UE2 – Santé, Société, Humanité Mme. RACHOU ! ! ! Date : 28 Octobre 2015 DFGSM3 : 2015/2016 Plage horaire : 11h45 – 12h45 Enseignant : Mme RACHOU Emmanuelle ! Ronéiste : GUISERIX Fanny HOARAU Damien ! ! Evaluation du fardeau des maladies dans les populations : Apport des registres de maladies (1ère partie) ! ! I. Généralités sur les Registres 1.Définitions 2.Principes de fonctionnement 3.Qualification des registres nationaux ! II. Exemple des Registres des cancers 1.Contexte : le réseau de surveillance des cancers 2.Les registres des cancers 3.Registres et épidémiologie descriptive 4.Registres et épidémiologie analytique A.La démarche B.Les types d'études. a. Les enquêtes cohortes b.Les enquêtes cas-témoins. 5.Registres et épidémiologie évaluative ! ! ! 1! sur 21 ! Objectifs de ce cours : Connaître : - La définition d’un registre, - Ses objectifs, - Son organisation, - L’exemple du registre des cancers, - Les indicateurs en épidémiologie descriptive des cancers, - Les principaux types d’études en épidémiologie analytique et évaluative. ! ! En bordeaux figure ce qui ne semble pas avoir été abordé cette année. ! ! ! 2! sur 21 ! I. Généralités sur les registres de maladies ! 1.Définition : un registre, qu’est-ce-que c’est ? ! Définition du CNR ! « Un registre est un recueil continu et exhaustif de données nominatives intéressant un ou plusieurs évènements de santé dans une population géographiquement définie, à des fins de recherche et de santé publique, réalisé par une équipe ayant des compétences appropriées. » ! Le côté nominatif est important ici. ! Caractéristiques d’un registre ! - Recueil continu et exhaustif (enregistre TOUS les cas), Données nominatives : dérogation au secret médical avec l’accord du CNIL, Un ou plusieurs évènements de santé, Population géographiquement définie (on s’intéresse au département ou à la région, en général). Objectifs : recherche et santé publique, Equipes ayant des compétences appropriées : activité d’enregistrement de routine (incidence, prévalence..) et de recherche et d’évaluation. ! Objectifs d’un registre ! - ! Estimer l’incidence et la prévalence des pathologies étudiées dans la population qu’il couvre et en étudier les variations géographiques et temporelles. Objectifs secondaires : évaluations de survie, de la prévalence, recherche épidémiologique. ! ⇨ Aider les décideurs à prendre des mesures. Il n’y a pas de registre pour toutes les maladies ! C’est compliqué à mettre en place, alors on se focalise sur les pathologies qui posent vraiment problème et pour lesquelles on a besoin d’informations. ! 2. Principes de fonctionnement. ! Nécessité d’avoir plusieurs sources ! Le recueil doit être exhaustif, ce qui implique la nécessité d’avoir plusieurs sources d’information (ainsi qu’une surveillance active et permanente) pour identifier les cas : - Sources indépendantes les unes des autres, - Possibilité de transmettre les données, - Sources sélectionnées selon la définition géographique de l’évènement étudié. ! Exemple : on cherche à enregistrer les cas d’une pathologie à La Réunion, on doit : - Inclure les cas de patients résidant à La Réunion et soignés à La Réunion, - Inclure les cas de patients résidant à La Réunion et soignés ailleurs (en métropole), - Ne pas inclure les patients résidant ailleurs et soignés à La Réunion. ! 3! sur 21 ! NB : ce type de registre est différent d’un registre hospitalier, ce dernier enregistrant tous les cas soignés à l’hôpital. Il existe deux types de sources : - Sources de notification : permettent de trouver les cas de maladies. Ces sources sont à rechercher par celui qui monte le registre. o - Exemple : pour les maladies congénitales, ce sera les salles de suite de couche, les laboratoires d’anatomopathologie, etc. Sources d’informations complémentaires : par exemple les dossiers médicaux ; permettent de vérifier que les informations sont bien valides et de compléter les informations sur les cas. La surveillance doit être active et continue. Il doit y avoir un enregistrement actif de tous les nouveaux cas d’une pathologie par le croisement des différentes sources de données, complété par une analyse des dossiers cliniques qui permet de vérifier le caractère incident et régional des cas, et de recueillir les informations nécessaires pour chaque dossier. L’information ne vient pas toute seule, il faut aller la chercher ! Le recours à des données nominatives est indispensable : - Permet d’éviter les doublons (puisqu’on va chercher