service de Pneumologie CHU Hassan II c/Prévention des infections اﻟﻮﻗﺎﻳﺔ ﻣﻦ اﻟﺘﻌﻔﻨﺎت Vaccination antigrippale (1 fois/an) ++ Vaccination anti Pneumococcique (1 fois/ 5 ans) ++ Eradication des foyers ORL et stomatologique PAS D’ATB PROPHYLACTIQUE Pr. M. El biaze CHU Fès Pr. M. El biaze CHU Fès 2/Traitement médicamenteux 2/Traitement médicamenteux Service de Pneumologie CHU Hassan II a/Moyens اﻟوﺳﺎﺋل Bronchodilatateurs ﻣﻮﺳﻌﺎت اﻟﻘﺼﺒﺎت Élargissent les VA l’hyperinflation dynamique Améliorent la tolérance à l’exercice Plus bénéfiques en exacerbation B2agonistes CDA à intervalles réguliers B2LDA Améliorent le VEMS et les symptômes Formotérol (Broncotec* gélule poudre sèche) et salmétérol améliorent Réduisent le VEMS et les volumes dyspnée Réduisent les exacerbations La Indacaterol disponible) durée Pr. M. El biaze CHU Fès 2/Traitement médicamenteux Service de Pneumologie CHU Hassan II Anticholinergiques Service de Pneumologie CHU Hassan II Ipratropium, oxitropium, tiotropium bromide ACDA (courte durée d’action): délai 8h: Atrovent* ACLA (longue durée d’action): Tiotropium: durée 24h (Spiriva* gélule poudre sèche ) Réduit exacerbations et hospitalisations Améliore les symptômes Améliore l’effet de la réhabilitation Pr. M. El biaze CHU Fès d’action 24h (non Pr. M. El biaze CHU Fès 2/Traitement médicamenteux Service de Pneumologie CHU Hassan II Méthylxanthines (à libération prolongée) (Théostat LP*, Xanthium*) Effet modeste Réduirait les exacerbations Améliore l’effet du salmétérol Pr. M. El biaze CHU Fès 2 2/Traitement médicamenteux Service de Pneumologie CHU Hassan II Corticoides inhalés CI Uasge régulier agit sur les 3 éléménts de la sévérité particuliérement pour VEMS<60% Traitement d’appoint: Association CI et B2LDA: effet++sur les modérés et sévères Association CI et B2LDA et ACLDA: effet? Jamais seuls Médicaments recommandés اﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪة 3. Mucolytiques: Carbocystéine et la N-acétyl cystéine chez les patients ne recevant pas la CI, réduit les exacerbations Pr. M. El biaze CHU Fès 2/Traitement médicamenteux Pr. M. El biaze CHU Fès 2/Traitement médicamenteux Service de Pneumologie CHU Hassan II Médicaments recommandés 4. Autres: Très récemment: Inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 PDE-4 (Roflumilast) en association au B2LDA pour les groupes C et D Réduirait les exacerbations sévères Améliore la fonction pulmonaire Effets secondaires 3 2 1 Obstruction peu sensible Pas ou peu de distension BDLA non nécessaires Distension++++ Obstruction statique et dynamique +++ Combinaison optimale C D A B mMRC 0-1 TRAITEMENT DE FOND DE PREMIERE INTENTION >= 2 1 0 mMRC>=2 SYMPTOMES Risque de distension Obstruction dynamique sensible BDLA Stade de sévérité du TVO 4 Pr. M. El biaze CHU Fès Service de Pneumologie CHU Hassan II Nombre d’exacerbations Stade de sévérité du TVO Malades sévères peu symptomatiques A identifier précocement Inflammation++:CI Combinaison Service de Pneumologie CHU Hassan II Médicaments à efficacité contreversée Alpha-1 antitrypsine si déficit confirmé chez un jeune Médicaments à éviter Antitussifs Vasodilatateurs contrindiqués Pr. M. El biaze CHU Fès GROUPES DE SEVERITE ET CRITERES DE CHOIX Service de