Exérèse des métastases de cancer colorectal : vidéothoracoscopie et nodulectomie seule

62 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XIV - n° 2 - mars-avril 2011
DOSSIER THÉMATIQUE
XXIIe Journée scientifique
FFCD-PRODIGE
Exérèse des métastases
de cancer colorectal :
vidéothoracoscopie
et nodulectomie seule
ou thoracotomie
pour métastasectomie
avec curage ganglionnaire ?
Lung metastasis of colorectal cancer resection
B. de Latour*, E. Flecher*, J.P. Verhoye*, J. Guihaire*, C. Meunier**, H. Lena***,
X. Beneux*, S. Manfredi****, K. Boudjema**, A. Leguerrier*.
* Service de chirurgie thoracique,
cardiaque et vasculaire, hôpital
Pont chaillou, centre cardiopneumo-
logique, Rennes.
** Service de chirurgie hépato-
biliaire et digestive, hôpital Pont-
chaillou, Rennes.
*** Service de pneumologie, hôpital
Pontchaillou, centre cardiopneumo-
logique, Rennes.
**** Service de gastroentérologie et
d’hépatologie, hôpital Pontchaillou,
Rennes.
L
a chirurgie des métastases pulmonaires fait
partie d’une stratégie thérapeutique, notam-
ment dans les cancers colorectaux. Une métas-
tase du cancer colorectal se développe dans 5 à 10 %
de l’ensemble des cas de cancer colorectal (1-2). La
survie médiane à 5 ans est inférieure à 5 % sans trai-
tement (2). C’est en 1947 que la première résection
pulmonaire métastatique est décrite (3). En 1980
débutait la cœliochirurgie et, en 1990, la chirurgie
vidéothoracoscopique permettait de traiter un
pneumothorax (4). En 1992, le concept de Video-
Assisted Thoracic Surgery (VATS) se développe (5).
Or, des ensemencements de paroi par extraction
des pièces opératoires non protégées sont décrits
dans la littérature (6), limitant le développement de
cette technique. Mais l’utilisation de sacs plastiques
d’extraction (Endobag®) permettra ensuite de régler
ces problèmes. La survie des patients opérés pour
une métastase pulmonaire d’un cancer colorectal
est estimée, selon les séries, entre 35 et 61,4 % à
5 ans (1-7).
Ce n’est que dans les années 2000 que la place
majeure du curage ganglionnaire est clairement
reconnue dans le traitement chirurgical des cancers
bronchopulmonaires primitifs. Actuellement, ce
curage ganglionnaire est validé et reconnu comme
essentiel dans la chirurgie d’exérèse initiale du cancer
pulmonaire (8, 9), mais aussi pour d’autres cancers
tels que le cancer du sein et le cancer colorectal.
Une revue de la littérature portant sur la chirurgie
d’exérèse des métastases pulmonaires de cancers
colorectaux a été réalisée pour essayer de répondre
à la controverse entre vidéothoracoscopie d’exérèse
isolée ou thoracotomie conventionnelle avec curage
ganglionnaire.
Indications chirurgicales et
facteurs pronostiques reconnus
Les recommandations actuelles de la chirurgie des
métastases (1, 10, 11) préconisent une maladie
contrôlée localement, une stabilité de la maladie
métastatique, avec ou sans chimiothérapie, sur
une période minimale non établie à ce jour, et une
localisation unipulmonaire ou bipulmonaire et/ou
hépatique. Enfin, il faut que la résection chirurgicale
puisse être complète (R0).

La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XIV - n° 2 - mars-avril 2011 | 63
Résumé
La résection des métastases pulmonaires est possible si la maladie est stable. Nous avons revu la littéra-
ture récente concernant la résection de métastases pulmonaires des cancers colorectaux et évaluant la
place de la chirurgie conventionnelle et de la vidéothoracoscopie. Le choix entre les deux techniques reste
controversé et doit être décidé en fonction de l’état du patient.
Mots-clés
Métastases
pulmonaires
Cancer colorectal
Vidéothoracoscopie
Médiastinoscopie
Abstract
Pulmonary resection of
metastatic colorectal cancer
is possible if the disease is
stable and hallmark. Patients
are eligible after highly selected
assessment and acceptable
disease free interval.
We reviewed the recent litera-
ture about pulmonary resec-
tion in metastatic colorectal
cancer, comparing the place
of conventional surgery
through thoracotomy or
through videothoracoscopy.