l’information dans plusieurs bases de données). - Vérification des renseignements sur un individu. - Suivre l’évolution pour chaque cas. - Réaliser des enquêtes complémentaires. Le recours à des données complémentaires est aussi justifié, car comme les sources sont multiples, il n’existe pas d’identifiant unique pour les patients. L’accord de la CNIL est cependant obligatoire. CNIL : Commission Nationale d'Informatique et Liberté = protection des personnes sur le recueil de données les concernant. Elle donne l'autorisation de créer un fichier informatique comportant des informations sur les personnes (en fonction de la pertinence du registre, des études menées, des objectifs, etc.). ! ! 3. Qualification des registres nationaux Moins de 50 registres sont qualifiés aujourd’hui (dans le sens où ils ont reçu un agrément). Ils sont répertoriés sur le site de l’InVS : http://www.invs.sante.fr/Espace-professionnels/Comite-nationaldesregistres/Liste-des-registres-qualifies-au-1er-janvier-2013 (si ça vous intéresse…). - 29 registres du cancer (c’est-à-dire la majorité /!\), - 5 registres des malformations congénitales, - 6 registres de pathologies neuro-cardio-vasculaires, - Autres : accidents de la route, grossesses extra-utérines, handicap de l’enfant, maladies inflammatoires du tube digestif, etc. RMQ : les chiffres exacts ne sont pas à connaître, il faut surtout savoir qu’il existe une cinquantaine de registres et que la majorité d’entre eux concernent les cancers. 4! sur 21 ! La qualification des registres nationaux est attribuée par le Comité National des Registres CNR. Elle repose sur l’intérêt scientifique et de santé publique que présentent les registres. Le CNR, créé en 1986, est un comité scientifique et stratégique. Il est sous une double tutelle (à savoir) : - De l’Inserm, qui donne un avis scientifique pour la recherche, - De l’InVS, qui donne un avis scientifique pour la santé publique. La qualification permet le financement du registre par l’InVS et l’Inserm. Ce financement est valable 3 ans avec un renouvellement tous les 4 ans. ! Exemples de registres qualifiés, le porteur du registre, l’année de qualification, l’établissement concerné. ! Non traité à l’oral, à lire pour information. La procédure de qualification s’appuie sur les critères suivants : - Apport en santé publique, - Méthodologie utilisée pour recueillir les données (parce qu’il faut que ces données soient fiables) / qualité des données, - Exploitation des données, études prévues, collaborations inter-registres, - Moyens matériels et humains mis en œuvre (ex : il faut des personnes qualifiées) / budget. Le plus ancien registre dans le monde est celui du Connecticut, mis en place en 1936. (Il faut que le projet de registre réponde à de réels besoins en santé publique et en recherche, besoins ne pouvant être couverts que par le recours à un registre. S’il y a d’autres systèmes permettant d’avoir une information sur la pathologie, on ne va pas mettre en place un registre : • Activité de santé publique, notamment de surveillance sanitaire, susceptible d’orienter les décideurs locaux et/ou nationaux, • Activité de recherche propre ou en collaboration avec des équipes labellisées de recherche dans au moins l’un des domaines suivants : clinique, épidémiologie, biologie, santé publique ou sciences humaines et sociales. ! 5! sur 21 ! Les intérêts que doit comporter un registre pour le CNR : - Inclus la participation active à un réseau national, européen ou international d’enregistrement du même évènement de santé. - Se situe dans des aires géographiques non encore couvertes ou concernant des évènements de santé non encore traités par un registre. - Seuls les projets faisant état d’un début d’enregistrement des cas, et en conséquence d’une autorisation du CNIL, seront examinés. ) Les registres français ont la particularité d'avoir été initiés à partir des années 1975 sur la base de multiples initiatives individuelles localisées visant essentiellement à répondre à des objectifs de recherche. La mise en cohérence nationale autour d'une politique de recherche et de santé publique est survenue plus de 10 ans après, en 1986, par la création du Comité national des registres (CNR). ! ! II. Exemple des registres des cancers 1. Contexte : le réseau de surveillance des cancers ❖ Epidémiologie des cancers Les registres des cancers sont inscrits dans un réseau de surveillance particulier, le réseau de surveillance des cancers (surtout parce que c’est