Pneumologie CHU Hassan II 4 3 2 1 C CI +B2 LA ou ACLA D CI +B2 LA ou ACLA A B Bdeurs CDA à la demande B2 LA ou ACLA mMRC 0-1 mMRC>=2 > = 2 1 0 Service de Pneumologie CHU Hassan II Nombre d’exacerbations 2/Traitement médicamenteux SYMPTOMES Pr. M. El biaze CHU Fès Pr. M. El biaze CHU Fès 3 Evaluation et suivi Evaluer le sevrage tabagique Evaluer les Symptômes Avez-vous senti une différence depuis la dernière consultation Si vous êtes mieux: moins dyspnéique? activité? Sommeil ? Examen physique Evaluer les exacerbations et les hospitalisations Evaluer les comorbidités et les traiter Spirométrie: au moins une fois/an Stade de sévérité du TVO Consultation tous les 3 mois Service de Pneumologie CHU Hassan II 4 3 D C B2 LA+ACLA 4 D C B2CDA et/ou ACDA 3 + Théophylline 2 A 1 B2CDA et/ou ACDA + Théophylline +/Carbocystéine 1 B Bdeurs CDA à la demande mMRC 0-1 > = 2 B2CDA et/ou ACDA + Théophylline mMRC>=2 0 Nombre d’exacerbations Stade de sévérité du TVO Service de Pneumologie CHU Hassan II 1/CI +B2 LA 2/Sinon +CI 3/Sinon +B2 LA > = 2 CI +B2 LA+antiPDE4 Ou ACLA+antiPDE4 2 1 A 1 B2 LA ou ACLA B Ou B2 LA + ACLA 0 B2CDA + ACDA mMRC 0-1 mMRC>=2 SYMPTOMES Pr. M. El biaze CHU Fès TRAITEMENT ALTERNATIF EN ABSENCE DE MOYENS MAIS MOINS EFFICACE ACLA + Nombre d’exacerbations+++ اﻟﺗﻘﯾﯾم و اﻟﻣﺗﺎﺑﻌﺔ En absence d’amélioration second choix: Choisir une option par groupe Service de Pneumologie CHU Hassan II Pr. M. El biaze CHU Fès 3- Kinésithérapie et réhabilitation respiratoire Service de Pneumologie CHU Hassan II اﻟﺗروﯾض و إﻋﺎدة اﻟﺗﺄھﯾل اﻟﺗﻧﻔﺳﻲ Kinésitérapie de drainage bronchique Réentraînement à l’exercice Programme de nutrition sinon activité minimale à conseiller SYMPTOMES Pr. M. El biaze CHU Fès Pr. M. El biaze CHU Fès 4- Oxygénothérapie au long cours (à domicile) (OLD) Service de Pneumologie CHU Hassan II Service de Pneumologie CHU Hassan II Pendant au moins 15h/24h à faible débit 2l/mn si à l’état stable: Pa O2 < 55mmhg ou SaO2<=88% deux fois à 3 semaines d’intervalle 56 mmhg < Pa 02 < 60 mmHg ou SaO2<=88% avec : . Polyglobulie Signes cliniques de CPC Ou HTAP Ou hématocrite>55% Appareil de VNI CONCENTRATEUR D’OXYGENE Pr. M. El biaze CHU Fès Pr. M. El biaze CHU Fès 4 5- La chirurgie اﻟﺟراﺣﺔ Ventilation non invasive Service de Pneumologie CHU Hassan II Ventilation avec masque à 2 niveaux de pression (aider la pompe respiratoire) En cas d’IRC hypercapnique chez des patients sélectionnés Si BPCO associé à un Syndrome d’apnée du sommeil Service de Pneumologie CHU Hassan II est limitée aux formes avec grosses bulles compressives. L’exérèse des bulles avec ravivement de la plèvre est également indiquée à l’occasion de pneumothorax récidivant Autres: Transplantation cardiopulmonaire Pr. M. El biaze CHU Fès 6-Traiter les comorbidités Pr. M. El biaze CHU Fès 7-Eduquer le patient Service de Pneumologie CHU Hassan II Maladie cardio vasculaire Diabète Cancer داء اﻟﺳﻛري bronchique primitif ﺳرطﺎن اﻟرﺋﺔ Ostéoporose Infections respiratoires اﻟﺗﻌﻔﻧﺎت اﻟﺗﻧﻔﺳﯾﺔ Anxiété et dépression اﻟﻘﻠق و اﻻﻛﺗﺋﺎب اﻷوﻟﻲ A rechercher réguliérement et prendre en charge correctement. Pr. M. El biaze CHU Fès INTERDITS THERAPEUTIQUES Service de Pneumologie CHU Hassan II Certaines thérapeutiques doivent être interdites en