The survival of these patients
fluctuates between 35 and
61.4% depending on the
series. Video thoracic surgery
allows having R0 resection
of the disease, however only
conventional surgery seems
to allow good lymphatic nodes
removal. Videothoracoscopy
may be useful as an alterna-
tive in fragile and bad shape
patients. Conventional surgery
allows a more complete resec-
tion and bidigital palpation of
the remaining lung. It remains
today the best strategy for
patients able to tolerate it. In
another hand, and according to
our knowledge, there is no solid
randomized study to demon-
strate so and the subject is
still controversial. In that field,
mediatinoscopy clearly keeps
its prominently position in the
therapeutic strategy.
Keywords
Lung metastasis
Colorectal cancer
Videothoracoscopy
Mediastinoscopy
Les éléments pronostiques définis en 2011 sont : un
intervalle libre entre la maladie primitive et l’appa-
rition des métastases, un taux d’antigène carcino-
embryonnaire (ACE), une résection R0, la présence
ou non de métastases ganglionnaires, l’association
éventuelle à des lésions hépatiques, les dimensions
des métastases et leur nombre. Ce dernier point
est controversé depuis la publication de travaux
récents (12, 13).
Chirurgie d’exérèse
par vidéothoracoscopie
La chirurgie vidéothoracoscopique stricto sensu
(sans écartement des côtes) permet d’extraire la
pièce opératoire dans un sac adapté (Endobag®)
au travers d’un agrandissement de l’orifice de vidéo-
thoracoscopie (trocart). Cette chirurgie est réalisée
sous anesthésie générale, en décubitus latéral, avec
une intubation orotrachéale sélective. L’exérèse est
effectuée par des agrafeuses linéaires, les instru-
ments chirurgicaux étant mis en place au moyen
de 3 à 4 trocarts de 5 à 11 mm, disposés dans diffé-
rents espaces intercostaux. Pour certains nodules
plus profonds, le repérage par harpon installé avant
l’opération (la veille ou le jour même) sous contrôle
scanographique est possible. La VATS est une
chirurgie vidéothoracoscopique différente, puisque
associée à une minithoracotomie, elle permet une
palpation du parenchyme et facilite une dissec-
tion. Dans ce cas, un petit écartement des côtes
est nécessaire et cette prise en charge chirurgicale
n’est alors plus exclusivement vidéothoracoscopique.
Ces 2 approches chirurgicales donnent régulièrement
lieu à des confusions sémantiques dans la littérature.
Les recommandations (14, 15) concernant la faisabi-
lité de la vidéothoracoscopie dans l’exérèse pulmo-
naire sont les suivantes :
➤ une à 3 lésions au maximum par côté dans le
parenchyme pulmonaire ;
➤un aspect sous-pleural accessible ;
➤ une résection complète R0 nécessitant un
examen extemporané.
Ces résections parenchymateuses sont réalisées avec
des agrafeuses pulmonaires linéaires. Les avantages
de la vidéothoracoscopie sont, notamment : une
voie d’abord moins traumatique, avec une absence
de section musculaire, une diminution des douleurs
postopératoires, une cicatrice plus esthétique (aléa-
toire), une diminution de la morbidité opératoire
(incluant une probable diminution de l’immunosup-
pression). Les inconvénients de la vidéothoracos-
copie sont : l’absence de palpation parenchymateuse
pulmonaire bidigitale, pouvant ainsi occulter une
lésion associée, l’inaccessibilité des lésions profondes,
loin de la plèvre viscérale, et l’impossibilité d’effec-
tuer une résection complète ganglionnaire (R0).
Depuis les années 2000, plusieurs articles concer-
nant l’utilisation de la vidéothoracoscopie ont été
publiés et certains comparent les 2 méthodes d’exé-
rèse (chirurgicale conventionnelle ou vidéothoracos-
copique) [15-17]. L’équipe de A. Nakas, en Angleterre,
met en évidence un bénéfice en termes de survie à
l’utilisation de la vidéothoracoscopie. Mais on peut
noter l’existence de biais dans ces travaux. En effet,
souvent le nodule est unique (il appartient donc à un
sous-groupe d’excellent pronostic), les thoracoto-
mies réalisées n’ont pas de réel curage ganglionnaire
associé mais plutôt un échantillonnage ganglion-
naire (sampling). Il s’agit d’études rétrospectives sur
une longue période avec, dans le même temps, une
évolution des techniques chirurgicales et du matériel.