la 1e cause de décès en France - la 2ème à La Réunion). Le réseau de surveillance des cancers a pour but d'avoir des données sur l’épidémiologie des cancers. Ces registres des cancers sont créés sous l'impulsion : − des décideurs (ministère de la santé), − des agences de la santé, − des professionnels de terrain, − des patients (par exemple qui constatent qu'on ne les soigne pas comme il faut). ! L'épidémiologie du cancer est l'étude de la fréquence des cancers dans les populations humaines, et des variations de cette fréquence en fonction de divers facteurs tels que l'environnement, le mode de vie, ou les caractères génétiques. L'épidémiologie a trois axes : → Epidémiologie descriptive : combien, qui, quand, où ? − Quelles sont les caractéristiques des patients atteints de cancer du poumon ? − Leur nombre augmente-t-il ? → Epidémiologie analytique : pourquoi ? dans le but d’intervenir − Lien entre tabac et cancer du poumon ? 6! sur 21 ! − Lien entre nutrition et cancer du côlon ? → Epidémiologie évaluative : est-ce que nos actions marchent ? − Etude des résultats pour déterminer l'efficacité des actions qu'on a menées. ❖ Cancers et santé publique 350 000 nouveaux cas de cancer diagnostiqués par an en France ; environ 2 000 à La Réunion. • Première cause de mortalité en France depuis 2004, deuxième à La Réunion après les MCV. • Priorité du gouvernement, programme de la Loi de Santé publique de 2004. • Plans cancer – Plan 2009-2013 – Plan 2014-2019. Il existe des plans organisant la lutte contre le cancer dans toutes ses dimensions. Ils sont mis en place par les décideurs après des études épidémiologiques révélant la nécessité/priorité d'actions dans tel ou tel domaine. Les enquêtes peuvent aussi être demandées lorsqu'on se rend compte qu'on n'en a pas. En exemple, le 2ème plan cancer (2009 – 2013) contenait un nouvel axe permettant le développement du recueil de données sur les cancers : l’axe observation. Le plan comportait 5 axes, 30 mesures et 118 actions. Ces 5 axes étaient : - Axe de la recherche, - Axe d’observation : o Mesure 6 : produire et communiquer en continu des informations sur le cancer et la cancérologie, o Mesure 7 : optimiser et développer le système de surveillance, - Axe de prévention et de dépistage, - Axe de soins, - Axe « vivre pendant et après un cancer ». ❖ Le réseau de surveillance des cancers en France But : connaître l’incidence des cancers, savoir si on maitrise le phénomène, la prévalence, la mortalité, la survie par cancer, la répartition géographique et temporelle… Il fait l’objet d’une mesure du plan cancer 2009 – 2013 : mesure 7 du plan : optimiser et développer le réseau de surveillance. Le réseau de surveillance des cancers en France repose sur : - le renforcement et la rationalisation du dispositif des registres existants, - la mise en place d’un système multi-sources des cancers (SMSC = plusieurs sources de données). Ses objectifs sont de décrire l’incidence, prévalence, mortalité et survie par cancer : - par pathologie, - géographiquement, 7! sur 21 ! - dans le temps, - en fonction des pratiques médicales, interventions de santé publiques, exposition aux facteurs de risque. Pour assurer l’efficience du système de santé par : - l’égalité de l’accès à la prévention, au dépistage et aux soins (et mettre l’accent sur les inégalités pour les prendre en compte), - le développement de la recherche et l’innovation et son intégration à la prise en charge. Comment : ! - par une aide au pilotage et à la planification des actions, - par une évaluation régulière des programmes de santé publique, - par la recherche clinique et épidémiologique. → Les sources de données : l’hôpital Les données du programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI) : toute hospitalisation donne lieu à l’enregistrement des pathologies prises en charge et des actes médicaux effectués dans le cadre de la T2A (tarification à l’acte). Enquête permanente sur le cancer : registres hospitaliers (qui ne sont pas des registres qualifiés) gérés par la fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC). Réseaux de cancérologie : réunions de Cancérologie qui sont des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) : elles ont lieu dans tous les centres qui prennent en charge les cancers et elles permettent en autres de recueillir des données épidémiologiques. A La Réunion : OncoRun. → Les sources de données : les autres sources de données • Les registres des cancers de population, réunis