Thérapies psychosociales de la schizophrénie :

Thérapies psychosociales de la schizophrénie :
l’expérience du secteur de l’hôpital Corentin Celton
B. BEAUFILS (1)
Le terme de réhabilitation suppose une restauration de ce qui a été dégradé, pour des
patients déjà chroniques. Or c’est au tout début de la maladie que ces interventions pychosociales ont les plus grandes chances d’efficacité, durant la « période critique » (1) où
des interventions incisives peuvent limiter le potentiel de chronicisation de la maladie
schizophrénique.
L’hôpital de jour du secteur d’Issy-les-Moulineaux a été restructuré pour la mise en place
du programme d’interventions psychosociales ; celui-ci repose sur une évaluation initiale
des difficultés des patients dans différents domaines, à l’aide d’instruments standardisés,
une autre évaluation étant conduite à l’issue du programme thérapeutique individualisé.
Les interventions thérapeutiques sont des prises en charge de groupes et des prises
en charges individuelles, avec la possibilité d’interventions à domicile.
Les enjeux actuels de la prise en charge des schizophrénies ont été retenus comme
autant d’objectifs de soins. Le taux majeur de rechutes, lié le plus souvent à une mauvaise
observance, est l’une des difficultés principales : chaque rechute aggrave le pronostic
de la maladie, sur le plan de l’insertion et des liens familiaux et sociaux, sur le risque
suicidaire, les abus de substances, les violences possibles, ou encore le risque de développement ultérieur d’une résistance à la chimiothérapie. L’adaptation psychologique à
la maladie et les addictions associées sont également des facteurs importants :
P. McGorry évoque pour rendre compte du traumatisme psychologique majeur qu’est le
premier épisode, un véritable état de stress post-traumatique. L’insertion sociale et professionnelle doit faire l’objet d’un projet personnalisé, 80 % des patients étant sans emploi.
Le programme proposé à Corentin Celton, d’inspiration cognivo-comportementale, est
fondé sur des interventions de groupe, mais il est parfois nécessaire de recourir à des thérapies individuelles et à des prises en charge complémentaires, comme la rééducation cognitive, ou un travail spécifique sur l’insight. Les troubles cognitifs, qui représentent le principal
facteur limitant des diverses prises en charge cognitivo-comportementales, font l’objet d’un
protocole de rééducation mené par un neuropsychologue, ciblant des déficits spécifiques.
Après 14 mois en moyenne de rééducation cognitive, les patients présentent une amélioration significative des scores à la WAIS par rapport à l’évaluation initiale, aussi bien
pour le QI global (p < 0,001), que pour les 4 indices que sont la mémoire de travail
(p < 0,001), la vitesse de traitement (p < 0,025), la compréhension verbale (p < 0,001)
et l’organisation perceptive (p < 0,025). Ces résultats préliminaires sont très encourageants., et soulignent l’intérêt de l’intégration des différentes dimensions de la maladie
schizophrénique et des différentes approches thérapeutiques, pour prendre en charge
de façon optimale chaque patient dans le cadre de programmes individualisés tenant
compte de ses déficits et ses ressources propres.
Hôpital Corentin Celton, Issy-les-Moulineaux.
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1061-4, cahier 3
S 1061
B. Beaufils
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1061-4, cahier 3
Le terme de réhabilitation, largement utilisé, n’est peutêtre pas le mieux adapté à ce que l’on cherche à décrire.
En effet, le terme de réhabilitation suppose une restauration de ce qui a été dégradé, s’adressant donc à des
patients déjà chroniques. Or les recherches actuelles
montrent que c’est au tout début de la maladie que ces
interventions psychosociales ont les plus grandes chances d’efficacité, durant cette « période critique » décrite
par Birchwood et al. (1), propice à des interventions incisives qui pourraient limiter le potentiel de chronicisation
de la maladie schizophrénique.
domaines de la communication ou de la vie quotidienne,
les troubles cognitifs élémentaires sont également des
objectifs de soins importants.
Enfin, l’insertion sociale et professionnelle doit faire
l’objet d’un projet personnalisé, et est également l’une des
difficultés majeures rencontrées dans la prise en charge
des schizophrènes, puisqu’environ 80 % des patients sont
sans emploi.
UN HÔPITAL DE JOUR SPÉCIALISÉ
La rémission est souvent complète ou quasi complète
au premier épisode, mais, du fait de la mauvaise observance, 80 % des patients rechutent (5). Or chaque rechute
aggrave le pronostic de la maladie, tant sur le plan de
l’insertion et des liens familiaux et sociaux, que sur le risque suicidaire, les abus de substances, les violences possibles. Enfin, les rechutes pourraient s’accompagner d’un
plus fort risque de développement ultérieur d’une résistance à la chimiothérapie (3, 6, 7).
