Nutrition ent rale

Nom
commercialLaboratoireKcalories/ 100 ml
Gprotéines/
100 ml
Fibres
(g/100 ml) Particularité
Peptamen
HN®Nestlé 133 6,60,09½élémentaire
Pérative®Abbott 1316,71,06
RealdietHP
Fibres®DHN 130 6,51,5 0Apport
de fibres
RealdietHP
HC®DHN 1407,50,09
Realdiet
Renal®DHN 1806,750,09Destiné aux
insuffisants
rénaux
Respalis ®Nestlé 1506,80 ,09Destiné aux
insuffisants
respiratoires
Sondalis
HP®Nestlé 133 6,70,09Contient
desTCM
SondalisHP
Fibres®Nestlé 120 6,51,20Contientdes
TCM ;Apport
de fibres
Produits hypocaloriques
Nutrison
Low
Energy ®
Nutricia753,80,80,75 kcal/ml
Nutrison
LowEnergy
Multi-
fibres ®
Nutricia753,81,50,75 kcal/ml ;
Apport de fibres
Nutrison
Pré ®Nutricia502,80,80,5 kcal/ml
Realdiet
Low
Energy ®
DHN 752,80,80,75 kcal/ml
Sondalis
0,75Plus®Nestlé 752,81,50,75 kcal/ml ;
Apport de fibres
Fresubin
1200
Complete®
Fresenius Kabi80420,8 kcal/ml ;
Apport de fibres
Liens utiles:www.afd.asso.fr-www.sante.gouv.fr
ISBN : 978-2-35833-033-6
EAN : 9782358330336
Editée avecle soutien de
Réf.:8158 - 03/10Bialec-Nancy
Commission Nutrition
Fiche de
recommandations
alimentaires
Nutrition
entérale
FrançoisCessot,Jean-Claude Desport,Jean-Christophe Létard,
Vianna Costil, Anne-LaureTarrerias, DenisSautereau,
Jean-Marc Canard,etGuillaume Bonnaud, ChristianBoustière,
DenisConstantini, PierreCoulom,FranckDevulder,
ThierryHelbert, Philippe Houcke, JeanLapuelle,PatrickLévy,
Arsène Papazian, Marie-PierrePingannaud,
Bruno Richard-Molard, Jean-Michel Rouillon.
Mars 2010
Nom
commercialLaboratoireKcalories/ 100 ml
Gprotéines/
100 ml
Fibres
(g/100 ml) Particularité
Novasource
GI control®Novartis106 5,1510,8 0Enrichi en
gomme guar
(fibres solubles)
Novasource
peptide®Novartis100 3,8500 ,09Avec TCM et
huilesde poisson
Nutrison
Standard ®Nutricia100 4 ,7500 ,09Produit standard
Impact ®Novartis1015,6500 ,09Contientoméga
3, ARN, arginine
Fresubin
Original ®Fresenius Kabi100 3,8500 ,09Produit standard
Fresubin
Original
Fibres ®
Fresenius Kabi100 3,8502 ,09Apport de fibres
Survimed
OPD®Fresenius Kabi100 4,5500 ,09½ élémentaire
Produits hypercaloriques
–normoprotéinés
Fresubin
Energy ®Fresenius Kabi1505,60,09
Fresubin
Energy
Fibres ®
Fresenius Kabi1505,62,09Apport de fibres
Isosource
Energy ®Novartis160 5,70,09
Nutrison
Energy ®Nutricia1506,60,09
Nutrison
Energy
Multi-
fibres ®
Nutricia1506,61,5Apport de fibres
Sondalis
1.5®Nestlé 1505,60,09
Peptamen
HN®Nestlé 133 6,60,09½élémentaire
–Hyperprotéinés
Fresubin HP
Energy ®Fresenius Kabi1507,50,09
Crucial®Nestlé 1509,40,09Contient
oméga3,
ARN, arginine
Novasource
Megareal®Novartis1406,90,09Enrichi en
huilesde
poisson
Novasource
Megareal
Fibres®
Novartis1406,91,5Apport de
fibres;enrichi
en huilesde
poisson
Nutrison
Protein
Plus®
Nutricia1256,30,09
Nutrison
Protein Plus
Multifibres®
Nutricia1256,31,5 0Apport
de fibres
Exemple de prescription d’alimentation
entérale exclusive
Patientde 65 kg
Énergie 30 kcal/kg soit1950kcal en
nutriments secs
Hydratation 30 ml/kg/jsoit1950ml/j
minimum
En2fois4 heuresaudébut ; puis,sibien supporté,2fois
1,5heureaumaximum
Nutrison standard®,soit2000 kcalavec2000 ml/jour.