en Réseau, le réseau FRANCIM. • Le CépiDC-Inserm : ensemble des données sur les causes médicales de décès depuis 1968, 1985 pour les DOM. • L’assurance Maladie : affections de longue durée : ALD (demandes remplies par le médecin). • Laboratoires d’Anatomocytopathologie (ACP) : confirmation du diagnostic par examen anatomopathologique. → Le rôle des agences sanitaires : l’InVS ou Institut National de Veille Sanitaire Etablissement public, placé sous tutelle du ministère chargé de la santé, créé par la loi du 1er juillet 1998. Missions de surveillance, vigilance, alerte dans tous les domaines de la santé publique. Son rôle est d’animer le réseau de surveillance, de coordonner les systèmes qui ont des données sur le cancer. En ce qui concerne le cancer, l’InVS doit fournir une aide pour les décideurs : l’aide est assurée par l’animation par l’InVS du réseau de surveillance (comprenant notamment les registres du cancer). ! 8! sur 21 ! → Le rôle des agences sanitaires : autres partenaires • Institut National du Cancer : INCa ! - Agence nationale sanitaire et scientifique, créée par la loi de santé publique du 9/08/2004 dans le cadre du Plan Cancer. - Mission : pérenniser la politique nationale de lutte contre le cancer. - Placée sous la tutelle des ministères de la santé et de la recherche. - Participe à la surveillance des cancers en publiant des rapports. ! • Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire : en charge l’aspect médical mais aussi l’évaluation du risque que représentent les radiations. • Le Ministère chargé de la santé. • La direction générale de la santé (DGS). • La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees). • Direction des hôpitaux et de l’organisation des soins (DHOS). • Haute autorité de santé : recommandations sur le dépistage et les pratiques. L'Institut National de Veille Sanitaire centralise toutes les données et communique avec tous les centres annexes (les flèches doivent être à double sens). Schéma à ne pas apprendre, juste pour illustrer tout le boulot de l’INVS : centraliser et coordonner. 9! sur 21 ! A retenir : beaucoup d’acteurs, l’enjeu étant de récolter des données fiables sur les cancers. Ne pas retenir tous les systèmes de surveillance de cancers (sauf l’InVS et le CIRC qui sont importants), juste savoir qu’il y en a beaucoup. → Au niveau international : le centre international de recherche sur le cancer : CIRC. • International Agency for Research on Cancer (IARC). • Fait partie de l’OMS. • Coordonne et réalise des travaux de recherche (sur les causes de cancer chez l’homme et les mécanismes de cancérogénèse). • Élabore des stratégies scientifiques de lutte contre le cancer. • Participe aux recherches épidémiologiques, de laboratoire. • Diffuse les informations scientifiques (publications, réunions, cours...). • Propose un classement des cancérogènes pour l’homme. Classement CIRC des cancérogènes pour l’homme : − Groupe 1 : agents cancérogènes certains (alcool, HBV, HCV, tabac, radiations ionisantes, amiante, particules fines diesel …) (108*) - Groupe 2A : agents probablement cancérogènes (58) - Groupe 2B : agents peut-être cancérogènes (ex : plomb) (249) - Groupe 3 : agent inclassable quant à sa cancérogénicité (ex : caféine) (512) - Groupe 4 : agents probablement pas cancérogènes… Critères de classement : http://www.cancer-environnement.fr/226-Classification-par-le-CIRC.ce.aspx /!\ Le non-classement d'une substance peut relever d'une lacune de connaissance, et ne témoigne en aucun cas d'une inoffensivité. 2. Les registres des cancers Il existe deux types de registre des cancers : ✓ Registres généraux* : tous types de cancer, toute population : 17 registres (dont 1 en Guadeloupe, 1 en Guyane et 1 en Nouvelle Calédonie) ® couvrent entre 18 et 20% de la population française. RMQ : celui de La Réunion existe mais n’est pas encore qualifié. ✓ Registres spécialisés* : concernent un type de cancer ou une catégorie de population : o 9 registres spécialisés (digestif, thyroïde, sein et cancers gynécologiques, hématologie, système nerveux central), o 1 registre multicentrique des mésothéliomes (multicentrique = les études se font sur plusieurs régions en même temps mais les résultats regroupent toutes ces études), ! sur 21 10 ! o 2 registres nationaux de l’enfant (tumeurs solides / hémopathies malignes). Ne pas retenir les chiffres, juste les deux types de registres. ❖ Les réseaux de registre En France Réseau FRANCIM (France-cancer-incidence et