Risques liés à l`explantation des DMIA de cardiologie

Afssaps-22/03/2012
Risquesliésàl’explantationdesDMIAdecardiologie:données
bibliographiques(référencesbibliographiquesdisponiblesenAnnexeIV)
Lesrisquesliésàl’explantationdessondescardiaquesdestimulationoudedéfibrillation
Pourquoiexplante‐t‐onlessondescardiaques?
DeuxrevuesdelalittératuredeFarooqi[18]etal.etdeDiembergeretal.[10]montrentquelaprincipalecause
d’explantationdesondecardiaque(plusde50%descas)estl’infectionlocaleousystémiquenonmaîtriséepar
lestraitementsantibiotiques.Celle‐cipeutengagerlepronosticvitalduporteur.D’autrescausescomme
l’obstruction(thrombose)oulerétrécissementdelalumièreinterne(sténose)desveinespeuventamenerà
extraireunesonde.Danscertainscaségalement,leremplacementd’unesondecardiaque,fonctionnelleou
non,pourdemultiplesraisons(sondeendommagée,luxée,déplacée,fracturéeetc.)peutamenerlepraticienà
extrairel’anciennesondeafindelaremplacerparunenouvelle[revuesdelalittérature:[10],[18],[19].
Ya‐t‐ildesfacteursderisquesàprendreencomptelorsd’uneexplantationdesonde
cardiaque?
Outrel’indicationdedépartpourl’explantationdelasondecardiaque(sondeinfectée,thrombose,...),le
praticiendoitprendreencomptedifférentsfacteursafind’évaluerlebénéficeetlerisqueliésàlaprocédure
d’explantation.Lespublicationsdécriventplusieursfacteurscontribuantaurisquedecomplicationlorsd’une
procédured’explantationdesondecardiaque[revuesdelalittérature:[10],[18],[20].Cesfacteurssont:
‐ lenombred’implantationsdéjàréaliséeschezunpatient:pluscenombreestélevé,pluslerisquede
complicationaprèsimplantationmaisaussiàl’explantationestimportant;
‐laduréed’implantation:plusladuréed’implantationestlongue,pluslerisqueliéàl’explantationestélevé;
‐lesexeféminin;
‐unepathologiecardiovasculaireouunemalformationcardiaqueconcomitante;
‐uneimplantationdifficile;
‐letypedesonde:lessondesdedéfibrillationprésententplusderisquequelessondesdestimulation;
‐ l’expériencedupraticien:unpraticienhabituéàcetypedeprocéduredevraitavoirmoinsdedifficultéà
extrairelasonde.
Lespointsimportantsdelalittératuresurlesrisquesliésàl’explantationdesDMIAde
cardiologie
 Mêmesil’explantationd’unesondecardiaqueestconsidéréesûredenosjours,cetteprocédure
comportenéanmoinsdesrisquesdecomplications
 Hormisdanslescasd’infectiongraveimposantl’explantationdelasonde,lespraticiensdoivent
évaluerlerisquedecetteprocédureaucasparcas,mettantenbalancelesfacteursderisquesliésàla
procédureetlebénéficecliniquequ’elleapporteaupatient
 Uneautreoptionderemplacementdesonde,consisteàladéconnecteretàl’encapuchonner,sans
l’explanter,avantdeposerunenouvellesonde
 L’explantationdesstimulateursetdesdéfibrillateurs,bienqueplussimplequel’explantationdes
sondescardiaques,comporteégalementcertainsrisquesqu’ilfautprendreencompteavant
l’intervention