L’adaptation psychologique à la maladie est une étape
particulièrement difficile pour les patients, P. McGorry
et al. (4) évoquant même, pour rendre compte de ce traumatisme psychologique majeur qu’est le premier épisode
de la maladie, un véritable état de stress post-traumatique.
Les guides de bonne pratique clinique de Grande-Bretagne recommandent, par exemple, de procéder à de véritables séances de débriefing à chaque fois qu’un patient
est placé en chambre d’isolement.
Cet impact psychologique majeur de la découverte du
diagnostic lors du premier épisode, qui a longtemps été
mal pris en compte, est corroboré par les données de la
littérature, qui font par exemple état d’un taux de 75 % de
dépression lors du premier épisode, puis de 22 % dans
les cinq années suivantes (2).
Il peut se traduire par des réactions de désespoir, de
refus de la maladie, de suicide, de honte, d’humiliation,
de perte de l’estime de soi. Il a aussi pour conséquence
un repli social, qui n’est alors pas un symptôme négatif,
mais survient par évitement, avec une désinsertion, voire
le recours à des conduites à risque, comme la non-observance, la prise de toxiques…
La thérapie proposée, d’inspiration cognitivo-comportementale, associe un versant psychoéducatif, apportant,
après la délivrance du diagnostic, une information précise
sur la maladie, les symptômes, les enjeux du traitement.
Dans le même temps, un travail est entrepris avec le
patient sur la conscience des troubles, l’estime de soi,
l’espoir, avec la mise en place de stratégies de coping.
La thérapie s’effectue au sein de groupes, d’une durée
de plusieurs mois, utilisant initialement le programme PACT
découpé en séquences thématiques, auquel se sont adjoints
par la suite d’autres programmes afin de varier les supports
sur lesquels sont présentées ces diverses informations.
Le traitement est donné chaque jour par les infirmières
de l’hôpital de jour ; les patients ont un infirmier référent,
L’hôpital de jour du secteur d’Issy-les-Moulineaux et
Vanves a été totalement restructuré pour la mise en place
du programme d’interventions psychosociales en 2000.
Les patients sont exclusivement atteints de troubles
schizophréniques, avec une fréquentation de 40 à
50 patients par jour.
L’équipe est composée d’un psychiatre, de deux neuropsychologues, d’un psychologue spécialisé dans les
TCC, d’une orthophoniste, d’une assistante sociale, d’un
cadre infirmier, de quatre infirmières, et de deux aides-soignants.
La mise en place du programme repose sur une évaluation initiale très précise des difficultés des patients dans
différents domaines. Ces évaluations sont conduites par
chacun des spécialistes dans son domaine de compétence, à l’aide d’instruments standardisés, une autre évaluation étant conduite à l’issue du programme thérapeutique individualisé.
Les interventions thérapeutiques sont des prises en
charge de groupes et des prises en charges individuelles,
avec possibilité d’interventions à domicile.
Une importance particulière est accordée à la complémentarité des approches.
ENJEUX ACTUELS DE LA PRISE EN CHARGE
DES SCHIZOPHRÉNIES
Les enjeux actuels de la prise en charge des schizophrénies ont été retenus comme autant d’objectifs de
soins.
Ainsi, le taux majeur de rechutes, lié le plus souvent à
une observance très incomplète, est reconnu comme l’une
des difficultés principales dans la prise en charge des
patients souffrant de schizophrénie.
L’adaptation psychologique est liée à ce qui, sur un plan
affectif, découle du diagnostic de la maladie, comme la
dépression, le suicide, la baisse de l’estime de soi.
Les addictions associées aggravent le pronostic de la
maladie, et doivent donc figurer parmi les points d’attention de la prise en charge.
La résistance, définie comme la persistance de symptômes positifs résiduels, les handicaps sociaux, dans les
S 1062
RECHUTES, OBSERVANCE, ADAPTATION
PSYCHOLOGIQUE
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1061-4, cahier 3
Thérapies psychosociales de la schizophrénie : l’expérience du secteur de l’hôpital Corentin Celton
qui utilise les modules d’éducation au traitement neuroleptique de Lieberman ; en outre, des dosages des médicaments, voire des toxiques, sont effectués régulièrement.
Un groupe « addictions » repose sur les mêmes principes,
centré surtout sur les addictions à l’alcool et au cannabis.
