place au test immunologique

mise au point
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Dépistage du CCR :
Place au test
immunologique
CAS CLINIQUES INTERACTIFS
TESTEZ VOS CONNAISSANCES
Anne, 56 ans, patiente à risque
élevé de cancer colorectal
Claire, 54 ans, sujet à risque moyen
de cancer colorectal
Xavier, 62 ans, à risque augmenté
de cancer colorectal vous consulte
pour bénéficier du test de dépistage
1
2
3
Intuitif,
simple et rapide
CCR, 2e cause
de mortalité
par cancer
Page 2
Les atouts du test
immunologique
Page 3
Le rôle central du
médecin traitant
Page 4
Conduite à tenir
en fonction des
résultats du test
de dépistage
Pages 5-6
La coloscopie,
l’exploration
rectocolique
de référence
Page 7
PAGES SPÉCIALES
N° 9421
JEUDI 18 JUIN 2015
PAGES SPÉCIALES DE FMC DU « QUOTIDIEN DU MÉDECIN »,
RÉALISÉES AVEC LE SOUTIEN DE L’INCa
Le dépistage du cancer colorectal est
en passe de connaître une véritable
avancée avec l’arrivée du test immu-
nologique suite à un appel d’offres euro-
péen. Cette décision s’appuie sur un avis de
la Haute Autorité de santé (1,2) et un rapport
de l’INCa (3), confirmant les performances
du test immunologique et sa mise en place
dans le programme national du dépistage
organisé du cancer colorectal.
Le test immunologique étant un test quanti-
tatif d’hémoglobine humaine, un seuil de po-
sitivité lui a été défini. Il est de 150 ngHb/ml
de tampon et devrait permettre d’obtenir un
taux de positivité de l’ordre de 4 %.
Deux fois plus sensible quant à la détection
des cancers, mais aussi 2,5 fois plus sensible
quant à la détection des adénomes avancés,
le test immunologique laisse espérer non
seulement une réduction significative de la
mortalité globale par cancer colorectal au
niveau de la population cible, mais aussi
une diminution de son incidence dans la
population générale. Deux enjeux majeurs
du dépistage organisé du cancer colorectal.
Pour les médecins, ce nouveau test de
dépistage du cancer colorectal est un levier
intéressant pour faciliter une meilleure
adhésion de leurs patients compte-tenu de
sa meilleure performance, sa praticité et de
sa simplicité.
Pour les hommes et les femmes de la popu-
lation cible du dépistage organisé du cancer
colorectal, c’est un atout et une chance
grâce à sa fiabilité et son efficacité.
DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL
PLACE AU TEST IMMUNOLOGIQUE
Pr JEAN-FRANCOIS BRETAGNE, service des maladies
de l’appareil digestif, CHU Rennes ; vice-président de
l’Association pour le dépistage des cancers en Ille-et-Vilaine
(ADEC135) .
Dr JULIEN LE BRETON, maître de conférence des
Universités au département de médecine générale de
l’Université Paris Est -Créteil, membre du CNGE (Collège
National des Généralistes Enseignants), vice-président de la
SFMG (Société Française de Médecine Générale).

DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL : PLACE AU TEST IMMUNOLOGIQUE
FMC MISE AU POINT
2 n LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN – PAGES SPÉCIALES – N° 9421 - JEUDI 18 JUIN 2015
En France, les données récentes rapportent
42 152 nouveaux cas de cancer colorectal et
17 722 décès par an imputables à ce cancer, soit la
deuxième cause de décès par cancer après le cancer du
poumon (4-6). Le cancer colorectal est de bon pronostic
lorsqu’il est détecté à un stade précoce (stade I et II
de la classification TNM). Le taux de survie relative à
5 ans est estimé à 90 % pour les cancers colorectaux
diagnostiqués au stade I et II ; à 70 % au stade III ; et
à 13 % au stade IV (7).
Une tumeur très souvent bénigne
au départ
Le cancer colorectal survient rarement avant l’âge de
50 ans. Il est diagnostiqué dans la majorité des cas
(95 %) après 50 ans : 55,1% des hommes et 44,9%
des femmes (8). L’âge moyen au moment du diagnostic
est de 69,5 ans chez l’homme et de 72,8 ans chez la
femme (7).
Ce cancer se développe dans 60 à 80 % des cas au
niveau des cellules épithéliales de la muqueuse intes-
tinale à partir d’un polype adénomateux ou adénome
(tumeur bénigne). Plusieurs types de polypes bénins
sont décrits : adénomateux, festonnés (groupe auquel
appartiennent les hyperplasiques), inflammatoires ou
lymphoïdes. Les polypes hyperplasiques sont les plus
fréquents des polypes non cancéreux.
