UE 10 – Système neurosensoriel Dr Borry

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UE 10 – Système neurosensoriel
Dr Borry
Date : 05/05/2017 Plage horaire :14h-16h
Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr Borry
Ronéistes :
HAYS Yohann
VENAULT Adrien
Sémiologie oculaire
I. Anamnèse
II. Etude de la réfraction
III. Examen clinique
1. Examen de la conjonctive
2. Examen de la cornée
3. Examen de l’iris
4. Examen de la chambre antérieure
5. Examen du cristallin
6. Mesure de la pression intraoculaire (PIO)
7. La gonioscopie
8. Examen du Fond d’œil
9. Examen de l’oculomotricité
IV. Examens complémentaires
1. Etude des fonctions visuelles
2. Angiographie
3. Explorations électrophysiologiques
4. Ecographie oculaire
5. Tomographie par cohérence optique (OCT)
6. Examens radiologiques

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I. Anamnèse
Le principal signe clinique en ophtalmologie est la baisse d’acuité visuelle, soit de loin (cataracte), soit de
près (maculopathie : presbytie), progressive (cataracte, glaucome) ou brutale (occlusion vasculaire, rétinienne
ce qui est brutal est souvent vasculaire).
Les signes de fatigue visuelle, qui comprennent des céphalées (douleur en barre au niveau du sourcil),
traduisent souvent une insuffisance de convergence réglée par une correction orthoptique, ils arrivent souvent
en fin de journée suite à un temps plus important sur l’écran etc…
Les myodésopsies (sensation de mouches volantes, nuages) traduisent une traction du vitré : c’est tout à fait
physiologique, donc pas forcément pathologique, s’accentue avec l’âge et la forte myopie. Ils bougent avec
les yeux du patient. Les corps flottants apparaissent quand le patient regarde des éléments très lumineux. Il
faut faire de toute façon un fond d’œil dilaté.
Les phosphènes sont des sensations d’éclairs lumineux, ils traduisent souvent une déchirure rétinienne,
symptomatique.
Les métamorphopsies sont des déformations de ligne droite, caractéristiques des hémorragies de la macula
que l’on voit souvent dans les dégénérescences maculaires liées à l’âge, ou dans les rétinopathies diabétiques.
Possible dans la DMLA. C’est l’impression que l’on peut avoir en regardant la grille d’Amsler (conf. ci-
dessous)
Les scotomes correspondent à une amputation du champ visuel. Ils peuvent être centraux (DMLA= déchets
de la rétine qui s’accumulent sous la macula et la déforme  baisse de l’acuité visuelle) ou périphériques
(glaucome chronique à angle ouvert).
Grille d’Amsler
Le patient de gauche est normal, celui de droite présente un problème maculaire (DMLA) et a les lignes
déviées = métamorphopsies. D’ailleurs, on donne souvent cette grille aux patients atteints de DMLA, qu’on
traite, dans sa forme exsudative, par des injections intra-oculaires (anti-BEVF produit qui coûte 1200euros).
Ils se surveillent donc avec leur grille tous les matins : si les lignes dévient, ils viennent en urgence à l’hôpital.
La diplopie est une vision double qui peut être monoculaire (lorsqu’on cache un œil, on voit toujours double,
comme dans la cataracte sous-capsulaire postérieure  souvent un trouble ophtalmo) ou binoculaire (vision
double avec les deux yeux ouverts, retrouvé dans les problèmes neurologiques comme des AVC dans le lobe
temporal, problèmes cérébelleux, du tronc cérébral  peut orienter vers un trouble musculaire ou
neurologique).

