UE 10 – Système neurosensoriel Dr Borry

UE 10 – Système neurosensoriel
Dr Borry
Date : 05/05/2017
Promo : DFGSM3
Ronéistes :
HAYS Yohann
VENAULT Adrien
Plage horaire :14h-16h
Enseignant : Dr Borry
Sémiologie oculaire
I. Anamnèse
II. Etude de la réfraction
III. Examen clinique
1. Examen de la conjonctive
2. Examen de la cornée
3. Examen de l’iris
4. Examen de la chambre antérieure
5. Examen du cristallin
6. Mesure de la pression intraoculaire (PIO)
7. La gonioscopie
8. Examen du Fond d’œil
9. Examen de l’oculomotricité
IV. Examens complémentaires
1. Etude des fonctions visuelles
2. Angiographie
3. Explorations électrophysiologiques
4. Ecographie oculaire
5. Tomographie par cohérence optique (OCT)
6. Examens radiologiques
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I. Anamnèse
Le principal signe clinique en ophtalmologie est la baisse d’acuité visuelle, soit de loin (cataracte), soit de
près (maculopathie : presbytie), progressive (cataracte, glaucome) ou brutale (occlusion vasculaire, rétinienne
ce qui est brutal est souvent vasculaire).
Les signes de fatigue visuelle, qui comprennent des céphalées (douleur en barre au niveau du sourcil),
traduisent souvent une insuffisance de convergence réglée par une correction orthoptique, ils arrivent souvent
en fin de journée suite à un temps plus important sur l’écran etc…
Les myodésopsies (sensation de mouches volantes, nuages) traduisent une traction du vitré : c’est tout à fait
physiologique, donc pas forcément pathologique, s’accentue avec l’âge et la forte myopie. Ils bougent avec
les yeux du patient. Les corps flottants apparaissent quand le patient regarde des éléments très lumineux. Il
faut faire de toute façon un fond d’œil dilaté.
Les phosphènes sont des sensations d’éclairs lumineux, ils traduisent souvent une déchirure rétinienne,
symptomatique.
Les métamorphopsies sont des déformations de ligne droite, caractéristiques des hémorragies de la macula
que l’on voit souvent dans les dégénérescences maculaires liées à l’âge, ou dans les rétinopathies diabétiques.
Possible dans la DMLA. C’est l’impression que l’on peut avoir en regardant la grille d’Amsler (conf. cidessous)
Les scotomes correspondent à une amputation du champ visuel. Ils peuvent être centraux (DMLA= déchets
de la rétine qui s’accumulent sous la macula et la déforme  baisse de l’acuité visuelle) ou périphériques
(glaucome chronique à angle ouvert).
Grille d’Amsler
Le patient de gauche est normal, celui de droite présente un problème maculaire (DMLA) et a les lignes
déviées = métamorphopsies. D’ailleurs, on donne souvent cette grille aux patients atteints de DMLA, qu’on
traite, dans sa forme exsudative, par des injections intra-oculaires (anti-BEVF produit qui coûte 1200euros).
Ils se surveillent donc avec leur grille tous les matins : si les lignes dévient, ils viennent en urgence à l’hôpital.
La diplopie est une vision double qui peut être monoculaire (lorsqu’on cache un œil, on voit toujours double,
comme dans la cataracte sous-capsulaire postérieure  souvent un trouble ophtalmo) ou binoculaire (vision
double avec les deux yeux ouverts, retrouvé dans les problèmes neurologiques comme des AVC dans le lobe
temporal, problèmes cérébelleux, du tronc cérébral  peut orienter vers un trouble musculaire ou
neurologique).
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Les douleurs :
*
Superficielles : minimes comme des sensations de grain de sable (kératite, conjonctivite, corps
étranger intra-oculaire) ou importantes avec une photophobie (crainte de la lumière) et un blépharospame
(fermeture réflexe de la paupière par crainte de la lumière), qui est un signe important de kératite.
Lors d’une inflammation de la cornée (ulcère de cornée), les gens craignent la lumière et ne peuvent pas
sortir. Ces kératites entrainent des douleurs très importantes car la cornée est le tissu le plus innervé du corps
humain mais avasculaire. Les kératites peuvent être virales avec par exemple l’herpès virus.
*
Profondes qui irradient autour de l’œil, comme le glaucome aigu (donnant des douleurs très
importante) lorsque l’angle irido-cornéen se bloque par le biais de la branche ophtalmique du nerf V ou
l’uvéite antérieure. On trouve un œil rouge, tendu avec une pupille aréactive, et une douleur très importante.
Ronéo 2015
Question : le blépharospasme est-il pathognomonique ? Non, c’est une juste une réaction réflexe du muscle
orbiculaire de la paupière à ce qui se passe au niveau de la cornée. La paupière a un rôle de protection de
l’œil, notamment de la cornée parce qu’elle n’est pas faite pour être en rapport direct avec l’air ambiant.
II. L’étude de la réfraction
Avant d’examiner le patient, on va toujours tester son acuité visuelle (= étude de la réfraction) : c’est une
spécificité en ophtalmologie. Important dans toute pathologie intra-oculaire. Cette acuité visuelle se chiffre
toujours de loin et de près, avec et sans correction, en monoculaire et binoculaire. C’est systématique.
De loin, c’est l’échelle de lecture placée à 5 mètres, sauf lorsqu’il s’agit d’une petite pièce; dans ce cas on
utilise un système de miroir réfléchissant pour augmenter la distance, avec l’acuité mesurée en 10èmes grâce
à l’échelle de Monoyer (échelle la + utilisée). Elle utilise des lettres de taille décroissante permettant de
chiffrer l’acuité visuelle d’1/10ème à 10/10ème.