Le polype adénomateux ou adénome résulte de la pro-
lifération des cellules des glandes de Lieberkühn, avec
trois types histologiques (tubuleux, tubulovilleux et
villeux). C’est une tumeur épithéliale bénigne qui a le
potentiel d’évoluer en tumeur maligne, avec différents
degrés de dysplasie (atypie ou perte de différenciation
de cellules épithéliales). (7)
Un adénocarcinome
dans la majorité des cas
Certains cancers colorectaux peuvent se développer
de novo, et non à partir de polypes adénomateux dé-
tectables. De découverte récente, une autre voie de
cancérogénèse colorectale passe par les polypes ses-
siles festonnés, qui constituent un sous-groupe parmi
les polypes festonnés.Qu’il soit de novo, ou issu de la
transformation maligne d’un adénome ou de celle plus
rare d’un polype sessile festonné, le cancer colorectal
est un adénocarcinome dans 95 % des cas.
CANCER COLORECTAL : DEUXIÈME CAUSE DE MORTALITÉ PAR CANCER
On estime que
seulement 5 %
des adénomes
évolueront
vers un cancer.
Inversement, c’est
la transformation
maligne des
adénomes qui
explique la
majorité des
adénocarcinomes.
À
RETENIR
LES FACTEURS DE RISQUE
❚ Age supérieur à 50 ans
❚ Obésité
❚ Sédentarité
❚ Tabagisme
❚ Diabète
❚ Consommation excessive de viandes rouges,
charcuteries,
❚ Consommation d’alcool
❚ Consommation déficitaire en calcium
❚ Alimentation trop calorique et/ou riche en
graisses animales
❚ Acromégalie
UNE SYMPTOMATOLOGIE PARFOIS ASPÉCIFIQUE
❚ Le cancer colorectal peut évoluer à bas bruit.
❚ Il peut aussi se manifester par des signes cliniques
(anémie ferriprive sans autre cause, masse palpable
abdominale).
❚ Il peut être accompagné de signes fonctionnels non
spécifiques : rectorragies, melaena,douleurs abdominales
inexpliquées, coliques violentes, syndrome rectal
(faux besoins, ténesme, épreintes), troubles du transit
intestinal, amaigrissement récent inexpliqué, occlusion
intestinale.
2 à 3 %15 à 20 %
1 %
80 %
Polyposes
Risque très élevé
(prédisposition génétique polypose,
syndrome de Lynch)
Risque élevé (antécédents personnels
ou familiaux de cancer colorectal,
d’adénome ou de maladie de Crohn)
Risque moyen (sans antécédents
personnels ou familiaux de cancer
colorectal ou d’adénome)
80 % des CCR surviennent en dehors
d’un contexte de prédisposion.
Répartition de l’incidence du cancer colorectal (CCR) par niveau de risque.

DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL : PLACE AU TEST IMMUNOLOGIQUE
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DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL : PLACE AU TEST IMMUNOLOGIQUE
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JEUDI 18 JUIN 2015 - N° 9421 – PAGES SPÉCIALES – LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN n 3
Le test immunologique (9) intègre le programme national du dépistage organisé du cancer
colorectal. Cette décision fait suite à un avis favo-
rable de la Haute Autorité de la santé (HAS) (1, 2) et à
un rapport de l’INCa (3), en raison d’une plus grande
sensibilité et simplicité d’utilisation. Il s’agit d’un
test spécifique de l’hémoglobine humaine dont la
lecture n’est pas manuelle mais automatisée, ce qui
lui confère précision, fiabilité et reproductibilité.
Cette nouvelle technologie facilite l’interprétation
des résultats, minimise l’erreur humaine et permet
de modifier le seuil de positivité de sorte à ajuster
la performance du programme dans le temps, en
fonction des résultats obtenus ou selon la popula-
tion cible.
Une meilleure sensibilité
Un autre intérêt majeur du test est sa sensibi-
lité (10) : le recours au test immunologique permet
donc de détecter davantage d’adénomes avancés
(lésions précancéreuses) et des études ont montré
une augmentation de la sensibilité pour la somme
des cancers isolés (rapport de 2 selon le seuil re-
tenu) et pour les adénomes avancés (rapport de 2,5
selon le seuil de positivité retenu) (3).
Quant à la valeur prédictive positive (VPP) de can-
cer du test immunologique, « elle est comparable
à celle du test au gaïac (7 à 8 cancers détectés
pour 100 tests positifs), rapporte le Pr Jean-Fran-
çois Bretagne, gastro-entérologue, CHU Rennes.
On peut se demander pourquoi il y a un gain en
sensibilité si la valeur prédictive positive est
la même ? La réponse est liée au fait que le test
immunologique est globalement deux fois plus
souvent positif, ce qui amène à faire deux fois plus
de coloscopies à bon escient ».
