LES ANESTHESIQUES - 2 les anesthésiques généraux Dr Anne-Claire Lukaszewicz

LES ANESTHESIQUES - 2
les anesthésiques généraux
UE 2.11 S3 PHARMACOLOGIE ET THERAPEUTIQUES
Dr Anne-Claire Lukaszewicz
Département d’Anesthésie Réanimation du Pr Didier Payen
Hôpital Lariboisière - APHP
2- A. généraux
Principes:
 Objectif: suspension temporaire et réversible de la
conscience et de la sensibilité douloureuse
 Voie intraveineuse ou inhalatoire
Agents très liposolubles
Propriétés pharmacologiques permettant une action rapide et
réversibilité rapide = maniabilité
 Conséquences secondaires:
Inhibition de la respiration et des reflexes de protection des
voies aériennes supérieures
 Intubation souvent nécessaire
 Surveillance continue des fonctions vitales: paramètres respiratoires
et hémodynamiques
2- A. généraux
Mode d’action
Au niveau des
structures cérébrales
dont dépendent
l’éveil:
– Le cortex
– Le thalamus
– La réticulée du tronc
cérébral
2- A. généraux
Mode d’action:
 Activation des neurones inhibiteurs:
récepteurs GABA, récepteurs de la glycine, récepteurs
potassiques (K) etc…
 Inhibition des neurones excitateurs:
récepteurs NMDA, kainate etc…
2- A. généraux
Activation des neurones
inhibiteurs:
Exemple: Récepteurs GABA
Canaux potassiques (K)
Inhibition des neurones
activateurs:
Exemple: Récepteurs NMDA
Eur J Anaesthesiol. 2009 October ; 26(10): 807–820. doi:10.1097/EJA.0b013e32832d6b0f.
2- A. généraux
Eur J Anaesthesiol. 2009 October ; 26(10): 807–820. doi:10.1097/EJA.0b013e32832d6b0f.
2- A. généraux
Effets de différents anesthésiques sur
les différents canaux ioniques ou récepteurs cibles
+ effet potentialisateur
- effet inhibiteur
Ø pas d’effet
Eur J Anaesthesiol. 2009
2- A. généraux
Quelques anesthésiques intraveineux:
– Barbituriques: Thiopental (Penthotal®)
– Benzodiazépines: midazolam (Hypnovel®)
– Kétamine (Ketalar®)
– Propofol (Diprivan®)
2- A. généraux
Biodisponibilité: proportion de la substance qui va effectivement agir/quantité
absorbée
Demi-vie: temps pour perdre la moitié de l’activité pharmacologique
Thiopental (Pentotal®)
Propofol (Diprivan®)
Biodisponibilité
100 % (IV)
Biodisponibilité
100 % (IV)
Métabolisme
Hépatique
Métabolisme
Hépatique
Demi-vie d’élim.
30 à 60 minutes
Demi-vie d’élim.
5,89 heures
Excrétion
Rénale
Excrétion
Rénale
Kétamine (Ketalar®)
Biodisponibilité
Orale : ~17 %
IM-IV : ~93 %
Métabolisme
Hépatique
Demi-vie d’élim.
2,5 à 3 h
Excrétion
Rénale (90 %)
Midazolam (Hypnovel®)
Biodisponibilité
100 % (IV)
~36 % (orale)
90 % (IM)
Métabolisme
Hépatique
Demi-vie d’élim.
1,8 à 6,4 heures
Excrétion
Rénale
2- A. généraux
Métabolisme et élimination
 Métabolisme hépatique (cytochrome P450)
 Élimination rénale des métabolites (moins
actifs)
 patients avec insuffisance rénale ou
insuffisance hépatocellulaire
2- A. généraux
Aspects particuliers:
 Les benzodiazépines:
– En anesthésie et sédation: midazolam (Hypnovel®)
– Mais aussi en prémédication et pour l’anxiolyse:
alprazolam (Xanax®), lorazepam (Temesta®),
clorazépam (Tranxène®)…
 Antagoniste: flumazénil (Anexate®)
 cf: intoxication aux benzodiazépines
 La kétamine:
- utilisée à petite dose pour la prise en charge de la
douleur
2- A. généraux
Anesthésiques inhalés:
– Halogénés:
• isoflurane (Forene®)
• desflurane (Suprane®)
• sévoflurane (Sévorane®)
– Non halogénés:
protoxyde d’azote (N2O) (Kalinox®= N2O+O2)
Analgésique mais peu hypnotique
 Associé à d’autres anesthésiques
2- A. généraux
En pratique:
 Induction par anesthésique IV:
Obtention de l’effet plus rapide pour l’intubation
 Entretien par anesthésique inhalé:
•
•
meilleure maniabilité, meilleure réversion en
postopératoire
Moins dépendant du métabolisme hépatique et
de l’élimination rénale
2- A. généraux
L'anesthésie intraveineuse à objectif de concentration
(AIVOC)
Objectifs théoriques: obtenir des concentrations d'agents
anesthésiques plus adaptées aux besoins des patients
au cours du temps
Distribution, métabolisme, élimination
Pilotage des seringues électriques par un logiciel intégrant
un modèle pharmacocinétique spécifique à chaque
médicament.
Actuellement utilisable pour administrer du propofol, du
rémifentanil et du sufentanil de manière isolée ou
combinée.
2- A. généraux
Effets secondaires et surveillance
– Dépression respiratoire: hypoventilation
– Dépression cardiovasculaire: inhibition du système sympathique
hypotension et baisse du débit cardiaque
– Induction enzymatique hépatique
– Psychomoteurs :
dysphorie, agitation (kétamine, vieillard)
 patients instables
Les options pour les patients instables?
 IV: Kétamine: moins de dépression respiratoire et
cardiovasculaire
 Inh: Sévoflurane: moins d’effet cardiovasculaire