Pour les gens ayant une très faible acuité visuelle (DMLA), on a des échelles adaptées comme les ETDRS…
De près, on utilise une échelle située à 33cm (l’ordinateur correspond à une vision intermédiaire à 70cm) :
l’échelle de Parinaud, où l’on voit des textes de plus en plus petits. On demande au patient de lire le texte le
plus bas (Parinaud normal :1.5/ Parinaud anormal : 14).
Les cataractes congénitales, les ambliopies (absence de maturation de certaines zones nerveuses) sont
irrécupérables et même les lunettes ne peuvent pas les corriger.
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Une personne normale (emmétrope) aura une acuité visuelle de 10/10èmes P1.5. Celle-ci se mesure toujours
avec et sans correction et toujours en monoculaire et en binoculaire.
Diapo non abordée en cours car reprend le cours précédent.
III. L’examen clinique
Il se fait avec un biomicroscope qu’on appelle la lampe à fente, qui contient différentes sources lumineuses
avec des réflexions de lumière sur des miroirs donnés, permettant de faire des coupes différentes sur toutes
les structures de l’œil.
Là on est sur la cornée, on voit le cristallin par transparence, l’iris (la partie colorée), la pupille, la conjonctive
par ses vaisseaux. Lors de l’examen ophtalmologie, on regarde aussi les annexes (paupières, cils, voies
lacrymales, drainage des larmes). Il faut toujours retourner la paupière lors de l’examen d’un œil. En effet,
des patients trainent avec des corps étrangers sous la paupière pendant des semaines.
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1. L’examen de la conjonctive
Examen du cul-de-sac conjonctival inférieur : le patient doit regarder vers le haut. Ici, on voit le fond du
cul-de-sac, donc tous les corps étrangers se situant potentiellement dans ce cul-de-sac seront vus via cet
examen.
Examen de la conjonctive palpébrale supérieure. Il faudra retourner la paupière : on attrape les cils avec
une main et avec un coton tige (ou un trombone, un stylo bille ou même un ongle —') on appuie sur la
paupière. Ensuite on lève les cils et on retourne la paupière. Pour faire ce geste, il vaut mieux une goutte
d’anesthésie au niveau de l’œil; ce n’est pas un geste douloureux mais les gens ont peur. Ici, on voit donc
la face tarsale de la conjonctive où se logent souvent les corps étrangers : on lavera donc avec du sérum
physiologique. Bien que le patient regarde en bas, il s’avère difficile de voir le cul-de-sac postérieur,
beaucoup plus long que le cul-de-sac inférieur. Sur une conjonctive on peut retrouver des cellules
anormales, qui sont en lien avec une pathologie allergique, on bien des vaisseaux dilatés en cas de
conjonctivite.
La conjonctive est la pellicule qui couvre le blanc de l’œil. On peut avoir soit :
-
une rougeur diffuse qui traduit souvent une épisclérite diffuse (inflammation de la couche entre la
conjonctive et la sclère).
-
une rougeur localisée correspondant à une hémorragie sous-conjonctivale (HSC), ce qui est très
fréquent et source d’angoisse alors que c’est tout à fait bénin. Cela arrive souvent à des personnes
faisant des pics de tension artérielle, d’où la nécessité d’une consultation chez le cardiologue pour
réaliser un holter tensionnel, ou bien chez des patients qui font des séquences de Vasalva = manœuvre
de décompression en plongée. Cela peut également traduire une uvéite antérieure aigüe (UAA) mais
avec d’autres signes d’atteinte de la cornée. Il faut retenir surtout le HSC lorsqu’on parle de rougeur
localisée.
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-
une rougeur de la conjonctive + des sécrétions = conjonctivites
microbiennes traitées par des collyres antibiotiques. Si beaucoup de
sécrétions associées à une rhinite ou rhinopharyngite, c’est souvent viral.
Ronéo 2015
Normalement, on ne voit pas les 2 points lacrymaux. Lorsqu’on les voit, c’est que la paupière est basculée
vers l’extérieur; on parle d’ectropion. Ceci est souvent visible chez les personnes âgées ou chez ceux qui
se frottent tout le temps les yeux. En cas d’ectropion, il y aura un larmoiement permanent. Explications : il
faut éverser la paupière pour voir les points lacrymaux. Si l’on voit spontanément le point lacrymal chez
un patient, c’est un ectropion : la paupière est retournée vers l’extérieur. Les gens qui se frottent les yeux
tout le temps allongent les ligaments latéraux qui tiennent le tarse à l’os, il y a un relâchement de la ceinture
des paupières, et un basculement de la paupière vers l’extérieur le plus souvent (ectropion) où le point
lacrymal n’est plus au contact de la conjonctive et n’a plus son rôle de succion (à chaque fois qu’on cligne
les yeux, le sac lacrymal est comprimé car le ligament passe de part et d’autre du sac et quand on ouvre,
ça se relâche, il y a donc succion mécanique par le sac de la conjonctive et des larmes : phénomène actif),
il y a donc un larmoiement permanent.
- L’œdème conjonctival est important à connaître : c’est le chémosis, avec un aspect d’eau qui soulève la
conjonctive. Peut se voir dans les conjonctivites ou autres pathologies mais en soi, ce n’est pas
forcément grave : juste impressionnant, et il faut savoir le diagnostiquer.