Rinçage avantetaprèschaque passage de poche,60 ml d’eau
pour purgerles tubulures,soit 240ml/j.
Surveillance parle patientou son entourage en appréciant:
–toléranceclinique,
–vitesse de passage,
–étatde lastomie,
–position de l’anneaude gastrostomie.
Encasde dénutrition sévère,pour éviter unsyndrome de renutrition
(risquecardiaque,neurologique,respiratoire etd’hémolyse) :
–moitié dose pendant5à8 jours avantladose normale,
–apport en supplément vitaminique,oligoéléments,magné-
sium etpotassium,
–surveillance d’aumoins5 jours parionogramme, Ca, Mg,
Phosphore.
Produits isocaloriquesnormoprotéinés
Nom
commercialLaboratoireKcalories/
100 ml
Gprotéines/
100 ml
Fibres
(g/100 ml) Particularité
Osmolite®Abbott 1014,750 ,09Produit standard
Realdiet
Fibres®DHN 100 3,751,5Apport de fibres
Realdiet
Peptide®DHN 100 3,750 0,09
Realdiet
Standard®DHN 100 3,750 0,09Produit standard
Peptamen®Nestlé 100 4 ,750 0,09½élémentaire
Sondalis
Fibres ®Nestlé 100 3,850 1,50Apport de fibres
Sondalis
Iso ®Nestlé 100 3,850 0,09Apport de fibres
SondalisG ®Nestlé 100 3,850 1,50Apport de fibres;
patients avec
troublesde
glycémie
Isosource
Fibres ®Novartis100 3,850 1,40Apport de fibres
Isosource
Standard ®Novartis1054,150 0,09Produit standard
Novasource
diabet ®Novartis100 4 ,750 1,50Patients avec
troublesde
glycémie
associations). Lespatients ne se fournissenten pharmacie privée
quesi le prestataire de service est un pharmacien d’officine :
–sic’est un organisme privé ou une association qui gère la
NED :le prestatairesecharge de fourniràdomicile lesproduits
etl’ensemble dumatériel nécessaireaux patients,etprend en
charge laformation initiale desmaladesetla coordination des
soinsconcernantla NE auprèsdesintervenants.Le prestataire
doitassumer une assistancetechnique24h/24,gérerlesdéchets
etle matériel de la NE, et s’assurerde la bonne réalisation de la
NED.Lesbranchements etdébranchements peuventêtre effec-
tuésparle patientlui-même ou une personne de lafamille oude
l’entourage,soitpar une infirmièreàdomicile (sur ordonnance).
Le médecin d’un hôpital privé oupublique qui faitlaprescrip-
tion initiale revoitle patientà1 mois,3moiset1an. Le méde-
cin traitantne peut pasfaire laprescription initiale,maispeut
intervenirensuite;
–la NED est parfoiscomprise danslesprestationsd’une
hospitalisationàdomicile,privéeoupublique,quisontconsidérées
comme des servicesde soinshospitaliers.La prescription etle
suivi peuventalors êtreréalisésparle médecin traitant.
ModalitésetPrincipes
–gastrostomie :éviter unchangementàdomicile dansles
2premiers mois suivantlapose;maintien de l’orifice de
stomie perméable par,éventuellement,une sonde de type
Foleyde calibre identique (sanslagonfler),(en casde
manque de disponibilité dumatériel),
–jéjunostomie :releverlalongueur de lasonde avant son
extraction ; sauverl’orifice par une sonde de type Foley.En
casd’une sonde à ballonnet,ne pasdépasser 3 à5 ml ;
–fuitesautour de lasonde (notammentgastrostomie) : cesfuites
de liquide gastrique oubiliaire (trèsagressif pour lapeau),ou
liquide de NE.Lesabcès sont rares.Lesfuites sontfavorisées
par un glissementde l’anneaude fixation rendantle ballon intra-
gastriquetrèsmobile avecdéfaut d’étanchéité.