Ce type d’intervention de groupe rencontre certaines
limites : certains patients ne parviennent pas à en tirer
bénéfice, du fait des troubles cognitifs, d’un déni massif
des troubles, voire de difficultés majeures de compréhension verbale. Il est alors nécessaire de recourir à des thérapies individuelles et à des prises en charge complémentaires, comme l’orthophonie, la rééducation cognitive, ou
encore un travail spécifique sur l’insight.
Présents dès le début de la maladie, sans doute même
avant, peu progressifs, d’amplitude et d’extension variables, ils concernent 85 % des patients. Ces troubles cognitifs sont déterminants pour le pronostic fonctionnel de la
maladie. Le déficit est global, mais il peut toucher électivement certaines fonctions cognitives particulières (fonctions exécutives, attention, mémoire, langage, performance motrice…), limitant l’impact des autres stratégies
thérapeutiques. Les fonctions les plus corrélées au pronostic fonctionnel sont l’attention, la mémoire verbale et
les fonctions exécutives.
THÉRAPIES COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
Ce protocole est mené par un neuropsychologue, à la
suite du bilan neuropsychologique qui permet de déterminer le plan de rééducation. Ce plan de rééducation ne consiste pas en un simple entraînement du patient, mais il doit
pouvoir conduire à une réelle réorganisation des cartes
cognitives pour un patient donné, mettant à profit la plasticité cérébrale.
Le logiciel utilisé est le logiciel REHACOM, comprenant
de nombreux modules validés qui ciblent différentes
tâches attentionnelles, exécutives ou mnésiques, et qui
sont paramétrés selon une difficulté croissante.
Les patients inclus ont été suivis durant 14 mois. Il
s’agissait de patients schizophrènes âgés de 16 à 35 ans,
avec 80 % d’hommes et dont la maladie évoluait depuis
moins de 5 ans. Ils étaient sous traitement depuis plus de
6 mois par antipsychotiques atypiques, sans modification
récente du traitement.
Le protocole a ciblé des déficits spécifiques, choisis car
ils ont, en aval, des conséquences sur l’ensemble des
fonctions cognitives : mémoire de travail, attention/inhibition, fonctions exécutives telles que l’organisation et la planification…
Deux séances de rééducation avaient lieu par semaine,
avec un temps de rééducation moyen de 25 minutes. Une
seule fonction était ciblée par séance, lors de session thématique.
Les résultats de l’évaluation initiale montrent un fonctionnement cognitif global (QI estimé par la WAIS 3) inférieur dans la population étudiée à celui de la population
générale, aussi bien pour le QI verbal que pour le QI performance, et pour les différents sous-tests de la WAIS 3.
Les indices les plus altérés étaient la vitesse de traitement
et la mémoire de travail, puis l’organisation perceptive et
la compréhension verbale.
De façon tout à fait conforme aux données de la littérature, les performances des patients sont apparues inférieures à celles des contrôles pour presque toutes les
mesures. Certains subtests se situent dans la zone
moyenne basse (similitudes, mémoire de chiffres, information et arrangement d’images), d’autres sont nettement
au-dessous (vocabulaire, arithmétique, compréhension,
séquence Lettres/Chiffres, codes et symboles).
Pour amender les symptômes positifs, les hallucinations
ou les idées délirantes persistantes, dont la prévalence croit
au fur et à mesure des rechutes, les thérapies cognitivo-comportementales individuelles classiques sont utilisées. Elles
visent à relier les hallucinations à des pensées automatiques
primaires, étudier les pensées automatiques secondaires et
les croyances associées, relier les pensées automatiques à
un schéma sous-jacent, identifier les biais cognitifs et les
mécanismes attributifs. Elle vise également à apporter au
patient une flexibilité cognitive, et lui proposer un modèle qui
tienne compte à la fois d’un modèle médical de la maladie,
et qui intègre des éléments plus personnels, de façon à ce
qu’il s’attribue ce modèle, permettant un contrôle du sujet sur
sa propre pensée et sur sa propre existence.
Le travail sur les signes négatifs repose sur plusieurs
dimensions du fonctionnement du patient. On cherche en
premier lieu à améliorer ses capacités de communication
interpersonnelle.
L’entraînement aux habiletés de la vie quotidienne est
inspiré des programmes de résolution de problème utilisés
en neurologie : l’évaluation, au domicile du patient, de ses
difficultés permet de préciser la part respective des déficits
cognitifs et des idées délirantes persistantes, et de proposer au patient un programme multidisciplinaire qui
décompose, à son domicile, les tâches à faire, en présence de l’infirmier référent.
L’entraînement aux habiletés de la vie sociale consiste
en un apprentissage de diverses compétences sociales,
reposant sur des thérapies le plus souvent de groupe, et
alliant une décomposition des taches, des exercices en
milieu naturel, et des jeux de rôles filmés qui permettent
l’acquisition d’une plus grande variété d’expressions émotionnelles, une valorisation de l’expression des affects
positifs, et favorisent la participation psychomotrice.