2. L’examen de la cornée
Le deuxième élément qu’on étudie à la lampe à fente est la cornée, petit hublot en avant de l’œil qui est supposé
être transparent. Elle n’est pas plate elle est dite prolate. Elle possède une courbure particulière, des diamètres
horizontal et vertical, une épaisseur de 0.5mm. Elle possède un diamètre de 12 mm, et une courbure antérieur
de 8 mm. Il faut mesurer aussi l’épaisseur de la cornée, pour éliminer la pachymétrie qui peut fausser et sur
estimer la pression intra oculaire. C’est une épaisseur importante de la cornée.
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-
On peut avoir des oedèmes de cornée accompagnés d’une diminution de
sa transparence. On voit donc moins bien l’iris. Ils sont fréquemment
retrouvés dans le glaucome aigu, ou lorsque la tension de l’œil augmente
de beaucoup, avec des profils de cornée bien particuliers pour chaque
pathologie (buée épithéliale si hypertension).
-
Les ulcères de cornée sont très fréquents, notamment lorsqu’il y a des corps étrangers irritant cette
cornée ; ils sont détectés par le test à la fluorescéine positif, goutte orange - qui reste sur le doigt :
signe des ophtalmo - qui donne un aspect fluo verdâtre (siège de l’érosion cornéenne) après apposition
de la lumière bleue du microscope. Il peut être réalisé par un ophtalmo, un médecin G ou un urgentiste.
Lorsqu’il y a une prise de colorant, on peut parler d’ulcère de cornée, très douloureux. Image : fibre de
fluorescéine dendritique, quasi-pathognomonique de l’herpès virus.
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Question : en général le glaucome touche-t-il les 2 yeux ou 1 seul ? Dans le glaucome chronique, le plus
souvent les 2 yeux sont concernés. Le glaucome aigu commence d’un côté et finit souvent par atteindre l’autre
côté.
- Concernant le glaucome aigu, il survient sur anomalie de la chambre antérieure et il existe souvent
une prédisposition anatomique à faire un glaucome aigu. En effet, l’angle irido-cornéen est assez
fermé, donc l’iris à tendance à venir se coller sur la cornée. Physiologiquement, l’iris part en avant
du fait de la production d’humeur aqueuse qui se fait juste en arrière de cette dernière.
- Ainsi, chez les gens qui ont de façon constitutionnelle l’iris proche de la cornée (à cause d’un angle
irido-cornéen petit), un cristallin un peu gros et dorment la nuit à plat ventre; la pression dans la
chambre postérieure devient supérieure à celle de la chambre antérieure. L’iris va donc venir se coller
à la cornée et boucher l’angle, donc le canal de Schelmm.
- Pour rétablir les pressions entre chambre antérieure et postérieure, auparavant on donnait de la
pilocarpine qui levait le spasme en refermant la pupille ➔ TTT de la crise, pas un TTT de fond. Pour
ne plus avoir de récidive, il faut faire un petit trou au laser dans l’iris (iridotomie) afin d’équilibrer
les pressions entre les chambres.
- Donc souvent, lorsqu’un patient arrive avec un glaucome aigu d’un côté, il faudra traiter l’œil atteint,
mais aussi l’œil sain car il y a fréquemment une prédisposition anatomique.
3. L’examen de l’iris
La pupille est le centre de l’iris, étudiée par le réflexe photo-moteur par tous les praticiens. On appose la
lumière sur l’œil et normalement, elle se resserre pour réduire de façon réflexe l’entrée lumineuse sur la rétine.
C’est ce qu’on appelle le myosis; son inverse est la mydriase. L’iris est formé d’un muscle sphincter de l’iris
(contracté lors de passage lumineux dans le myosis) et d’un muscle dilatateur de l’iris (pour la mydriase, avec
augmentation du diamètre pupillaire dans le noir) qui interviennent dans ces mécanismes.
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Très important dans les accidents de la voie publique, les pathologies neurologiques, d’étudier ce réflexe.
Quand on met la lumière sur l’œil droit, celui-ci va se resserrer (réflexe photomoteur direct), le gauche
également (réflexe photo-moteur consensuel). Il faut teste le réflexe consensuel qui fait que les 2 iris ont
des actions symétriques (isochorie).
Dans le domaine de l’ophtalmologie, il existe le champ de la neuro-ophtalmologie qui étudie particulièrement
les soucis de myosis/mydriase, pour par exemple la sclérose en plaque.
On peut avoir des dialyses iriennes, où l’iris se désinsère de son insertion, ce qui donne un trou, retrouvé
souvent dans les traumatismes. Il faut aller le suturer car peut entraîner une diplopie.
Il y a aussi les déformations iriennes avec ici une pupille verticalisée un peu oblongue. C’est ce qu’on appelle
une corectopie = déformation pupillaire ou pupille décentrée (ressemble a la pupille du chat). En effet, il est
très important que la pupille reste au centre, car on ne voit net qu’au niveau des 3mm centraux. Sinon on
risque d’avoir des scotomes, notamment après des chirurgies, traumatismes… Parfois des patients nous
révèlent des signes très particuliers, proches du délire alors que c’est juste la pupille qui est décentrée.
Pour l’anecdote : il n’existe pas d’iris vert ou bleu mais
uniquement des iris clairs ou foncés dû aux pigments de
mélanine. C’est ensuite la lumière qui donne une couleur. Dans
certains pays, on peut changer la couleur de l’iris en y déposant
des substances de couleur particulière : chirurgie esthétique de
l’extrême !
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4. Examen de la chambre antérieure
Il s’agit de l’espace situé entre la cornée et l’iris. Il peut contenir des cellules inflammatoires : c’est l’effet
Tyndall (importants signes sémiologiques). Sur la photo, on voit des petits points qui ressortent, ce sont des
cellules inflammatoires présentes notamment dans les uvéites.
