VUE LATERALE 3 SEMAINES VUES VENTRALES INTESTIN PHARYNGIEN
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VUE LATERALE 3 SEMAINES VUES VENTRALES INTESTIN PHARYNGIEN BOURGEON BRONCHOPULMONAIRE DIVERTICULE RESPIRATOIRE 4 SEMAINES PLI TRACHEO-OESOPHAGIEN TUBE LARYNGOTRACHEAL SEPTUM TRACHEO-OESOPHAGIEN 5 SEMAINES 6 SEMAINES 16 SEMAINES BRONCHES LOBAIRES BRONCHES SEGMENTAIRES VUES VENTRALES VUES LATERALES ATRESIE OESOPHAGIENNE ATRESIE OESOPHAGIENNE AVEC FISTULE TRACHEO-OESOPHAGIENNE PERMEABLE ATRESIE OESOPHAGIENNE AVEC FISTULE TRACHEOOESOPHAGIENNE NON PERMEABLE VUES VENTRALES ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Pr. MONTAUDON Pr. MONTAUDON I - organogenèse A - apparition de l'ébauche pulmonaire L’ébauche pulmonaire apparaît le 22ème jour avec l’évagination ventrale de l'endoderme de l'intestin dans la future région pharyngienne. Le diverticule respiratoire ainsi formé se divise en bourgeons broncho-pulmonaires droit et gauche le 26ème jour. Ce sont les ébauches des bronches principales, de l'arbre bronchique et des poumons. B - évolution Lors de la 4ème semaine, la face périphérique de l'intestin pharyngien se creuse de sillons longitudinaux qui produisent des plis trachéo-œsophagiens sur la face centrale. Ceux-ci fusionnent et cloisonnent l’intestin primitif en formant le septum trachéo-œsophagien. En arrière se trouve le futur œsophage, en avant le tube laryngo-trachéal à l'extrémité duquel se développent les bourgeons broncho-pulmonaires. ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE organogenèse trachéo-bronchique et pulmonaire Le développement se fait alors par étapes successives entre la 4ème et la 28ème semaine pour les voies aériennes et de la 28ème semaine à l’âge de huit ans pour les alvéoles. - les segments pulmonaires apparaissent de la 4ème à la 6ème semaine avec les deux premières ramifications des bourgeons broncho-pulmonaires. - entre la 6ème et la 16ème semaine, les bourgeons broncho-pulmonaires continuent à se ramifier par bifurcations successives (une vingtaine) pour donner en distalité les bronchioles terminales. Les voies aériennes sont alors formées mais pas les structures mises en jeu lors de l’hématose. - entre la 16ème et la 28ème semaine, chaque bronchiole terminale se divise en plusieurs bronchioles respiratoires. Le mésoderme qui entoure ces formations épithéliales devient 63 VUES VENTRALES * BPD BPG BPG BPD * BRONCHE TRACHEALE (*): VRT, VUE ENDOSCOPIQUE STENOSE TRACHEALE BRONCHE TRACHEALE * ATRESIE BRONCHIQUE: MPR FRONTAL, COUPE HORIZONTALE BRONCHE LINGULAIRE (*) ISSUE DE LA BLI * Ao * * Ao MALFORMATIONS ADENOMATOIDES KYSTIQUES 1: TRACHEE 8: N. VAGUE 2: GLANDE THYROIDE 9: ANSE CERVICALE (XII) 3: GLANDE PARATHYROIDE 10: GAINE CAROTIDIENNE 4: OESOPHAGE 11: V. JUGULAIRE ANTERIEURE 5: N. LARYNGE INFERIEUR 12: PLATYSMA 6: A. CAROTIDE COMMUNE 13: M. STERNO-HYOIDIEN 7: V. JUGULAIRE INTERNE 14: M. STERNO-THYROIDIEN Ao SEQUESTRATION PULMONAIRE (*) VASCULARISEE PAR UNE BRANCHE (FLECHE) DE L’AORTE (Ao) COUPE HORIZONTALE 15: M. OMO-HYOIDIEN 12 11 13 21 16: M. STERNO-CLEIDOMASTOIDIEN 22 17: M. SCALENES 16 15 14 18: M. LONG DU COU 2 1 20 6 8 17 19: A. VERTEBRALE ET TC. SYMPATHIQUE 20: N. PHRENIQUE 9 7 23 10 19 3 18 5 4 21: GAINE VISCERALE 24 22: L. SUPERFICIELLE DU F. CERVICAL 23: L. PRE-TRACHEALE DU F. CERVICAL 24: L. PRE-VERTEBRALE DU F. CERVICAL ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Pr. MONTAUDON In utero, l'hématose est assurée par le poumon maternel, via le placenta. Les espaces broncho-alvéolaires sont remplis de liquide sécrété par les cellules alvéolaires. L’apparition des premiers mouvements respiratoires, dès la 14ème semaine, entraîne des échanges entre le liquide amniotique et les poumons. Le surfactant peut ainsi être dosé dans le liquide amniotique. A la naissance, le liquide présent dans les espaces broncho-alvéolaires est éliminé par la pression exercée sur la cage thoracique du nouveau-né lors du passage dans la filière génitale maternelle et par absorption par les vaisseaux sanguins et lymphatiques qui entourent les bronches et les alvéoles. III - anomalies Les atrésies et sténoses œsophagiennes résultent d'une division inégale de l'intestin, elles s'accompagnent habituellement de fistules trachéo-œsophagiennes. Les sténoses trachéales sont rares et souvent d’origine vasculaire par compression. Les bronches trachéales résultent d’une anomalie de division précoce. L’agénésie d'un poumon est l’absence de formation d'un bourgeon broncho-pulmonaire, l’hypoplasie des poumons est une réduction du nombre de segments ou de sacs terminaux, selon le stade du développement perturbé. Elle est rarement primitive, plus souvent secondaire à une compression du thorax par l'utérus maternel en cas d'oligohydramnios, par le liquide amniotique en cas de polyhydramnios, par une masse thoracique (malformation kystique du poumon, hernie diaphragmatique congénitale) ou à une réduction des mouvements respiratoires fœtaux (myopathie congénitale, malformation du système nerveux central). ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE II - respiration fœtale et modifications néo-natales Pr. MONTAUDON très vascularisé. - entre la 28ème et 36ème semaines, le revêtement épithélial des bronchioles respiratoires se dilate pour former des sacs aériens, les alvéoles primitives. Le réseau capillaire d’origine mésodermique entre en contact avec celles-ci. - de la 36ème semaine à 8 ans, les alvéoles primitives se cloisonnent pour former les alvéoles définitives. Une bronchiole respiratoire ventile environ 200 alvéoles. Le nouveauné à terme compte 50 millions d’alvéoles, l’enfant de 8 ans, 10 fois plus. - à partir de la 28ème semaine, des cellules alvéolaires, les pneumocytes de type II, sécrètent le surfactant pulmonaire, un mélange de phospholipides et de protéines tensioactives. Son rôle est d’empêcher l'affaissement de l'alvéole en expiration, ce qui autorise des échanges gazeux permanents et limite l’effort nécessaire à leur ouverture, et de s'opposer à l'extravasation du liquide capillaire vers l'alvéole. Une naissance prématurée avant la 32ème semaine, alors que le surfactant est encore insuffisamment produit, se manifeste par une détresse respiratoire appelée maladie des membranes hyalines et liée au collapsus et à l'œdème alvéolaires. Les malformations kystiques des poumons regroupent: - le kyste bronchogénique, habituellement unique, et issu d'un bourgeon broncho-pulmonaire supplémentaire ayant perdu sa connexion avec l'arbre trachéo-bronchique. - la séquestration pulmonaire (10% des malformations pulmonaires) est une masse de tissu pulmonaire non fonctionnel également issue d’un bourgeon broncho-pulmonaire surnuméraire ayant perdu sa connexion avec l'arbre trachéo-bronchique. Elle est vascularisée à partir d'artères systémiques. - la malformation adénomatoïde kystique (25% des malformations pulmonaires) est liée à une prolifération excessive de bronchioles terminales sans formation alvéolaire. 