Abdomen - AMPCfusion

Chapitre 4 : Imagerie de l’abdomen
I. Diaphragme et Orifice hiatal de l’œsophage
II. Pédicule hépatique et voies biliaires
III. Rate et queue du pancréas
IV. Intestins
A. Artères mésentériques
B. Appendice
V. Retropéritoine
A. Aorte abdominale et ses branches
B. Veine cave inférieure et ses affluents
C. Reins, uretères
D. Glandes surrénales

I. Diaphragme et Orifice hiatal de l’œsophage
A. Le Diaphragme
Le diaphragme est un organe musculo-tendineux qui obture l’ouverture thoracique inférieure
séparant l’abdomen du thorax. Il s’insère sur le pourtour inférieur de la cage thoracique mais en
arrière, son insertion est plus complexe et s’étend à la colonne lombale.
De chaque coté, une extension musculaire = pilier, ancre fermement le diaphragme aux
faces antéro-latérales de la colonne vertébrale, au niveau de L3 à droite et L2 à gauche.
En arrière, le rebord costal n’est pas complet, le diaphragme s’insère donc sur des ligaments (par
définition tendus entre un os et un tissu mou)
- Le ligament arqué médiaux et latéraux croisent les muscles de la paroi abdominale post et
s’attachent respectivement aux vertèbres, à l’apophyse transverse de L1 et à la 12e cote
- Le ligament arqué médian est croisé par l’aorte et se continue par les piliers
L’insertion postérieur du diaphragme s’étend bien plus vers le bas, ce qui en fait un composant
important de la paroi abdominale postérieure, en rapport avec de nombreux viscères
abdominaux.
B. Le Hiatus œsophagien
Le hiatus œsophagien est un orifice ovale pour l'œsophage, situé dans la partie charnue du pilier
droit du diaphragme, à la hauteur de la vertèbre T10.

Il laisse aussi passer les troncs vagaux antérieur et postérieur, les branches œsophagiennes des
vaisseaux gastriques gauches (coronaires stomachiques) ainsi que quelques vaisseaux
lymphatiques.
Les fibres du pilier droit du diaphragme s'entrecroisent au-dessus du hiatus pour former, autour
de l'œsophage, un sphincter musculaire qui se ferme lorsque le diaphragme se contracte. Le hiatus
œsophagien est situé au-dessus et à gauche du hiatus aortique.
Chez 70 % des individus, les deux bords (droit et gauche) du hiatus sont formés par des faisceaux
musculaires du pilier droit ; dans 30 % des cas, un faisceau musculaire superficiel du pilier gauche
contribue à la constitution du bord droit de l'hiatus.
II. Pédicule hépatique et voies biliaires
A. Pédicule héptique
Face infrieure : très orientée en arrière car bord antérieur très bas. Comporte le hile/porte du
foie.
Il y a 2 pédicules hépatiques : pédicule sous hépatique = entrée de la Veine porte (c’est le lieu où
l’on retrouve le hile du foie) ; et sus-hépatique qu’on ne décrit pas = c’est un carrefour avec 3
veines hépatiques principales : droite, moyenne, gauche et des veines hépatiques accessoires qui
vont se situer tout au long de la VCI retro-hépatique. Elles sont fines et fragiles. Une des
pathologies lors d’accidents est la désinsertion hépatico-cave : c’est lorsque la veine s’arrache
juste sous le diaphragme.
B. Voies biliaires intra et extra-hépatiques
La voie biliaire a le trajet inverse de la veine porte, c’est à dire qu’elle nait dans le foie et se
termine au niveau de l’ampoule bilio-pancréatique.
Il existe deux confluents biliaires :
- le confluent biliaire supérieur = jonction entre la voie biliaire droite et la voie biliaire
gauche, il se trouve donc au niveau du hile du foie
- le confluent biliaire inferieur qui réunit le conduit cystique à la voie biliaire principal et
devient ainsi le cholédoque. Le cholédoque est d'abord dans le pédicule hépatique puis
passe derrière la tête du pancréas, rentre dans la tête du pancréas et se termine par
l'ampoule commune avec la voie biliaire.

Le foie fabrique la bile (plus d’1L par jour) qui est contenu dans la vésicule. La vésicule possède
un corps, un col et un conduit qui a lui-même une valvule qui fait que la bile rentre à retro par la
voie biliaire pour y stagner jusqu'à se contracter lors des repas pour éviter que des calculs se
forment avec le temps. L’artère de la vésicule est l’artère cystique : elle nait de la branche
droite de l’artère hépatique dans 2/3 des cas, on dit qu’elle est retro-biliaire sinon elle nait de
l’artère hépatique propre et on dit qu’elle est pré-biliaire. Il n’y a PAS de veine car elles se jettent
par le fond vésiculaire et vont directement se jeter dans le système porte.
Lors d’une ablation de la vésicule il n’y a donc que deux canaux à couper : les canaux de la voie
biliaire accessoire qui sont le canal cystique et l’artère cystique. On ne doit surtout pas couper
la voie biliaire principale qui se poursuit par le cholédoque. 
C. Lithiase biliaire
Lithiase biliaire = fait que des calculs se forment dans les voies biliaires. Plus précisément dans
la vésicule biliaire dans la plupart des cas en Europe occidentale.Les calculs peuvent être de
tailles différentes et donc se bloquer à différents endroits
- Gros calcul : ne peut plus sortir de la vésicule. La contraction de la vésicule bloque le calcul à
l'entrée du canal cystique et le calcul risque de s'enclaver. Cela donne la douleur de cholique
hépatique. Brusquement le calcul retombe dans la vésicule et la douleur cesse. Si l'on ne fait rien,
il y a un risque que le calcul se recoince et reste coincé, la vésicule ne peut alors plus se vider et
elle s'infecte. Cela donne la même douleur de cholique hépatique mais avec des signes infectieux
(fièvre) → cholécystite aiguë : la vésicule se transforme en abcès.
Donc cholique hépatique et cholécystite aigue sont des signes de calculs dans les voies
biliaires accessoires.
⁃ Petit calcul : de très fins calculs passeront sans que l'on s'en aperçoive. Des un peu plus gros
vont se bloquer dans les voies biliaires principales, dans le cholédoque. Cela interrompt le flux
biliaire, provoquant : douleur de type colique hépatique, ictère et fièvre → Angiocholite.
⁃ Le calcul peut se bloquer dans l'ampoule, et bloque alors en plus les voies pancréatiques. Il y a
une angiocholite et une pancréatite aiguë.
C'est pour cela que lorsque l'on détecte un calcul, on fait une cholécystectomie : on enlève la
vésicule biliaire. Le flux biliaire n'est alors pas stocké dans la vésicule biliaire mais libéré en
continu et cela n'a aucun effet délétère.