LES TROUBLES COGNITIFS
Les troubles cognitifs représentent le principal facteur
limitant des diverses prises en charge cognitivo-comportementales.
LE PROTOCOLE DE RÉÉDUCATION DE L’HÔPITAL
CORENTIN CELTON
S 1063
B. Beaufils
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1061-4, cahier 3
Les domaines les plus altérés correspondent à des déficits neuropsychologiques spécifiques : mémoire de travail, attention, compréhension verbale, vitesse de traitement.
Après 14 mois de rééducation cognitive, les résultats
montrent une amélioration significative des scores à la
WAIS par rapport à l’évaluation initiale, aussi bien pour le
QI global (p < 0,001) que pour le QI performance
(p < 0,005) et le QI verbal (p < 0,001) (figure 1).
120
IQ Score
110
100
90
80
70
Verbal IQ
Level 1
Performance IQ
Controls
Full scale IQ
La rééducation neuropsychologique donne donc des
résultats prometteurs. Il s’agit d’un traitement bien accepté
par les patients, qui entraîne une amélioration significative
du fonctionnement cognitif global et des déficits spécifiques, avec un profil cognitif nettement plus homogène, ce
qui pourrait contribuer à une meilleure adaptation quotidienne.
Ces résultats préliminaires sont très encourageants,
mais l’étude présentée a certaines limites : l’effectif est faible (N = 15), il n’y a pas de groupe contrôle ni de randomisation, et il faudrait également prendre en compte une
probable influence des autres traitements, psychothérapiques et médicamenteux.
Il reste également à répondre à la question de la généralisation (les patients tirent-ils profit dans leur vie quotidienne de l’amélioration observée aux tests standardisés ?) et à celle de la pérennisation des résultats obtenus.
Il faut enfin insister sur l’intégration des différentes
dimensions de la maladie schizophrénique (symptômes
positifs et négatifs, troubles cognitifs, adaptation psychologique et sociale…) et sur l’intégration des différentes
approches thérapeutiques, tenant compte des différents
paramètres, pour prendre en charge de façon optimale
chaque patient dans le cadre de programmes individualisés tenant compte de ses déficits et ses ressources propres.
Références
Level 2
Les scores sont significativement améliorés QIV
p < .001
QIP
p < .005
QI global p < .001
FIG. 1. — Comparaison pré/post traitement.
Il en est de même pour la plupart des scores aux différentes sous-épreuves, avec des significativités de très bon
niveau : p < 0,001 pour l’arithmétique, p < 0,005 pour les
similitudes, la mémoire des chiffres, les codes et symboles, et les séquences lettres/chiffres. On peut par ailleurs
noter des performances beaucoup plus homogènes aux
différentes épreuves chez les patients après prise en
charge, comparativement à avant.
L’amélioration est également significative pour les
4 indices que sont la mémoire de travail (p < 0,001), la
vitesse de traitement (p < 0,025), la compréhension verbale (p < 0,001) et l’organisation perceptive (p < 0,025).
S 1064
CONCLUSION
1. BIRCHWOOD M, TODD P, JACKSON C. Early intervention in
psychosis : the critical period hypothesis. Br J Psychiatry 1998 ; 172
(Suppl 33) : 53-9.
2. KOREEN AR, SIRIS SG, CHAKOS MH et al. Depression in first-episode psychosis. Am J Psychiatry 1993 ; 150 : 1643-8.
3. LIEBERMAN JA. Pathophysiologic mechanisms in the pathogenesis
and clinical course of schizophrenia. J Clin Psychiatry 1999 ; 60
(Suppl 12) : 9-12.
4. MCGORRY P, CHANEN A, MCCARTHY E et al. Post-traumatic
stress disorder following recent onset psychosis : an unrecognised
post-psychotic syndrome. J Nerv Ment Disease 1991 ; 179 : 253-8.
5. ROBINSON D, WOERNER MG, ALVIR JMJ et al. Predictors of
relapse following response from a first episode of schizophrenia or
schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999 ; 56 : 241-7.
6. SHEPHERD M, WATT D, FALLOON I et al. The natural history of
schizophrenia : a five year follow-up study of outcome and prediction
in a representative sample of schizophrenics. Psychological Medicine 1989 ; Monograph Suppl. 15 : 1-46.
7. WIERSMA D, NIENHUIS FJ, SLOOFF CJ et al. Natural course of
schizophrenic disorders : a 15 year follow-up of a dutch incidence
cohort. Schizophrenia Bull 1998 ; 24 (1) : 75-85.