mortalité) Les registres qualifiés (depuis 1975) sont regroupés dans le réseau FRANCIM créé en 1991. L’ensemble des données est regroupé et exploité par les hospices civils de Lyon : ce sont eux qui produisent toutes les statistiques et les analyses ; ils centralisent les données du réseau. Les résultats produits permettent : - Une standardisation des mesures / donnent une méthodologie d’étude, - Des évaluations nationales / régionales. Existent des réseaux européens et mondiaux : • Europe : European network of cancer registries (ENVR), • Monde : International association of cancer registries (IACR). ❖ Principe de fonctionnement Enregistrement actif de tous les nouveaux cas de cancer par le croisement de différentes sources de données, complété par une analyse des dossiers cliniques qui permet de vérifier le caractère incident et régional des cas et recueillir les informations nécessaires pour chaque dossier. Quelles sont les données recueillies ? - Données sociodémographiques, - Localisation, type, stade de la tumeur au diagnostic, - Mode de prise en charge en première intention, - Suivi du patient (dernières nouvelles, date du décès). Les études comprennent des critères d’enregistrement et d’exclusion fondamentaux dans la définition précise des cas. o Pour être incluse, toute nouvelle tumeur doit être : - Maligne invasive, quelle que soit la localisation. - Seuls quelques cancers in situ sont inclus. - Toute tumeur bénigne du système nerveux central. o Chez des sujets qui résident dans la zone géographique concernée. o A une période définie → Les critères d’exclusion : o Les récidives tumorales, qui ne sont pas considérées comme un nouveau cancer : elles dérivent d'un cancer déjà existant. ! sur 21 11 ! o Les métastases o Les carcinomes basocellulaires (le plus souvent) On n’enregistrera pas le patient s’il refuse d’être enregistré dans la base du registre ! ACCORD ECRIT DU PATIENT OBLIGATOIRE (+ accord CNIL pour la création d’une base de données). Beaucoup de sources de données pour trouver les cas : • Signalement : anapath, PMSI, registres hospitaliers, les réseaux de cancer, les réseaux de concertation pluridisciplinaire, assurance maladie, les certificats de décès, ceci permettant de signaler les cas enregistrés. • Informations complémentaires, vérifier que ce sont bien des nouveaux cas et trouver la date de diagnostic auprès d’établissements de santé … Les sources d’information sont ainsi multiples, et elles peuvent se trouver dans la zone ou hors zone si la personne résidant habituellement dans la zone se trouve momentanément en déplacement. Le recueil des informations est souvent difficile. ® Travail long, difficile. ❖ Registre des cancers de La Réunion Créé en 1988 par le conseil Général, actuellement sous la responsabilité du CHU de la Réunion. Malheureusement le registre de l’île n’a pas encore été qualifié par le CNR. • Dernière données validées : 2006/2008 ? o ~ 26 000 cas enregistrés entre 1988 et 2005 (~ 1 750 en 2006) • Il s’agit d’un registre général de population. Il recense tous les cas de cancers découverts parmi les habitants de l'île, que le diagnostic ait été fait à La Réunion ou ailleurs. • Sont incluses toutes les tumeurs malignes et invasives, qu'il s'agisse du néoplasme primitif ou d'une métastase. Les tumeurs malignes "in situ" non invasives et les cancers basocellulaires sont enregistrés, mais exclus lors de l'exploitation des données et ne sont donc pas pris en compte dans les calculs d'incidence. ! ! sur 21 12 ! ! Juste pour illustrer que la collecte est difficile et compliquée. A retenir • Le plus souvent le registre concerne un département. • Tout le territoire n’est pas couvert : certains départements n’ont pas de registre. • Surveillance active, cas nominatifs (déclaration à la CNIL). • Surveillance des cancers importante ! • Surveillance française, européenne, internationale. • Complexe. • Repose principalement sur les registres, eux même organisés en réseaux. ! 