Ainsi les malades comparés n’ont-ils, par exemple,
pas bénéficié selon leur date d’inclusion des mêmes
bilans préopératoires et, en particulier, de la même
qualité d’imagerie scanographique. Enfin, certaines
études comparant vidéothoracoscopie et thoraco-
tomie reconnaissent qu’il y a, pour les malades du
groupe thoracotomies, des découvertes fortuites de
nodules pulmonaires, et que, éventuellement, cette
chance se perdrait pour les patients n’ayant pas pu
bénéficier de cette chirurgie conventionnelle…
Chirurgie d’exérèse
par thoracotomie
avec curage ganglionnaire
Cinq techniques chirurgicales principales sont
décrites pour l’exérèse de ces maladies métasta-
tiques pulmonaires : la thoracotomie postéro-laté-
rale simple, la thoracotomie postéro-latérale vidéo
assistée, permettant un abord plus petit, la thoraco-

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XXIIe Journée scientifique
FFCD-PRODIGE
Exérèse des métastases de cancer colorectal :
vidéothoracoscopie et nodulectomie seule ou thoracotomie
pour métastasectomie avec curage ganglionnaire ?
tomie avec préservation totale des muscles grands
dorsaux et antérieurs, la sternotomie médiane verti-
cale et la bithoracotomie de Clamshell. Actuellement,
seules les 3 premières voies d’abord sont réalisées en
pratique clinique, les autres ne l’étant qu’exception-
nellement, la dernière étant même abandonnée. Les
avantages de la chirurgie conventionnelle ouverte
sont : la qualité de la résection complète R0, la
possibilité de palpation bidigitale pulmonaire, l’exé-
rèse des métastases ganglionnaires scissurales et
médiastinales. Les inconvénients de cette chirurgie
conventionnelle sont d’abord esthétiques (cicatrice)
mais concernent aussi l’immunosuppression post-
opératoire ainsi que les douleurs résiduelles. Ces
dernières années, l’analgésie en chirurgie thoracique
a beaucoup évolué, notamment grâce à la réalisation
des péridurales thoraciques. Cette procédure permet
largement de diminuer les douleurs postopératoires.
Si cette technique d’analgésie n’est pas réalisable,
des blocs périduraux peuvent être effectués et des
anesthésiants locaux de longue durée par cathéter
(type PainBuster®) peuvent être ajoutés.
Concernant les éventuelles réinterventions après
ce type de chirurgie, la mise en place de plaques
antiadhérence à base d’acide hyaluronique (type
Seprafilm
®
) diminue considérablement les risques de
plaies parenchymateuses au cours de la pneumolyse
ultérieure (18). Le délabrement pariétal semble plus
important qu’avec l’approche par vidéo exclusive,
mais cela est à pondérer par l’existence de courtes
thoracotomies, sans aucune section musculaire autre
que celle des intercostaux (préservation des muscles
grands dorsaux et grands dentelés).
Discussion
Actuellement, la place du curage ganglionnaire
reste discutée et controversée dans cette indication.
Durant ces 10 dernières années, 3 grandes méta-
analyses sur la prise en charge chirurgicale des métas-
tases pulmonaires, notamment celles qui sont liées
au cancer colorectal, ont été publiées (1, 19, 20).
Les 2 plus importantes, dont l’une reprend plus de
80 articles, sont en faveur du curage ganglionnaire
associé. Ainsi, selon Pfannschmidt et al. (26) : “Si les
ganglions lymphatiques sont source de dissémina-
tion de la maladie cancéreuse, le retrait prématuré de
ces lésions peut interrompre les cascades de cellules
métastatiques provenant de sites métastatiques.”
À notre connaissance, aucune étude randomisée
prospective sur le sujet avec un recul suffisant
n’existe toutefois dans la littérature.
Les 2 arguments principaux avancés par les différents
auteurs en faveur du curage complet (R0) sont les
suivants :
➤ il permet d’adapter le traitement adjuvant en
guidant l’oncologue digestif dans l’élaboration d’une
éventuelle ligne de chimiothérapie postopératoire ;
➤il optimise la résection tumorale, au prix d’une
morbidité acceptable.
L’atteinte médiastinale homolatérale (N2) est
un élément de mauvais pronostic reconnu mais
M. Riquet et al. (11) ont montré un gain appréciable
sur un très petit nombre de patients dans le groupe
N2. On estime à 15 % l’incidence des N2 dans la
localisation de métastases pulmonaires de cancer
colorectal (tableau I) [11, 21-23].