On peut aussi avoir des cellules inflammatoires sur la face postérieure de la cornée : les précipités rétrocornéens ou rétro-desmétiques - PRD - (la couche de desmète est celle tout en arrière de la cornée). Ils sont
souvent retrouvés dans les pathologies inflammatoires de l’œil (uvéite) associées à des inflammations plus
générales des articulations dans les spondylarthrites ankylosantes ou autre. Il faut réaliser de forts
grossissements à la lampe à fente, sinon on passe à côté de ces précipités. Ils peuvent être signes de
tuberculose, de syphilis.
➔ Inflammation de la chambre antérieure = effet Tyndall.
➔ Inflammation derrière la cornée = précipités rétrocornéens.
On peut également avoir du sang dans la chambre antérieure :
-
Dépôt de sang avec un niveau horizontal entre l’iris et la cornée = hyphéma important à diagnostiquer
aux urgences dans le cas de traumas oculaires pour orienter l’ophtalmologiste. Traduit souvent un
trauma important (présence de sang dans la chambre antérieure).
On peut aussi avoir du pus dans la chambre antérieure :
-
Abcès de cornée. Les gens qui portent des lentilles de contact peuvent faire un abcès cornéen et
l’infection est tellement importante que l’abcès pénètre dans l’œil, donnant un niveau horizontal de
pus = hypopion = signe d’infection intra-oculaire.
Il peut y avoir une baisse de l’acuité visuelle selon l’endroit où se situe le dépôt. On peut également être amené,
dans le cas de la patiente de la photo ayant laisser 2 jours ses lentilles de contact pour dormir, à laisser cicatriser
puis effectuer une greffe de cornée.
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Question : hyphema ou hypopion, lorsqu’on tourne la tête, le liquide bouge-t-il dans l’œil ou ça reste-t-il à la
même place ? Dans le cas de l’hyphema tout dépend si le sang est coagulé (dans ce cas ça ne bougera pas
plus que ça) ou si le traumatisme est récent (dans ce cas ça bouge mais ça n’a pas réellement d’intérêt
sémiologique). Dans le cas de l’hypopion ça ne bougera pas car ce sont des cellules inflammatoires, donc
assez figées.
On peut retrouver des synéchies inflammatoires (accolement) pouvant être :
-
Soit antérieures (irido-cornéennes). C’est donc un accolement entre l’iris et la cornée : la chambre
antérieure est étroite et la cornée est collée à l’iris, ce qui est fréquent dans les inflammations de l’œil
(uvéite).
-
Soit postérieures, entre l’iris et le cristallin, ce qui entraine forcément des pupilles deformées si le
patient est phake*. Photo : accolement de l’iris sur le cristallin; c’est pour ça que l’iris n’est pas
homogène au niveau de son diamètre. Si l’on met des gouttes pour dilater la pupille comme lors d’un
fond d’œil, elle ne va se dilater qu’aux endroits où elle n’est pas collée avec le cristallin, d’où son
aspect déchiqueté et non homogène.
5. Examen du cristallin
Il est situé en arrière de l’iris. On rappelle aussi qu’un patient phake* est un patient qui a un cristallin. La
cataracte est l’opacification du cristallin. Il y a 40 ans, lors des opérations de la cataracte, on ne mettait rien
après, les patients devenaient donc aphake, ils avaient des lunettes énormes. Les pseudo-phakes sont des
gens qu’on opère de la cataracte et chez qui on met un implant dans l’œil (= tous ceux qu’on opère actuellement
de la cataracte).
Photo d’opacification du cristallin. De nos jours les techniques de chirurgie ont changé et on ne retrouve plus
de cristallin comme cela ; de nos jours on fait une fragmentation du cristallin pour le sortir.
Ronéo 2015
Question : un patient pseudo-phake avait-il forcément une cataracte ? Oui en effet, puisque grâce à la
chirurgie réfractile, on peut enlever un cristallin clair qui n’a pas la cataracte et le remplacé par une lentille
intra-oculaire. Ils sont donc pseudo-phake sans avoir eu la cataracte ; c’est uniquement pour qu’ils puissent
mieux voir de loin et de près. Cela rentre dans le domaine de la chirurgie esthétique.
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Photos de différentes cataractes : le cristallin peut être schématisé par un oignon, avec plusieurs couches qui
se superposent : il a donc différentes couches pouvant être affectées par la cataracte, la cortico-nucléaire
classique. On voit ici des taches fines (cataractes souscapsulaires postérieures). Une autre où tout le
cristallin est clair sauf au centre, retrouvée souvent chez les patients diabétiques ou sous corticoïdes de long
court. Ce sont des cataractes localisées sur les 3 mm centraux, pile au mauvais endroit. Ils ont des diplopies,
des difficultés à conduire. Il existe aussi des cataractes corticales (partie périphérique du cristallin), des
cataractes blanches ou totales (visibles à l’œil nu), des cataractes en cupule antérieures (chez les
trisomiques).
6. Mesure de la PIO (pression intra-oculaire) ou TO (tension oculaire)
On parle de tonométrie (examen qui va nous permettre de mesurer la pression à l’intérieur de l’œil).
La plus fiable est la tonométrie à aplanation (tonométrie de référence en 2016) : c’est un appareil en forme
de cône qu’on pose sur le microscope en regard de la cornée, on met une goutte de fluorescéine, une goutte
d’anesthésie et ça permet d’estimer la pression intraoculaire. Cependant, elle n’est jamais fiable à 100%, car
on ne met pas de capteur dans l’œil. Il faut faire en sorte que les demi-cercles se rejoignent pour obtenir la
mesure de la PIO.