65 LAME TRACHEALE VUES VENTRALES ANNEAU CARTILAGINEUX LIGAMENT ANNULAIRE FASCIA PRE-TRACHEAL ANNEAU CARTILAGINEUX MUQUEUSE CARENE B. PRINCIPALE GAUCHE B. PRINCIPALE DROITE B. PRINCIPALE DROITE B. PRINCIPALE GAUCHE 30° 40° MUSCLE TRACHEAL OESOPHAGE COUPE HORIZONTALE 30° 30° 1 4 1: AORTE ASCENDANTE 2: AORTE DESCENDANTE 3: RECESSUS SUPERIEUR DU PERICARDE 4: THYMUS 5: PVN. PERICARDO-PHRENIQUE 6: A. PULMONAIRE GAUCHE 7: V. AZYGOS 8: V. CAVE SUPERIEURE 9: V. HEMI-AZYGOS ACCESSOIRE 10: GANGLION SYMPATHIQUE 11: N. VAGUE GAUCHE 12: NOEUDS LYMPHATIQUES 13: N. VAGUE DROIT 14: BIFURCATION TRACHEALE 15: TISSU GRAISSEUX MEDIASTINAL 16: CONDUIT THORACIQUE 17: CORPS VERTEBRAL DE T5 VUES CRANIALES 3 1 8 5 4 10 11 7 1: GLANDE THYROIDE 4: A. CAROTIDE COMMUNE 5: V. JUGULAIRE INTERNE 6: V. BRACHIOCEPHALIQUE 8 10 7: N. VAGUE GAUCHE 9 8: N. RECURENT 11 14 16 12 17 2 16 10 9 VUES ENDOSCOPIQUES DE LA BIFURCATION TRACHEALE ET DE LA B. PRINCIPALE DROITE 3: T.A. BRACHIO-CEPHALIQUE 6 3 15 13 2: V. THYROIDIENNE INFERIEURE 2 13 6 6 14 VUE VENTRALE 13 12 7 5 4 5 15 9: OSTIUM DE LA V. AZYGOS 10: VEINE CAVE SUPERIEURE 11: L. ARTERIEL 12: GANGLION CARDIAQUE 13: N. L. PARA-TRACHEAUX (2D/2G) 14: N. L. DE LA CROSSE AZYGOS (10D) 15: N. L. DU L. ARTERIEL (5) 16: N. L. TRACHEO-BRONCHIQUE INFERIEUR (7) ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Pr. MONTAUDON L’ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE La trachée et les bronches sont des conduits aérifères, cartilagineux et membraneux. I - la trachée Elle prolonge le larynx et bifurque en deux bronches principales. Elle est commune aux deux poumons. Trachia (lat.), trakheia (gr.): trachée-artère. A - situation et direction Elle débute à hauteur de C6, sous le cartilage cricoïde, et se termine en regard du plateau supérieur de T5. Elle présente deux parties, cervicale et thoracique. Elle est verticale, un peu oblique en arrière et à droite. C - structure Elle est formée d'une armature cartilagineuse d’une vingtaine d’anneaux incomplets ouverts en arrière de 2 à 5 mm de hauteur. Ils sont contenus dans un dédoublement de la lame prétrachéale du fascia cervical qui ferme en arrière les anneaux en formant la lame trachéale et les réunit sur le reste de la circonférence par les ligaments annulaires. En avant de la lame trachéale existent des fibres musculaires lisses transversales insérées sur l’extrémité des cartilages qui forment le muscle trachéal. La trachée est unie en arrière à l’œsophage par un tissu conjonctif lâche. Sa lumière est tapissée par un épithélium respiratoire cilié contenant de nombreuses glandes. D - rapports 1 - la partie cervicale Elle est en rapport avec: - en avant: l’isthme thyroïdien qui recouvre les anneaux trachéaux 2 à 4, les veines thyroïdiennes inférieures, l’artère thyroidea ima, le thymus et le tronc artériel brachiocéphalique. Encore en avant se trouvent les muscles sterno-thyroïdiens et sterno-hyoïdiens qui limitent le losange de la trachéotomie où la trachée est superficielle. - en arrière: l’œsophage et le nerf récurrent gauche. - en dehors: les lobes thyroïdiens, les artères carotides communes et thyroïdiennes inférieures, les veines jugulaires internes. ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Elle a la forme d’un cylindre aplati par sa face postérieure et convexe vers l’avant. Elle mesure environ 10 à 12 cm de long et 2 cm de diamètre. La connaissance de ce calibre, variable avec l’âge et le sexe, permet d'adapter la taille des sondes d’intubation trachéale. Pr. MONTAUDON B - forme et dimensions 2 - la partie thoracique Elle parcourt le médiastin supérieur entourée de nœuds lymphatiques, en rapport avec: - en avant et de haut en bas: le thymus et la face postérieure du sternum, puis la veine brachio-céphalique gauche et les veines thyroïdiennes inférieures, le tronc artériel brachio-céphalique et la carotide commune gauche, puis l'aorte ascendante et l’arc aortique. Ce dernier, situé un peu à gauche, dévie la trachée vers la droite. - en arrière: l’œsophage qui déborde la trachée sur la gauche, le nerf laryngé récurrent et l’artère bronchique droite. - à droite: la veine brachio-céphalique droite, la veine cave supérieure, le tronc artériel 67 42% 20% 20% VUES VENTRALES 5% GG. SUPERIEUR DU N. VAGUE GG. INFERIEUR DU N. VAGUE N. VAGUE N. RECURRENT MUCUS CILS VIBRATILES CELLULE EPITHELIALE PLEXUS BRONCHO-PULMONAIRE 1: TRACHEE 2: B. PRINCIPALE DROITE 1 3: B. PRINCIPALE GAUCHE 4: B. INTERMEDIAIRE 5: B. LOBAIRE SUPERIEURE B1 6: B. LOBAIRE MOYENNE B1 7: B. LOBAIRE INFERIEURE B2 B2 2 5 B3 9: B. LINGULAIRE 14 3 10: TC. BASAL 8 B3 5 9 4 B4 7 6 B4 10 B5 7 B6 B6 11 B5 10 12: TC. BASAL ANTERO-MEDIAL (B7+8) 13: TC. BASAL POSTERO-LATERAL (B9+10) 14: TC. APICODORSAL (B1+2) B6: APICALE DU LI B2: DORSALE DU LS B7: BASALE MEDIALE B3: VENTRALE DU LS 13 B7 B4: LATERALE DU LM OU SUPERIEURE DE LA LINGULA B7 B8 B8 B10 11: TC. BASAL ANTEROPOSTERO-LATERAL (B8+9+10) B1: APICALE DU LS 12 13 B9 8: B. CULMINALE B10 B9 B5: MEDIALE DU LM OU INFERIEURE DE LA LINGULA ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE B8: BASALE ANTERIEURE B9: BASALE LATERALE B10: BASALE POSTERIEURE Pr. MONTAUDON brachio-céphalique et plus bas la crosse de la veine azygos et le nerf vague droit qui passe entre la trachée et la crosse de la veine azygos. - à gauche et de haut en bas: les artères carotide commune et sub-clavière gauches, l'arc aortique et le ligament artériel, le nerf vague gauche et son rameau récurrent. - en bas: l’atrium gauche et la bifurcation de l’artère pulmonaire. E - vascularisation 3 - lymphatique La trachée est entourée des nœuds et collecteurs du courant lymphatique médiastinal central qui se draine vers les troncs broncho-médiastinaux puis le conduit thoracique ou le conduit lymphatique droit. F - innervation L'innervation est végétative avec un contingent orthosympathique issu des chaînes sympathiques thoraciques au-dessus des 5èmes ganglions