Le bénéfice actuel d’un curage ganglionnaire est à ce
jour uniquement pronostique, mais la survie pourrait
probablement être augmentée par un curage de
qualité, qui atteindrait, notamment, certains sites
anatomiques (scissures et médiastin complet)
[tableau II] (10).
Dans ce contexte, la médiastinoscopie garde
peut-être sa place, comme l’a récemment discuté
A. Menon (28). Selon T. Treasure (29), 10 % des
thoracotomies pour métastases digestives pour-
raient être évitées par un bon staging ganglionnaire
préalable.
Enfin, le curage ganglionnaire complet est-il réali-
sable par vidéothoracoscopie exclusive ? Ce geste
vidéo assisté est délicat, la courbe d’apprentissage
est non négligeable. Pourtant, certaines équipes
expertes, notamment dans le cancer broncho-
pulmonaire (30, 31), rapportent déjà leur expé-
rience dans ce domaine et pourraient à l’avenir “faire
pencher la balance”.
Dans la mise en évidence des nodules pulmonaires
métastatiques du cancer colorectal, la place des
scanners thoraciques de dernière génération par
comparaison avec la palpation chirurgicale bidigitale
constitue un autre point de discussion important.
La littérature est controversée à ce sujet : certains
auteurs, comme J. Nakajima et al. (32), estiment
que le scanner n’est pas inférieur à la palpation
pulmonaire, tandis que d’autres, comme C. Ludwig
et al. (33), proposent une thoracotomie dès que le
nombre de nodules au scanner est supérieur à 1.
Dans notre expérience clinique, il existe encore des
surprises : des nodules sont découverts à la palpation
durant l’opération, qui n’avaient pas été repérés au
scanner préalable. Il est important de souligner le
récent travail de C. Ludwig et al., comparant l’étude
du parenchyme au scanner et par palpation chirur-
gicale, qui porte sur une population notable de

La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XIV - n° 2 - mars-avril 2011 | 65
DOSSIER THÉMATIQUE
malades (n = 276). Dans cette étude, plus de 6,9 %
des patients du sous-groupe de ceux présentant un
seul nodule pulmonaire repéré au scanner avaient
plus d’un nodule retrouvé à la palpation paren-
chymateuse. Enfin, il est intéressant de noter que
8,6 % de ces 276 patients opérés pour métastases
pulmonaires avaient un cancer broncho-pulmonaire
primitif (33).
Conclusion
La thoracotomie conventionnelle et le curage
ganglionnaire restent le traitement de référence
pour les patients pouvant supporter cette interven-
tion. Cette stratégie permet notamment l’exérèse
R0 tumorale et métastatique ganglionnaire, ce qui
est à pondérer par l’absence d’étude prospective
randomisée sur le sujet. La vidéothoracoscopie
peut être une solution, sous certaines conditions
techniques, chez des patients fragiles. La place du
staging ganglionnaire reste ainsi à définir (médiasti-
noscopie, médiastinotomie, VATS), notamment en
cas de localisations métastatiques bilatérales.
Dans un avenir proche, l’utilisation de la vidéotho-
racoscopie exclusive avec réalisation d’un curage
ganglionnaire exhaustif pourrait se développer.
L’obtention de la résection complète R0 avec cette
approche novatrice mais techniquement plus ardue
nécessite une courbe d’apprentissage et des équipes
aguerries. Enfin, le scanner thoracique conventionnel
Tableau I. Effet du curage ganglionnaire sur la survie.
Survie (%)
Publication Ganglion
négatif
5 ans 10 ans Ganglion
positif
Survie
à 5 ans
Saito et al.,
2002 (21)
118 49 46 20 0,5 %
Lizasa et al.,
2006 (22)
68 45,1 8 15,6%
Welter et al.,
2007 (23)
141 42 28 19 %
Riquet et al.,
2010 (11)
105 43,8 11 7 patients
Tableau II. Curage ganglionnaire et métastase pulmonaire.
Publication Période Primaire Patients Propagation
ganglionnaire
N1 et N2
%
Loehe et al. (24) 1996-1998 Mixte 63 9 14
Saito et al. (21) 1990-2000 Colorectal 138 20 14
Ercan et al. (25) 1985-1999 Mixte 70 20 29
Pfannschmidt
et al. (26)
1996-2001 Mixte 245 80 33
Welter et al. (23) 1993-2003 Colorectal 169 28 17
Inoue et al. (27) 1979-2002 Colorectal 89 21 23,6
Menon et al. (28) 2002-2005 Mixte 57 6 11
Riquet et al. (11) 1985-2007 Colorectal 117 11 10,5
Total Colorectal 514 80 15,6
et le PET scan doivent encore progresser pour peut-
être totalement remplacer la palpation manuelle. ■
1. Pfannschmidt J, Dienemann H, Hoffmann H. Surgical
resection of pulmonary metastases from colorectal cancer:
a systematic review of published series. Ann Thorac Surg
2007;84(1):324-38.
