ophtalmologie

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Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
OPHTALMOLOGIE
Dr Larry BENSOUSSAN
Chef de Clinique Assistant
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-
bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.
Question mise à jour le 11 février 2005
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INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE
Altération de la fonction
visuelle
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Altération
de la fonction visuelle
Objectifs :
–Devant une altération de la fonction visuelle, argumenter les
principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
● La vision se définit par la faculté qu’a l’œil à percevoir la lumière, les couleurs et les formes.
● Toute anomalie qualitative (métamorphopsies, myodésopsies, phosphènes…) et/ou quantita-
tive (acuité visuelle, champ visuel…) de la vision nécessite un bilan ophtalmologique com-
plet.
● Devant toute altération de la fonction visuelle, un interrogatoire et un examen ophtalmolo-
gique complet bilatéral et comparatif seront réalisés.
● L’interrogatoire précise :
–le type d’altération de la fonction visuelle (baisse d’acuité visuelle, voile noir, métamor-
phopsies...) +++ ;
–le caractère uni- ou bilatéral des troubles visuels +++. Une atteinte unilatérale oriente vers
une pathologie oculaire ou du nerf optique. Une atteinte bilatérale évoque une atteinte des
voies optiques en arrière du chiasma ;
–l’âge et la profession du patient ;
–les antécédents personnels et familiaux ophtalmologiques et généraux ;
–les traitements médicamenteux en cours ;
–la date de début des troubles et leur mode d’apparition (brutal/progressif) ;
–les signes fonctionnels associés (céphalée, douleur…).
● L’examen ophtalmologique comporte :
–une réfraction objective du patient ;
–une mesure subjective de l’acuité visuelle de loin et de près, sans et avec correction.
–un examen des segments antérieurs (cornée, chambre antérieure, réflexe pupillaire et cris-
tallin) à la lampe à fente ;
–un examen du fond d’œil (vitré, papille, macula, vaisseaux rétiniens et rétine) après dilata-
tion pupillaire ;
–une prise du tonus oculaire.
● Au terme de cet examen clinique, plusieurs formes cliniques d’altération de la fonction
visuelle sont individualisées.

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A/ Orientation diagnostique devant une baisse brutale de l’acuité visuelle
● On distingue deux situations cliniques particulières :
1. L’œil est rouge et/ou douloureux
● La cause siège le plus souvent au niveau du segment antérieur.
● Principales causes :
–glaucome aigu par fermeture de l’angle (baisse d’acuité visuelle, œdème de cornée, hyper-
tonie oculaire majeure, semi-mydriase aréflexique, chambre antérieure étroite ou plate,
angle iridocornéen fermé) ;
–kératite aiguë (test à la fluorescéine positive) ;
–uvéite antérieure (précipités rétro-descemétiques, effet Tyndall, synéchies irido-
cristalliniennes) ;
–corps étranger oculaire ou plus généralement contusion oculaire ;
–sclérites et/ou épisclérites (rougeur conjonctivale localisée douloureuse à la mobilisation du
globe oculaire) ;
–endophtalmie (infection oculaire bactérienne endogène ou exogène) ;
–glaucome néovasculaire (contexte de diabète, d’occlusion de la veine centrale de la rétine,
hypertonie oculaire majeure, rubéose irienne et néovaisseaux dans l’angle iridocornéen).
2. Œil blanc et indolore
● L’étiologie est plus généralement située au niveau du segment postérieur.
● L’examen du fond d’œil oriente le diagnostic :
–causes vasculaires :
* cécité monoculaire transitoire (examen neurologique, scanner cérébral en urgence),
* occlusion de l’artère centrale de la rétine (éliminer Horton, mauvais pronostic visuel),
* occlusion de la veine centrale de la rétine (bilan cardio-vasculaire),
* rupture de néovaisseaux maculaires sous-rétiniens ;
–atteintes du nerf optique :
* neuropathie optique ischémique aiguë antérieure (éliminer une maladie de Horton),
* neuropathie optique rétrobulbaire (sclérose en plaques et toxique),
* compressions nerveuses (contexte traumatique),
* neuropathies optiques dégénératives héréditaires (par exemple, celle de Leber) ;
–causes vitréennes :
* hémorragie intravitréenne,
* hyalites ;
–causes rétiniennes :
* décollements de rétine ;
–autres :
* éclipses visuelles de l’hypertension intracrânienne,
* migraines ophtalmiques.
B/ Orientation diagnostique devant une baisse progressive de l’acuité
visuelle
1. Troubles de la réfraction
● Ils entraînent une baisse progressive de l’acuité visuelle.
● Le diagnostic repose sur une réfraction obtenue par skiascopie ou à l’aide d’un réfractomètre
automatique.
● Le traitement repose sur :
–la prescription de verres sphériques et/ou cylindriques adaptés au pouvoir réfractif de l’œil ;
–la prescription de lentilles souples ou rigides ;
–la chirurgie réfractive.

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2. Cataracte (figures 1, 1 bis et 2)
● La baisse d’acuité visuelle est le plus souvent progressive, bilatérale et asymétrique.
● Le diagnostic est clinique.
● Le bilan préopératoire comporte une kératométrie (rayon de courbure cornéen) et une bio-
métrie (longueur axiale) afin de calculer la puissance de l’implant.
● Le traitement chirurgical est indiqué dès qu’il existe une gêne professionnelle ou que la bais-
se d’acuité visuelle est importante (< 4/10).
Fig. 2: Cataracte sous-capsulaire postérieure.
Fig. I et 1 bis : Cataracte cortico-nucléaire.

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Fig. 3 : Rétinopathie diabétique modérée.
Hémorragies
superficielles
en flammèches
Hémorragies
profondes
Exsudats
Fig. 4 : Rétinopathie diabétique proliférante.
Néovaisseaux
Fig. 5 : Rétinopathie diabétique.
Exsudats circinés
Laser rétinien
Exsudats