sympathiques, et un contingent parasympathique issu des nerfs vagues et du nerf laryngé récurrent gauche. II - les bronches Les bronches véhiculent le flux aériens jusqu'aux alvéoles pulmonaires où se font les échanges gazeux. A - caractères communs Leur division est habituellement dichotomique, à l’exception des bronches proximales: - les bronches principales donnent des bronches lobaires qui se divisent en bronches segmentaires qui bifurquent en bronches sous-segmentaires. - après une vingtaine de divisions successives, les bronches sous-segmentaires se terminent par des bronchioles terminales qui ventilent le lobule pulmonaire. Ces bronchioles terminales donnent trois à cinq générations de bronchioles respiratoires sur lesquelles apparaissent quelques alvéoles isolées qui marquent le passage de la zone de convection à la zone de respiration. Les bronchioles respiratoires se divisent en conduits alvéolaires s’ouvrant dans les sacs alvéolaires. Chaque sac est constitué de plusieurs alvéoles pulmonaires. Au total, la surface alvéolaire pour les échanges gazeux est de 100 à 150 m². La paroi bronchique perd progressivement son armature cartilagineuse et musculaire lisse en distalité. Trachée et bronches sont recouvertes d’un épithélium respiratoire cilié muco-sécrétant dont les sécrétions piègent les particules inspirées. Le mouvement des cils les ramène vers l'aditus laryngé où elles sont déglutit dans le pharynx. Les cils sont extrêmement sensibles à la fumée de cigarette. ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE 2 - veineuse Les veines rejoignent les veines thyroïdiennes inférieures, puis les veines brachio-céphaliques, ou les veines bronchiques, puis le système azygos. Pr. MONTAUDON 1 - artérielle Les artères thyroïdiennes inférieure et ima donnent des rameaux à la partie supérieure de la trachée. Les artères bronchiques donnent des rameaux à la partie inférieure de la trachée et aux bronches. Elles sont issues de la partie supérieure de l'aorte descendante, très variables par leur origine. L'aspect le plus fréquent est la présence d'une seule artère bronchique droite issue d'une artère intercostale et de deux artères bronchiques gauches directement issues de la face antérieure de l'aorte. 69 VUE LATERALE DROITE TRACHEE V. BRACHIOCEPHALIQUE V. INTERCOSTALE SUPERIEURE CROSSE DE LA V. AZYGOS B. PRINCIPALE DROITE B. DROITE DE L’A. PULMONAIRE V. PULMONAIRE SUPERIEURE DROITE N. VAGUE V. AZYGOS OESOPHAGE N. PHRENIQUE N. VAGUE ARC AORTIQUE AORTE ASCENDANTE GANGLION CARDIAQUE BRANCHE GAUCHE DE L’A. PULMONAIRE B. PRINCIPALE GAUCHE V. PULMONAIRE SUPERIEURE GAUCHE AORTE DESCENDANTE N. PHRENIQUE VUE LATERALE GAUCHE FACE OAG DROITE PROFIL BRONCHOGRAPHIES ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE OAG PROFIL GAUCHE Pr. MONTAUDON B - la bronche principale droite Courte, environ 2,2 cm, et large de 15 mm, elle est presque verticale chez l'adulte et l'adolescent au-delà de 15 ans, à peine oblique en arrière et en dehors. Elle est plus verticale que la gauche et les corps étrangers inhalés se retrouvent principalement à droite. Elle répond en avant à la veine cave inférieure, en arrière aux vaisseaux bronchiques et au nerf vague droits, en haut à la crosse de la veine azygos et en bas à l’artère et aux veines pulmonaires droites. Elle se divise en: C - la bronche principale gauche Elle est plus longue (5 cm) mais de diamètre un peu inférieur (13 mm), un peu plus horizontale que la droite. Elle est concave en haut et en dehors à son origine, en passant sous l’arc aortique, puis concave en bas et en dedans. Elle se dirige en avant, en bas et en dehors. Elle répond en avant à l’artère et aux veines pulmonaires gauches, en arrière à l’œsophage, à l’aorte descendante et au nerf vague gauche, en haut à l’arc aortique, au ligament artériel, au nerf laryngé récurrent et à l'artère pulmonaire gauche. Elle se termine en donnant: - la bronche lobaire supérieure (B1+2+3+4+5) qui naît de la face antéro-médiale de la bronche principale gauche et se dirige en avant et en dehors. Elle donne: . une bronche crâniale (bronche culminale, B1+2+3), oblique en haut, en arrière et en dehors, qui se divise en bronches segmentaires apicale (B1), dorsale (B2) et ventrale (B3). Le plus souvent, B1 et B2 présentent un tronc commun (B1+2). . une bronche caudale (bronche lingulaire, B4+5), oblique en avant, en bas et en dehors, qui donne les bronches segmentaires lingulaires supérieure (B4) et inférieure (B5). ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE . la bronche lobaire moyenne (B4+5) se dirige en avant, en bas et un peu en dehors. Elle se divise en bronches segmentaires latérale (B4) et médiale (B5). . la bronche lobaire inférieure (B6+7+8+9+10) poursuit la direction du tronc intermédiaire et se dirige en bas, en dehors et en arrière. Elle abandonne, à hauteur de la bronche lobaire moyenne, la bronche segmentaire apicale du lobe inférieur (B6), qui se dirige vers l’arrière, et devient alors la bronche basale. Celle-ci se dirige vers le bas et se divise en bronches segmentaires successives: basale médiale (B7), basale antérieure (B8), basale latérale (B9) et basale postérieure (B10). Pr. MONTAUDON - bronche lobaire supérieure (B1+2+3) qui se dirige en dehors et en haut et donne après 15 mm les bronches segmentaires apicale (B1), dorsale (B2) et ventrale (B3). - tronc intermédiaire qui donne: - la bronche lobaire inférieure (B6+7+8+9+10) qui prolonge la direction de la bronche principale et se divise en bronche segmentaire apicale (B6) et en bronche basale. Celleci donne à son tour un tronc commun B7+8, duquel naissent les bronches segmentaires basales médiale (B7) et antérieure (B8), et un tronc commun B9+10 qui se divise en bronches segmentaires basales latérale (B9) et postérieure (B10). D - au-delà des bronches segmentaires Les divisions deviennent plus constantes: chaque bronche segmentaire présente une division dichotomique en dehors de B6 qui habituellement trifurque. Les bronches sous-segmentaires sont désignées par l'addition des lettres a, b et c après le nom de leur segmentaire d'origine (ex: B2a, B10b et B6c). Les bronches de la génération suivante sont désignées par l'ajout des lettres i, lorsque leur direction est antérieure, et ii, lorsqu'elle est postérieure (ex: B2ai, B10bii), celles de la génération suivante par les lettres a et b (ex: B2aia, B10aiib). 