3. Registres des cancers et épidémiologie descriptive ❖ Les indicateurs en épidémiologie descriptive des cancers ® Qu'apporte l'épidémiologie descriptive aux registres des cancers ? L'épidémiologie descriptive sur les cancers va donner : - Le taux de mortalité par cancer : nombre de décès sur un an liés au cancer/population moyenne de cette année. - Taux d’incidence du cancer : nombre de nouveaux cas (incidents) du cancer sur un an/pop moyenne la même année. Taux exprimés pour 100 000 personnes. → Sources pour les cas incidents : − Données des registres (dont l’exhaustivité est incertaine puisqu’ils ne couvrent pas tout le territoire et qu’on doit faire des estimations), Francim. ! sur 21 13 ! − Nombre et types de cancers codés selon la CIM-Oncologie (Classification Internationale des Maladies). − Exclus : cancers de la peau autres que mélanomes. → Sources pour les décès : INSERM/CépiDC, tous les décès par sexe, âge, résidence, localisation (CIMO) → Population : Insee par département, année et sexe. Les registres nous donnent des données d’incidence et de mortalité départementales. Pour avoir des données nationales, on fait l’hypothèse que l’incidence et la mortalité par pathologie, par an et par classe d’âge observé par les zones couvertes par un registre est représentatif du rapport au niveau national. Cela permet d’avoir des estimations nationales ou régionales des incidences des cancers. On peut étudier ces données : − au cours du temps : quelle évolution ? − selon leur répartition géographique : dans un département, dans un pays ou comparer les pays, dans les régions, les communes, − par types de cancer (est-ce qu’il y a plus de cancer de la prostate ou du colon, etc.), − selon les caractéristiques des personnes : sexe et âge. Des publications sont faites de manière régulière, comme par exemple : - par l’INCA sur la situation du cancer en France en 2012, - par l’InVS sur l’estimation de l’incidence des cancers entre 1980 et 2012. Presque tous les cancers augmentent globalement, mais ce n’est pas le cas du cancer du poumon : l’incidence baisse chez les hommes (mais augmente chez les femmes). Est-ce l’inefficacité des compagnes de prévention ? Le cancer du poumon lié au tabac risque de dépasser le cancer du sein en terme de mortalité dans les années à venir. ➢ Incidence : − 365 500 nouveaux cas de cancers estimés en 2011 : - 207 000 hommes (retenir qu’il s’agit de la majorité des cas), - 158 500 femmes. − Les cancers de la prostate chez l’homme (71 000 cas incidents) et du sein chez la femme (53 000 cas) sont les plus fréquents. − Viennent ensuite : - chez l’homme, les cancers du poumon (27 500) et du côlon-rectum (21 500), - chez la femme, les cancers du côlon-rectum (19 000) et du poumon (12 000). Inversement bientôt ? ! sur 21 14 ! - Différence d’exposition aux facteurs de risque et dans les comportements. On observe une diminution des cancers des poumons chez l’homme, et une augmentation de ces cancers chez la femme, certainement à cause des nouvelles fumeuses. ➢ Mortalité : − 147 500 décès par cancer estimés en 2011 (ce qui est important) - 84 500 chez l’homme, - 63 000 chez la femme. Pour la période 2004-2008, le cancer est la première cause de mortalité chez l’homme (33 % de l’ensemble des décès) et la deuxième chez la femme (24 % de l’ensemble des décès). Il s’agit de la première cause de mortalité tous sexes confondus. Chez l’homme, le cancer du poumon est la principale cause de décès par cancer (21 000 décès), suivi par les cancers du côlon-rectum (9 200 décès) et de la prostate (8 700 décès). RMQ : le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme, mais il n’est pas la première cause de mortalité. D’où une remise en question actuelle du dépistage précoce. Chez la femme, il s’agit du cancer du sein (11 500 décès) suivi par les cancers du côlon-rectum (8 300 décès) et du poumon (8 100 décès). ! ➢ Évolution récente Tous cancers confondus, l’incidence augmente, alors que la mortalité diminue. Cela peut s’expliquer par une meilleure prise en charge et un dépistage plus précoce. Le profil de l’incidence et de la mortalité est très variable selon les cancers : pour certains, l’incidence augmente, alors que pour d’autres elle diminue. L’incidence d’un cancer peut augmenter mais voir sa mortalité qui diminue, comme dans le cas du cancer de la prostate. De même, des disparités hommes/femmes sont présentes en termes d’évolution, d’incidence et de mortalité, en particulier pour le cancer du poumon dont l’incidence et la mortalité augmentent de manière importante chez la femme. On ne peut pas avoir une seule stratégie de lutte contre le cancer, on doit s’adapter au public ciblé. ! sur 21 15 ! ! ! Tous cancers confondus, l'incidence augmente chez les hommes et les femmes, mais la différence tend à se réduire. De même pour l'évolution de la mortalité, qui diminue dans les deux sexes et dont la différence hommes/femmes tend à diminuer également. ➢ Incidence brute Généralement, ce sont des taux