Ronéo 2015
Question : c’est la pression des vaisseaux de l’œil ou du corps vitré ? Non, c’est la pression qui règne à
l’intérieur de l’œil, à savoir l’humeur aqueuse et le corps vitré, mais ça n’a rien à voir avec les vaisseaux ni
la tension artérielle systémique.
Il existe une autre méthode de jet d’air pulsé (moins précis que la tonométrie d’aplanation) où le patient
pose son menton sur un appareil et reçoit un jet d’air sur l’œil, ce qui surprend le patient. Cela donne une
mesure assez précise de la pression de l’œil; mais dans le suivi des glaucomes, il faut toujours privilégier la
tonométrie à aplanation qui sera toujours la plus précise - s’il pose une question en QCM - et notamment dans
le cas de du glaucome.
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Chez les patients alités ou multi-opérés, on peut utiliser la tension digitale (pas décrit juste évoqué et est
encore moins précis que l’aplanation). On fait un ballotement entre les deux index sur la partie supérieure
de l’œil et on peut alors estimer avec un peu d’expérience si la pression est augmentée en fonction du petit
retour de volume de l’autre côté de la pression (à 5mmHg près). Pour l’image, l’œil normal peut correspondre
à la consistance d’une balle de squash et si la tension est élevée à une balle de ping-pong.
Figure : mesure du tonus oculaire par aplanation. Appareil fixé, il y a un cône éclairé dont la surface est
calibrée. On va mettre en contact une surface plane et une surface courbe : on aura 2 hémi-cercles se
rapprochant en fonction de la pression, et les cercles vont se toucher lorsque la totalité de la surface du
tonomètre est en contact avec la cornée ➔ donne la PIO exacte.
Tonomètre à air pulsé : cet appareil est moins précis que le tonomètre à aplanation mais beaucoup plus
rapide et sans risque de contamination pour les patients.
Un jet d’air est envoyé sur la cornée, celle-ci recule. L’appareil va mesurer le recul de la cornée en fonction
de la puissance du jet d’air et en déduit la pression intraoculaire. Il y a beaucoup de faux positifs : une
cornée normale a un diamètre compris entre 0,5 et 0,55mm, si quelqu’un a un diamètre de 0,6mm, on pourra
trouver une pression à 23 - 24mmHg car la cornée va plus résister ; elle sera spontanément plus solide
qu’une cornée de 0,5mm. Cependant, les nouveaux tonomètres à air sont capables de mesurer de combien la
cornée recule et son épaisseur. Donc en fonction de l’épaisseur, l’appareil nous précise si la tension est
normale ou pas.
La tension intra-oculaire normal varie entre 10 et 20 mmHg (95% de la population quand on se réfère à la
courbe de Gauss).
La pakymétrie
Donnée toute récente en ophtalmo, la pakymétrie. Il s’agit de l’épaisseur cornéenne centrale. Il faut savoir
que la pression intraoculaire est très corrélée à cette pakymétrie : les gens qui ont une cornée très épaisse
auront la mesure estimée de leur pression intraoculaire sousestimée et inversement. Il faut tenir compte de
l’épaisseur cornéenne quand on mesure la pression.
Par définition, une pression intraoculaire qui dépasse 21mmHg correspond à une hypertonie oculaire, mais
ce n’est pas forcément un glaucome ! Un glaucome ce n’est pas que la tension de l’œil, ça regroupe plein
d’autres signes (atteinte du niveau du nerf optique, etc…).
7. La gonioscopie
Autre examen important. C’est l’examen de l’angle irido-cornéen (angle
qui se retrouve entre l’iris et la cornée). C’est à cet endroit que l’humeur
aqueuse est évacuée (et elle est sécrétée au niveau du corps ciliaire).
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Examen de l’angle irido-cornéen :
On pose un verre spécial sur l’œil avec des miroirs réfléchissants et des angulations différentes. Permet de
voir l’angle irido-cornéen (appréciation de l’ouverture de cet angle : s’il est tout fermé, l’humeur aqueuse
ne va plus pouvoir être évacuée comme il faut et sera bloquée dans l’œil; ça va augmenter la pression qui
peut toucher le nerf optique et provoquer un glaucome). Bien sûr, on met une goutte d’anesthésie dans l’œil
- sauf dans la mise en place de certains verres spéciaux où ce n’est pas obligatoire -, bien que ce ne soit pas
très douloureux.
Ci-dessous, l’angle est largement ouvert (angle normal) et donc on a cette image :
On distingue différents éléments : d’avant en arrière l’annéau de Schwalbe, le trabéculum, filtre de
l’humeur aqueuse (on peut assimiler le trabéculum aux pores d’un tamis), après on a l’éperon scléral (c’est
le bout de la sclère qui est angulée) où s’insère la cornée et pour finir la bande ciliaire, continuité de la base
de l’iris. Quand on ne voit qu’un ou deux de ces éléments, on parle d’angle fermé. On verra ça dans la
pathologie du glaucome.
8. Examen du fond d’œil
C’est l’examen de l’arrière de l’œil : le corps vitré et la rétine. Il sert à la recherche de pathologies endoculaires.
a) Méthode d’examen
• Ophtalmoscopie directe • Ophtalmoscopie indirecte ou à image inversée • Biomicroscopie du
fond d’œil
Figure : méthodes d’examen du fond d’œil.