71 3EME AIC ABD ABD ISSU DE LA 3EME INTERCOSTALE ABD ISSUE DE L’AORTE TRONC BI-BRONCHIQUE ARTERIOGRAPHIES BRONCHIQUES ABD: SHUNT ARTERIO-VEINEUX TRONC BI-BRONCHIQUE: MUCOVISCIDOSE DILATATIONS DE BRONCHES MUCOVISCIDOSE INSPIRATION DEFORMATION TRACHEALE EN EXPIRATION EXPIRATION CANCER BRONCHIQUE PNEUMONIE DU LOBE SUPERIEUR DROIT ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE DESTRUCTION PARENCHYMATEUSE LORS D’UN EMPHYSEME PULMONAIRE Pr. MONTAUDON E - vascularisation Elle est issue pour la plus grande part des artères bronchiques, branches de l’aorte thoracique descendante: il existe habituellement deux artères bronchiques gauches issues de la face antérieure de l’aorte descendante et un artère bronchique droite issue d’un tronc intercosto-bronchique. Une partie de la vascularisation artérielle est également apportée par les artères pulmonaires avec des anastomoses entre les deux circulations. Anastomôsis (gr.): embouchure. F - innervation L'innervation des bronches est végétative, issue des ganglions 3 à 5 de la chaîne sympathique thoracique (bronchodilatateur) et des nerfs vagues et récurrents pour le contingent para-sympathique (bronchoconstricteur, broncho-sécrétoire). La fumée de cigarette (la première bouffée) provoque une paralysie temporaire des cils vibratiles qui recouvrent la muqueuse. Le tabagisme chronique entraîne la chute des cils qui mettent des années à repousser après l'arrêt de l'intoxication. Les corps étrangers inhalés se retrouvent plus volontiers dans l'arbre bronchique droit compte tenu de la direction de la bronche principale droite. La manœuvre de Heimlich (compression sous-xiphoïdienne brutale) permet d'expulser les corps étranges trachéaux. En cas d'échec, le bouche à bouche permet de souffler violemment dans l'arbre trachéo-bronchique et peut déplacer le corps étranger vers l'une des bronches principales, laissant l'autre libre pour la ventilation. Les fistules trachéo-œsophagiennes sont les malformations les plus fréquentes. La pathologie cancéreuse (le cancer du poumon est en fait un cancer bronchique) est une pathologie grave dont le traitement dépend en partie de l'envahissement des nœuds lymphatiques thoraciques. La chirurgie d'exérèse est impossible lors d'une tumeur à moins de 2 cm de la carène. D'autres pathologies s'accompagnent de dilatations des bronches (mucoviscidose, bronchopneumopathie chronique obstructive) avec une altération fonctionnelle source d'une stase des sécrétions bronchiques qui peuvent se surinfecter (bronchite). ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE L'armature cartilagineuse de la trachée et des bronches proximales maintient leur ouverture pendant l'expiration alors que la pression intra-thoracique qui augmente tend à les collaber. Pour les voies aériennes plus distales, ce rôle est dévolu à l'interstitium pulmonaire et au surfactant pour les alvéoles. Pr. MONTAUDON III - séméiologie - pathologie L'asthme est une maladie dans laquelle il existe une hypersensibilité bronchique à certains allergènes, responsable d'une broncho-constriction paroxystique par spasme de la musculature lisse. L'exploration des voies aériennes se fait à l'auscultation (sifflement lors des diminutions de calibre), par bronchoscopie, associée ou non à des biopsies, ou scanner. Avec l'âge, les voies aériennes et les alvéoles perdent leur élasticité, ce qui diminue la capacité pulmonaire. Par ailleurs, la fonction des cils vibratiles de l'épithélium s'altère, ce qui entraîne une stase des sécrétions bronchiques et favorise les infections. La toux, réflexe ou volontaire, permet de nettoyer les voies aériennes inférieures de leurs sécrétions. Lorsqu'elle est abolie, celles-ci s'encombrent ce qui favorise les infections. 73 LS LS POUMON D. POUMON G. LI LI LM TDM: COUPES SAGITTALES APEX VUES VENTRALES FACE COSTALE BORD ANTERIEUR SCISSURE HORIZONTALE SCISSURE OBLIQUE GAUCHE SCISSURE OBLIQUE DROITE BORD POSTERIEUR FACE MEDIASTINALE FACE DIAPHRAGMATIQUE BORD INFERIEUR POUMON DROIT VUE LATERALE VUE MEDIALE SILLON SUBCLAVIER LSD SILLON CAVE SUPERIEUR LSD SILLON OESOPHAGIEN HILE PULMONAIRE SILLON AZYGOS EMPREINTE CARDIAQUE SCISSURE HORIZONTALE EMPREINTE COSTALE LM L. PULMONAIRE LM EMPREINTE RACHIDIENNE SCISSURE OBLIQUE LID LID SILLON CAROTIDIEN SILLON SUBCLAVIER SILLON AORTIQUE LSG EMPREINTE COSTALE LSG EMPREINTE RACHIDIENNE HILE PULMONAIRE EMPREINTE CARDIAQUE L. PULMONAIRE SCISSURE OBLIQUE LIG VUE MEDIALE LIG POUMON GAUCHE ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Pr. MONTAUDON VUE LATERALE LES POUMONS Ce sont des organes spongieux, fibro-élastiques situés de part et d'autre du médiastin avec lequel ils communiquent par l’intermédiaire des hiles pulmonaires. Ils sont le siège de l’hématose. I - aspect et consistance Ils mesurent 20 cm de haut et de diamètre antéro-postérieur, 10 de diamètre transverse. Leur capacité totale est de 5 litres. Ils sont lisses, brillants et rosés. Avec l’âge, ils deviennent grisâtres voire noirs chez le fumeur. Ils sont mous et élastiques. . les scissures obliques (grandes scissures) sont obliques en bas et en avant de 45°. Leur partie supérieure se situe en regard du 3ème espace intercostal postérieur et leur partie antérieure en regard de l’extrémité de la 6ème côte. . la scissure horizontale (petite scissure), présente uniquement à droite, se trouve en avant de la scissure oblique, en regard du 5ème espace intercostal qu'elle suit vers l’avant. . ces scissures peuvent être complètes ou non selon qu'elle rejoignent la face médiastinale du poumon. - la face diaphragmatique est concave vers le bas, moulée sur la convexité du diaphragme dont elle est séparée par la plèvre diaphragmatique. Elle est interrompue par la partie antérieure des scissures obliques. Elle est en rapport à droite avec le lobe droit du foie et à gauche avec le lobe gauche du foie, le fundus gastrique, la rate et l’angle colique gauche. Elle suit les mouvements du diaphragme. - la face médiale est moulée sur le médiastin, concave. Une petite surface postérieure est en rapport avec le rachis, une large partie antérieure, où s'ouvre le hile pulmonaire, avec le médiastin. Elle est souvent interrompue par les scissures lorsque celles-ci sont complètes. Elle est marquée par des empreintes qui correspondent aux reliefs médiastinaux: . à droite, l'empreinte cardiaque est en avant et au-dessous du hile pulmonaire. Le sillon de la veine cave supérieure est au-dessus du hile, celui de la veine azygos au-dessus et en arrière du hile, ceux du tronc artériel brachio-céphalique et de la veine brachiocéphalique droite au-dessus du hile. ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE - la face costale est convexe, séparée de la paroi thoracique par les deux feuillets de la plèvre et le fascia endothoracique. Elle est marquée par les empreintes des côtes et interrompue par les scissures interlobaires tapissées par la plèvre pulmonaire. Il en existe deux à droite et une à gauche: Pr. MONTAUDON Chaque poumon présente trois faces, trois bords et un apex: . à gauche, la large empreinte cardiaque est sous le hile. Le sillon aortique est au-dessus et en arrière du hile. . elle présente le hile pulmonaire qui regroupe les éléments vasculaires, nerveux et bronchiques destinés au poumon. Il constitue la seule zone de la surface du poumon non recouverte de plèvre. Il a une forme de raquette. - l’apex pulmonaire est arrondi et dépasse vers le haut l’ouverture supérieure du thorax. - les bords: . le bord antérieur est saillant et sépare en avant les faces costale et médiale. Les bords antérieurs des deux poumons s'affrontent en avant du médiastin en limitant en haut le triangle inter-pleural supérieur occupé par la trachée, et en bas le triangle inter-pleural inférieur occupé par le cœur. 75 1: FASCIA ENDOTHORACIQUE 6 2: FEUILLET PARIETAL DE LA PLEVRE 3: CAVITE PLEURALE 4: FEUILLET VISCERAL DE LA PLEVRE 5: INTERSTITIUM PULMONAIRE 16 10 6: SEPTUM INTERLOBULAIRE 13 9 8 12 7 7: BRONCHIOLE 9 8 15 10 mm 8: BRONCHIOLE TERMINALE 9: BRONCHIOLE RESPIRATOIRE 10: CONDUIT ALVEOLAIRE 8 11: ALVEOLE ET SACCULES ALVEOLAIRES 12: ARTERIOLE PULMONAIRE 9 5 13: VEINULE PULMONAIRE 11 14 14: V. PERILOBULAIRE 15: CONDUIT LYMPHATIQUE CENTROLOBULAIRE 16: CONDUIT LYMPHATIQUE PERILOBULAIRE 3 4 2 1 20 mm S1 S1 S1 S1 S2 S2 S2 S2 S3 S3 S6 S3 S6 S3 S6 S6 S4 S4 S5 S5 S10 S7 S5 S10 S8 S9 S8 S10 S9 VUE LATERALE S4 S7 S9 S5 S8 VUES MEDIALES 1: A. PULMONAIRE 2: B. DROITE DE L’A. PULMONAIRE 3: B. GAUCHE DE L’A. PULMONAIRE 4: RACINE SUPERIEURE DE LA VPS DROITE 4 5: RACINE INFERIEURE DE LA VPS DROITE 3 8 6: RACINE SUPERIEURE DE LA VPI DROITE 9 7: RACINE INFERIEURE DE LA VPI DROITE 6 10 8: RACINE SUPERIEURE DE LA VPS GAUCHE 7 11 5 1 9: RACINE INFERIEURE DE LA VPS GAUCHE 10: RACINE SUPERIEURE DE LA VPI GAUCHE 11: RACINE INFERIEURE DE LA VPI GAUCHE ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE S9 S10 VUE LATERALE VUE VENTRALE 2 S8 Pr. MONTAUDON . le bord postérieur est arrondi et sépare en arrière les faces costale et médiale. . le bord inférieur sépare la face diaphragmatique des faces costale et médiale. II - structure Le poumon comprend une charpente fibreuse qui supporte les unités fonctionnelles du poumon, les lobules pulmonaires. A - la charpente fibreuse C'est un tissu fibro-élastique de soutien, appelé interstitium, surtout abondant autour des bronches, dans les septums inter-segmentaires et les septums inter-lobulaires. Il est en continuité avec le feuillet viscéral de la plèvre qui adhère ainsi au poumon. III - systématisation Les poumons sont divisés par les scissures pulmonaires en lobes, chacun ventilé par une bronche lobaire. Chaque lobe est subdivisé en segments, ventilés par une bronche segmentaire, qui constituent des unités anatomiques. Cette segmentation est à la base de la chirurgie pulmonaire. A - à droite Le poumon est divisé en trois lobes, supérieur, moyen et inférieur: - la scissure oblique sépare le lobe inférieur, en arrière, des lobes moyen et supérieur, en avant. Le lobe inférieur est subdivisé en cinq segments: apical (S6), basal médial ou paracardiaque (S7), basal antérieur (S8), basal latéral (S9) et basal postérieur (S10). - la scissure horizontale sépare les lobes supérieur et moyen: . le lobe supérieur possède trois segments: apical (S1), postérieur (S2) et antérieur (S3). ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Il forme l’unité fonctionnelle physiologique de base du poumon. Polyédrique, il mesure 10 mm de diamètre sur 20 mm de hauteur. Il est entouré par le septum inter-lobulaire (interstitium péri-lobulaire) qui le sépare des lobules adjacents. Celui-ci contient les veines et des lymphatiques pulmonaires alors que l’artère, la bronchiole et d'autres lymphatiques sont centro-lobulaires. Cette distribution est à la base du diagnostic tomodensitométrique des maladies interstitielle du poumon. Pr. MONTAUDON B - le lobule pulmonaire . le lobe moyen comprend deux segments: latéral (S4) et médial (S5). B - à gauche La scissure oblique sépare le lobe supérieur, en avant, du lobe inférieur, en arrière: - le lobe supérieur présente cinq segments: les segments apical (S1), postérieur (S2) et antérieur (S3) constituent le culmen; les segments lingulaires supérieur (S4) et inférieur (S5) forment la lingula. Culmen (lat.): comble; lingula (lat.): languette. - le lobe inférieur est subdivisé en cinq segments: apical (S6), basal médial ou paracardiaque (S7), basal antérieur (S8), basal latéral (S9) et basal postérieur (S10). IV - vascularisation Les poumons sont vascularisés par les vaisseaux pulmonaires et bronchiques. La circulation pulmonaire, ou petite circulation, est apportée par l’artère pulmonaire issue du ventri- 77 VUES VENTRALES A1 A2 A1 A2 V1 V1 A3 A3 A6 V3 A4 V3 V6 A4 A5 A6 A5 A9 V2 V2 V4 V4 V6 V5 V5 A7 A7 A8 A8 V8 A9 V7 V7 A10 V9 A10 V8 V10 V10 V9 1: A. PULMONAIRE VUES LATERALES 2: BRANCHE DROITE DE L’A. PULMONAIRE A1 A1 A2 3: BRANCHE GAUCHE DE L’A. PULMONAIRE 4: AA. SCISSURALES DU LOBE SUPERIEUR DROIT A3 A2 A3 4 4 3 1 2 1 A4 A6 A5 A4 A7 A10 A8 A6 A5 A7 A8 A9 A9 TEMPS ARTERIEL A10 ARTERIOGRAPHIE PULMONAIRE TEMPS VEINEUX VUES LATERALES ECLATEES: DISPOSITION INTERSEGMENTAIRE DES VEINES ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Pr. MONTAUDON cule droit. Elle apporte du sang désaturé en oxygène. Les veines pulmonaires rapportent à l’atrium gauche et à la circulation systémique (grande circulation) du sang riche en oxygène. A - l’artère pulmonaire Elle est large (3 cm) et courte (5 cm), oblique en haut, en arrière et à gauche. Elle se divise en deux branches destinées à chacun des poumons. Elle est en rapport intime avec l'aorte ascendante (même origine embryologique) autour de laquelle elle s'enroule. Elle est recouverte de péricarde. 