raison du risque de décompensation respiratoire aiguë : Sédatifs, neuroleptiques, tranquillisants Diurétiques alcalinisants Antitussifs (respecter la toux productive) les fluidifiants bronchiques chez un malade fatigué incapable de tousser et cracher. Bétabloquants systémiques ou collyre susceptibles d’entraîner un bronchospasme. Pr. M. El biaze CHU Fès Service de Pneumologie CHU Hassan II Stratégie de prévention+++ Incitation à un suivi régulier pour: vérifier et renforcer l’observance évaluer la réponse thérapeutique sur la clinique et l’EFR INTERDITS THERAPEUTIQUES Pr. M. El biaze CHU Fès B/PRISE EN CHARGE D’UNE EXACERBATION BPCO Service de Pneumologie CHU Hassan II B.1/OBJECTIFS Retour à l’état de base (Symptômes, fonction respiratoire) Réduire la morbidité, l’hospitalisation et la mortalité Réduire le risque d’échec et de récidive: Etendre l’intervalle libre Pr. M. El biaze CHU Fès 5 B/PRISE EN CHARGE D’UNE EXACERBATION BPCO Où prendre en charge Service de Pneumologie CHU Hassan II B.2/Conduite à tenir: 1/Retenir l’exacerbation (voir diagnostic positif) 2/Où prendre en charge Hospitalisation USI 3/Moyens 4/Conduite du traitement Service de Pneumologie CHU Hassan II Recueillir l’histoire des exacerbations Sévérité de la BPCO (spirométrie) Aggravation ou apparition de nouveaux symptomes Nombre d’exacerbations et d’hospitalisations Comorbidités Antécédent de ventilation mécanique Pr. M. El biaze CHU Fès Pr. M. El biaze CHU Fès Hospitalisation اﻻﺳﺗﺷﻔﺎء Où prendre en charge Service de Pneumologie CHU Hassan II Signes de gravité Service de Pneumologie CHU Hassan II Un des critères suivants : ﻋﻼﻣﺎت اﻟﺣدة 1. Signes de lutte Respiration thoracique paradoxale Cyanose (Aggravation ou apparition) Oedèmes périphériques Instabilité hémodynamique Trouble de conscience 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pr. M. El biaze CHU Fès B/PRISE EN CHARGE D’UNE EXACERBATION BPCO Service de Pneumologie CHU Hassan II B.2/Conduite à tenir: 1/Retenir l’exacerbation (voir diagnostic positif) 2/Où prendre en charge Hospitalisation USI 3/Moyens 4/Conduite du traitement اﻟﻣﻌﺎﯾﯾر اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ modification importante des symptômes habituels: dyspnée de repos BPCO sévère Signes cliniques nouveaux: cyanose ou oedèmes périphériques Absence de réponse à un traitement préalable Présence de comorbidités (IC, Arythmie) Exacerbations fréquentes Age supérieur à 70 ans Difficulté de prise en charge à domicile Pr. M. El biaze CHU Fès 3/MOYENS DE TRAITEMENT DES EXACERBATIONS a- contre l’obstruction bronchique Les bronchodilatateurs à CDA: BD CDA Service de Pneumologie CHU Hassan II spray, nébulisation, chambre d’inhalation B2 mimétiques CDA et/ou des anticholinergiques de synthèse CDA (Bromure d’ipratropium) Isolés ou associés (Combivent* spray) Les corticoïdes systémiques ( voie orale ou injectable) de courte durée l’inflammation bronchique associée. Pr. M. El biaze CHU Fès visent Pr. M. El biaze CHU Fès 6 3/MOYENS DE TRAITEMENT DES EXACERBATIONS INFECTION? 