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-
a et b = ophtalmoscopie directe. Champ d’observation réduit. Une lumière va venir éclairer
l’œil du patient.
c et d = ophtalmoscopie binoculaire indirecte. Pour les ophtalmologistes plutôt. Ici, on regarde
avec une loupe, il faut que la pupille du patient soit dilatée avec des gouttes (contrairement à
l’examen direct). On verra tous les reliefs de la rétine périphérique = vision stéréoscopique (pas
pour l’examen direct). L’image est inversée : le haut c’est le bas, la droite c’est la gauche.
Schéma de la rétine pour rappel.
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Figure : méthode d’examen du fond d’œil; bi-microscopie du fond d’œil à la
lampe à fente. Ici, selon le miroir on verra soit l’angle, soit le cristallin, soit le fond
d’œil. Dans le fond d’œil, on pourra observer la périphérie de la rétine et rechercher
des lésions d’atrophie rétinienne chez les myopes, des trous rétiniens, des anomalies
du pôle postérieur.
b) Aspect du fond d’œil normal ; pôle postérieur
• Papille
• Vaisseaux rétiniens qui partent de la papille. Branches veineuses plus sombres, plus larges, plus
sinueuses que les branches artérielles.
• Macula (fovéa) : partie centrale.
Représentation schématique de l’aspect du fond d’œil. On a :
- la papille, tâche aveugle sur le champ visuel. C’est un disque à bord net qui présente une excavation
physiologique. Au fond de l’excavation se trouvent l’artère centrale de la rétine et les veines
rétiniennes. Toujours tenir compte du diamètre de la papille : il est grand, plus le « c » a le droit d’être
grand, c’est logique. Il faut quand même toujours se méfier des papilles avec un c/d supérieur à 0,4
: signe une excavation papillaires faisant craindre le glaucome (la tension sur le nerf optique va abimer
les fibres optiques et augmenter le cup, donc ce rapport c /d). Lors de la mesure de ce rapport c/d, il
est important de prendre en compte le diamètre papillaire, qui est très variable d’un individu à l’autre,
avant d’interpréter ce rapport.
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Cette papille peut aussi être oedématiée :
c’est ce qu’on appelle l’œdème papillaire.
Œdème papillaire : normalement, les bords d’une papille sont nets. Dans l’oedème papillaire, on
voit les bords flous, bien gonflés (b). On a une impression, une image en relief lorsqu’on regarde à
l’ophtalmoscospe. Cet oèdeme peut être soit unilatéral, soit bilatéral. Quand ça ne touche qu’un
côté, il y a souvent une hémorragie en flamèche associée. Quand c’est bilatéral, ça évoque souvent
une hypertension intracrânienne (bénigne ou maligne) : le LCR est en hypertonie, avec une
pression très importante. Ce LCR appuie sur le chiasma optique et fait gonfler le nerf optique.
Figure : Œdème papillaire bilatéral (hypertension intra-crânienne).
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!
Figure : Œdème papillaire associé à des hémorragies en flammèches (neuropathie optique).
- Pour les vaisseaux rétiniens, on a les veines et les artères centrales de la rétine qui sont côte à côte puis
se divisent de façon dichotomique (par 2) et vont vasculariser la surface de la rétine. Pour distinguer l’artère
et la veine, il faut savoir que les branches veineuses sont plus sombres et plus sinueuses que les branches
artérielles. Il peut également y avoir des croisements entre artère et veine : croisement artério-veineux.
- La macula est le centre de la rétine, situé en temporal de la papille optique. Elle est centrée par une zone
avasculaire de 400 microns de diamètre, avec que des cônes. Cette région est donc impliquée dans la
vision des détails. C’est la fovéola, avec ses 400 microns.
On a fini l’examen de la rétine centrale, on va passer à l’examen de la rétine périphérique, mais pas avec
l’ophtalmoscope. Pour cet examen il faut absolument mettre des gouttes au patient pour dilater la pupille et
voir la périphérie. Alors que le fond de l’œil central (pôle postérieur) peut être vu sans dilatation. Quand on
met les gouttes il faut avertir les gens qu’après 3 ou 4h ils vont voir tout trouble. L’atropine dans les yeux
peut par contre faire garder une vue trouble pendant plusieurs semaines.
L’examen de la rétine périphérique peut se voir à la lampe à fente ou à l’ophtalmoscopie indirecte, après
instillation de goutte mydriatique. On recherche une déchirure rétinienne ou des lésions particulières.
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Pour qu’on garde une déchirure rétinienne localisée, on fait du laser, comme une soudure qu’on met autour
de la déchirure pour éviter que la déchirure ne décolle la rétine c’est ce que l’on voit sur l’image a) de gauche.
(corps vitré qui passe dans la brèche et qui peut soulever la rétine et la décoller )
D’autres lésions élémentaires du fond de l’œil sont les micro-anévrismes rétiniens.
- Microanévrismes rétiniens : sur les capillaires rétiniens (+++ dûs au diabète). Donnent de petits points
rouges, les vaisseaux dilatés. On visualise mieux ces micro-anévrismes à l’angiographie : examen
complémentaire où l’on injecte un produit dans les veines; on peut donc voir les vaisseaux rétiniens.
Figure 39
- Hémorragies du fond d’œil :
On peut avoir soit des hémorragies punctiformes, toutes petites qui ressemblent à un anévrisme :
Ou on peut avoir des hémorragies en flammèche, qui vont longer l’arcade vasculaire (par exemple dans le
diabète).