Une ergonomie simplifiée
Côté pratique, le test immunolo-
gique ne nécessite qu’un seul pré-
lèvement de selles (au lieu des six
prélèvements sur trois selles avec
le test au gaïac). L’ergonomie du
test (tube plastique contenant un
tampon liquide de transport avec
un bouchon muni d’une tige striée)
facilite le recueil de selles ; il suffit
de les gratter avec la tige puis de
reboucher le tube.
La mise à disposition de ce nouveau test immu-
nologique permet d’envisager une plus grande
participation de la population cible au dépistage
du cancer colorectal, facteur clé d’une plus grande
efficacité du programme de dépistage.
LES ATOUTS DU TEST IMMUNOLOGIQUE, PLUS SENSIBLE ET PLUS SIMPLE
7 À 8 CANCERS
SUR 10
sont dépistés
avec le test
immunologique
contre 4 sur 10
avec le test au
gaïac
À
RETENIR
LE TEST
IMMUNOLOGIQUE
augmente
significativement
la détection
des polypes
adénomateux à
haut risque de
transformation
maligne
permettant de les
retirer avant même
qu’ils n’évoluent
en cancer
UN TEST IMMUNOLOGIQUE EN 3 ÉTAPES

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4 n LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN – PAGES SPÉCIALES – N° 9421 - JEUDI 18 JUIN 2015
Le dépistage organisé du cancer colorectal repose
sur un test de recherche de sang occulte dans les
selles, suivi d’une coloscopie en cas de positivité du test.
Il est proposé aux hommes et femmes de 50 à 74 ans
à risque moyen de cancer colorectal (7). La structure en
charge du dépistage des cancers leur adresse tous les
2 ans un courrier les invitant à aborder le dépistage avec
leur médecin traitant. Ce dernier joue un rôle central (7) :
évaluer le niveau de risque, proposer à ses patients une
démarche de dépistage ou un suivi adapté et expliquer
l’intérêt du dépistage afin d’en favoriser l’adhésion.
Le MG en première ligne du dépistage
Le médecin explique et remet le test si son patient ap-
partient à la population cible (risque moyen) ou l’oriente
vers la stratégie la plus adaptée en fonction de ses an-
técédents personnels ou familiaux, de la présence de
symptômes d’alerte et d’éventuelles explorations co-
liques déjà réalisées (cf. pages 5-6).
Lors de la remise du kit de dépistage, le médecin l’informe
des modalités de réalisation du test à domicile, sur les
bénéfices et les limites du dépistage.
Sensibiliser les patients et identifier les
freins au dépistage
La relation de confiance entre le médecin et son
patient lui donne une force de conviction unique
pour présenter l’intérêt du dépistage, ses modalités
de réalisation pratique mais aussi pour identifier les
freins au dépistage présents chez un certain nombre
de personnes. Trois principaux freins au dépistage
du CCR ont été identifiés : la méconnaissance du
cancer colorectal et de son dépistage ; la gêne éprou-
vée à l’égard de ce cancer, des modalités de ce dépis-
tage, de la sphère digestive en général mais aussi le
sentiment de ne pas être concerné par ce dépistage
et/ou la volonté de ne pas se sentir concernés. « Le
médecin doit insister sur l’intérêt du test immunolo-
gique pour une meilleure acceptabilité de la réalisation
pratique du dépistage, observe le Dr Le Breton, il est
important que le médecin comprenne le ressenti, les ré-
ticences du patient par rapport à ce dépistage, qu’il re-
cherche les causes éventuelles pour lesquelles le patient
refuse le dépistage afin de pouvoir être en mesure de
dépasser les obstacles identifiés. Les efforts du médecin
doivent aussi porter sur les patients à risque aggravé (le
risque élevé et très élevé) chez qui la coloscopie est di-
rectement proposée, car c’est tout particulièrement au
sein de cette population de patients que la coloscopie
va mettre en évidence la présence d’un cancer ». Le dé-
pistage du cancer colorectal met en lumière l’évolution
du rôle du médecin traitant qui inscrit sa pratique dans
une démarche de prévention vs une démarche de soins.
En ce sens où l’accent mis sur la prévention s’ajoute
aux soins qui lui sont depuis longtemps dévolus. Cette
démarche de prévention (11) nécessite d’impliquer le pa-
tient (patient non demandeur) ou de l’accompagner et
le motiver (patient demandeur).