–prévention :vérification quotidienne de la bonne position de
l’anneau.S’il aglissé,retirerlasonde doucementjusqu’àobte-
nirle contactentre le ballonnetetl’estomac, puisl’anneauest
repousséàlapeau.
•Administration de médicaments parlasonde :
–limiterl’administration de médicaments parlasonde ;
–utiliserlesformesliquidesdesmédicaments :sirops,poudreà
diluer, compriméseffervescents ;
–vérifierque lescomprimésenrobéspeuventêtrebroyés,les
gélulesouvertes;
–fairebroyeraupilon lesmédicaments lesunsaprèslesautres,sans
lesmélanger,etfairediluerlapoudredans10à30 ml silagalénique
le permet(listedesmédicaments àne pasdéconditionner:www.
has.fr):diminution de l’absorption de laphénantoïne etde l’efficacité
desantivitaminesK;diminution de l’activation ducytochrome p450
pour lamépéridine,pentobarbital;absorption augmentée pour le
diazepam,hydrochlorothiazide,propanolol,griseofuline ;
–ne pasmélangerlesmédicaments aveclesproduits d’alimentation ;
–rincerabondammentlasonde (> 20 ml chezl’adulte et10ml
chezl’enfant);
–appréciation régulière de l’étatde lasonde etde lazone
d’insertion ;
–manipulation protégée desmédicaments cytotoxiques.
•Complicationspsychologiques:
–les sondesnaso-gastriques sontlesplus maltolérées(gène
visuelle,gène pharyngée, accrochage de lasonde lors des
mouvements,préjudice esthétique) ;
–àl’origine de reflux de la NE, parfoisinduit une demande de
gastrostomie ;
–rarementmaltolérée psychologiquement,lespatients se
plaignentalors d’une communication directeavecl’estomac
perdantle plaisirdes saveurs.Tous cesdifférents problèmes
peuventêtre prisen charge par une discussion avecle médecin
ou un psychologue.
La Nutrition Entérale à Domicile (NED)
La NED peut êtreréalisée selon plusieurs modalitésdontla
principale utilise desprestatairesde service (sociétésprivéesou
CAT en casde régurgitation

•Remplacement:
Si lasonde est obstruée oufuit,elle est retirée aprèsavoirme-
suréson trajetinterne ;mise en place immédiate d’une sonde de
même diamètre;contrôle de saperméabilité par simple déclivité
avecde l’eau stérile,le passage se faisant sansdouleur.
Différents produits nutritifs
en nutrition entérale
Nutriments :
•Conditionnement:
–poches,flaconsen matière plastique multicouche ;
–volume variantde 0,5 litre,1à1,5 litre;
–stockage :endroit sec, températureambiante, à l’abri de la
lumière etde la chaleur.
•Typesde solutéspossibles:
–mélange stérile comprenantprotéines,lipides,glucides,
vitamineset selsminéraux,oligoéléments ;
–normesdiététiquesdéfiniesparl’arrêté des 20 septembre2000
et17novembre2009.
•Mélangespolymériques:
–hypocalorique = 0,5à0,9 kcal/ml,normo ouprotidique, avec
ou sansfibre;
–isocalorique = 0,1à1,2kcal/ml,normo ouhyperprotidique,
avecou sansfibre;
–hypercalorique = 1,2à1,6kcal/ml hyperprotidique, avecou
sansfibre;
Formule spécifique pour lesdiabétiquesetlesinsuffisants respi-
ratoires.
•Mélanges semi élémentaires:
Ils sontà base de peptides,de triglycéridesà chaînesmoyennes,
peu utilisés.
Avis spécialisé en casd’insuffisance pancréatique,syndrome du
grêle court,entéropathiesexsudatives,fuiteslymphatiquesposto-
pératoires,fistulesdigestivescomplexes.
Conditionnement spécifique en pédiatrie surtout pour lapetite
enfance.