2. Simmonds PC. Palliative chemotherapy for advanced
colorectal cancer: systematic review and meta-
analysis. Colorectal Cancer Collaborative Group. BMJ
2000;321(7260):531-5.
3. Alexander J, Haight C. Pulmonary resection for solitary
metastatic sarcomas and carcinomas. Surg Gynecol Obstetr
1947;85(2):129-46.
4. Levi JF, Kleinmann P, Riquet M, Debesse B. Percutaneous
parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumo-
thorax. Lancet 1990;336(8730):1577-8.
5. Dowling RD, Keenan RJ, Ferson PF, Landreneau RJ. Video-
assisted thoracoscopic resection of pulmonary metastases.
Ann Thorac Surg 1993;56(3):77-5.
6. Downey RJ, McCormack P, LoCicero J 3rd. Dissemina-
tion of malignant tumors after video-assisted thoracic
surgery: a report of twenty-one cases. The Video-Assisted
Thoracic Surgery Study Group. J Thorac Cardiovasc Surg
1996;111(5):954-60.
7. Pastorino U, Buyse M, Friedel G et al. Long-term results of
lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206
cases. The International Registry of Lung Metastases Writing
Committee. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113(1):37-49.
8. Wu Y, Huang ZF, Wang SY, Yang XN, Ou W. A randomized
trial of systematic nodal dissection in resectable non-small
cell lung cancer. Lung Cancer 2002;36(1):1-6.
9. Wright G, Manser RL, Byrnes G, Hart D, Campbell DA.
Surgery for non-small cell lung cancer: systematic review
and meta-analysis of randomised controlled trials. Thorax
2006;61(7):597-603.
10. Pfannschmidt J, Hoffmann H, Dienemann H. Reported
outcome factors for pulmonary resection in metastatic
colorectal cancer. J Thorac Oncol 2010;5(6Suppl.2):S172-8.
11. Riquet M, Foucault C, Cazes A et al. Pulmonary resection
for metastases of colorectal adenocarcinoma. Ann of Thorac
Surg 2010;89(2):375-80.
12. Elias D, Sideris L, Pocard M et al. Results of R0 resection
for colorectal liver metastases associated with extrahepatic
disease. Ann Surg Oncol 2004;11(3):274-80.
13. Carpizo DR, Are C, Jarnagin W et al. Liver resection for
metastatic colorectal cancer in patients with concurrent
extrahepatic disease: results in 127 patients treated at a
single center. Ann Surg Oncol 2009;16(8):2138-46.
14. Gossot D, Girard P, Raynaud C et al. [Totally endoscopic
major pulmonary resection for stage I bronchial carcinoma:
initial results]. Rev Mal Respir 2009;26(9):961-70.
15. Nakas A, Klimatsidas MN, Entwisle J, Martin-Ucar AE,
Waller DA. Video-assisted versus open pulmonary metas-
tasectomy: the surgeon’s finger or the radiologist’s eye?
Eur J Cardiothorac Surg 2009;36(3):469-74.
16. Nakajima J, Murakawa T, Fukami T, Takamoto S. Is thora-
coscopic surgery justified to treat pulmonary metastasis
from colorectal cancer? Interact Cardiovascular Thorac
Surg 2008;7(2):212-7.
17. Carballo M, Maish MS, Jaroszewski DE, Holmes CE. Video-
assisted thoracic surgery (VATS) as a safe alternative for the
resection of pulmonary metastases: a retrospective cohort
study. J Cardiothorac Surg 2009;4:13.
18. Noishiki Y, Shintani N. Anti-adhesive membrane for
pleural cavity. Artif Organs 2010;34(3):224-9.
19. Erhunmwunsee L, D’Amico TA. Surgical management of
pulmonary metastases. Ann thorac Surg 2009;88(6):2052-60.
20. García-Yuste M, Cassivi S, Paleru C. Thoracic lymphatic
involvement in patients having pulmonary metastasec-
tomy: incidence and the effect on prognosis. J Thorac Oncol
2010;5(6Suppl.2):S166-9.
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Références bibliographiques