50% Service de Pneumologie CHU Hassan II a- contre l’obstruction bronchique La kinésithérapie respiratoire pour favoriser le désencombrement bronchique b- Contre l’hypoxie Oxygénothérapie à faible débit: 2 à 3 l/mn c-Traitement des facteurs déclenchants Service de Pneumologie CHU Hassan II 3 critères Anthonisen 2 critères si l’un d’eux=purulence Exacerbation sévère nécessitant ventilation http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=996 Pr. M. El biaze CHU Fès Régles de l’antibiothérapie Pr. M. El biaze CHU Fès ATB: Quel ATB en pratique Service de Pneumologie CHU Hassan II Service de Pneumologie CHU Hassan II ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE: «Il est probable que tel germe est la cause de la pneumonie » Probabiliste: Evaluer après prescription Classer le malade dans l’un des 3 groupes de sévérité de la classification GOLD 2008: 2 groupes de facteurs de risque I/Facteurs de mauvais pronostic II/Eléments en faveur du Pseudomonas aeruginosa Pr. M. El biaze CHU Fès ATB: Quel ATB en pratique Quel ATB Service de Pneumologie CHU Hassan II I/Facteurs de risque de germes résistants: Comorbidité BPCO sévère Exacerbations fréquentes (>3 /an) ATB les 3 derniers mois Pr. M. El biaze CHU Fès Service de Pneumologie CHU Hassan II II/Facteurs de risque de P. aeruginosa: Hospitalisation récente Exacerbations graves ATB: 4 x l’année précédente isolement de P. aeruginosa l’exacerbation précédente ou en période stable Pr. M. El biaze CHU Fès 7 Stratification des patients en exacerbation groupes et germes probables GOLD2008 Service de Pneumologie CHU Hassan II Definition Exacerbation légère: pas de facteur I Germe probable H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Viruses Exacerbation modérée: Group A plus, présence au – un facteur I de germes résistants Exacerbation sévère : au – Group B plus: P. un facteur II aeruginosa Service de Pneumologie CHU Hassan II Traitment oral (sans Alternative (sans ordre) ordre) Amoxicilline •Amoxi-ac clavulanique Légère Ou Tétracycline •Macrolides 3 ge Rotation d’ATB Ou Triméthoprime/ •Céphalosporines 2 ou 3 ge Sulfaméthoxazole •Kétolides (Telithromycine) Modérée Amoxicilline-ac Rotation d’ATB clavulanique Sévère Fluoroquinolone Fluoroquinolone antipneumo (Ciprofloxacine, Levofloxacine haute dose) Pr. M. El biaze CHU Fès Pr. M. El biaze CHU Fès Durée اﻟﻣدة Evaluation Service de Pneumologie CHU Hassan II En cas d’échec, il est recommandé de réaliser un ECBC et une radio de thorax. L’ECBC peut permettre d’adapter l’antibiothérapie (modification de la flore bactérienne avec notamment présence de Pseudomonas). Pr. M. El biaze CHU Fès Autres causes d’exacerbation: 50% Service de Pneumologie CHU Hassan II certaines causes non infectieuses relevant d’un diagnostic et d’un traitement spécifique parfois urgent : embolie pulmonaire: anticoagulants insuffisance cardiaque gauche Arythmie Médicaments Pneumothorax: si doute rx thorax Troubles respiratoires du sommeil… Pr. M. El biaze CHU Fès Service de Pneumologie CHU Hassan II 5 jours: recommandée dans les formes peu sévères Clarithromycine, télithromycine et moxifloxacine: 5 jours la pristinamycine de 4 jours 7-10 jours: maximum dans certains cas sévères Pr. M. El biaze CHU Fès D’autres facteurs ﻋواﻣل أﺧرى Service de Pneumologie CHU Hassan II Dans les autres cas, peuvent être en cause comme les conditions climatiques, le bronchospasme, l’allergie, l’épaississement