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Quelssontlesrisquesdecomplicationsliéesàl’extractiond’unesondecardiaque?
Henriksonetal.[20]reprenddansunerevuedelalittératurelesrisquesdecomplicationsmajeuresliéesau
retraitd’unesondecardiaque:
‐perforationscardiaques,
‐lésionsvasculaires,
‐lésionsvalvulaires,
‐infections,
‐arythmies,
‐emboliespulmonaires,
‐hémorragies,
‐infarctusdumyocardeetlesaccidentsvasculairescérébraux.
Ilestimequelerisquedeperforationcardiaquesuiteàuneextractiondesondeestde1à4%,cerisqueestde
1à2%pourleslésionsimposantuneinterventionchirurgicaled’urgenceetquelesdécèsconsécutifsàune
extractiondesondereprésentent0,4à0,8%descasd’extractiondesonde[20],[21].Ainsi,mêmesiles
complicationsmajeuresnereprésententqu’unefaiblepartiedescasd’explantationdesonde,lerisqueliéà
cetteprocéduren’estpasnégligeable.
D’autresrevuesdelalittératureouétudes[10],[18],[19],[22],[23]concordentaveclesdonnéesd’Henrikson
etal.montrantdestauxdecomplicationsmajeuresallantde1à8,1%,incluantdestauxdedécèsde0à0,8%
selonlespublications.
Parailleurs,Diembergeretal.[10]montreuntauxmoyendedécèsliéàunesondedéfaillante(0,075%à0,15
%)tandisqu’Henriksonetal.[20]annonceuntauxdedécèsliéàlaprocédured’explantationd’unesondede
0,4%à0,8%.Diembergerprécisequ’uneétudesur647extractionsarévéléqueprèsde56%dessondes
cardiaquesdéfaillantes(horsinfection)neprésentaientaucunrisquedecomplicationcliniquepourleporteur.
Auvudeceséléments,lerisquen’estpasenfaveurd’uneexplantationdesondecardiaque,mêmelorsque
celle‐ciestdéfectueuse[10],[24].
Existe‐t‐ild’autreprocédéquel’explantationencasderemplacementd’unesonde
cardiaque?
L’explantationdelasonden’estpaslaseuleoptionencasderemplacementd’unesonde.Lorsquec’est
possible,ladéconnexiondel’anciennesondeetsonencapuchonnagesontpréférésàl’extraction.L’étude
rétrospectivesur2ansdesuivirelatifà248explantationsdeParkashetal.[25]montredestauxcomparables
decomplicationsmajeuresenlaissantlasondeenplaceouenl’explantant,maisdestauxdecomplications
mineuresnettementplusélevéssuiteàuneexplantation(11,7%vs2,8%;p=0.0003).Cetteméthode
présentecependantuninconvénient:lapossibilitéd’interférenceentrel’anciennesonderestéeenplaceetla
nouvellesondeimplantée.
IV.1.5Ya‐t‐ilégalementunrisquedecomplicationliéauretraitd’unstimulateuroud’un
défibrillateurcardiaqueimplantable?
Lesstimulateursetlesdéfibrillateursétantimplantésjustesouslapeau,ilssontgénéralementplusfacilesà
explanterqu’unesondecardiaque.Toutefois,commepourtouteinterventionchirurgicale,l’explantationd’un
boîtiern’estpasdénuéederisque.
Dansuneétuderéaliséesur17centresimplanteurs,Gouldetal.[26]montrequesur533explantationsde
défibrillateurs,5,8%(soit31patients)onteudescomplicationsmajeures,àsavoir:douleurs,infections,
hématomesoudysfonctionnementsduboîtiernécessitantuneréintervention,etdécèspour0,3%des
explantations(soit2décèssur533)etconsécutifsàuneinfectiondelalogeduboîtier.Dans2,3%des
explantations,descomplicationsmineuresdetypedouleur,infectionouhématomemaîtriséettroubledu

Afssaps-22/03/2012
rythmenécessitantunehospitalisationsontsurvenues.Dans91,9%descas,aucunecomplicationn’asuivi
l’explantation.
Ainsi,mêmesilatrèsgrandemajoritédesexplantationsdeboîtieradesconséquencesmineuresoun’aaucune
conséquenceclinique,ilexisteunrisquedecomplicationmajeurequ’ilfautprendreencomptelorsqu’une
explantationestenvisagée.
Conclusions
Malgrélesrisquesdecomplication,l’extractiondesondescardiaquesestaujourd’huiconsidéréecommeune
procéduresûreetn’estplusungestededernierrecourscommecelaétaitlecasilyaquelquesannées[10].
Diembergeretal.[10]précised’ailleursqu’avecletempsetleretourd’expériencedespraticienssurcette
procédure,lesindicationsdel’extractiondesondecardiaque,limitéesauparavantauxinfections,ontété
élargiesàd’autresindicationsstrictescommelesthrombosesveineusesoucertainscasdedysfonctionnement
desonde.
Sil’extractionpeutêtreraisonnablementenvisagéedanslescasd’infectiongravesdesonde,Diembergeretal.
[10]admetquelesautresindicationsdoiventfairel’objetd’uneévaluationdurisqueapprofondieparle
praticien,aucasparcas,entenantcomptedetouslesfacteursderisquesassociésàcetteprocédure.Ilenva
demêmepourl’explantationdesboîtiersdesstimulateursetdesdéfibrillateurs,carmêmesicetteprocédure
estplusaisée,ellen’estpassansrisque.Ilconvienttoutefoisd'envisagerleremplacementdesboîtiers
lorsqu’ilssontusésouépuisés.
Parallèlementàl’évolutiondestechnologiesdessondes,dontlaconceptionfaciliteleurimplantationet
conditionneàpluslong‐termeleurexplantation,lestechniquesd’explantationévoluentégalement.Ainsi,
Farooqietal.[18]estimequ’unetechniqued’extractiondesondeaulaserpermetderéduirelerisquede
complicationmajeurede1à3%.
Lesauteursconcluentquel’explorationdenouveauxoutilspourl’extractiondessondescardiaquesest
nécessaireafind’améliorerlestechniqueschirurgicalesetderéduireefficacementlerisquedecomplications
majeures.Ilsestimentparailleursqu’ilseraitintéressantdemenerdesétudesàplusgrandeéchellesurle
risqueliéàl’extractiondessondesetsurlacomparaisondestechniquesd’explantation,carlesdonnées
disponiblesàl’heureactuelleproviennentengrandemajoritédepetitesétudes,avecunfaiblenombrede
patientsetsurdecourtesduréesdesuivi[10],[18],[19].