Troisièmement on peut avoir des hémorragies en tâche : grosses hémorragies qui traduisent souvent une
hémorragie profonde de la rétine (souvent dans les dégénérescences maculaires) :
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a : Hémorragies en flammèches. b : volumineuses hémorragies profondes, en tâches.
On peut aussi avoir des hémorragies pré-rétiniennes qui masquent les vaisseaux rétiniens :
Figure 42
- Hémorragie pré-rétinienne : on ne devine plus les vaisseaux, cachés par l’hémorragie.
- Hémorragie sous-rétinienne.
On a aussi l’hémorragie intra-vitréenne, c’est-à-dire dans le corps vitré, qui nous empêche de voir la rétine.
a : Hémorragie intra-vitréenne (= HIV) modérée, laissant voir la rétine.
b : Hémorragies intra-vitréenne massive, on ne voit rien.
- Nodules cotonneux, anciennement nodule disorique : accumulation de matériel toxoplasmique dans les
fibres optiques périphériques. Traduisent l’occlusion des artérioles pré-capillaires rétiniennes. Ce sont des
lésions caractéristiques de problèmes vasculaires rétiniens (diabète +++). Signe de souffrance des nerfs.
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Figure 46 : nodules cotonneux = comme du coton au niveau de la rétine. Lésions blanchâtres, superficielles,
de petite taille.
- Exsudats profonds : apparaissent spontanément. Accumulation de lipoprotéines dans l’épaisseur de la
rétine.
Figure : exsudats profonds : on voit des dépôts jaunâtres (diabète ++). Avec le traitement laser et l’équilibre
du diabète, on peut les faire régresser un peu.
9. Examen de l’oculomotricité
Il faut toujours regarder les 9 positions du regard pour voir s’il n’y a pas de limitation. Examen des 6 muscles
oculomoteurs de chaque œil séparément (duction) : on cache un œil pour étudier l’autre puis on étudie les
2 yeux en même temps (versions). Les ductions peuvent être normales, pas les versions (souvent problèmes
neurologiques).
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IV. Examen complémentaires
Ils sont également faits par l’ophtalmologue, le prof veut que l’on retienne l’essentiel pour ces examens
complémentaires, ne pas rentrer dans les détails.
1. Etude des fonctions visuelles
• La périmétrie est l’évaluation du champ visuel. Permet d’étudier la sensibilité de la lumière à l’intérieur
d’un espace, en appréciant la perception par le sujet examiné des tests lumineux qui sont d’intensité et de
taille variables.
Le patient dispose dans la main d’une manette qu’il actionne dès qu’il aperçoit un spot lumineux. Le spot se
déplace dans le champ visuel et s’éloigne de plus en plus. Permet à La fin de tracer ce que le patient voit, de
voir le retentissement maculaire ou dans les pathologies glaucomateuses, etc.
Très important : la papille ne contient pas de photorécepteurs donc zone aveugle. C’est physiologique,
c’est l’angle mort de l’œil.
Pour l’étude du champ visuel, il y a 2 types de périmètre :
-
Le périmètre cinétique de Goldmann qui a été décrit précédemment avec les 120 degrés verticaux et
les 120 degrés horizontaux, le spot que le patient voit; l’orthoptiste qui dessine après les petits cercles.
Figure : examen du champ visuel en
périmétrie cinétique. L’examinateur trace un
relevé graphique des réponses du patient.
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-
Le périmètre statique (automatisé) : ici, c’est l’appareil qui fait tout. Important dans le suivit du
glaucome; c’est une technique plus complète que le périmètre cinétique.
!
Figure : examen du champ visuel en périmétrie statique automatisée. Le test lumineux est ici présenté au
patient de façon automatique par l’appareil.
Figure : périmétrie statique automatisée.
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• Vision des couleurs (vision chromatique) : recherche d’une dyschromatopsie, exemple dans le
daltonisme qui est congénital.
Dépister une anomalie congénitale : planche colorée.
!
Figure : planches d’Ishihara. Un patient daltonien confond les couleurs rouge et vert.
Figure : planche d’Ishihara ; à gauche = ce que voit un patient normal et à droite = ce que voit un sujet
daltonien (fréquent chez les garçons, exceptionnel chez les filles car il s’agit d’une anomalie se trouvant sur
le chromosome X).
Dépister une autre affection oculaire acquise : test de Farnsworth (peu important).
Figure 56 b : test de Farnsworth ; confusion de 2 couleurs complémentaires. On demande au patient de
classer des pastilles de la couleur la plus claire à la plus foncée.
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2. Angiographie du fond d’œil
Il s’agit d’un cliché du fond de l’œil après injection intraveineuse d’un colorant fluorescent (pas des goutte
cette fois). On prend des photos au moment où l’on injecte et ça permet d’étudier les comportements des
vaisseaux rétiniens par rapport à la fluoroscéine. On voit s’il y a des fuites de vaisseaux ou des dilatations.
Il y existe un autre colorant : le vert d’indocyanine.
L’angiographie est un examen simple qu’on peut faire en cabinet, mais il faut faire attention aux effets
secondaires, notamment chez la femme enceinte ou à une allergie au produit (réactions anaphylactiques
rares).
Figures : a : injection du colorant par une veine périphérique.
•
b : prise de clichés à l’aide d’un « rétinographe ».
Angiographie fluorescéinique : clichés en série avec filtre bleu et étude dynamique de la
vascularisation rétinienne.
Figure :
-
•
a : remplissage progressif des vaisseaux rétiniens artériels (temps précoce). La veine est encore
noire.
b : … puis veineux. 2 minutes après l’injection, veines et artères sont colorées (blanc). La zone
qui reste noire, c’est la fovéa qui est avasculaire, zone de la vision nette.