d'incidence brut : rapport entre le nombre de cas sur une population donnée (exemple : le nombre de nouveaux cas de cancer sur la population). Cependant, un taux d'incidence brut n'aura pas la même signification pour deux populations données (exemple : différence d'âge pouvant influer sur le taux d'incidence d'une maladie dans une population) et donc, pour rendre comparable l'importance du phénomène entre 2 ou plusieurs populations, on calcule le taux d'incidence standardisé (de la même manière qu’on calcule un taux de mortalité standardisé). Taux d'incidence standardisé : on prend une population type. On calcule le taux d'incidence qu'on devrait avoir si les 2 populations qu'on compare ont la composition type mondiale en âge. Exemple : si une population jeune et une population vieille ont le même taux de mortalité brut, les jeunes ont de plus gros problèmes de santé. (taux de mortalité Réunion 5p1000, Métropole : 8,4p1000) Cependant, il reste quand même très difficile de comparer comme ça. On va devoir standardiser les taux de mortalité et incidence en "gommant" l'effet de l'âge. ! sur 21 16 ! Remarque : généralement dans les cancers, on sépare aussi la population selon le sexe. Il y a deux façons de faire : • • Calculer un taux comparatif en attribuant en 2 populations la même structure d'âge. Dans ce cas-là, le taux de mortalité comparatif est plus élevé à la Réunion qu'en France. o 9,7 à la Réunion. o 8,9 en Métropole. On présente des taux pour des catégories d'âge et pour des populations spécifiques. (tranche d'âge). Taux de mortalité par alcoolisme des hommes de 55 ans : o 100p1000 à la Réunion o 10p1000 en métropole Pour comparer des populations différentes (par exemple 2 pays), on ne peut pas utiliser des taux d’incidence bruts. Il existe des projets qui permettent de comparer des pays : Globocan. ! En termes d'incidence, les hommes en France métro sont plus élevés que dans les autres pays. En revanche en termes de mortalité, on est proche de la moyenne européenne, alors qu'on a une incidence plus élevée. Pour les femmes, on est en-dessous du Canada et des USA en termes de mortalité et d'incidence. L'incidence élevée mais une mortalité plus basse des cancers chez les hommes peut peut-être laisser supposer un meilleur dépistage des cancers. En métropole, pour le cancer, on utilise le gradient Nord/Sud : ! sur 21 17 ! ! Gradient Nord/Sud. Il y a une différence géographique avec une incidence plus élevée dans le Nord (la population du Nord boit plus, et a un niveau de précarité élevé) et plus faible dans le Sud. Causes probables : facteurs environnementaux, génétiques, modes de vie, efficacité des campagnes de prévention… On retrouve aussi moins de cancers à La Réunion qu’en métropole. 4. Registre des cancers et épidémiologie analytique Définition : analyse le rôle des facteurs susceptibles d'influer sur l'incidence des problèmes de santé (c’est l’épidémiologie analytique qui a montré le lien entre tabac et cancer des poumons…). Objectif : mettre en évidence des associations entre des déterminants potentiels et la survenue d'un événement (exemple : pourquoi y a-t-il plus de cancers à Lille qu'à Marseille ?). On cherche à comprendre. On va comparer des groupes exposés différemment aux facteurs de risque. Est-ce que l'exposition à un facteur est-elle associée à une diminution/ augmentation du phénomène ? (Est-ce qu'une alimentation trop riche en graisse augmente les risques de cancer du côlon ? Est-ce qu’un activité physique protège du cancer du sein ?) Définition la notion de risque : c'est la probabilité de survenue d'un événement. Ce risque est différent pour chaque personne. C'est un facteur qui sera lié statistiquement à l'évènement étudié. Le facteur de risque va modifier la fréquence de survenue de l’évènement. Par exemple, j’ai un risque en tant que piéton de me faire renverser. Mais je n’ai pas le même risque que quelqu’un d’autre car on a chacun nos facteurs de risque : ne pas regarder à droite et à gauche avant de traverser est un facteurs de risque. Facteur de risque = lien statistique avec l’événement étudié (module sa probabilité, l’augmente ou la diminue). La question rémanente : on se demandera s’il existe un lien entre l'exposition E et l'évènement M. ! Il y a deux types d'études : • De type observationnel (le plus fréquent), ! sur 21 18 ! On va mesurer l'association d’un facteur de risque et la maladie, on classe les personnes selon la maladie et selon l'exposition dans un tableau de