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ANNEXEIV:publicationsrelativesauxrisquesliésàl'explantationdes
sondescardiaques
SourceDispositifs
étudiés
Typed’articleNombre
d’explantations
Duréede
suivi
Principauxrésultats
[10]
Diemberger
etal.
2011
Sondesde
défibrillation
Sondesde
stimulation
Revuedelalittérature
(revuede199
publications–registre,
sériedecas,études
mono/multicentriques)
NonapplicableNon
applicable
Epidémiologie:
Environ3,5millionsdesondes
cardiaquesimplantéesdansle
monde
500.000à1.000.000des
implantationsparan
Indicationdesextractionsde
sondesobservéesdans1centre
sur647sondes(étudede2007)
‐infectionlocale35%
‐infectionsystémique24%
‐sondenonfonctionnelle10,5
%
‐remplacementdesonde9,4%
‐fracturelagaineenJ4%
‐interférence2,4%
‐abrasion2,1%
‐transplantationcardiaque1,6
%
‐luxation/plicature1,4%
‐érosiondelapeau1,4%
‐fracturedesonde1,2%
‐autre5,7%
Tauxdecomplicationsmajeures
/décèsliésàl'extractiondes
sondes:
1étudemulticentrique:
complications:1,3‐4,8%/
décès:0,0‐0,3%
1registre:complications:1,4‐
8,1%/décès:0,28‐0,8%
Tauxdesondesdéfaillantesne
présentantaucunrisque
cliniquepourleporteur:56%
[18]
Farooqiet
al.
2010
Sondesde
stimulation
Sondesde
défibrillation
Revuedela
littérature(44
publicationsde
1966à2009revue,
sériedecas,
registres)
NonapplicableNon
applicable
Epidémiologie:
4,3millionsdeporteursde
DMIAdecardiologiedansle
monde
500000nouvelles
implantationsparans
Facteursderisquede
complicationsliéesà
extractiond'unesonde:
duréed'implantationlongue,
sondededéfibrillation,
sexeféminin,
faibleexpériencedu
praticien
Tauxglobaldecomplications
majeuresissud’unregistre
sur5339extractions):
1,6%à10ansdesuivi,n?
[19]Macy
etal.
Sondesde
défibrillation
Revuedela
littérature(53
articlesde1985–
NonapplicableNon
applicable
Tauxdecomplication
proportionnelaunombrede
sondesàextraire

Afssaps-22/03/2012
2008 Sondesde
stimulation
2006:Revueretour
d’expérience
clinique,registres
‐Complicationsmajeureset
expériencedespraticiens
>300explantations:1,0%
20‐120explantations:1,8
%
‐Complicationsmineureset
expériencedespraticiens
>300explantations:1,2%
20‐120explantations:2,6
%
[20]
Henrikson
etal.
2008
Sondesde
défibrillation
Sondesde
stimulation
Revuedela
littérature(22
publicationsde
1976à2007
registres,cas
cliniques,études
monoou
multicentriques)
NonapplicableNon
applicable
Complicationsassociéesà
l'extractiondessondes:
‐perforationcardiaqueou
vasculaire
‐lésiondevalvecardiaque
tricuspide
‐arythmies
‐infection
‐emboliepulmonaire
‐hémorragie
‐arrêtcardiaque
‐Infarctusdumyocarde
‐décèsdans0,4à0,8%des
cas
[21]
Henrikson
etal.
2008
Sondesde
défibrillation
Sondesde
stimulation
Revuedela
littérature(6
publicationsde
2000à2007decas
cliniques,revuede
bibliographie)
NonapplicableNon
applicable
Principauxrisquesliésà
l'extractiondessondes:
‐perforationscardiaques(1‐
4%)
‐lésionsnécessitantun
chirurgiecardiaque
d'urgence(1‐2%)
‐décès(0,4‐0,8%)
Notiondecourbe
d'apprentissage:
aumoins20extractions
encadréesparunpraticien
comptantplusde100
extractions
[22]Roux
etal.
2007
Sondesde
défibrillation
Sondesde
stimulation
Etudemono
centrique
prospectivede
2000et2005
177
explantations
5ansTauxdecomplications
mineures:4,6%
‐hématome(2,8%)
‐petitsépanchements
péricardiquesderésolution
spontanée(0,6%)
‐œdèmepulmonaire(0,6%)
‐fonctioncardiaquefaible
transitoire(0,6%)
Tauxdecomplications
majeures:3,6%
‐tamponnades(1,2%dont1
décès)
‐lésiondevalvetricuspide
(0,6%)
‐pneumothorax(0,6%)
‐lésionsvasculaires(0,6%)
‐chutebrutaledetension
artérielleavecpriseen
chargechirurgicale(0,6%)
[23]
Henrikson
etal.
2010
Sondesde
défibrillation
Sondesde
Enquêtede
pratique
chirurgicalepare‐
mailauprèsde1000
NonapplicableNon
applicable
Tauxdecomplications
majeures:1‐5%
Tauxdemortalité:0,5‐1%