1 - l’artère pulmonaire droite 2 - l’artère pulmonaire gauche Elle est plus petite (18 mm), verticale à son origine, elle passe en avant puis au-dessus, puis en arrière de la bronche principale gauche avant de redescendre en s'enroulant autour de la face postéro-latérale de la bronche lobaire inférieure. Son origine est reliée à l'aorte descendante par le ligament artériel. Elle donne des branches dont les ramifications sont satellites des bronches jusqu'en distalité: - pour le culmen naissent successivement A3 (artère médiastinale antérieure), A1 (artère médiastinale supérieure) et A2 (artère médiastinale postérieure), situées en dedans et audessus des bronches correspondantes. - pour la lingula, l'artère lingulaire scissurale donne A4 et A5, situées en dehors et audessus des bronches. - devenue artère lobaire inférieure, elle donne A6, supéro-externe à B6, A7, A8 et A9 situées en avant et en dehors des bronches, et A10 postéro-externe à B10. Il existe habituellement des troncs communs A7+8 et A9+10. ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Elle donne des artères dont les ramifications sont satellites des bronches jusqu'en distalité: - pour le lobe supérieur: . l'artère médiastinale du lobe supérieur donne A1 et A2, situées en dedans ou au-dessus des bronches, et A3 en dehors. . les artères scissurales postérieure (90%) et antérieure (25%) naissent en aval de la médiastinale du lobe supérieur et sont destinées aux segment S2 et S3. - devenue artère inter-lobaire, elle donne au lobe moyen A4 et A5, situées en dehors et au-dessus des bronches. A4 et A5 présentent dans 50% des cas un tronc commun. - devenue artère lobaire inférieure, elle donne A6, supéro-externe à B6, A7, A8 et A9, situées en avant et en dehors des bronches, et A10 postéro-externe à B10. Pr. MONTAUDON Elle mesure 22 mm de diamètre. Elle rejoint le hile pulmonaire droit après un trajet frontal en arrière de l’aorte ascendante et de la veine cave supérieure. Elle s'engage dans le hile pulmonaire droit en avant des éléments bronchiques et croise la face antérieure du tronc intermédiaire qu'elle contourne en dehors pour passer en arrière des bronches lobaires moyenne et inférieure. B - les veines pulmonaires Avalvulaires, elles ramènent le sang oxygéné des poumons vers l’atrium gauche. Elles naissent de capillaires péri-alvéolaires qui se drainent vers les veines inter-lobulaires puis vers les veines inter-segmentaires. Elles cheminent donc à la périphérie des unités fonctionnelles (lobules) et anatomiques (segments). Les veines inter-segmentaires convergent vers le hile pulmonaire pour se jeter dans les veines pulmonaires supérieure et inférieure de chaque poumon: 79 LOBE AZYGOS 4 4 3 1 3 1 V. AZYGOS 2 2 2 4 4 3 VUE MEDIALE 2 SCISSURE AZYGOS: COUPES TDM SUCCESSIVES 1: SCISSURE AZYGOS 3: LOBE AZYGOS 2: V. AZYGOS 4: TRACHEE IRM CONVENTIONNELLE ANGIOGRAPHIES PULMONAIRES AoA AP * * APG * * * AoD LM EMBOLIE PULMONAIRE: COUPES TDM (* THROMBUS) S7+8 +9+10 * * * S6 * ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE SCISSURE ACCESSOIRE (SEPARE S6 DE S7+8+9+10) Pr. MONTAUDON - la veine pulmonaire supérieure est formée d'une racine supérieure, qui draine V1, V2 et V3, et d'une racine inférieure qui draine V4 et V5. - la veine pulmonaire inférieure est formée d'une racine supérieure qui draine V6 et d'une racine inférieure (veine basale commune) qui draine V7, V8, V9 et V10. Un retour veineux pulmonaire anormal est l'abouchement d'une veine pulmonaire dans une veine systémique (veines caves, tronc porte, veine azygos..., cf. schéma p.146). Les veines cheminent entre les lobules, les segments et les lobes pulmonaires, à distance de l'axe broncho-artériel. V1, V2, V3, V4 et V5 sont en avant du pédicule broncho-artériel, V6, V7, V8, V9 et V10 sont en arrière. Les veines pulmonaires occupent la partie inférieure du pédicule pulmonaire. Elles se jettent dans l'atrium gauche après avoir traversé le péricarde. L'innervation végétative, sympathique et para-sympathique, est apportée par des rameaux des deux systèmes qui pénétrent les hiles pulmonaires et cheminent avec les artères. VI - séméiologie - pathologie Des scissures accessoires peuvent exister; la plus fréquente est la scissure azygos qui résulte d'une anomalie de migration du poumon autour de la crosse de la veine azygos. Grâce à leur innervation végétative, les artères pulmonaires sont capables d'adapter le débit sanguin à la ventilation: ceci permet de maintenir un rapport ventilation perfusion optimal pour l'hématose. Les pneumonies sont des infections du poumon qui s'accompagnent d'un comblement alvéolaire liquidien. Les poumons peuvent être le siège d'anomalies liées à un dysfonctionnement cardiaque droit ou gauche. L'insuffisance cardiaque gauche s'accompagne d'une stase vasculaire dans les veines pulmonaires avec parfois un œdème aigu du poumon. L'hypertension artérielle pulmonaire induit une augmentation du calibre des artères pulmonaires et une perfusion hétérogène du poumon, dite en mosaïque. L'embolie pulmonaire est la migration d'un thrombus issu en général des veines des membres inférieurs vers les artères pulmonaires. Elle entraîne l'absence de perfusion d'un territoire pulmonaire, et donc une altération de l'hématose. Embolos (gr.): ce qui s'enfonce dans. ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE V - innervation Pr. MONTAUDON Leur abouchement est entouré par des myocytes dont la présence explique l'origine de certaines fibrillations atriales. L'auscultation des poumons peut permettre d'entendre des bruits anormaux appelés râles: crépitants, sous-crépitants, sibilants,... La fonction pulmonaire peut être évaluée par les explorations fonctionnelles respiratoires qui permettent de mesurer la capacité pulmonaire totale, le volume courant, le volume de réserve expiratoire, le volume de réserve inspiratoire, le volume résiduel, le volume maximal expiré en une seconde,… Avec l'âge, ils perdent leur compliance, ce qui contribue à dégrader la fonction respiratoire. Le dosage artériel de l'O2 et du CO2 (gaz du sang artériel par ponction radiale) permet de vérifier l'efficacité de l'hématose. Les poumons sont analysables par la radiographie thoracique ou mieux, par le scanner. Les angiographies pulmonaires et les scintigraphies de ventilation-perfusion sont un peu tombées en désuétude. 