des sécrétions, les irritants bronchiques, le tabac, un reflux gastro-oesophagien, un cancer… Pr. M. El biaze CHU Fès 8 B/PRISE EN CHARGE D’UNE EXACERBATION BPCO 4/Conduite du traitement Service de Pneumologie CHU Hassan II B.2/Conduite à tenir: 1/Retenir l’exacerbation (voir diagnostic positif) 2/Où prendre en charge Hospitalisation USI 3/Moyens 4/Conduite du traitement Service de Pneumologie CHU Hassan II La très grande majorité: En ambulatoire Majorer la dose des B2CDA et ACDA à un rythme régulier (4-5 fois/j) Traiter une infection si diagnostic retenu selon les régles citées Une réévaluation précoce 24 et 72 heures est indispensable pour vérifier l’efficacité du traitement l’absence d’aggravation. Pr. M. El biaze CHU Fès Pr. M. El biaze CHU Fès A L’HOPITAL 4/Conduite du traitement Service de Pneumologie CHU Hassan II En ambulatoire Si Amélioration: retour à l’état de base des symptomes Revoir le traitement de fond Sinon, chercher des critères d’hospitalisation Service de Pneumologie CHU Hassan II Radio thoracique, SaO2+/-gazométrie artérielle Oxygène 2l/mn avec contrôle saturation et/ou gds B2 mimétiques CDA et ACDA en nébulisation sinon au moins en chambre d’inhalation (voir asthme) Prednisolone 30-40 mg/j orale ou injectable pendant 10 à 14j Réévaluer les symptômes dans l’heure Pr. M. El biaze CHU Fès Pr. M. El biaze CHU Fès A L’HOPITAL A L’HOPITAL Service de Pneumologie CHU Hassan II ATB si infection retenue: faire une ECBE Evaluer l’indication de la VNI (voir moyens) Autres Nutrition et hydratation sous cutanée ou à BPM (préventif) Traiter une comorbidité: IC, trouble de rythme, embolie, …. Monitoring du patient Héparine Pr. M. El biaze CHU Fès Service de Pneumologie CHU Hassan II Conditions de sortie de l’hôpital et suivi: Retour à l’état de base Education réalisée: traitement de fond, technique d’inhalation Ordonnance du traitement de l’exacerbation Réévaluer l’oxygénothérapie à domicile RDV consultation 4-6 sem Prise en charge des comorbidités Pr. M. El biaze CHU Fès 9 A L’HOPITAL Quand USI (SPLF) Service de Pneumologie CHU Hassan II 4-6 sem après la sortie Spirométrie (VEMS) Réévaluation Service de Pneumologie CHU Hassan II Les signes de gravité immédiate de l’exacerbation de BPCO: Dyspnée de repos ou ne répondant pas au traitement aux urgences Trouble de conscience Hypoxémie persistate ou acidose malgrè O2 ou VNI Nécessité de ventilation Instabilité hémodynamique des techniques d’inhalation de fond Nécessité oxygène au long cours la capacité d’activité physique Echelle Mmrc Comorbdités traitement Pr. M. El biaze CHU Fès Pr. M. El biaze CHU Fès CONCLUSION EVOLUTION DE LA BPCO Service de Pneumologie CHU Hassan II Service de Pneumologie CHU Hassan II BPCO pathologie chronique invalidante à long terme Tabagisme est la cause principale Le principal traitement est préventif Handicap respiratoire majeur avec décès qui survient en une dizaine d’années après la première poussée à l’occasion d’une poussée d’insuffisance respiratoire aiguë (I.R.A.) Pr. M. El biaze CHU Fès Ne pas fumer pour éviter la BPCO Arrêter de fumer précocement réduit le risque Arrêter de fumer quand on a la BPCO modifie peu le mauvais pronostic de la maladie Pr. M. El biaze CHU Fès 10