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Les douleurs :
* Superficielles : minimes comme des sensations de grain de sable (kératite, conjonctivite, corps
étranger intra-oculaire) ou importantes avec une photophobie (crainte de la lumière) et un blépharospame
(fermeture réflexe de la paupière par crainte de la lumière), qui est un signe important de kératite.
Lors d’une inflammation de la cornée (ulcère de cornée), les gens craignent la lumière et ne peuvent pas
sortir. Ces kératites entrainent des douleurs très importantes car la cornée est le tissu le plus innervé du corps
humain mais avasculaire. Les kératites peuvent être virales avec par exemple l’herpès virus.
* Profondes qui irradient autour de l’œil, comme le glaucome aigu (donnant des douleurs très
importante) lorsque l’angle irido-cornéen se bloque par le biais de la branche ophtalmique du nerf V ou
l’uvéite antérieure. On trouve un œil rouge, tendu avec une pupille aréactive, et une douleur très importante.
Ronéo 2015
Question : le blépharospasme est-il pathognomonique ? Non, c’est une juste une réaction réflexe du muscle
orbiculaire de la paupière à ce qui se passe au niveau de la cornée. La paupière a un rôle de protection de
l’œil, notamment de la cornée parce qu’elle n’est pas faite pour être en rapport direct avec l’air ambiant.
II. L’étude de la réfraction
Avant d’examiner le patient, on va toujours tester son acuité visuelle (= étude de la réfraction) : c’est une
spécificité en ophtalmologie. Important dans toute pathologie intra-oculaire. Cette acuité visuelle se chiffre
toujours de loin et de près, avec et sans correction, en monoculaire et binoculaire. C’est systématique.
De loin, c’est l’échelle de lecture placée à 5 mètres, sauf lorsqu’il s’agit d’une petite pièce; dans ce cas on
utilise un système de miroir réfléchissant pour augmenter la distance, avec l’acuité mesurée en 10èmes grâce
à l’échelle de Monoyer (échelle la + utilisée). Elle utilise des lettres de taille décroissante permettant de
chiffrer l’acuité visuelle d’1/10ème à 10/10ème.
Pour les gens ayant une très faible acuité visuelle (DMLA), on a des échelles adaptées comme les ETDRS…
De près, on utilise une échelle située à 33cm (l’ordinateur correspond à une vision intermédiaire à 70cm) :
l’échelle de Parinaud, où l’on voit des textes de plus en plus petits. On demande au patient de lire le texte le
plus bas (Parinaud normal :1.5/ Parinaud anormal : 14).
Les cataractes congénitales, les ambliopies (absence de maturation de certaines zones nerveuses) sont
irrécupérables et même les lunettes ne peuvent pas les corriger.

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Une personne normale (emmétrope) aura une acuité visuelle de 10/10èmes P1.5. Celle-ci se mesure toujours
avec et sans correction et toujours en monoculaire et en binoculaire.
Diapo non abordée en cours car reprend le cours précédent.
III. L’examen clinique
Il se fait avec un biomicroscope qu’on appelle la lampe à fente, qui contient différentes sources lumineuses
avec des réflexions de lumière sur des miroirs donnés, permettant de faire des coupes différentes sur toutes
les structures de l’œil.
Là on est sur la cornée, on voit le cristallin par transparence, l’iris (la partie colorée), la pupille, la conjonctive
par ses vaisseaux. Lors de l’examen ophtalmologie, on regarde aussi les annexes (paupières, cils, voies
lacrymales, drainage des larmes). Il faut toujours retourner la paupière lors de l’examen d’un œil. En effet,
des patients trainent avec des corps étrangers sous la paupière pendant des semaines.

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1. L’examen de la conjonctive
Examen du cul-de-sac conjonctival inférieur : le patient doit regarder vers le haut. Ici, on voit le fond du
cul-de-sac, donc tous les corps étrangers se situant potentiellement dans ce cul-de-sac seront vus via cet
examen.
Examen de la conjonctive palpébrale supérieure. Il faudra retourner la paupière : on attrape les cils avec
une main et avec un coton tige (ou un trombone, un stylo bille ou même un ongle —') on appuie sur la
paupière. Ensuite on lève les cils et on retourne la paupière. Pour faire ce geste, il vaut mieux une goutte
d’anesthésie au niveau de l’œil; ce n’est pas un geste douloureux mais les gens ont peur. Ici, on voit donc
la face tarsale de la conjonctive où se logent souvent les corps étrangers : on lavera donc avec du sérum
physiologique. Bien que le patient regarde en bas, il s’avère difficile de voir le cul-de-sac postérieur,
beaucoup plus long que le cul-de-sac inférieur. Sur une conjonctive on peut retrouver des cellules
anormales, qui sont en lien avec une pathologie allergique, on bien des vaisseaux dilatés en cas de
conjonctivite.
La conjonctive est la pellicule qui couvre le blanc de l’œil. On peut avoir soit :
- une rougeur diffuse qui traduit souvent une épisclérite diffuse (inflammation de la couche entre la
conjonctive et la sclère).
- une rougeur localisée correspondant à une hémorragie sous-conjonctivale (HSC), ce qui est très
fréquent et source d’angoisse alors que c’est tout à fait bénin. Cela arrive souvent à des personnes
faisant des pics de tension artérielle, d’où la nécessité d’une consultation chez le cardiologue pour
réaliser un holter tensionnel, ou bien chez des patients qui font des séquences de Vasalva = manœuvre
de décompression en plongée. Cela peut également traduire une uvéite antérieure aigüe (UAA) mais
avec d’autres signes d’atteinte de la cornée. Il faut retenir surtout le HSC lorsqu’on parle de rougeur
localisée.