81 POUMON PLEVRE PARIETALE PLEVRE VISCERALE HILE PULMONAIRE POUMON PLEVRE VISCERALE CAVITE PLEURALE L. PULMONAIRE VUES VENTRALES PLEVRE PARIETALE VUE MEDIALE 1: R. COSTO-DIAPHRAGMATIQUE 2: R. COSTO-MEDIASTINAL ANTERIEUR 3: R. COSTO-MEDIASTINAL POSTERIEUR 2 2 3 2 3 1 3 1 1 VUE LATERALE L. VERTEBRO-PLEURAL VUE DORSALE FOSSETTE SUS ET RETRO-PLEURALE L. COSTO-PLEURAL L. TRANSVERSO-PLEURAL F. ENDOTHORACIQUE PLEVRE PARIETALE CAVITE PLEURALE PLEVRE VISCERALE POUMON COUPE PARA-SAGITTALE VUE VENTRALE FOSSETTE SUS ET RETRO-PLEURALE L. VERTEBRO-PLEURAL L. COSTO-PLEURAL L. TRANSVERSO-PLEURAL DOME PLEURAL ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Pr. MONTAUDON la plèvre Pleura (gr.): côté. La plèvre est une membrane fibro-séreuse qui enveloppe chaque poumon et tapisse la face profonde des parties latérales du thorax. Elle est constituée de deux feuillets, viscéral et pariétal, qui limitent une cavité virtuelle. Ces deux feuillets sont en continuité au niveau du hile pulmonaire où ils forment la ligne de réflexion pleurale. i - organogenèse La formation de la plèvre est étudiée avec celle du péricarde p.133. II - la plèvre viscérale Elle est plus épaisse, en particulier sur la face costale du poumon, alors que la plèvre médiastinale et la plèvre diaphragmatique sont plus fines. Elle adhère à la paroi thoracique. La plèvre médiastinale adhère aux coupoles du diaphragme à l'exception de la partie recouverte par le péricarde. La plèvre costale adhère fortement au fascia endothoracique qui tapisse la cage thoracique. Iv - la ligne de réflexion Les deux plèvres, viscérale et pariétale, sont en continuité au niveau du hile pulmonaire où elles forment une ligne de réflexion qui entoure le pédicule pulmonaire (comme un drap sur un fil). Sous celui-ci, leur adossement forme le ligament pulmonaire, cloison frontale tendue entre les lobes inférieurs et le médiastin et étendue vers le bas jusqu'au diaphragme. Leur bord médiastinal est en rapport à droite avec l’œsophage et forme le récessus inter-azygo-œsophagien, et à gauche avec le péricarde, l’aorte et l’œsophage où il constitue le récessus inter-aortico-œsophagien. V - la cavité pleurale ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE III - la plèvre pariétale Pr. MONTAUDON Elle est indissociable de la surface du poumon par sa continuité avec l'interstitium pulmonaire. Mince et transparente, elle recouvre toute la surface du poumon à l’exception du hile et s'insinue plus ou moins loin dans les scissures. Les deux feuillets sont tapissés d'un film liquidien qui facilite les glissements et séparés par la cavité pleurale où règnent des pressions négatives. Celles-ci sont liées d'une part aux forces élastiques développées par le poumon et, à un moindre degré par la paroi thoracique, d'autre part à la réabsorption des gaz et liquides pleuraux. Le film liquidien permet l'adhésion des deux feuillets, à la façon d'une goutte placée entre la lame et la lamelle. Il est produit par les deux feuillets et résorbé par voie lymphatique. L'irruption d'air dans la cavité à l'occasion d'une ponction pleurale ou d'un traumatisme thoracique constitue un pneumothorax: le poumon peut se rétracter complètement autour de son pédicule. La présence de liquide constitue selon la nature de celui-ci une pleurésie purulente, un hydrothorax ou un hémothorax. Les deux cavités pleurales sont indépendantes l'une de l'autre et ne communiquent pas. La cavité pleurale présente des récessus plus ou moins marqués: - le récessus costo-diaphragmatique, à l’union des plèvres costale et diaphragmatique, 83 3 VUE VENTRALE CLAVICULE DESARTICULEE 18 20 14 2 19 8 22 15 23 7 1 6 17 5 4 21 12 11 10 24 9 13 1: TRACHEE 2: OESOPHAGE 3: M. SCALENE ANTERIEUR 4: A. CAROTIDE COMMUNE 5: A. SUB-CLAVIERE 6: A. VERTEBRALE 7: TRONC A. THYRO-CERVICAL 8: TRONC A. COSTO-CERVICAL 9: A. THORACIQUE INTERNE 10: V. JUGULAIRE INTERNE 11: V. SUB-CLAVIERE 12: VV. VERTEBRALE ET JUGULAIRE ANTERIEURE 16 13: V. THORACIQUE INTERNE 14: PLEXUS BRACHIAL 15: N. DU M. SUB-CLAVIER 16: N. PHRENIQUE 17: N. VAGUE 18: N. RECURRENT LARYNGE 19: GG. CERVICO-THORACIQUE 20: GG. VERTEBRAL 21: ANASTOMOSE N. DU SUB-CLAVIER - N. PHRENIQUE 22: ANASTOMOSE N. PHRENIQUE - GG. CERVICO-THORACIQUE 23: ANSE SUB-CLAVIERE 24: NOEUD LYMPHATIQUE SUB-CLAVIER 11 5 COUPES PARA-SAGITTALES 1 2 2 4 1: GG. VERTEBRAL 10 12 3 2: GG. CERVICO-THORACIQUE 3: ANSE SUB-CLAVIERE 4 4: A. SUB-CLAVIERE 7 68 5: A. VERTEBRALE 9 6: A. THORACIQUE INTERNE 7: V. SUB-CLAVIERE 8: N. LYMPHATIQUE SUB-CLAVIER 9: M. SUB-CLAVIER 10: 1ER N. INTERCOSTAL 11: N. PHRENIQUE 12: N. DU M. SUBCLAVIER ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Pr. MONTAUDON 3 7 est déclive en position debout et reçoit les petits épanchements liquidiens. Il se projette en avant à hauteur de l’extrémité antérieure de la 7ème côte et en arrière en regard du col de la 12ème côte. Le bord inférieur du poumon se trouve environ un espace intercostal au-dessus. - les récessus costo-médiastinaux antérieur et postérieur, à l’union des plèvres médiastinales et costales, sont peu marqués. - le récessus phrénico-médiastinal est formé par les plèvres médiastinale et diaphragmatique. Vi - le fascia endo-thoracique Le dôme pleural recouvre l'apex pulmonaire. Il est constitué par la plèvre, le fascia endothoracique et la membrane supra-pleurale. Il forme le plancher de la région supra-claviculaire. C’est une région de passage entre le cou, la région médiastinale supérieure et la région axillaire. Il est limité par l'ouverture supérieure du thorax. A - constitution De la profondeur à la superficie se trouvent: - l'apex pulmonaire recouvert par la plèvre viscérale, - la plèvre pariétale accolée à la face inférieure du fascia endo-thoracique et adhérente au périoste de la 1ère côte (cette adhérence constitue le principal moyen de suspension du poumon), - le fascia endo-thoracique et la membrane supra-pleurale formée par: . le ligament costo-pleural tendu du col de la 1ère côte à la partie supérieure du dôme, . le ligament transverso-pleural tendu entre l’extrémité du processus transverse de C7 et la partie latérale du dôme, . le ligament vertébro-pleural tendu de la lame pré-vertébrale du fascia cervical (C6 à T1) à la partie médiale du dôme. ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE VIi - le dôme pleural Pr. MONTAUDON Fascia (lat.): bande. C'est une lame conjonctive qui recouvre la plèvre pariétale costale et diaphragmatique: il est épais autour du dôme pleural et sur le diaphragme où il forme le fascia phrénico-pleural. B - aspect Le sommet du dôme pleural se situe 3 cm au-dessus de la clavicule. Son versant antérieur est en pente douce, son versant postérieur est plus oblique, son versant médial est vertical. C - rapports En arrière se trouve le rachis cervico-thoracique tapissé par le muscle long du cou. En dedans, l’axe trachéo-œsophagien est vertical, recouvert en avant par la thyroïde. En avant, le scalène antérieur se fixe sur le tubercule du scalène de la 1ère côte, le scalène moyen se fixe un peu en arrière. Entre les deux muscles, l'artère sub-clavière traverse le hiatus inter-scalénique, en avant la veine sub-clavière parcourt le hiatus pré-scalénique. Hiatus (lat.): ouverture. 