Régulateur de débit= pompe
•Description etpropriétés:
–lasimple gravité est préférée si le tube digestif est normal,ou
en l’absence de gastroparésie oude ralentissementdu transitdi-
gestif ;
–le régulateur de débitcomprend un moteur électrique entraî-
nant une tubulureadaptée ;
–il peut varierle débitde la NE pardifférents mécanismesplus
oumoinsprécispermettantd’étalerlesapports de 4 à12heures,
parfois 24 heures,en postopératoire ouàlaphase initiale d’un
stress sévère,voiresi le tube digestif est pathologique (grêle
court,radique,fistules);
–laprogrammation peut êtreréalisée en fonction de plagesou
en séquentiel en fonction desconvenancesdumalade etde son
entourage ;
–il est muni d’une batterie luiconférant une autonomie variable,
selon le mode d’utilisation ;
–desalarmesauditivesou visuelles se déclenchenten casde
dysfonctionnement;
–indispensables si:
–alimentation nocturne,
–alimentation jéjunale,
–trouble de conscience,
–maldigestion,malabsorption,troublesmoteurs intestinaux,
–intoléranceàlatechnique pargravité,
–patientne pouvantpasgérerlatechnique pargravité (posi-
tion debout ouassise impossible),
–troublesde l’équilibre glycémique,
–débitpouvantêtrevarié.
•Autresmatériels utiles:
Pargravité:tubulureàdébit régulé par une molette.
Complicationsde la NE
1. Complicationsmédicales
•Régurgitationsetpneumopathies:
–complicationslesplus graves;
–facteurs de risque: antécédent,trouble de conscience,reflux
gastro-œsophagien importantou trouble de lavidange gastrique,
remontée de lasonde gastrique dansl’œsophage, abolition du
réflexe de déglutition oude toux, âge avancé;
–prévention :maintenir une position semi assise ouassise
pendantle passage dumélange,etpendant1 heureaudé-
cours de lafin dupassage ; sisymptômesàtype de nausées,
vomissements, ballonnements en début de NE, vérifierle contenu
gastriquetoutesles4à8 heures) (aspiration par une seringue de
60 ml parl’embout en Y:normalement résiduinférieur à200 ml) ;
vérification fréquente de lasonde etde safixation ;adaptation
dudébiten fonction de chaque patient tolérance etintolérance;
–touterégurgitation/inhalation doitentraînerl’arrêtde la NE, et
repriseaprèsavismédical.
•Reflux gastro-œsophagien etœsophagite:
–débit trop élevé etmauvaise position dupatient sontleurs
principalescauses;
–adapterle débità chaque patient:utilisation éventuelle de
prokinétiquesetd’antisécrétoires.
•Diarrhée :
–souventmultifactorielle ;
–examen dupatientetétatd’hydratation :
–le traitementmédicamenteux (notamment si excipientnon
absorbable :inhibiteur de lapompe àprotons, antiallergique,
antibiotique) ;
–vérification de lapompe :(passage trop rapide) débit(< 2
ou 3 ml) ;programmation :favoriser un débitcontinu/mode
cyclique,
–vérification de l’hygiène (matériel annexes’il n’est pas ré-
utilisé:tubulure,seringue),
–vérification dumélange utilisé (lesmélangeshyperosmolaires
ouhypoosmolairespouvantinduireune diarrhée),
–hypoalbuminémie,
–carence en zinc, vitaminesA, B12,folates,
–fausse diarrhée ou une incontinence,
–ischémie.
•Constipation :
–nécessité de maintenir une hydratation satisfaisante, combattre
l’immobilité;
–augmentation de l’apport hydrique quotidien,etproposer un
régime riche en fibres;
–rechercher une cause médicamenteuse:dérivésmorphiniques,
laxatifshypokaliémiants,médicaments àvisée neurologique;
–éventuellement: associer untraitementlaxatif.
•Perturbationsmétaboliques:
–terrainsexposés:grande dénutrition ; sujets âgés; nutrition
entérale de longue durée ;
–hyponatrémie de dilution aucours d’alimentation prolongée
(> 6mois) parcarence d’apports :nécessité de contrôlesbiolo-
giques réguliers ; compliance;
–carences vitaminiquesouen selsminéraux :observées surtout
en casd’alimentation < 1500 ml/j oupathologie hypercatabo-
liqueassociée :nécessité,danscescas,de bilanscliniqueset
biologiquesen cherchantd’éventuellescarences;
–troublesde latolérance glucidique (surveillance initiale 2à
3jours).