Angiographie au vert d’indocyanine : visualisation des vaisseaux choroïdiens pathologiques.
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Figure 60 : angiographie du fond d’œil au vert d’indocyanine dans le cadre d’une dégénérescence maculaire
liée à l’âge (DMLA), compliquée de néovaisseaux choroïdiens (lésion de couleur blanche intense
particulièrement bien visible sur la figure b).
3. Exploration électro-physiologique
•
Electrorétinogramme (ERG) : enregistrement du potentiel d’action rétinien secondaire à une
stimulation lumineuse de la rétine à l’aide d’une électrode cornéenne. On pose des électrodes sur la
cornée et ça stimule la rétine pour étudier les influx nerveux. L’ERG traduit une réponse globale de
la rétine et n’est altérée qu’en cas de lésions rétiniennes étendues. Une atteinte maculaire
responsable d’une baisse d’acuité visuelle sévère peut s’accompagner d’un ERG normal. Ca traduit
vraiment une atteinte globale de la rétine. Examen peu sensible qui a des indications limitées.
Clinique importante ! Les examens complémentaires ne sont que des compléments de l’examen
clinique.
Figure 61 – 1 : ERG normal.
•
Potentiels évoqués visuels (PEV) : permettent d’étudier ce qui se passe au niveau du cortex
occipital. Ils sont utiles au diagnostic des neuropathies optiques et particulièrement intéressants dans
la sclérose en plaques.
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Figure 61 – 3 : PEV.
•
Electro-oculogramme (EOG) - peu d’intérêt : permet de mesurer l’activité de l’épithélium
pigmentaire, couche particulière de la rétine (peu utilisé).
!
4. Echographie oculaire
Comme celle de la femme enceinte. On met la sonde sur les paupières fermées et ça permet de nous informer
sur les dimensions de l’œil.
· Echo A : apprécie la longueur du globe oculaire. L’écho en mode A va nous permettre de calculer la
puissance de l’implant lors de la chirurgie de la cataracte. L’écho A c’est juste une dimension, X.
!
Figure 62 a : écho A (biométrie oculaire).
· Mode B : en 2 dimensions. Permet de voir tout l’œil. Dépiste un éventuel décollement de la rétine
lors de troubles des milieux oculaires, ou pour localiser un corps étranger intraoculaire, ou aide au
diagnostic d’une tumeur intraoculaire ou intra-orbitaire. L’écho B est utile quand on a des
opacités (exemple : hématome), les ultrasons vont passer à travers.
Figure 62 b : écho B d’un œil porteur d’un décollement de rétine.
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Il existe un nouvel examen : l’UBM.
C’est l’échographie à hautes fréquences (50 MHz), qui permet de voir l’angle irido-cornéen. On l’utilise dans
le diagnostic de certains glaucomes ou de tumeurs de corps ciliaires. Ce sont des images qu’on ne voit qu’avec
l’UBM.
5. Tomographie en cohérence optique
(OCT) : très important
C’est une sorte de scanner de l’œil, permettant de voir les
coupes quasi histologiques de toutes les structures de l’oeil.
Indolore, pas nocif car ce sont des infrarouges et non des
rayons X.
C’est une couche de la rétine qu’on voit. On a presque une étude histologique de la rétine, on devine les
couches. Nous voyons sur l’image les photorécepteurs et l’épithélium pigmentaire (orange). C’est une rétine
normale.
Ici c’est un oedème maculaire au niveau de la rétine (diabète ++ ou bien lors de la DMLA). Cet examen permet
de comparer l’efficacité du traitement : après traitement de l’œdème maculaire on refait l’OCT de contrôle
pour voir s’il y a une amélioration. C’est le follow-up.
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Donc permet :
Diagnostic d’un œdème rétinien maculaire et de son évolution sous
traitement;
Visualisation et localisation de néovaisseaux choroïdiens.
Permet aussi d’étudier la papille optique dans le glaucome.
!
OCT de la papille optique. On peut même quantifier le nombre de fibres optiques dans le nerf optique.
Permet donc de surveiller l’efficacité du traitement dans les glaucomes par exemple. L’étude de la cornée
par l’OCT est toute récente : on peut mesurer l’épaisseur de la cornée (pakymétrie), mesurer l’angle iridocornéen.
On peut vraiment tout étudier avec cet examen.
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6. Examens radiologiques peu importants
En ophtalmologie on utilise surtout le scanner et l’IRM, mais ++ pour les traumas.
Scanner de l’œil en coupe coronale : on voit l’œil avec le nerf optique, les muscles occulomoteurs. On fait
ça en cas d’exophtalmie (dans pathologie thyroidiennes par exemple) ou pour chercher un corps étranger
intra orbitaire (traumatismes) : surtout pas d’IRM si doute de corps étranger métallique !
Il ne faut jamais oublier l’examen clinique. Sur les photos : 2 choses peuvent entrainer une tâche blanche
sur l’œil d’un enfant; c’est soit la cataracte soit un rétinoblastome qu’il faut savoir dépister très
rapidement. On fait une écho pour voir si ça vient de l’arrière de l’œil ou si c’est juste une cataracte.
Sur la photo de l’enfant qui louche, on le dépiste avec un reflet lumineux qui est décentré, donc c’est facile
pas besoin de faire de scanner ou autres.
Cataracte (tâche blanche dans l’œil) + angiome (tâche rougeâtre autour de l’œil) sont des diagnostics
fréquents de glaucomes congénitaux. Très fréquent à La Réunion !
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