85 VUE VENTRALE CONDUIT THORACIQUE 6 1 7 5 1 6 3 2 4 MPR FRONTAL MPR SAGITTAL CANCER DE L’APEX PULMONAIRE GAUCHE: TDM 1: CANCER 2: TRACHEE 3: ARC AORTIQUE 4: A. PULMONAIRE G 5: CLAVICULE 6: 1ERE COTE 7: A. ET V. SUB-CLAVIERES PLAQUES PLEURALES LORS D’UNE EXPOSITION A L’AMIANTE ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Pr. MONTAUDON En avant du dôme se trouvent trois plans vasculo-nerveux successifs: 1 - le plan veineux - la veine sub-clavière est l’élément le plus antérieur. Elle reçoit les veines jugulaire externe, vertébrale, jugulaire antérieure, jugulaire postérieure et thoracique interne. Elle forme alors avec la veine jugulaire interne la veine brachio-céphalique. - elle est accompagnée de nœuds lymphatiques dont le nœud sub-clavier de Troisier. - dans le confluent veineux se jettent à gauche le conduit thoracique qui enjambe le dôme pleural, et à droite le conduit lymphatique droit. 2 - le plan artériel Les artères carotides communes sont médiales. 3 - le plan nerveux Le nerf du muscle sub-clavier, issu du plexus brachial, passe en avant du plan veineux. Le nerf phrénique chemine dans la gaine du scalène antérieur après en avoir contourné le bord latéral, passe entre l’artère et la veine sub-clavières puis s'engage à travers l'ouverture supérieure du thorax. Le ganglion cervico-thoracique de la chaîne sympathique est située sur le versant postérieur du dôme pleural, dans la fossette sus-rétro-pleurale (de Sébileau) limitée par les ligaments transverso- et vertébro-pleuraux, le processus transverse de C7 et le col de la 1ère côte. Le ganglion vertébral se trouve au-dessus, en dedans et en avant du précédent. Entre les 2 peut passer l’artère vertébrale. Le nerf vague passe entre l’artère et la veine sub-clavières. Le nerf récurrent remonte dans l’angle dièdre trachéo-œsophagien. ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Ses collatérales sont l’artère vertébrale qui se dirige verticalement pour pénétrer le foramen transversaire de C6, l’artère thoracique interne qui descend en bas, en avant et en dedans contre la face postérieure de la paroi thoracique antérieure, le tronc artériel costo-cervical qui se dirige en arrière et contourne le dôme pleural vers le col de la 1ère côte, et le tronc thyro-cervical qui donne les artères thyroïdienne inférieure, transverse du cou et supra-scapulaire. Pr. MONTAUDON L’artère sub-clavière naît du tronc brachio-céphalique à droite et de l'aorte à gauche. Elle décrit une courbe sur le versant antérieur du dôme puis s'engage dans le hiatus inter-scalénique, en rapport avec les troncs du plexus brachial. Ces formations nerveuses sont anastomosées entre elles par des anses nerveuses qui entourent les vaisseaux sub-claviers: - le nerf du muscle sub-clavier envoie une anastomose au nerf phrénique autour de la veine sub-clavière. - le nerf phrénique donne un rameau au ganglion cervico-thoracique qui entoure l'artère sub-clavière. - l’anse sub-clavière de Vieussens est formée par une anastomose entre le ganglion cervico-thoracique et le ganglion vertébral sous l'artère sub-clavière. - encore plus en dedans et à droite seulement se trouve l’anse du récurrent autour de l'artère sub-clavière. 87 PLEURESIE PURULENTE DROITE: RADIOGRAPHIE PULMONAIRE ET TDM 1: PLEURESIE 2: PLEVRE INFLAMMATOIRE 1 2 1 1 2 * PLEURO-PERICARDITE NEOPLASIQUE * PNEUMOTHORAX DROIT (LES FLECHES MONTRENT LE POUMON, L’ETOILE INDIQUE LE PNEUMOTHORAX) * * * PNEUMOMEDIASTIN SUR RUPTURE OESOPHAGIENNE ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Pr. MONTAUDON VIIi - vascularisation et innervation A - la plèvre viscérale Les artères proviennent des artères bronchiques et pulmonaires. Les veines se drainent dans les veines pulmonaires (shunt droit-gauche) et bronchiques. Les lymphatiques se drainent vers ceux des poumons puis vers le médiastin. Les nerfs sont issus des plexus pulmonaires. B - la plèvre pariétale Les artères sont issues des artères intercostales, thoracique interne et péricardo-phréniques. Les veines sont satellites des artères et se drainent vers le système cave. Les lymphatiques se drainent dans les nœuds médiastinaux postérieurs et antérieurs et vers les nœuds diaphragmatiques. Les nerfs proviennent des nerfs phréniques, intercostaux, vagues et de la chaîne sympathique. Le syndrome de Pancoast-Tobias, lors des cancers de l'apex, associe un envahissement de la 1ère côte, une névralgie cervicale par compression des nerfs spinaux C8 et T1 et des signes sympathiques liés à la compression du ganglion cervico-thoracique: syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis, myosis, énophtalmie par perte du tonus sympathique des muscles élévateur de la paupière, dilatateur de la pupille et oculomoteurs), une tachycardie, des troubles de la sudation,... La mise en place d'une voie veineuse centrale dans la veine sub-clavière doit être systématiquement suivie d'une radiographie thoracique à la recherche d'un pneumothorax compte tenu des rapports entre la veine et la plèvre. L'inhalation de fibres d'amiante peut entraîner une fibrose du feuillet viscéral de la plèvre ou des plaques pleurales parfois calcifiées, épaisses et étendues. La plèvre s'analyse au scanner ou par pleuroscopie. L'examen clinique, en particulier la percussion, permet d'évoquer un épanchement liquidien (matité déclive) ou aérique (hypersonorité). Lors de pneumothorax répétés ou d'épanchements liquidiens, le talcage pleural permet de créer une symphyse entre les deux feuillets de la plèvre (par réaction inflammatoire) qui limite les récidives. ANATOMIE DES SYSTÈMES CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE Lors d’un pneumothorax, le poumon peut se rétracter presque intégralement sur le hile pulmonaire. L'augmentation de la pression dans la cavité pleurale peut induire un déplacement du médiastin vers le côté opposé et une compression de l'autre poumon. L'exsufflation à l'aiguille fine est indispensable lors des pneumothorax mal tolérés. Pr. MONTAUDON IX - séméiologie - pathologie 89