contingence : Malades (M+) Non malades (M-) Total Exposés E+ a b E+ = a + b Non-exposés E- c d E- = c + d M+ = a + c M- = b + d T Total Risque relatif : indicateur qui permet de répondre à la question : y a-t-il plus de malades chez les exposés que chez les non exposés ? On compare la fréquence de l'événement sur le groupe exposé par rapport au non exposés. RR = Incidence dans le groupe exposé / Incidence dans le groupe non exposé. Si =1 pas de différence, Si <1 : protecteur, si >1 favorise. ! Odds ratio : répond à la question mais dans l'autre sens => l'exposition est-elle plus fréquente chez les malades que chez les non malades ? C’est la comparaison de la fréquence de l’exposition chez les malades et les non malades. Si >1, différence. Si =1, pas de différence. (Je ne mets pas les tableaux de calculs, de toute façon elle n’interroge pas dessus.) A. La démarche Dans une étude observationnelle, on cherche s’il y a une liaison significative entre l'évènement E et la maladie M, et quelle est la force de liaison entre E et M. Sens et force de l'association : Si le risque relatif ou odds ratio = 1, il n'y a pas de différence entres les 2 fréquences, donc pas d’association entre E et M. Si RR ou OR>1, l'exposition est un facteur de risque. Si RR ou OR<1, l'exposition est protecteur dans ce cas. Plus on s'éloigne de 1, plus l'association est forte. Il faut également vérifier si c'est statistiquement significatif : si « p » < 0,05 ou IC à 95% ne contient pas 1. (souvenirs, souvenirs… non elle ne nous donnera pas de calcul à faire !) B. Les types d'études Existe-t-il un lien entre l’exposition E et l’événement M ? On a les : - Etudes épidémiologiques expérimentales (tirage au sort, tests cliniques), - Etudes épidémiologiques observationnelles, composées elles-même de 3 types d'étude : a. Etude transversale (échantillon de population), ! sur 21 19 ! b. Etude cohorte ou exposés/non exposés, c. Etudes cas témoins (malades/non malades). a. Les enquêtes de cohorte. Principes ! On prend des gens non malades et on les classe en non exposés ou exposés (à un polluant par exemple). On observe les sujets et on note l’apparition de la maladie (incidence). Y a-t-il plus de malades chez les exposés que chez les non-exposés ? Il s'agit d'une étude prospective (on suit les malades). On est ici observationnel, on n’intervient pas sur le facteur d'exposition (on ne tire pas au sort qui sera exposé et qui non). Population La sélection des sujets se fait selon l’exposition : les critères d’exposition doivent être explicites et il doit y avoir absence de maladie à l’inclusion. On classe ensuite les personnes avec des critères très précis (dosage biologique...) pour avoir des groupes comparables en tous points, SAUF l’exposition. On calcule la taille de l’échantillon et on définit le début du suivi. Les critères d’exposition doivent être précis pour différencier les exposés des non exposés et ne pas provoquer d’erreurs. Suivi Le suivi doit être identique chez les exposés et chez les non-exposés (il ne doit pas y avoir de biais). On mesure la survenue de la maladie (nouveaux cas = incidence), le suivi doit être long, la date définie précisément, de diagnostic doit être fait à partir de critères précis et standardisés. Les résultats : on mesure le risque relatif par un test statistique : le Chi 2. On compare donc 2 pourcentages (des 2 incidences) : risque de développer la maladie chez les exposés (R1) et risque de développer la maladie chez les non exposés (R0). Ensuite, on mesure la force de l'association : le risque relatif RR : R1/R0. • RR=1. Il n'y a pas de différences entre les 2 fréquences, donc pas d'association entre E et M • RR>1. Ie+>Ie- / Association positive entre E et M. E est un facteur de risque. • RR<1. IE+<IE-: association négative entre E et M : E est un facteur protecteur. ! ! sur 21 20 ! Les avantages : - Elles nous permettent d’avoir l'incidence d'une maladie, - Elle respecte la séquence exposition-maladie, - On apprécie la relation dose-effet (on joue sur les doses d’exposition), - Elle permet d'étudier des facteurs d'expositions rares. Les inconvénients : - Difficulté de suivi (certaines cohortes durent 30 ans, il faut donc pouvoir se donner les moyens pour les suivre), - Source de biais si pas de comparabilité des groupes, - Si on regarde les maladies rares, il faudra inclure énormément de gens, - Ces études sont très couteuses, - Il y a aussi des personnes que l’on perd de vue, qui décèdent… ! sur 21 21 !