2.Complicationsmécaniques
•Non-digestives,liéesàlasonde :
–érosion de la cloison nasale :ulcération de l’aile dunez,
épistaxisàrépétition prévenuespardes soinslocaux quotidiens;
–sinusite ouotite moyenne homolatérale àlasonde :parlésion
de l’orifice d’unsinus maxillaire oude latrompe d’Eustache.
•Obstruction de lasonde :
–complication fréquente;
–prévenue pardes rinçagesavec20 à60 ml d’eauavantet
aprèschaque passage de NE, etaprèschaque passage médi-
camenteux ;
–dans tous lescas,tenterd’injecterde l’eauen pression. Si
inefficace,injecter 2 ml d’eau tiède oude Coca-Cola®, à laisser
une demi-heure,puisde nouveau testerlaperméabilité;
–l’attitude vaêtreadaptée selon le type de sonde :
–sonde naso-gastrique:lasonde peut êtrereplacée ultérieu-
rement,sans urgence,dumomentque le patientest suf-
fisammenthydraté,
–extraction aprèsavoirdégonflé le ballon,lasonde est extraite
par simple traction tout en tenantlaparoi abdominale. La peau
est désinfectée etnettoyée. La sonde,de diamètrecorrespondant
àlaprécédente,est replacée en «push».Une interposition d’un
protecteur cutané peut êtreréalisée dansle même temps si des
signesinflammatoiresétaientapparus en péristomial;
–surveillance quotidienne de lastomie parle patientou son
entourage :
–si l’étatest normal;pasde pansement,
–si lastomie est inflammatoire:soinslocaux.
•Surveillance de gastrostomie :
Elle est réalisée parl’entourage dupatientou une infirmière.
•Bouton de gastrostomie :
C’est une sonde de gastrostomie avecune connexion cutanée
trèscourtesupprimant toute gêne d’untubesur l’abdomen :
–sous anesthésie générale oulocale,en fonction de l’étatdu
patient;
–pose en remplacementd’une sonde de gastrostomie (supé-
rieureà3mois)afin que l’adhérence desparoisgastriqueset
desplans superficiels soitparfaite,ouparméthode «push»chez
l’enfantouchezl’adulte danscertainesconditions;
–matériels:extrémité externe dubouton munie d’une embase,
oud’une collerette externe fermée par uncapuchon ;extrémité
interne intragastriqueconstituée d’unsystème de maintien ;
possibilité d’un prolongateur pour la NE etcertainsmédica-
ments ; longueur de latige àmesurer selon lamorphologie du
patient(épaisseur pariétale) ;diamètre:rajouter 2 mm à celui de
lasonde normale.
Jéjunostomie
Elle est recommandée si le patientdoit subir une interven-
tion pour une autreraison (néoplasie œsophagienne, chirurgie
sur pancréatite grave) et/ou si le risque d’inhalation est im-
portant(reflux gastro-œsophagien massif,radiothérapie cervico-
thoracique,ouen casde gastrectomie préalable).
•Caractéristiques:
–souple ;
–silicone :ne pas utiliserde PVC ;
–le plus souvent sansballonnet,fixée àlapeaupardesfilsou un
dispositif de serrage accolé auplancutané ;
–forme droite,parfoisavec ballonnetde petitetaille dontle
gonflage ne doitpasexcéder5 ml ;
–sonde avecmanchon sous-cutané (prévention desfuites,
fixation aisée) sansballonnet;
–le plus souvent sansballonnet,fixée àlapeaupardesfilsou un
dispositif de serrage accolé auplancutané ;
–diamètre de 10à16Charrière:longueur importante.
•Mise en place:
Le plus souventpar voie chirurgicale,rarementpar une gastrosto-
mie préexistante,sous contrôle endoscopique.
•Mise en place:
–passage parlanarine laplus confortable, aprèsanesthésie
locale ou spray;
–contrôle radiologiqueavantlapremièreutilisation (recom-
mandation HauteAutorité de Santé[HAS]);
–placementen région pré pylorique ouantrale sansboucle ;
–marquage par un feutre, auniveaunarinaire,pour surveiller une
éventuelle migration ;
–fixation derrière l’oreille ou sur lanarine oulajouecorrespon-
dante (morphologie etconfort dupatient);
–vérification quotidienne de la bonne position du repère.