LE RÔLE CENTRAL ET DÉTERMINANT DU MÉDECIN TRAITANT,
INTERLOCUTEUR PRIVILÉGIÉ DU DÉPISTAGE
KIT DE DÉPISTAGE
Près de
9 personnes sur
10 déclarent avoir
effectué le test de
dépistage lorsqu’il
a été expliqué
et remis par le
médecin traitant
au cours de la
consultation.(12)
À
RETENIR
Retrouvez
des outils
d’aide
à la pratique
dans
le module
eFMC
« Dépistage
du CCR »,
rubrique
« Infos Plus »
LES STRUCTURES DE GESTION
Les structures de gestion du programme
national de dépistage du cancer qu’elles soient
départementales, interdépartementales ou
régionales, ont pour missions : la coordination
des campagnes de dépistage, la gestion des
invitations des bénéficiaires, le suivi des
résultats des dépistages, les relations avec les
professionnels de santé, la communication
locale, les relations avec les centres de liaison
hospitaliers.
Le médecin explique et remet le test gratuitement
si son patient appartient à la population cible.

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DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL : PLACE AU TEST IMMUNOLOGIQUE
FMC MISE AU POINT
JEUDI 18 JUIN 2015 - N° 9421 – PAGES SPÉCIALES – LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN n 5
Le médecin traitant évalue le niveau de risque de
chaque personne pour lui proposer la stratégie
de dépistage qui lui est adaptée. Le dépistage orga-
nisé du cancer colorectal s’adresse à la population à
risque moyen, asymptomatique et sans antécédents
personnels ou familiaux de maladies touchant le colon
ou le rectum. Pour cette population, le test immunolo-
gique est indiqué. Il sera remis par le médecin traitant
à l’occasion d’une consultation.
❚ Si le test est négatif, le médecin traitant invite
alors le patient à renouveler le test deux ans plus tard,
sachant que la répétition régulière des tests est le
gage de l’efficacité du dépistage du cancer colorectal.
Le médecin est également amené à inciter le patient
à consulter si des signes d’alerte surviennent dans
l’intervalle (présence de sang dans les selles, troubles
du transit d’apparition récente, douleurs abdominales
d’apparition récente, persistante et inexpliquée, amai-
grissement inexpliqué).
❚ Un résultat positif doit toujours être confirmé
par une coloscopie. Le médecin adressera le pa-
tient à un gastroentérologue pour la réalisation
d’une coloscopie, qui permettra, le cas échéant,
de retirer d’éventuels polypes et de confirmer ou
CONDUITE À TENIR EN FONCTION DES NIVEAUX DE RISQUE
La répétition
régulière des
tests est le gage
de l’efficacité
du dépistage du
cancer colorectal.
À
RETENIR
Examens :
- coloscopie totale (< 5 ans) complétée ou non par un
lavement baryté (< 5 ans) et/ou un coloscanner (< 2 ans),
- coloscanner seul (< 2 ans),
- recherche de sans dans les selles (< 2 ans).
Maladies intercurrentes (autres cancers, maladies, personnes
dépressives, etc.) événements de vie, accidents récents
Refus (lever les freins, cf. page 4)
PERSONNE À RISQUE MOYEN
CHEZ QUI LE TEST N’EST PAS INDIQUÉ
ÉTAPE 1
Votre patient(e) reçoit tous les deux ans, de la structure de gestion du dépistage des cancers,
un courrier personnalisé l’invitant à réaliser un dépistage du cancer colorectal.
Ce courrier lui suggère d’aborder ce sujet avec vous à l’occasion d’une prochaine consultation.
ÉTAPE 3
Si votre patien(e) ne présente pas de risque particulier, vous l’informez de l’intérêt et des limites
du dépistage, vous examinez avec lui ses éventuelles réticences.
Vous lui proposez le test de recherche de sang dans les selles, lui expliquez comment l’utiliser*,
et lui remettez la fiche d’identification à compléter.
ÉTAPE 2
Lors de cette consultation, vous évaluez son niveau de risque de cancer colorectal
en fonction de ses symptômes, de ses antécédents médicaux et de ceux de sa famille
ÉTAPE 4
Votre patient(e) réalise le test à son domicile et l’adresse au centre de lecture
agréé dans le cadre du dépistage organisé, à l’aide d’une enveloppe T.
ÉTAPE 5
Sous une quinzaine de jours, votre patient(e) et vous-même recevez le résultat du test de dépistage
ÉTAPE 6
Si le résultat du test est négatif (96 %)
Votre patient(e) sera invité(e) 2 ans plus
tard à renouveler son test de dépistage.
Il lui sera conseillé de vous consulter dans
l’intervalle en cas de symptôme évocateur.
Si le résultat du test est positif (4 %)
Vous adressez votre patient(e)
à un gastroentérologue pour la réalisation
d’une coloscopie.
Le dépistage organisé du cancer colorectal (CCR) en pratique chez les personnes âgées de 50 à 74 ans
(risque moyen) sans symptôme ni antécédents particuliers de maladie affectant le côlon ou le rectum (13)
* Disponible en vidéo sur http://www.e-cancer.fr/tutoriel-test-depistage-cancer-colorectal.