Gastrostomie
Elle est recommandée en casd’assistance nutritionnelle entérale
de longue durée (> 6à8semaines).
•Caractéristiques:
–souple ;
–polyuréthane ou silicone ;
–lasonde présenteun dôme atraumatique de l’extrémité intra-
gastrique de forme variable : ballon,saillie déformable ;
–diamètre de 14 à24Charrière, avecune longueur variable.
•Mise en place endoscopique:
–sous anesthésie générale oulocale,en fonction de l’étatdu
patient;
–méthode «pull » avecrepérage endoscopique,insufflation
gastrique puispassage d’untrocardtranscutané permettantle
passage d’un fil de traction récupéré parl’endoscopiste dans
l’estomac puis ramené àla bouche,traction dudispositif parle
lien épigastrique, adaptation sous contrôle endoscopique puis
fixation ;
–méthode «push» avecrepérage endoscopique,gastropexie
parendoTIP puispassage d’untrocard permettantle passage
d’un dilatateur puisde lasonde qui est gonflée, adaptation sous
contrôle endoscopique puisfixation.
•Mise en placeradiologique:
Elle est indiquée en casd’obstacle digestif œsophagien ouORL
complet:
–sous anesthésie générale oulocale,en fonction de l’étatdu
patient;
–méthode «push»avecrepérage radiologique,insufflation pré-
alable de l’estomac par une sonde de trèsfaible diamètre puis
mise en place d’untrocard permettantle passage d’un dilatateur
puisde lasonde qui est gonflée, adaptation sous contrôle endos-
copique. Fixation par troispoints cutanésenlevésau8 ejour.
•Changementde sonde de gastrostomie :
Elle est indiquée en casde dysfonctionnementde lasonde de
gastrostomie (obstruction, cisaillement,porosité duballon intra-
gastrique,suintementpéristomiaux);
–éventuellement sous anesthésie générale oulocale,en fonction
de l’étatdupatient;
La «Nutrition Entérale » par rapport àla«Nutrition Parentérale »
est :
–moins risquée (1reintention) ;
–moinschère;
–plus simple àmettre en œuvre.
Définition
La nutrition entérale est une alimentation artificielle sur le tube
digestif administrée parl’intermédiaire d’une sonde. De nouvelles
définitionsetcadresde l’alimentation entérale ontétéactualisés
parle JournalOfficiel de la République le 17novembre2009.
Ilexisteune hiérarchisation dutype de l’assistancenutritionnelle. Dès
quepossible,il faut privilégierlavoie orale avecunrégime adapté
avantd’envisagerlaNutrition Artificielle (NA). Étantplus physio-
logique,elle s’accompagne d’une moindremorbidité;laNutrition
Entérale (NE)doitdoncêtreprivilégiée àlaNutrition Parentérale (NP).
Indications
Lesindicationsde la NE peuventêtreregroupéesen 3classes.
L’apport perosest :
–soitinsuffisant,danslesanorexies;
–soitimpossible s’il existeun obstacle digestif haut (œsophage,
parexemple) ouORL ;
–soitcontre-indiqué:troublesde déglutition d’origine périphé-
rique oucentrale.
Contre-indications
Elles sontessentiellement:
–lesocclusionsintestinalessous-jacentesàl’instillation de laNE;
–lesdiarrhées sévères;
–lesfistulesàfort débit;
–lespancréatitesaiguësgraves,dansles8 premiers jours ;
–le refus dumalade.
Différents dispositifsmédicaux
en nutrition entérale
Voie médicale :naso-gastrique,naso-duodénale,naso-jéjunale.
Voie chirurgicale ouendoscopique:pharyngostomie,gastro-
stomie,jéjunostomie.
Sonde naso-gastrique
Elle est recommandée en casd’assistance nutritionnelle
entérale de courte durée (< 3mois) ou s’il existeune contre-
indication àlagastrostomie et/oujéjunostomie).
•Caractéristiques:
–souple ;
–polyuréthane ou silicone ;chezl’adulte:ne pas utiliserde PVC ;
–radio-opaque;
–lestée ounon ;
–diamètre de 6à14 Charrière:longueur 120 à125cm.